El documento trata sobre el manejo general de intoxicaciones. Algunos puntos clave son: La intoxicación ocurre cuando un organismo es expuesto a un químico de forma adversa. Los objetivos principales son evitar la absorción del tóxico y favorecer su eliminación. Entre los métodos se incluyen lavado gástrico, carbón activado, diuresis forzada y hemodiálisis. Los medicamentos son la causa más común de intoxicaciones, especialmente psicotrópicos y antiinflamatorios.

1. Manejo General de Intoxicaciones Lorena González Varas Interna de Enfermería U. De Chile

2. DEFINICIÓN Una intoxicación es un evento donde un organismo vivo es expuesto a un químico que afecta adversamente el funcionamiento del mismo. Los envenenamientos pueden resultar de: Exposiciones accidentales Intentos suicidas Sobredosis durante el curso de una terapia Errores de prescripción Consecuencia de abuso de sustancias.

3. Epidemiología

4. La mayoría de los casos reportados involucra a niños menores de 5 años (50 %). La causa principal de exposición al tóxico es accidental. En adolescentes y adultos, por el contrario, un gran porcentaje de las consultas se debe a ingesta voluntaria con fines suicidas. Esto corresponde alrededor del 20%. Datos registrados por CITUC en ficha elaborada por OMS Circunstancia de la Exposición

5. Vía de exposición Más recurrente es a través de la ingesta del tóxico, con más de un 70% de los casos. En segundo lugar se observan las picaduras o mordeduras, con alrededor de un 10%. Exposición inhalatoria, dérmica, ocular y otras, como las inyecciones de tóxicos. Datos registrados por CITUC en ficha elaborada por OMS

6. Grupo de agentes tóxicos El principal grupo de agentes tóxicos corresponde a los medicamentos de uso humano. Un gran porcentaje de los agentes tóxicos son los medicamentos de uso veterinario. El tercer grupo corresponde al uso de los plaguicidas. Datos registrados por CITUC en ficha elaborada por OMS

7. Medicamentos más frecuentes Los medicamentos de uso frecuente que más intoxicaciones producen son: 1. Sistema Nervioso Central: Psicolépticos: con un 40%. Ansiolíticos (Benzodiazepinas) Psicoanalépticos: con un 26%. Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) Inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina).

8. O torrinolaringológicos y neumológicos Antihistamínicos sistémicos: Dosis tóxica 3 - 4 veces la dosis diaria máxima. Antigripales y antitusígenas. La dosis tóxica es por cada fármaco (pseudoefedrina tiene como dosis toxica 180 mg en total u 11 mg/kilo). Antiasmáticos Medicamentos más frecuentes

9. Agentes de uso osteoarticular y muscular. Los antiinflamatorios son los que más se utilizan. No tienen dosis tóxica. El más importante es el ibuprofeno. Se considera seguro hasta los 200 mg/kilo de peso. De 200 mg a 400 mg/kilo de peso se deriva al paciente a Urgencias ya que se produce insuficiencia renal. Medicamentos más frecuentes

10. Agentes de uso gastrointestinal y metabólico Antiespasmódicos y anticolinérgicos Suplementos minerales: Vitamina A 300.000 UI, Vitamina D 16.000 UI, Hierro 40 mg/kilo Drogas antidiabéticas. Metformina 1700 mg. Glibenclamida 2.5 mg. Produce hipoglicemia. Medicamentos más frecuentes

11. 5. Productos de uso doméstico Limpiadores: Poett Blanqueadores desinfectantes: Cloro. neumonía química Termómetros: A 37°C se volatiliza, se aspira, barrera hematoencefálica, neurotoxicidad. Medicamentos más frecuentes

12. Tipo de Población en las intoxicaciones Circunstancias de exposición: Intoxicaciones intencionales Los medicamentos aparecen en más del 90%. En todos los grupos etéreos predomina el sexo femenino que rebasa al masculino por 3 veces. En el grupo de 12 a 18 años, las mujeres superan a los hombres en 5 veces. Intoxicaciones accidentales Los medicamentos aparecen en más del 40%. Predomina el sexo masculino en los niños menores de 6 años.

13. Manejo General El principal objetivo es mantener con vida al paciente. Lo más importante es tratar al paciente y no al tóxico.

14. Diagnóstico Examen físico: Signos vitales + Signos físicos Alteración sensorial Convulsiones Tamaño y respuesta a luz pupilas Tº y humedad de la piel Presencia o ausencia RHA Exámenes ECG 12 derivaciones o 3 (SU) Gases venosos o arteriales Glicemia Electrolitos plasmáticos Específicos : TProtrombina,CoHb, P.Hepáticas, P.Renales, Rx tórax Identificación del tóxico (contenido gástrico, sangre y orina)

15. Anamnesis Nombre del medicamento o sustancia química. Cantidad aproximada a la que se expuso el paciente. Vía de exposición. Tiempo transcurrido desde la exposición. Síntomas presentes. Presencia de vómitos. Consumo de algún medicamento en forma habitual. Existencia de otros familiares con los mismos síntomas. Con paciente inconsciente o intento suicida averiguar datos con familiares y testigos. Frente a ingestas desconocidas, asumir siempre el peor Escenario posible.

16. ABC de la Reanimación Vía aérea permeable. Respiración. Circulación. ABC de las Intoxicaciones Evitar absorción del tóxico. Favorecer adsorción del tóxico. Aumentar eliminación del tóxico. Antagonizar el tóxico.

17. ABC de las Intoxicaciones Evitar absorción del tóxico: Evitar el paso del agente tóxico a la circulación sistémica. 1. Jarabe de Ipeca 2. Lavado gástrico 3. Descontaminación de piel y mucosas 4. Irrigación Intestinal Total

18. Jarabe de Ipeca Jarabe preparado a partir de un extracto de raíz de Cephalis Ipecacuanha Contiene dos alcaloides, poco absorbidos en el tubo digestivo. El jarabe de Ipeca produce un vómito central, contiene emetina y encefalina, entonces, cuando al paciente se le da jarabe de Ipeca, se protege la vía aérea cuando se produce el vómito. ACTUALMENTE NO SE UTILIZA

19. La cantidad de tóxico eliminado es variable. Tiene la desventaja de complicar el uso posterior de carbón activado por la acción emetizante prolongada. El uso intrahospitalario retarda la posibilidad de realizar otras maniobras de descontaminación. Se han descrito complicaciones graves: Ruptura Gástrica, Muerte Es por esto que en la actualidad no se recomienda su uso.

20. 2. Lavado gástrico Es de mayor valor si se realiza dentro de la primera hora post ingesta. Indicaciones Paciente que ha ingerido una sustancia que provoque un riesgo vital. Ingestión de tóxicos no adsorbidos por carbón activado. Intoxicaciones por compuestos que retarden el vaciamiento gástrico. Como por ejemplo los antidepresivos tricíclicos.

21. Técnica Debe haber reflejos de protección de vía aérea activo o asegurar vía aérea mediante intubación orotraqueal. Posición del paciente DLI y Trendelenburg. Introducción de la sonda Aspiración de contenido gástrico previo lavado (análisis). Se introducirán 200 -300 ml/ciclo de SF en adultos y 10-15 ml/kg niños (100 ml). Se aspirará la cantidad introducida. Se repite esta operación hasta que el líquido extraído sea claro. Retirar Sonda Pinzada.

22. Introducción de la sonda nasogástrica Procedimiento: Lávese las manos. Prepare bandeja con material necesario. Verifique la indicación médica e identifique al paciente. Traslade el equipo a la unidad del paciente. Explique procedimiento y solicite su cooperación. Coloque al paciente en posición fowler 45° si su condición lo permite. En caso contrario mantener en decúbito dorsal, lateralizando cabeza.

23. Colóquese los guantes de procedimiento. Pida al paciente que limpie su nariz o haga limpieza de ella utilizando gasa húmeda. Mida desde el lóbulo de la oreja hasta la aleta nasal y desde allí hasta el ápendice xifoide. Marque el punto determinado y lubrique la punta de la sonda. Levante la cabeza del paciente e introduzca suavemente la sonda por el orificio nasal. Cuando la sonda llega a la garganta (el paciente presentará nauseas), baje la cabeza del paciente y facilite vaso con agua dependiendo del objetivo de la colocación de la sonda.

24. Haga tragar agua cada vez que introduce la sonda. Verifique especialmente en paciente inconsciente si la sonda no está enrollada en la boca, usando un baja lengua, de ser así repita el procedimiento. Siga introduciendo hasta llegar al estómago (medida marcada anteriormente). Verifique si está en el estómago de cualquiera de las siguientes maneras: Introduzca el extremo bajo agua y observe burbujas, si las hay retire. Introduzca 20 cc. de aire y simultáneamente ausculte en la región epigástrica. Aspire contenido gástrico con jeringa de 20 cc. si no obtiene contenido corrija la posición de la sonda. Medir el pH gástrico el que debe ser ácido.

25. Fije la sonda con tela adhesiva a la nariz evitando comprimir la aleta nasal. Realice el procedimiento por el cual colocó la sonda, si es drenaje a caída libre conecte el extremo distal de la sonda con un alargador a un frasco. Deje cómodo al paciente, retire el equipo y ordene. Quítese los guantes y lávese las manos. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería indicando fecha, hora, calidad y cantidad del contenido gástrico, reacción del paciente y nombre del operador.

26. Contraindicaciones Compromiso de conciencia o riesgo de convulsiones sin protección de vía aérea. Cáusticos (por el riesgo aumentado de perforación esofágica). Como el ácido muriático. Hidrocarburos (por riesgo de neumonitis química). Riesgo de hemorragia o perforación intestinal. Historia de cirugía esofágica o várices esofágicas reciente. Complicaciones Trauma nasal. Aspiración Bronquial. Intubación traqueal. Lesión mecánica de laringe, esófago o estómago. Desbalance hidroelectrolítico (hipernatremia). Hipotermia. Perforación esofágica o gástrica.

27. 3. Descontaminación de piel y mucosas. Contacto Dérmico Importante medida en pesticidas (organofosforados), hidrocarburos aromáticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina), derivados del petróleo (kerosene, líquido de encendedores, éter de petróleo y bencina blanca o bencina común). Remover la ropa contaminada. Lavar inmediatamente la piel con abundante agua, lavar cabello, uñas y pliegues cutáneos. Solo lavar con agua jabonosa. No utilizar ningún tipo de agente para neutralizar. Lo único que hace la neutralización es generar una reacción exotérmica, que provoca calor y aumenta el daño.

28. 3. Descontaminación de piel y mucosas. Contacto Ocular Remover lentes de contacto. Irrigar el ojo expuesto con abundante agua a temperatura ambiente durante 15’. Cuando cae un álcalis al ojo, 30’. Los álcalis producen necrosis de los tejidos. No utilizar ningún tipo de agente para neutralizar. Puede utilizarse un agente anestésico local. La diferencia de realizar un lavado ocular en la casa y la Urgencia es que esta última posee proparacaina en gotas. Se coloca una en cada ojo, y como es un anestésico potente, se puede manipular mejor el ojo.

29. 4. Irrigación intestinal total. Acelerar el tránsito intestinal: eliminación de comprimidos enteros. Solución de polietilenglicol (Colyte® o Golytely®) oral o por SNG Dosis adultos: 2 Lt/hr. Dosis niños: 20 ml/kg/hr. Hasta que el efluente rectal sea claro y no se encuentre evidencia radiográfica de toxina en el tracto gastrointestinal. Indicaciones. Sustancias mal adsorbidas por el carbón activado Sustancias con cubierta entérica. Preparados de liberación retardada. Hierro.

30. 4. Irrigación intestinal total. Efectos adversos Náuseas, vómitos, meteorismo, alteraciones electrolíticas, etc. Contraindicaciones Pacientes en riesgo de rápido compromiso de SNC o convulsiones, hasta que la vía aérea se asegure por intubación endotraqueal. Pacientes con obstrucción intestinal, perforación intestinal, megacolon, colitis tóxica.

31. B. Favorecer adsorción del tóxico Carbón activado. Constituye el principal adsorbente de materiales tóxicos Material altamente poroso: Pulpa de la madera, carbón o petróleo, sometido a altas temperaturas con el fin de aumentar su superficie de adsorción.

32. La superficie de contacto de los preparados de carbón activado van desde 950 - 2000 m2/g, siendo más comunes los de 950 m2/g. Disminuye entre un 30-66% la absorción y biodisponibilidad de diversas drogas cuando se administra dentro de una hora. Se da a beber o por SNG. Dosis Niños hasta 12 años: 1 g/kg Adolescentes y adultos: 1 a 2 g/kg Se recomienda usar un mínimo de 240 cc de agua, por cada 30 gramos de carbón activado.

33. Contraindicaciones Previo a endoscopía. Riesgo de compromiso de conciencia o convulsiones sin protección de vía aérea. Obstrucción intestinal. Sustancias pobremente adsorbidas. Ácidos. Álcalis. etanol, metanol. Metales. hidrocarburos. Complicaciones Neumonía aspirativa Obstrucción intestinal Trastornos electrolíticos Vómitos: El 20% de los niños vomita dentro de 2h postcarbón. Deposiciones negras, constipación, náuseas.

34. B. Favorecer adsorción del tóxico Tierra de Füller. Es una sustancia tipo arcilla que compuesta de silicatos de aluminio hidratados con capacidad adsorbente usada principalmente en la intoxicación por paraquat. Adultos: 100 a 150 gramos Niños: 2 g/kg

35. C. Aumentar Eliminación del Tóxico 1. Depuración renal Diuresis Alcalina Diuresis Forzada 2. Hemodiálisis 3. Carbón activado en múltiples dosis (CAMD)

36. 1. Depuración renal Alcalinizar orina Asegurar un pH urinario de 7,5 a 8 Administrar 1 to 2 mEq/kg de NaHCO3 como bolo EV. 1 Lt. SG5% + 88 a 132 mEq/lt de NaHCO3 + 20 a 40 mEq/Lt. de KCl a razón de 2 a 3 ml/kg/hr. para producir un flujo urinario de 2 a 3 ml/kg/hr. Ajustar dosis SOS. Indicaciones: Salicilatos, Fenobarbital, Herbicidas Clorofenoxy. Monitorizar ELP y pH urinario cada 1 a 2 hrs. Riesgos Hiperpotasemia Hipernatremia Alteraciones ácido base (alcalosis)

37. 1. Depuración renal Forzar Diuresis Incrementar la diuresis para aumentar la eliminación de sustancias tóxicas. Se utilizan fluídos endovenosos y diuréticos. No se ha demostrado efectividad en la remoción de tóxicos ACTUALMENTE NO SE UTILIZA

38. C. Aumentar Eliminación del Tóxico 2. Hemodiálisis Se realiza al hacer circular la sangre a través de filtros especiales. Indicaciones: Metanol Etilenglicol Salicilatos Litio Para que el tóxico se hemodialice de forma eficaz se requiere: Volúmen de distribución < 1.0 L/kg Significa que el tóxico puede ser encontrado en el compartimiento vascular Unión a proteínas < 50 % Soluble en agua Peso molecular < 500 daltons

39. Usos principales en Toxicología Alcoholes (metanol, etanol) Salicilatos Etilenglicol Teofilina Fenobarbital Ac. Valproico Litio. C. Aumentar Eliminación del Tóxico

40. 3. Carbón activado en múltiples dosis (CAMD) “ Diálisis gastrointestinal” Incrementa la remoción de drogas que ya han sido absorbidas. Interrumpe la circulación enterohepática de los tóxicos. Adsorbe medicamentos y sustancias excretadas activamente al lumen intestinal o que difunden de manera pasiva. Establecimiento de gradiente de concentración entre circulación sanguínea del tubo digestivo y el lumen intestinal. 0.5 gr/kg cada 4 horas por 24 a 48 horas C. Aumentar Eliminación del Tóxico

41. Se recomienda utilizar dosis múltiples de carbón activado Drogas de liberación retardada Con circulación enterohepática: barbitúricos, carbamazepina, digitálicos, teofilina. Productos altamente tóxicos. Se aconseja administrar una dosis de catártico 1 o 2 veces al día. Carbamazepina Ciclosporina Fenobarbital Fenitoína Piroxicam Teofilina Salicilatos Digoxina, Metotrexate Antidepresivos tricíclicos Usos principales en toxicología:

42. Complicaciones Neumonía aspirativa ( vía aérea no protegida, dilución inadecuada y administración por el tubo endotraqueal). Obstrucción intestinal ( pacientes con peristaltismo disminuido). Trastornos electrolíticos (uso excesivo de catárticos como sulfato de magnesio o sorbitol). Vómitos: El 20% de los niños vomita dentro de 2h postcarbón. Deposiciones negras, constipación, náuseas.

43. Efectos Adversos Náuseas Vómitos Calambres abdominales Alteraciones electrolítica Catárticos Su utilización es controversial, en niños son poco utilizados ya que pueden llevar a pérdida excesiva de líquidos pudiendo provocar hipocalcemia e hiponatremia. Lactulosa: adultos: 15-45 ml niños: 2,5 a 15 ml Sorbitol: adulto: 1-2 gr/kg/dosis (máximo 150 gr/dosis) Niños: 1 - 1.5 gr/kg/dosis (máximo 50 gr/dosis) Sulfato de Mg: adulto 20-30 gr/dosis Niños 250 mg/kg/dosis

44. D. Antagonizar el tóxico. Antídotos Sustancia terapéutica utilizada para contrarrestar las acciones tóxicas de un xenobiótico específico. Se dispone de antídotos específicos para pocos tóxicos. No se deben usar indiscriminadamente.

45. Metales Pesados Succimer Cianuro Sodio, tiosulfato Cianuro Sodio,nitrito Isoniacida Piridoxina Cobre Penicilamina Insecticidas Organofosforados Obidoxima - Toxogonin  Opiáceos Naloxona Metahemoglobinemia Azul de Metileno Cianuro Hidroxocobalamina Benzodiazepinas Flumazenil Derivados Cumarínicos Fitomenadiona (vitamina K1) Metanol; Etilenglicol Etanol Plomo Edetato disódico de calcio (CaNa2-EDTA) Metales Pesados Dimercaprol Hierro Deferoxamina Glicosidos Cardiacos Anticuerpos digoxin-específicos Organofosforados Atropina Cianuro Amilo, nitrito Loxosceles Laeta Antiveneno Loxosceles Laeta Paracetamol Acetilcisteína Uso Antídoto

46. Centro de Información Toxicológica y de Medicamentos de la UC 02-6353800