INTOXICACIONES AGUDAS Y ENVENENAMIENTOS

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INTOXICACIONES AGUDAS Y ENVENENAMIENTOS

  1. 1. Intoxicaciones agudas y envenenamientos Rafael Quintanilla López Hospital General Universitario Reina Sofía
  2. 2. <ul><li>Concepto : Intoxicación aguda  síndrome clínico que aparece con la introducción rápida de un tóxico en el organismo, de forma accidental o intencionada. </li></ul><ul><li>Actitud general ante una intoxicación aguda </li></ul><ul><li>Medidas específicas en las intoxicaciones más frecuentes </li></ul><ul><li>Intoxicación etílica </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Actitud general ante una intoxicación aguda : </li></ul><ul><li>Anamnesis : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Interrogar al paciente; si no colabora, a la familia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nombre del tóxico y cantidad. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiempo transcurrido. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vía de entrada. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes personales (psiquiátricos, intoxicaciones previas). </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Exploración física : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Medir constantes vitales  TA, FC, Temperatura, FR. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Valorar vía aérea  permeabilidad, auscultación C-R (arritmias, </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>EAP). Descartar fallo ventilatorio, hipoxia, broncoespasmo. </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Función neurológica  nivel de conciencia, pupilas. Valorar TCE coexistente. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aparato digestivo/abdomen  lesiones orales. Descartar abdomen agudo. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Asegurar acceso venoso  1 ó 2 venas antecubitales. </li></ul></ul></ul></ul>
  4. 4. <ul><li>Exploraciones complementarias : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glucemia capilar, EKG, monitorización C-R. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Laboratorio: hemograma completo, bioquímica (urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, calcio, CPK, enzimas hepáticas), orina (A y S, sodio, potasio, urea, creatinina), coagulación. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rx tórax, Rx abdomen, TAC craneal. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Determinación de niveles plasmáticos del tóxico. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Métodos para disminuir la absorción del tóxico (según vía de entrada) : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vía respiratoria (factor más frecuente de muerte: pérdida de reflejos nausígeno y tusígeno, que aíslan la vía aérea) -> separar del ambiente tóxico. Administrar O 2 en VMK al 50%. PLS. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vía conjuntival -> irrigar con SF 15-30 minutos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vía cutánea -> retirar ropas impregnadas. Lavado de piel con agua y jabón. </li></ul></ul></ul></ul>
  5. 5. <ul><li>Métodos para disminuir la absorción del tóxico (según vía de entrada) (II) : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vía digestiva (90% casos): </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vómito: útil inmediatamente después de ingerir el tóxico (< 3 h.) Riesgo de broncoaspiración. Contraindicaciones : corrosivos, hidrocarburos, somnolencia, coma, shock, embarazo, lactantes. Administración de Jarabe de ipecacuana  30 ml en 250 ml agua v.o.; si no efectivo, repetir en 20 min. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>b) Lavado gástrico: no de rutina (26% efectividad 30 min.; 12% 60 min.). Contraindicaciones : estupor, coma (excepto si vía aérea aislada). Primero aspirar contenido gástrico. Iniciar dosis de 200 ml SF en bolo, SNG gruesa (36-40 F), hasta completar 2,5 l u obtener líquido claro. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>c) Carbón activado: larga superficie de absorción. Más efectivo que el lavado gástrico. Nunca debe retrasarse su inicio ante el lavado . Dosis: 1g/kg en 200 ml agua v.o./SNG, toma única o repetida (cada 2 h.). Contraindicaciones : sospecha perforación/obstrucción gastrica/intestinal. Inactivo : álcalis, cianuro, etilenglicol, hierro, litio, potasio. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Métodos para disminuir la absorción del tóxico (según vía de entrada) (III) : </li></ul><ul><li>d) Catárticos: aumento tránsito intestinal. Añadir tras carbón activado. Dosis: Sulfato de magnesio (30 g en 300ml agua / 4 h., máx. 3 dosis). Contraindicaciones : shock, cáusticos. </li></ul><ul><li>Métodos para depurar el tóxico (según vía de eliminación) : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Eliminación pulmonar  O 2 VMK 50% ó VM. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Eliminación hepática  N-Acetilcisteína (Fluimucil Antídoto ®) (acelera metabolismo paracetamol). Etanol (interfiere metabolismo metanol, etilenglicol). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Eliminación renal (Diuresis forzada alcalina, ácida, neutra )  Diuresis mínima 500 ml/h. Contraindicaciones : Insuficiencia renal conocida/provocada, Insuficiencia cardiaca. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>a) DF alcalina: 1ª h.: 1000 ml SG 5% + 500 ml bicarbonato 1/6 M. 2ª-5ª h.: 500 ml bicarbonato 1/6 M  500 ml SG 5% + 10 mEq ClK  500 ml SF + 10 mEq ClK  500 ml manitol 10% + 10 mEq ClK. (Barbital, Fenobarbital, Salicilatos, Metotrexato, Flúor). </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  7. 7. <ul><ul><ul><ul><ul><li>b) DF ácida: 1ª h.: 1500 ml SGS + 100 ml cloruro amónico 1/6 M. 2ª-5ª h.: 500 ml SF + 10 mEq ClK  500 ml SG 5% + 10 mEq ClK  100 ml cloruro amónico 1/6 M  500 ml manitol 10% + 10 mEq ClK. (Quinina, Quinidina, Fenciclidina, Anfetaminas) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>c) DF neutra: 1ª h.: 1500 ml SGS. 2ª-5ª h.: 500 ml SF + 10 mEq ClK  500 ml SG 5% + 10 mEq ClK  500 ml SF + 10 mEq ClK  500 ml manitol 10%. (Litio, Paraquat, Talio). </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  8. 8. <ul><li>Medidas específicas en las intoxicaciones más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Intoxicación por anfetaminas : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efecto anorexígeno, estimulante SNC, efecto simpaticomimético. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones  Diazepam (Valium ®)(2 ml con 10 mg) 5-10 mg iv </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(2 mg/min). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agitación, psicosis  Haloperidol (Haloperidol®)(1 ml con 5 mg) 5 mg iv/8 h. Clorpromacina (Largactil®)(amp. 25 mg) 25-50 mg im o iv /8 h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arritmias  Tratamiento específico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación por antidepresivos tricíclicos : </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos anticolinérgicos, depresión SNC, cardiotoxicidad . </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos anticolinérgicos graves (alucinaciones, agitación, arritmia con inestabilidad hemodinámica, convulsiones)  Fisostigmina (Anticholium ®)(5 ml con 2 mg) 1 mg iv lento (2-3 min.); puede repetirse cada 10 min. (máx. 4 mg). </li></ul></ul>
  9. 9. <ul><ul><li>HipoTA  Bicarbonato 1M 0,5-2 mEq/kg bolo iv + perfusión (mantener pH 7,5). </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias ventriculares  1º) Bicarbonato 1M 0,5-2 mEq/kg bolo iv. 2º) Difenilhidantoína (Fenitoína ®)(amp. 250 mg) 100 mg en 10 ml SF bolo iv lento (3 min.). 3º) Fisostigmina (Anticholium®)(5 ml con 2 mg) 2 mg bolo iv lento (2-3 min.). </li></ul></ul><ul><ul><li>INGRESO EN UCI </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación por benzodiacepinas : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flumazenil (Anexate®)(amp. 5 y 10 ml con 0,1 mg/ml) Dosis inicial 0,3 mg (3 ml) bolo iv; repetir cada 20-30 seg. (máx. 2 mg (20 ml)). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si coma/depresión respiratoria  perfusión 20 mg (4 amp.) en 500 SG 5% a 125 ml/h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación por β -bloqueantes : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bradicardia, hipotensión, bloqueo AV, alteraciones repolarización, asistolia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bradicardia extrema + HipoTA, Bloqueo AV  1º) Atropina (Atropina ®) (1 mg en 1 ml) Dosis de 0,04 mg/kg; repetir si no control de FC y/o TA (máx. 2 mg). 2º) Isoproterenol (Aleudrina®)(1 ml con 0,2 mg) Dosis inicial 0,5-3 μ g/min  5 amp. en 250 SG 5% a 30-150 ml/h hasta control de FC y/o TA. 3º) Glucagón (Glucagón ®)(amp. 1 y 10 mg) Dosis inicial 5-10 mg bolo iv. Perfusión 20 mg en 250 SG 5% a 48ml/h. </li></ul></ul></ul>
  10. 10. <ul><ul><li>Intoxicación por cáusticos : </li></ul></ul><ul><ul><li>a) Dieta absoluta. </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Tratamiento de complicaciones  IOT, EAP, shock, HDA, abdomen agudo. </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Agua albuminosa  5 claras de huevo en 1 litro agua, tomas repetidas. PRÁCTICA MUY DISCUTIDA. </li></ul></ul><ul><ul><li>d) Profilaxis antibiótica  Ampicilina 200 mg/kg/día iv o Cefazolina 80 mg/kg/día o Amoxicilina/Ác. Clavulánico 50 mg/kg/día. SÓLO en broncoaspiración, perforación esofágica/gástrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>e) Corticoides  edema orofaríngeo. </li></ul></ul><ul><ul><li>f) Antisecretores  Omeprazol 40 mg/4 h. iv. </li></ul></ul><ul><ul><li>g) Antieméticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación por cocaína : </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos simpaticomiméticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento sintomático (igual que Anfetaminas): Arritmias ventriculares   Propranolol (Sumial ®)(5 ml con 5 mg) Dosis 1-2 mg bolo iv. </li></ul></ul>
  11. 11. <ul><ul><li>Intoxicación por digitálicos : </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexia, dolor abdominal, vómitos, diarrea, visión coloreada, bloqueo sinoauricular, bloqueo AV. Intoxicación potenciada por hipopotasemia, insuficiencia renal, hipercalcemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles plasmáticos tóxicos > 2 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipopotasemia  60-120 mEq ClK/24 h. en SF. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bradiarritmias  Atropina, Isoproterenol. </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquiarritmias  Difenilhidantoína. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticuerpos antidigitálicos (Digitalis Antidot BM ®)  amp. 80 mg; diluir en 20 ml SF en 30 min. 80 mg antídoto ~ 1 mg digital </li></ul></ul><ul><ul><li>INGRESO EN UCI. </li></ul></ul>
  12. 12. <ul><ul><li>Intoxicación por etilenglicol (pinturas, anticongelantes, detergentes) : </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis letal 100 g . </li></ul></ul><ul><ul><li>Ataxia, disartria, vómitos, convulsiones, insuficiencia cardiaca, necrosis tubular aguda, acidosis metabólica láctica. </li></ul></ul><ul><ul><li>1º) Etanol (Etanol absoluto ®)(3,95 mg/5 ml) Dosis inicial 1 g/kg en 500 SG 5% iv en 30 min. Perfusión 100 mg/kg/h  16 amp. en 500 ml SG 5% a 63 ml/h. </li></ul></ul><ul><ul><li>2º) Vitamina B 1 o Tiamina (Benerva®)(amp. 100 mg) 100 mg im/día. </li></ul></ul><ul><ul><li>3º) Vitamina B 6 o Piridoxina (Benadón®)(amp. 300 mg) 300 mg iv/8 h. </li></ul></ul><ul><ul><li>4º) Gluconato cálcico 10% (Calcium Sandoz®)(amp. 5 ml) 1-2 amp. iv + monitorización QT (administrar SÓLO en caso de hipocalcemia). </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación por hidrocarburos (tetracloruro de carbono, tricloroetileno, benceno, tolueno, xileno, cloroformo, éter, gasolina) : </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingestión/inhalación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Euforia, alucinaciones, somnolencia, convulsiones, coma, hepato- /nefrotoxicidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento sintomático  O 2 100%. N-Acetilcisteína (Fluimucil Antídoto 20%®)(10 ml con 2 g) para tratar hepatotoxicidad. </li></ul></ul>
  13. 13. <ul><ul><li>Intoxicación por insecticidas organofosforados y carbamatos (paratión, malatión, dimetoato, carbaril, propoxur, albicarb) : </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingestión/inhalación/percutánea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobreestimulación colinérgica  agitación, dolor torácico, miosis, vómitos, rinorrea, sialorrea, broncorrea, incontinencia urinaria, debilidad muscular, arritmias, coma… </li></ul></ul><ul><ul><li>Atropina (Atropina ®)(1 mg en 1 ml) 2 mg cada 10-20 min. hasta atropinización. </li></ul></ul><ul><ul><li>Paratión (< 24 h.)  Pralidoxima (Contrathion®)(10 ml con 200 mg) 30 mg/kg/4 h. iv  10 amp. en 100 ml SF a 1 ml/min/4 h. (CONTRAINDICADO EN CARBAMATOS). </li></ul></ul><ul><ul><li>INGRESO EN UCI </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación por insecticidas organoclorados (DDT, aldrín, clordano) : </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis letal 0,4 g/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos, convulsiones, coma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento sintomático. </li></ul></ul>
  14. 14. <ul><ul><li>Intoxicación por metanol (alcohol de quemar, licores, disolventes, automóvil) : </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis letal 40-60 ml. </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas, dolor abdominal, midriasis arreactiva, diaforesis, convulsiones, coma, acidosis metabólica grave (pH < 7). </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemodiálisis  precoz, para conseguir niveles en sangre < 250 mg/l. </li></ul></ul><ul><ul><li>Etanol (Etanol absoluto ®)(3,95 g en 5 ml) 1 g/kg iv en 500 SG 5% en 30 min. Perfusión 100 mg/kg/h.  16 amp. en 500 SG 5% a 63 ml/h. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bicarbonato  corrección acidosis metabólica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diazepam (Valium®)  tratar crisis convulsivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones: secuelas neurológicas, atrofia nervio óptico. </li></ul></ul><ul><ul><li>INGRESO EN UCI </li></ul></ul>
  15. 15. <ul><ul><li>Intoxicación por monoxido de carbono : </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea, vértigo, vómitos, acúfenos, somnolencia, coma, hipertonía, hiperventilación, Babinski +, convulsiones, color rojo cereza piel y mucosas, edema cerebral. pO 2 normal, saturación O 2 baja, acidosis metabólica, leucocitosis reactiva, alteraciones EKG. </li></ul></ul><ul><ul><li>a) O 2 100%  en casos graves, cámara hiperbárica (carboxihemoglobina > 50%). </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Tratamiento sintomático  acidosis, edema cerebral, convulsiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>c) No sobrecargar de líquidos en pacientes cardiópatas, añosos. </li></ul></ul><ul><ul><li>INGRESO EN UCI </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación por neurolépticos (clorpromacina, haloperidol, tietilperazina, tioridazina…) : </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnolencia, convulsiones, extrapiramidalismo, distonías agudas, taquiaqrritmias (FV). </li></ul></ul><ul><ul><li>a) Hipotensión  Líquidos iv (CONTRAINDICADA DOPAMINA) . </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Distonías agudas  Biperideno (Akineton ®)(amp. 5 mg) 1 amp. iv; se puede repetir cada 30 min. (máx. 4 amp.). </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Arritmias  INGRESO EN UCI  Difenilhidantoína (Fenitoína®)(amp. 250 mg) 100 mg en 8 ml SF iv cada 5 min. hasta revertir arritmia (máx. 4 amp.). </li></ul></ul>
  16. 16. <ul><ul><li>Intoxicación por opiáceos (heroína, morfina y derivados) : </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoventilación, cianosis, hipotermia, miosis puntiforme, coma. </li></ul></ul><ul><ul><li>O 2 VMK 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Antídoto  Naloxona (Naloxone ®)(1 ml con 0,4 mg) Dosis inicial 0,01 mg/kg  1-2 amp. bolo iv, repitiendo las veces necesarias. Perfusión 3 amp. en 250 ml SG 5% a 21 ml/h. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación por paracetamol : </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis tóxica: 10 g (150 mg/kg). </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis letal: 0,5 g/kg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas, vómitos (12 h). Vómitos, dolor hipocondrio derecho (12-24 h). Elevación AST/ALT, alteración tiempo protrombina (24-36 h). Ictericia, signos insuficiencia hepática aguda (48-72 h). </li></ul></ul><ul><ul><li>N-Acetilcisteína (Fluimucil antídoto 20%®)(2 g en 10 ml): </li></ul></ul><ul><ul><li>1º: 150 mg/kg  5 amp. en 500 SG 5% iv en 30 min. </li></ul></ul><ul><ul><li>2º: 50 mg/kg  2 amp. en 500 SG 5% iv a 120 ml/h. (4 h). </li></ul></ul><ul><ul><li>3º: 100 mg/kg  3,5 amp. en 1000 SG 5% iv a 60 ml/ (16 h). </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><ul><li>Intoxicación por paraquat (Weedol ® , Gramoxone Extra N ® , Preeglone Extra ® : </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis letal: > 35 mg/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación por vía digestiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáustico (álcali). </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones cáusticas en boca, faringe, esófago, estómago  dolor quemante, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Necrosis hepática, NTA, fibrosis pulmonar, shock hipovolémico/cardiogénico. </li></ul></ul><ul><ul><li>a) Lavado gástrico  en < 6 h. </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Neutralizante: Tierra de Fuller (solución 30%)  200 ml cada 4 h. durante 24-48 h. (Alternativa: carbón activado). </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Catártico: Sulfato sódico  30 g en 300 ml agua tras cada toma de neutralizante. </li></ul></ul><ul><ul><li>d) Diuresis forzada neutra. </li></ul></ul><ul><ul><li>e) O 2 CONTRAINDICADO SI PO 2 NORMAL (potencia toxicidad sobre pulmón). Si es necesaria VM  FiO 2 21% + PEEP. </li></ul></ul><ul><ul><li>INGRESO EN UCI </li></ul></ul>
  18. 18. <ul><ul><li>Intoxicación por salicilatos : </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis tóxica: 10 g. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis letal: > 20 g. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea, hipoacusia, diaforesis, eritema cutáneo, vómitos, taquicardia, hiperventilación (alcalosis respiratoria  acidosis metabólica), hipertermia (niños), delirio, agitación, convulsiones. Complicaciones : HDA, EAP, edema cerebral, IRA. </li></ul></ul><ul><ul><li>a) Medidas generales  lavado gástrico, carbón activado, catártico. </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Diuresis forzada alcalina. </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Glucosa hipertónica (Glucosmon R 50 ®) 1 ml/kg iv. </li></ul></ul><ul><ul><li>d) Hemodiálisis si IRA y/o niveles salicilatos > 1000 mg/l. </li></ul></ul><ul><ul><li>INGRESO EN UCI </li></ul></ul>
  19. 19. Intoxicación etílica aguda : Si nivel de conciencia conservado  AEROTERAPIA Criterios de ingreso en Área de Observación  acidosis metabólica, coma etílico con abolición de reflejos tusígeno y nausígeno, descompensación de enfermedad de base. Descartar fracturas, TCE. Tomar constantes  TA, temperatura, FC, FR, glucemia capilar (hipoglucemias frecuentes). a) Vitamina B 6 o Piridoxina (Benadón ®)(amp. 300 mg) 1-2 amp. en 500 SGS iv en 30 min. b) Vitamina B 1 o Tiamina (Benerva®)(amp. 100 mg) 1 amp. im/día. c) Líquidos  3000 ml/día SG 5% alternando con SGS. d) Antieméticos  Metoclopramida (Primperán®) (amp. 10 mg) 10 mg/8 h. iv si náuseas/vómitos frecuentes.

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