LEPTOSPIROSIS                                 Módulos Técnicos                        Serie Documentos Monográficos N°2   ...
Módulo Técnico dirigido al médico y otros profesionales de lasalud, que frente a esta enfermedad necesiten informaciónsist...
Redacción:                   Víctor Alberto Laguna Torres- Oficina General de Epidemiología         Médico Infectólogo por...
Un proyecto conjunto de:           LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA (OGE)             EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD   ...
LEPTOSPIROSIS                                                   Módulo Técnico                                            ...
I)HISTORIA DE LA ENFERMEDAD /INTRODUCCIÓNLa leptospirosis es una enfermedad                               Es en 1914 que l...
hacer cultivo de triturado de riñón, se                          mismas ratas. De las tres personasaisló al microorganismo...
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II) MICROBIOLOGIACARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS DEL AGENTE ETIOLOGICOGENERALIDADES                                       ...
En el frío puede sobrevivir hasta 100                            puede también ser utilizada para eldías a –20°C. Es impor...
III)PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIAIngresa por piel o mucosas, se distribuye por todo el organismo incluyendo el SNCy el humor a...
confirman la posible participación    de antígenos (leptospiras) en el                             •   Las lesiones endote...
B) En el Riñón                                                   compromiso renal que puede variarLas anomalías de la func...
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V) ASPECTOS CLÍNICOSLa leptospirosis presenta cuadros                                desaparecen de la sangre y LCRclínico...
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CARACTERISTICAS CLINICAS     LEPTOSPIROSIS ANICTERICA                                                  LEPTOSPIROSIS ICTER...
PRESENTACIÓN CLINICA EN LOS                                      detectarse las leptospiras, así comoANIMALES35           ...
Bovinos                                                          La susceptibilidad es independiente                      ...
VI)DIAGNÓSTICO                                    DE                   representatividad  de             losLABORATORIO 30...
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  1. 1. LEPTOSPIROSIS Módulos Técnicos Serie Documentos Monográficos N°2 Lima 2000Leptospirosis 1Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  2. 2. Módulo Técnico dirigido al médico y otros profesionales de lasalud, que frente a esta enfermedad necesiten informaciónsistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos devigilancia epidemiológica que sea útil para las acciones deprevención y control de estos daños MINISTERIO DE SALUD Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro Dr Alejandro Mesarina Gutierrez Vice Ministro OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Percy Minaya León Director General Dr. Roberto Del Aguila Vásquez Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Falconí Rosadio Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-jefeLeptospirosis 2Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  3. 3. Redacción: Víctor Alberto Laguna Torres- Oficina General de Epidemiología Médico Infectólogo por la Universidad Nacional de San Marcos, Perú Magíster en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias por la Universidad Nacional de Brasília, BrasilLeptospirosis 3Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  4. 4. Un proyecto conjunto de: LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA (OGE) EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS) DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ. Participaron en la revisión y corrección de los textos • Martha Gleny Araujo, Bióloga, Instituto Nacional de Salud • Víctor Suárez, Médico Infectólogo, Instituto Nacional de Salud • Jorge Gómez, Médico especialista en Medicina General Integral, Oficina General de Epidemiología • Manuel Céspedes, Biólogo, Instituto Nacional de Salud • Ana M. Morales, Médica Infectóloga, Oficina General de EpidemiologíaLeptospirosis 4Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  5. 5. LEPTOSPIROSIS Módulo Técnico Victor Alberto Laguna Torres Médico Infectólogo, OGEI) INTRODUCCIÓN HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Generalidades. Uso de pruebas de campo. Pruebas rápidas.• Breve reseña en el mundo. Reseña de la enfermedad en el país. Datos históricos. • Obtención de la muestra. SerologíaII) MICROBIOLOGIA Bacteriología.• Características microbiológicas v del agente • Diagnóstico en la fase séptica o de etiológico. Generalidades. Clasificación leptospiremia.. Descripción breve de la microbiológica. Desarrollo en medios de metodología cultivo Estructura antigénica Factores de virulencia. • Diagnóstico en la fase inmune o de leptospiruria.. Descripción breve de laIII) PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA metodologíaMecanismo de patogenia. Teorias. Lesión renal , • Prueba de aglutinación macroscopica.hepática, fenómenos hemorrágicos, aparatocardiovascular y pulmonar • Prueba de ELISA IgM y ELISA IgGIV) ANATOMIA PATOLÓGICA • Prueba de aglutinación microscopicaPatología renal y hepática en la leptospirosis. VIII) DIAGNOSTICO DIFERENCIALV) ASPECTOS CLINICOS • Bases para el diagnóstico diferencial• Características clínicas IX) PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA• Formas clínicas Sistema de información• Síndromes Definiciones de caso• Esquemas de tratamiento. Criterios de internamiento Manejo de muestras. Flujograma de manejo de muestras.• Presentación en animales X) MEDIDAS DE PREVENCIÓN YVI) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS CONTROL MEDIDAS DE PREVENCIÓN. Vacunación.Distribución geográfica Ciclos de transmisión. Quimioprofilaxis.Distribución ecológica. MEDIDAS DE CONTROL. ACCIONES ANTEReservorio LA PRESENCIA DE CASOS. TRATAMIENTOFactores de riesgo XI) ANEXOS Ficha Clínico epidemiológica. Ficha de envío deSituación epidemiológica en el país muestra. Ficha de investigación XII) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASVII) DIAGNOSTICO DE LABORATORIOLeptospirosis 5Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  6. 6. I)HISTORIA DE LA ENFERMEDAD /INTRODUCCIÓNLa leptospirosis es una enfermedad Es en 1914 que los japoneses Inadazoonótica causada por espiroquetas e Ido encuentran una espiroqueta enque tiene una amplia distribución en el hígado de cobayos infectados conel mundo. Afecta tanto a humanos sangre de enfermos mineros febriles.como a animales siendo el hombre un En el cobayo aparecieron fenómenoshospedero accidental que adquiere la hemorrágicos y es por esta razón queinfección directamente al contacto de los investigadores japonesesla piel, membranas mucosas con llamaron al agente encontradoorina, sangre o tejidos de animales Spirochaeta icterohaemorrhagiae. Elcontaminados. Indirectamente, puede mismo equipo japonés encontró laser, a través del contacto con agua o relación de este microorganismo consuelo húmedo, contaminado por orina las ratas de desagüe y al estudiarlasde animales infectados. encontraron que el 40% de esas ratasSe puede manifestar como una eran portadoras de la Spirochaetainfección asintomática, como un icterohaemorrhagiaeestado gripal o puede desarrollarmanifestaciones hemorrágicas y En 1917 y 1918 Noguchi estudióasociarse con meningismo, ictericia e varias muestras aisladas eninsuficiencia renal. diferentes lugares y propuso la creación del genero leptospira.Es conocida como enfermedad deWeil, enfermedad de los porqueros, En un hospital de Lima en 1917, Arcefiebre de los arrozales, fiebre de los y Ribeyro describieron el primer casocañaverales y otros nombres locales, de leptospirosis en el Perú.4como enfermedad de Stuttgart(perros).35 En los años siguientes se aislaron y diagnosticaron varios casos enProbablemente Lacereaux (“Leçons humanos. Durante una epidemia dede la pitié”) hizo en 1802, la primera fiebre amarilla se consiguió aislardescripción clínica de leptospirosis cepas de leptospiras que en esemientras que en 1883 Landarouzi momento fueron denominadas L.describió un caso típico con ictericia y icteroides por que eran diferentes a lahemorragias denominándolo tifus L. icterohaemorrhagiae4.hepático (“typhus hepatique grave oubénin”). En Perú, el Instituto Nacional de Salud Pública inició los estudiosTres años después, en 1886, Mathieu epidemiológicos en animales. Entreen Francia y Weil en Alemania 1955 y 1957 Herrer 1 estudió perros ydescriben cuadros agudos febriles gatos infectados por leptospiras ycon ictericia e manifestaciones de encontró que el 46.4% de los 444agresión renal. Goldschimidt en 1887 perros estudiados de Lima y Callaopropuso el nombre de Enfermedad de presentaban anticuerpos con títulosWeil.23 positivos. Además en 26 de los 435 perros (6,4%) en los que se consiguióLeptospirosis 6Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  7. 7. hacer cultivo de triturado de riñón, se mismas ratas. De las tres personasaisló al microorganismo. En aquella positivas dos eran chinos y semuestra se encontró como serotipo dedicaban al expendio de carnes.predominante a la L. canícola con84.5%, seguida de la L. La distribución de la infección seicterohemorragiae con 11.6% identificó a escala nacional y elasimismo, el 1,4% de los perros microorganismo fue aislado en 19 deexaminados presentaron resultados los departamentos del Perú. En 1962positivos a la observación al campo se aislaron leptospiras de 20oscuro. serogrupos identificándose 43 serovares4. Inclusive, se aislóEste estudio inicial en nuestro país, Leptospira Bataviae en u perra de namostró que un animal que se Lima y en su respectiva dueña. 5 Lasmantiene en cotidiano contacto con el características de esta enfermedadhombre, como es el perro, puede ser en Lima y Callao 6 fueron analizadasfuente de infección del humano, sin entre 1965 y 1972. En el Callao7 porembargo debido a que la cepa ejemplo encontraron que 90.63% decanícola ocasiona infecciones los perros estudiados estabanoligosintomáticas, éstas pueden infectados con leptospiras del grupopasar desapercibidas por el clínico. canícola y el 6.66% con leptospiras del género icterohaemorrhagiae.Con profundo interés continuaron losestudios de la leptospirosis en En Tingo María, Huánuco entre 1974nuestro país y nuevamente Herrer y y 1975 se encontró 11 de 57 (19%)Liceras 2 mostraron en 1960 sobre la muestras humanas con anticuerposbase de cultivo de riñón, que las ratas contra leptospira y de igual manera(Rattus norvergicus) que infestaban vacunos, cerdos, cabras y perroslos mercados de abastos de la ciudad presentaron anticuerpos positivos. Sede Lima presentaban una incidencia aislaron hasta 6 cepas de leptospirasde infección entre 38.3 y 54.5 en vacunos y cerdos. Ninguna de lasdependiendo del mercado estudiado. cepas aisladas resultó virulenta niEn aquella oportunidad se identificó produjo ictericia en los cobayosque el 49% de las ratas del Mercado inoculados8.Central de Lima estaban infectadas En lo que respecta a los animalespor Leptospira icterohaemorrhagiae y silvestres el mismo autor encontróal correlacionar estos hallazgos con que Philander Opossun y Didelphisinfección en humanos3 solo se marsupialis eran reservoriosencontró anticuerpos positivos, en 3 importantes de la leptospirosis 9de 112 (2,7%) personas examinadasen dicho mercado. El serotipo Hasta 1975 los estudios se realizabanencontrado en esas personas fue principalmente en ratas de desagüescanícola a diferencia del serotipo de Lima pero a partir de ese año seicterohaemorrhagiae esperado. Esta pasó a estudiar animales de la sierraincongruencia en los resultados fue y selva peruana encontrándoseinterpretada como consecuencia de índices de infección de hasta 100% yno haber usado antígeno proveniente muchos serovares nuevos.4 Inclusivede cultivos de cepas aisladas de las en 1973 y 1977 se estudió laLeptospirosis 7Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  8. 8. infección en ofidios provenientes de domésticos. Se obtuvo 164 sueros deAmazonas y Loreto habiéndose humanos asintomáticos de los cualesencontrado dos crotálidos con 41 mostraron anticuerpos contraanticuerpos para los serogrupos leptospiras. En doce canes seAndamana, Panama, Pomona, encontró también serología positiva.14 4Australis y Semaranga. En 1981 seaislaron lestospiras del serogrupo Los serovares predominantes en esaBallum de ratones blancos de localidad fueron Autumnalis (31%)laboratorio con índices de infección Djasiman (11%) Bataviae (9.25%).tan altos como 78% mostrando que la Esto llamó la atención debido a que elmanipulación de estos animales género Autumnalis es prevalente enpuede ser un factor de riesgo. 4 Norte América. En los canes se repitió la predominancia del mismoEn los últimos dos años han sido género en 27,8%, no encontrándoseidentificados anticuerpos contra el serovar canícola en los 33 canesleptospira (46%) en dos estudiados. Todos los cultivos fueronintervenciones una por el personal del negativos.NAMRID 10 en 3 comunidades a lolargo del río Nanay, (1997) por En 1999 en Lambayeque (Oficio Nintermedio de pruebas rápidas (DIP-S- 09560-99 CTAR Lam-DRSAL/Epi) personalTICK°) y otra en el distrito de de la DISA y egresados de laLagunas, Sullana, Piura donde Universidad Pedro Ruiz Gallopersonal del MINSA a partir de la diseñaron una intervención a fin denotificación de pacientes con fiebre y determinar la seroprevalencia en losmialgias encontró que 06 de 29 (20%) distritos de Oyotún y Picsi. Fueronmuestras (IgM ELISA) fueron obtenidas aproximadamente 200positivas a leptospirosis (1998). 11 muestras en las cuales se encontraron anticuerpos contraEn Mayo de 1998 a partir de un brote leptospiras en 44 (22%) personas.caracterizado por tos, fiebre y Estos resultados son todavíamalestar general en la localidad de preliminares. Asimismo enTipishiari, La Convención, Cusco; Lambayeque, en 1998 un estudio enpersonal del MINSA identificó 23 79 personas hecho por el Institutomuestras positivas a leptospirosis Peruano de Seguridad Social (hoysiendo 16 por IgM ELISA y el resto EsSALUD) en personal de lapor IgG12 13. Empresa de Saneamiento de Lambayeque (EPSEL) encontró 11En julio de 1998 personal de la (13.9%) personas con serologíaOficina General de Epidemiología, del positiva (datos no publicados).Programa de Zoonosis, InstitutoNacional de Salud y personal de Esta enfermedad no es notificable ysalud de Quillabamba ingresaron a no hay reportes serológicos contínuosKoribeni en el distrito de Echarate, debido a que muchas veces losprovincia de La Convención-Cusco, pacientes son diagnosticadoscon el fin de realizar un estudio de clínicamente de otras enfermedadesseroprevalencia de infección por y solo por laboratorio se hace elleptospira en humanos y en animales diagnóstico de la enfermedadLeptospirosis 8Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  9. 9. II) MICROBIOLOGIACARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS DEL AGENTE ETIOLOGICOGENERALIDADES subserotipos que presentanEn 1962 la subcomisión de características comunes.Taxonomía de las leptospiras de laOrganización Mundial de la Salud 15 Las leptospiras son microorganismos17 acordó dividir a estas bacterias en helicoidales que están constituidosdos especies: interrogans y biflexa, por un cuerpo citoplasmático y unbasándose en su comportamiento axostilo que se disponen en formabioquímico, en la capacidad de espiral.17 Una membrana envolventeinfectar animales, resistencia a la recubre ambas estructuras. Elacción de los iones de cobre axostilo consiste en dos filamentosbivalentes, en sus características axiales que se insertan en labiológicas y en las exigencias de extremidad del cuerpo citoplasmático,cultivo. por medio de botones terminales. Esta organela es la encargada de laLa unidad de agrupación taxonómica motilidad de la leptospira.17 Tiene unes el serovar o serotipo. Los activo movimiento de rotación pero noserovares son agrupados por sus se le conocen flagelos.16afinidades antigénicas. Al microscopio de campo oscuroLas leptospiras se clasifican entre las puede observarse que una de lasbacterias de la siguiente manera extremidades termina en gancho. Tiene de 6 a 12 micras de largo porORDEN 100 milimicras de diámetro. Es tan Spirochaetales delicada que en el campo oscuroFAMILIA puede aparecer solo como una Treponemataceae cadena de cocos diminutos. No seGENERO: Leptospira tiñe con facilidad 16 pero puedeESPECIES: interrogans impregnarse con plata - 23 serogrupos -más de 200 serovares Todas son muy sensibles a la biflexa desecación, al calor y frío excesivo así como a las variaciones del pH noLas leptospiras son espiroquetas tolerando el medio ácido, el pHenrolladas16 estrechamente, óptimo para su multiplicación es 7,2-delgadas, flexibles de 5-15 um de 7,4. En el agua salada no sobrevivenlongitud, que pertenecen a las dos al contrario de los largos períodosgrandes especies17 mencionadas que pueden permanecer en el aguasiendo la biflexa de características dulce principalmente si se encuentrasaprofita. En la especie interrogans almacenada (hasta 180 días15). En lase agrupan las leptospiras patógenas leche las leptospiras no sobrevivenclasificadas en grupos a través de salvo que ésta esté diluída en agua asus serotipos y la razón de 1:20 o más.17Leptospirosis 9Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  10. 10. En el frío puede sobrevivir hasta 100 puede también ser utilizada para eldías a –20°C. Es importante cultivo de leptospiras.mencionar que la pasteurización no Las colonias crecen mejor endestruye a las leptospiras lo que aerobiosis a 30°C donde desarrollanindica que es necesaria la ebullición colonias redondas de 1-3 mm depara cumplir con su destrucción. A los diámetro en 6-10 días. 1610 segundos muere con 100°C y soloa los 10 minutos si la temperatura es Las leptospiras obtienen su energíade 56°C. de la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga y no pueden utilizarLa orina ácida es letal para las aminoácidos o carbohidratos comoleptospiras y por eso es necesario fuentes energéticas importantes. Elalcalinizarla si se pretende aislarla de recurso principal para la obtención della orina de un enfermo. En el medio nitrógeno son las sales de amonio.ácido pierde su motilidad tan rápidocomo en 15 minutos. Las leptospiras crecen en varias líneas de células cultivadas in vitro,En suelo húmedo sobreviven por principalmente fibroblastos, y dondelargo tiempo mientras que en suelo se aprecia el efecto citopatogénicoseco la sobrevida es corta. ESTRUCTURA ANTIGÉNICADESARROLLO EN MEDIOS DE Las cepas de leptospiras aisladas delCULTIVO hombre o animales estánSon fácilmente cultivables en medios relacionadas serológicamente yartificiales. Los medios de Fletcher, tienen reactividad cruzada en lasKorthoff y Schüffner son los mas muestras serológicas. Esto muestraempleados17. La base de esos medios un considerable entrecruzamiento enesta constituída por suero de conejo la estructura antigénica, por lo que esdiluído, agar, peptona, caldos simples necesario efectuar reaccionesy sales. La membrana corioalantoidea cuantitativas y estudios de absorciónde huevos embrionados16 de gallina de anticuerpos para el diagnóstico serológico específico.16 FIG 1 LPOPA R ETSILeptospirosis 10Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud Cortesía INS
  11. 11. III)PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIAIngresa por piel o mucosas, se distribuye por todo el organismo incluyendo el SNCy el humor acuoso.La fisiotopatología parece ser debida a una toxina pero no se aisló ninguna toxinaque explique las alteraciones que caracterizan la enfermedad.Se ha aislado un lipopolisacárido pero no se ha demostrado que contribuya a lapatogenicidad.La diátesis hemorrágica no es por disminución de protombina o trombocitopenia.Se evidencia una vasculitis severa y daño endotelial.Las alteraciones hepáticas son debidas a lesión directa• Después de la penetración por la • Los síntomas clínicos y la piel, la leptospira patógena, anatomopatología de esta invade la corriente sanguínea y se enfermedad sugieren la presencia disemina por todo el cuerpo de una endotoxina. Vários incluyendo el Sistema Nervioso laboratórios han aislado una Central y el humor acuoso. Parece sustancia lipopolisacárida que en ser que existe tropismo por realidad no se ha demostrado que algunos órganos como el hígado contribuya en la patogénesis de la riñones corazón y músculo leptospirosis. esquelético. La patogenicidad de este microorganismo estaría • La fisiopatología de la enfermedad ligada a su presencia física en las es poco conocida y es probable lesiones. Esto ha sido observado que se deba a la acción directa en procesos patogénicos del microorganismo, a las toxinas provocados experimentalmente.18 producidas o liberadas después . de su lisis, o sea secundaria a la lesión capilar seguida de anoxia• La penetración puede producirse, tisular. En realidad parece que también por las mucosas sobre están en juego vários mecanismos todo la ocular o mucosa nasal. No fisiopatológicos que actuarían muy frecuentemente la piel íntegra complementariamente. puede servir como puerta de entrada, salvo que la exposición al • El poder invasivo de las agua sea prolongada. leptospiras puede estar relacionado a su constitución,• La movilidad que el estructura química y antigénica. microorganismo posee, así como Sus propiedades físicas pueden su hialuronidasa lo capacitan para jugar papel importante. penetrar en los tejidos. Se piensa que toxinas y enzimas producidas por la leptospira contribuirían en • Brito y colaboradores19 utilizando su patogenicidad, mas estas hasta técnicas de ahora no han sido aisladas. inmunoelectromicroscopia,Leptospirosis 11Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  12. 12. confirman la posible participación de antígenos (leptospiras) en el • Las lesiones endoteliales han sido proceso de lesión de la célula del comprobadas por la microscopía hospedero que se inicia por la electrónica, principalmente en interacción de la bacteria con mitocondrias y retículo proteínas de la superficie de la endoplasmático. Las mitocondrias membrana celular, culminando se encuentran dilatadas mientras con la penetración y posterior que el retículo endoplasmático agresión celular. La participación está aumentado en su tamaño. directa del agente infeccioso Todos estos fenómenos parece, por lo tanto, desempeñar precederían a la lesión final, la función destacada en la génesis necrosis celular. de la lesión celular, que comienza con un fenómeno de adhesión • EL lipopolisacárido aislado de la específica y que se complementa leptospira, llamado L-LPS, parece con la invasión celular. Para estos actuar intensamente en el autores, aparte de la especificidad desencadenamiento de graves de la interacción bacteria - célula, fenómenos inflamatorios, que hay una relación significativa entre agreden a la célula endotelial y intensidad de adhesión y liberan citoquinas y potentes patogenicidad del microrganismo. compuestos vasoactivos.• Asociada a la agresión de las • En estudios realizados con células parenquimatosas el cobayos sacrificados endotelio capilar es lesionado con secuencialmente, se observa intensidad, probablemente por la la presencia de las leptospiras acción de las citotoxinas. De Brito inicialmente en la luz de los y cols. observaron, en la célula capilares y posteriormente endotelial de capilares del pulmón, atravesando sus paredes y riñón y diafragma, alteraciones alcanzando el intersticio renal, mitocondriales y del retículo en íntima relación con los endoplasmático, semejantes a las hallazgos histopatológicos detectadas en los hepatocitos. descritos por la mayoría de los Con la evolución natural de estos autores. fenó menos, se instala un cuadro Con la localización de las de anoxia tisular que agrava y leptospiras en los órganos y perpetua el proceso lesivo de las tejidos, se establece un cuadro formas graves de leptospirosis, clínico cuya gravedad es variable. considerado por De Brito 19 mas Las formas graves pueden una vasculitis infecciosa que presentar intenso compromiso enfermedad de un órgano o tejido hepatorenal que puede terminar específico. Un punto de vista en el óbito. semejante es sostenido por Barbosa al afirmar que se trata de una enfermedad general que determina una lesión capilar básica- pancapilaritis sistémica.Leptospirosis 12Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  13. 13. B) En el Riñón compromiso renal que puede variarLas anomalías de la función renal de simple disminución de la funciónpueden ser profundas y glomerular hasta insuficiencia renal.desproporcionadas con respecto a loscambios histológicos observados en C) En el Hígadoel riñón. El comprometimiento renal La ictericia es la manifestaciónpuede manifestarse en una amplia principal de las alteracionesgama de grados que incluye desde hepáticas. Ocurre en los casos massimples alteraciones del sedimento graves y se debe primariamente a laurinario hasta cuadros gravísimos de disfunción hepatocelular,insuficiencia renal aguda. Este último habitualmente sin necrosis. El dañocompromiso representa la principal hepático en apariencia es subcelularcausa de óbito. y las leptospiras rara vez se observan en el hígado.La insuficiencia renal esprimariamente el resultado del daño En los casos graves la ictericia estisular y es habitual encontrar muy intensa y tiene su mecanismo deleptospiras en la luz tubular. La causa producción todavía en discusión. Sinprincipal de la lesión tubular parece embargo parecen importantes laser la hipoxemia o algún efecto tóxico hemólisis el daño hepatocelular y ladirecto de las leptospiras. Las colestasis intrahepática. Laalteraciones inflamatorias en el riñón insuficiencia renal y la reabsorción depueden observarse en los estadios hemorragias parecen factoresmás tardíos del desenvolvimiento d e coadyuvantes. Para algunos autoresla lesión renal y en un caso se la disminución funcional de la célulaasociaron con inmunocomplejos hepática representa el factorcirculantes y depósitos de primordial en el proceso.componentes del complemento y La ictericia sería resultante de lacuerpos electrodensos en los agresión hepática aunque la necrosisglomérulos sugestivos de hepatocelular no sea prominente,glomerulonefritis por concordando con los valores pocoinmunocomplejos. La hipovolemia y la elevados de las transaminasashipotensión causadas por la pérdida séricas. De Brito 19 por medio dede volumen intravascular como microscopía electrónica hepáticaresultado de lesión endotelial, pueden admite que los defectos básicos secontribuir al desenvolvimiento de la encuentran en la captación (lesión delinsuficiencia renal. polo sinusoidal) conjugación (deplección de los gránulos deLas lesiones renales parecen ribonucleina) y la excreción de lainiciarse dentro de los glomérulos bilirrubina (alteracionesdurante la migración de las mitocondriales de los ductos biliares),leptospiras, luego surgen las con predominancia de la lesión en laalteraciones túbulo intersticiales última fase.causadas también por la migración dedentro de los capilares peritubulares La ictericia en los casos graves espara el interstício y túbulos, muy intensa, y puede presentar unaresponsabilizándose por el coloración anaranjada por lo que seLeptospirosis 13Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  14. 14. le denomina cúprica o rubínica. Ella enfermedad, parece estar en juego lase produce por la asociación entre la capilaridad. La plaquetopenia tambiénimpregnación bilirrubínica, amarilla y es considerada en la génesis de losla dilatación y hiperpermeabilidad fenómenos hemorrágicos, siendovascular que resulta en congestión y frecuentemente encontrada en lashemorragia. formas graves de la enfermedad. La agresión capilar parece representar el D) Los fenómenos hemorrágicos, factor primordial en este proceso,responsables en gran medida por la cuyo sustrato de lesión esseveridad de la enfermedad parecen comprobada a la microscopía óptica yser secundarios sobretodo de la electrónica. Estas observacionesagresión capilar. Las lesiones sugieren que las respuestas inicialescapilares que son demostradas en los de la célula endotelial son latrabajos de Brito 19 muestran que la tumefacción acompañada deespiroqueta o sus productos actúan dilatación del retículo endoplasmáticosobre la pared vascular. y el aumento de volumen de las mitocondrias con aberturas de lasLa plaquetopenia ha sido reconocida uniones intercerlulares, culminandocomo factor causal básico, aunque con la necrosis celular comopara Edwards20 y Domn su presencia, respuesta finalasí como de la hipoprotrombinemia,representen factores más agravantes El compromiso endotelial puedeque determinantes. Además ha sido iniciar la adhesión y la agregaciónreferida en algunas situaciones la plaquetaria, activando losexistencia de un Síndrome de mecanismos de coagulación ycoagulación intravascular diseminada fibrinólisisque no es valorizada por algunoscomo Edwards20 mas si por otros Algunos autores alertan sobre lacomo Higgins que estudiaron posible participación de la reacciónexperimentalmente la diátesis de Jarisch-Herxheimer21 como uno dehemorrágica en la leptospirosis. En los mecanismos fisiopatológicossíntesis la mayoría de los autores relacionados con las formas gravesconcuerda que la lesión vascular de la enfermedad. Para ellos laasociada a la plaquetopenia presencia de una sustanciaconstituye la principal causa de las “endotoxin- like” en la espiroquetahemorragias. estimularia a la producción deEl sangrado puede resultar de citocinas entre ella el factor dedisturbios de los factores de la necrosis tumoral (FNT). Este FNT,coagulación o de las lesiones cuyo papel es decisivo en lavasculares. En la leptospirosis han mediación de la respuestasido descritas alteraciones en los inflamatoria induce a la producción defactores de coagulación, secundarias otras citocinas de importancia en estea deficiencias en la síntesis hepática proceso, tales como interleucina 1y 6o al consumo en áreas de lesión (IL-1 e IL-6).endotelial. Para Macedo,25 aunque Muchas enfermedades infecciosashayan limitados conocimientos sobre están siendo investigadas a fin delos disturbios hemorrágicos en la describir los cambios fisiopatológicosLeptospirosis 14Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  15. 15. que ocasiona la enfermedad. En esos Esta grave agresióntérminos el FNT y las interleuquinas pulmonar puede en la realidadhan sido citadas varias veces, sin resultar en una reacción deembargo resulta difícil aún encontrar Herxheimer, desencadenada por lael camino exacto, debido a que liberación de lipopolisacáridos de lamuchas de estas citocinas estimulan pared celular de la leptospira.la secreción de algunas sustancias ypor otro lado inhiben a otras lo que El compromiso de otrosdificulta los estudios. órganos como las suprarenales, páncreas cerebro y meninges pareceE) En el aparato cardiovascular obedecer a los mismos mecanismospueden aparecer manifestaciones tan lesionalessimples como alteraciones en eltrazado electrocardiográfico o hasta La anemia de intensidadgraves complicaciones clínicas variable es frecuente en las formasseguidas de muerte. graves y puede aparecer aún en la ausencia de sangrado. Entres losVarios factores son incriminados mecanismos de producción secomo responsables por la agresión mencionan las hemorragias,miocárdica, entre ellos la acción hemólisis, la insuficiencia renal y eldirecta de las leptospiras o sus estado toxémico.productos tóxicos, las alteracionesinmunopatológicas y las metabólicas La uveítis considerada como un hallazgo clínico frecuente,De Brito en un estudio experimental en las leptospirosis, parece resultardemuestra la existencia de antígeno de fenómenos inmunológicosde leptospira en la luz y adosado a la posiblemente debidos a una reacciónpared de vasos miocárdicos, de hipersensibilidad del tipofortaleciendo la idea de que el retardado.microorganismo lesionaríadirectamente a la célula endotelial, Resumiendo, lasocasionando anoxia e muerte de la alteraciones encontradas en lafibra miocárdica. leptospirosis según algunos son consecuencia de la acción directa delF) La agresión pulmonar, que se microorganismo integro o degradadomanifiesta en su forma más grave por y de sus productos que actuandoun cuadro de neumonía hemorrágica, sobre membranas celularesparece relacionarse con la acción (parenquimales o endoteliales), en undirecta de una toxina sobre la pared primer momento determinancapilar. Las lesiones son observadas disturbios funcionales de lacon mayor frecuencia en la periferia y membrana que pueden culminarbases pulmonares como posteriormente con la muerte celular.consecuencia de la abundancia decapilares y mayor vigor de losmovimientos respiratorios de esasáreasLeptospirosis 15Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  16. 16. FIG 2 LEPTOSPIROSIS: FISIOPATOLOGIA LEPTOSPIRA MUCOSAS: ABRASIONES EN LA Conjuntiva PIEL vagina / nasofaringe LEPTOSPIREMIA E INVASIÓN ACCION DIRECTA ACCION DIRECTA ¿citopatogénica? ¿toxina? ¿inmune? ENDOTELIO CAPILAR ANOXIA Lesión celular Higado Músculo Miocardio Riñones esqueléticoLeptospirosis 16Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  17. 17. intensidad. De la misma manera queIV) ANATOMIA PATOLOGICA en el hígado, hay antígenos con aspecto de filamentos alargados yPatologia renal en la leptospirosis pueden ser demostrados por técnicas de inmunohistoquímica en el El cuadro renal es intersticio renal, tanto en la corticalpredominante en la leptospirosis y como en la medular, pero sobretodohasta hace poco tiempo la causa en el límite cortico - medular, dondeprincipal de la mortalidad. Las la dilatación de los vasos y la nefritislesiones anatomopatológicas básicas intersticial son particularmenteson la necrosis tubular aguda y la prominentes.nefritis intersticial a veces con lapresencia del microorganismo en el Varios estudiosparénquima. experimentales han demostrado las La necropsia demuestra principales alteraciones en el órgano.riñones aumentados de volumen, Para algunos investigadores lasuperficie externa lisa y al corte se nefritis intersticial representa la lesiónevidencia la cortical muy gruesa con más precoz, tal vez la principal. Estaintensa impregnación biliar, limites lesión expresaría la reacción del riñónprecisos, médula congestiva, con a las leptospiras o sus productos.estrías hemorrágicas. En algunos Para otros el daño tubular es el grancasos es posible observar petequias responsable por la insuficiencia renalen la pelvis y sangre en la luz uretral. aguda. Algunos estudios clínico-La histología revela una combinación patológicos demostraron una limitadade nefritis intersticial focal y necrosis correlación entre la extensión de latubular aguda, también focal. Los necrosis tubular y la intensidad de laglomérulos presentan moderada insuficiencia renal.hipercelularidad a predominio de lascélulas axiales y en algunos espacios Se señala que habría unaurinários se observan depósitos acción simultánea de la leptospirahialinos reticulados, interpretados sobre la microcirculación renal y loscomo de origen proteico. La nefritis túbulos debido a no hay evidenciasintersticial esta representada por morfológicas de precedencia de lasacúmulos de mononucleares, lesiones vasculares sobre lasparticularmente linfócitos, histiocitos y tubulares.eosinófilos, acompañados de intensoedema y vasodilatación con Patologia del hígado en lacongestión y tumefacción endotelial. leptospirosisLa necrosis tubular esta representadapor grupos de túbulos principalmente En la microscopía ópticadistales, dilatados y revestidos por sobresalen, la colestasis, concélulas epiteliales bajas y de trombos biliares, dilatación ycitoplasma basofílico. En la luz a tortuosidad del árbol biliar y lesionesveces se observan cilindros hialinos. hepáticas, alteraciones que tienenLa biopsia renal en la leptospirosis una localización centrolobularhumana demostró esencialmente los predominante. También se presentanmismos hallazgos pero en menor regeneración hepatocitária, alteraciónLeptospirosis 17Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  18. 18. de la estructuración sinusoidal y necrosis. El compromisoproliferación kupfferiana. Las lesiones hepatocelular parece ser sobretododel hepatocito son evidenciables a la en la función de la excreción biliarultramicroscopía y son de carácterinespecífico, se asemejan a las Las células de Kupffer seencontradas en la hepatitis viral y en presentan aumentadas de volumen ela colestasis medicamentosa, hiperplásicas fagocitando pigmentolesionando diversas organelas biliar.hepáticas, como microvellosidades delos polos biliar y sinusoidal, El perfil histopatológico ymembrana celular, capilar biliar, clínico laboratorial señala laretículo endoplasmático, existencia de un cuadro obstructivomitocóndrias, etc. intra-hepático con la participación de componente parenquimatoso que es El cuadro hepático de la demostrado por la microscopia ópticaleptospirosis raramente llega a la y electrónica.Leptospirosis 18Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  19. 19. V) ASPECTOS CLÍNICOSLa leptospirosis presenta cuadros desaparecen de la sangre y LCRclínicos diversos, conforme al siendo posible hallarlas en el riñón,tropismo del agente, intensidad de la orina y humor acuoso. Algunas vecesinfección y posiblemente de las puede aislarse a las leptospiras hastacondiciones inmunitarias del 24 horas después de aparecida lahospedero Entre los signos y ictericia ( en las formas ictéricas).síntomas, algunos son comunes a En esta fase que dura de 4 a 30 díastodas las formas clínicas.17 se desarrollan los anticuerpos circulantes presentándose laLa leptospirosis es una típica afectación renal, hepática, meningitis,enfermedad bifásica.22 uveítis.23Este comportamiento bifásico sedesarrolla en los dos tipos de Entre los pacientes con leptospirosispresentaciones que tiene esta el 90% presenta la forma anictéricaenfermedad: la forma anictérica y la que es la más leve de la enfermedadsegunda, más grave, en la forma mientras que entre 5-10% tiene laictérica. Sin embargo clínicamente el forma grave de la leptospirosis, concomportamiento bifásico puede no ictericia. 23 Esta última es la llamadaser objetivado. enfermedad de Weil o Síndrome de Weil. Se admite que el 60-70%17 deEl período de incubación es de 7-12 los pacientes presentandías (máximo de 2 a 20 días17). Esto manifestaciones diagnosticadas comose ha podido estudiar después de gripe o resfriado y solo se identificanexposición accidental o el tiempo mediante estudios serológicos24. Setranscurrido después de una ha encontrado evidencia serológicainmersión.22 de infección en aproximadamente 15% de las personas que trabajan enEnseguida comienza la primera fase mataderos y en veterinarios.23que es la llamada fase séptica quedura alrededor de 4-7 días. Es la fase Manifestaciones Clínicas:donde las características principalespueden ser “gripales”. En esta fase se 1. Leptospirosis Anictérica En la fasepuede aislar a las leptospiras de la séptica la enfermedad sesangre, el líquido cefaloraquídeo caracteriza por ser de inicio súbito(LCR) y la mayoría de los tejidos.22 23 con fiebre remitente alta, cefalea persistente y mialgias intensas,Posteriormente aparece una etapa dolor abdominal además malestarintercalar donde inclusive puede el general y astenia. Esta es la formapaciente presentarse afebril por uno o leve de la leptospirosis. Estosdos días signos y síntomas se mantienen por 4-7 días.23 De manera generalLuego aparece la segunda fase que no hay muertes en esta fase.es llamada de fase inmune, donde Puede suceder que no pase a lacaracterísticamente las leptospiras fase inmune.Leptospirosis 19Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  20. 20. Los pacientes en esta fase están Ocasionalmente los pacientes agudamente enfermos, febriles y presentan diarrea.22 con bradicardia relativa además de normotensos.22 Asimismo Menos frecuentemente aparecen: puede aparecer alteración del irritación faríngea, linfadenopatías, sensorio en el 25% de ellos. hemorragias cutáneas y rash maculopapular o urticarial que se La cefalea es intensa y su presenta en el tronco. 22 presencia y severidad puede anunciar que se inicia la En la segunda semana de la meningitis.23 enfermedad se inicia la fase Suele ser frontal, ocasionalmente inmune. En ella, la fiebre, en caso bitemporal y occipital. Responde de estar presente, es baja y dura mal a los analgésicos siendo el de uno a tres días. dolor muy intenso. Puede Esta fase se correlaciona con la asociarse, con menor frecuencia,22 aparición de anticuerpos IgM a dolor retrobulbar. Las mialgias circulantes mientras que la comprometen a la región concentración de C3 se encuentra paraespinal, el abdomen y el en el rango normal. 22 Habría cuello pero característicamente a evidencias de depósito de IgG e los músculos gemelos de las IgM, así como beta 1C, en el pantorrillas.24 El dolor es intenso y músculo de la pantorrilla, se acompaña de hiperestesia presencia de autoanticuerpos para cutánea 22 (causalgia). músculos esqueléticos y corazón, La asociación de vómitos, dolor depósitos en los riñones, de IgG, abdominal y naúseas ocurren IgM y beta 1C.15 hasta en el 95% de los pacientes (esto es muy inespecífico). El dato más importante, desde el La hepato (<15%) y la punto de vista clínico es la esplenomegalia (< 22%) son poco presencia de la meningitis frecuentes en la forma anictérica. aséptica. En esta fase las 23 24 leptospiras ya desaparecieron del LCR sin embargo, aparecen las Lo más frecue nte en la fase manifestaciones clínicas séptica es la sensibilidad muscular relacionadas a la aparición de y las manifestaciones oculares anticuerpos. De esta manera el como hemorragias conjuntivales, 80-90%23 de los pacientes con fotofobia y dolor ocular.23 El signo leptospirosis anictérica (durante la más característico podría ser el de fase inmune 22) pueden presentar la hiperemia conjuntival22 , que le pleocitosis del LCR y el 50% de da una tonalidad rojiza a las ellos aparecerán con signología escleróticas 38 y que usualmente de meningitis. Las aparece en el tercer o cuarto día manifestaciones no son de la enfermedad. 22 Asimismo específicas y el diagnóstico puede aparecen eventualmente ser confundido con meningitis de hemorragias subconjuntivales. etiología viral, debido a la presencia de pleocitosisLeptospirosis 20Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  21. 21. mononuclear. Cuando las fases Este síndrome tiene como están bien definidas el clínico característica principal la tiene mayor probabilidad de disfunción renal y hepática con diagnosticar meningitis aséptica fenómenos hemorrágicos colapso por leptospirosis. Esta vascular así como alteraciones manifestación neurológica dura graves de conciencia y una algunos días (raramente hasta mortalidad que puede llegar al 5- tres semanas) y no es fatal 10% 23 de los pacientes. Las sobretodo en los casos manifestaciones de este síndrome anictéricos. Al examinar el LCR comienzan a aparecen entre el los mononucleares no son mas tercero y sexto día 22 de que 500 células por mm3 hay enfermedad pero es en la proteinorraquia de 300 células/100 segunda semana que se les ml, glucosa normal y clínicamente identifica plenamente. no hay focalización ni encefalitis. Las manifestaciones La cefalea es intensa y la punción gastroenterológicas22 incluyen el lumbar puede proporcionar alivio a dolor en el cuadrante derecho y ésta.23 Todos los serotipos aumento de las transaminasas patogénicos para el humano son hasta en cinco veces el valor probablemente capaces de causar normal. La hiperbilirubinemia es meningitis aséptica. Los serotipos conjugada y parece que el con mayor prevalencia son mecanismo fisiopatológico incluye icterohaemorrhagiae, canícola y el bloqueo intracelular hepático pomona.22 que le impide la excreción de bilirrubina. Hay hepatomegalia en Varios meses después de la el 70 % de los casos. 15 enfermedad aguda, puede presentarse uveítis en el 2% de Existen complicaciones raras los pacientes. Este problema como la colecistitis aguda de puede ser crónico o recurrente tratamiento quirúrgico que se porlongado 23 asocia con la infección de L. autumnalis.23 En los niños 38 Menos frecuentemente aparecen pueden presentarse hipertensión, iridociclitis, neuritis óptica, y otras colecistitis acalculosa, pancreatitis manifestaciones del sistema y causalgia abdominal así como nervioso que incluyen mielitis, vasculitis necrotizante periféfica. encefalitis y neuropatía 22 periférica. En los casos graves hasta el 10% de los pacientes pueden presentar2. Leptospirosis Ictérica (Síndrome alteraciones respiratorias.17 de Weil). La forma ictérica fue También se han relatado descrita originalmente con la neumonías intersticiales y especie icterohaemorrhagiae pero bronconeumonías aisladas. En se observa casi en cualquier tipo ocasiones estas complicaciones de leptospira.23 respiratorias dificultan el diagnóstico inicial.12 13 Los pacientes graves puedenLeptospirosis 21Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  22. 22. presentan tos disnea y deshidratación y con menor hemoptisis.17 Inclusive hasta frecuencia a la disfunción 38 Síndrome de Dificultad miocárdica. Respiratoria del Adulto que puede ser de difícil diagnóstico con el La excreción urinaria cae y en cuadro pulmonar que presenta el ocasiones hay anuria. El pico de compromiso por hantavírus 15 la azoemia es aproximadamente Algunos autores22 mencionan que, entre el quinto y el sétimo día.22 La inclusive, en la fase séptica azoemia que sigue se acompaña pueden aparecer manifestaciones de nauseas, vómitos, obnubilación pulmonares en el 25-86% de los progresiva y finalmente coma.23 La pacientes las cuales se disuria es rara.22 El compromiso caracterizan por tos y dolor renal y sus complicaciones son las torácico, siendo la hemoptisis de principales causas de mortalidad presentación muy rara. en la leptospirosis También están descritas Las alteraciones cardíacas son manifestaciones oculares de las también relativamente frecuentes. cuales la más común es la Pero con expresión iridociclitis que puede surgir en el electrocardiográfica más que período de la diseminación a los clínica. 38 tejidos o también mas tarde cuando el cuadro clínico empieza La insuficiencia cardíaca a regresionar siendo por esto congestiva y el shock considerada una manifestación cardiogénico pueden estar auto-inmunitaria. presentes en los casos graves. 23 Sin embargo, son menos La leptospirosis puede presentar frecuentes que las alteraciones coagulación intravascular electrocardiográficas. 15 como las diseminada 25 que podría ser alteraciones del ritmo y bloqueos consecuencia del ingreso a la diversos que pueden verse circulación de sustancias agravados por los disturbios procoagulantes como la metabólicos como la tromboplastina de los tejidos o de hiperpotasemia y la uremia. coágulos en la superficie del vaso lesionado. La miocarditis22 es otra de las formas de expresión y presenta El compromiso renal 23 es bastante intensidad variable. Hay relatos de variable, puede ser poco hasta 13 de 26 casos expresivo y presentar solo necropsiados,23 con miocarditis albuminuria y hematuria en hemorrágica. Se describen muchos casos o presentarse diferentes tipos de arritimia como insuficiencia renal grave con cardíaca, como fibrilación y flutter oliguria progresiva. La auricular, taquicardia ventricular, insuficiencia renal generalmente las cuales, frecuentemente, son es producto de la disminución de de poca significancia clínica. De la perfusión renal, relacionada a la cualquier manera en algunasLeptospirosis 22Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  23. 23. ocasiones se ha descrito TRATAMIENTO insuficiencia ventricular izquierda como consecuencia de La hidratación es el procedimiento miocardiopatía dilatada. Los fundamental para el tratamiento a fin serotipos que han sido de evitar la descompensación relacionados con la miocarditis ocasionada por la fiebre, anorexia y son el icterohaemorrhagiae, vómitos. 38. Los principios de pomona y grippothyphosa.22 hidratación son los ampliamente conocidos. Es importante tener electrocardiogramas de los En la leptospirosis leve no pacientes durante el complicada (tolerancia oral) internamiento. El tratamiento de elección en La fiebre pretibial de Fort Bragg mayores de 8 años es la doxiciclina 15 23 29 32 Existe una descripción clínica a dosis de 100mg cada 12 caracterizada, entre otras cosas, horas por 7 días. Se puede usar por lesiones eritematosas tetraciclina a dosis de 500mg cada 6 pretibiales, sobreelevadas de 1-5 horas por el mismo período. La cm, que ha sido denominada doxiciclina no tiene problemas de Fiebre de Fort Bragg 23 y parece absorción si se administra con las estar relacionada a infecciones comidas o leche, la tetraciclina en por leptospira del serotipo cambio, no debe administrarse con autumna lis, aunque parece que ha las comidas o leche. habido asociación con el serotipo En menores de 8 años la amoxicilina pomona. 22 (30-50 mg/kg dia divididos en tres dosis) o ampicilina 50 mg/kg día Esta enfermedad fue observada divididos en cuatro dosis por siete en el verano de 1942 y su fase días son los antibióticos de elección. inicial era similar a la fase séptica En caso de necesidad puede usarse de la leptospirosis. Lo que llamó la eritromicina a dosis de 25-50 mg/kg atención fue la presencia de las día divididos en 4 dosis por siete lesiones pretibiales simétricas 22 días. alrededor del cuarto día. Además, al contrario de los otros En leptospirosis moderada a cuadros relacionados a severa32 en pacientes hospitalizados leptospiras la esplenomegalia La droga de elección 15 23 32es la estuvo presente en el 95% de los penicilina G sódica 6-12 millones casos. UI/dia por vía endovenosa. Está aceptado que es útil26 para mejorar el La leptospirosis durante la curso de la enfermedad y eliminar la gestación puede verse asociada a leptospiruria23 además de prevenir aumento de riesgo de pérdida del complicaciones por lo que el producto. 22 tratamiento puede iniciarse inclusive Con frecuencia, al alta del “relativamente tarde” en el curso de la paciente, se observan atrofia enfermedad. Sin embargo este muscular y anemia. 15 fármaco ha sido víctima de muchasLeptospirosis 23Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  24. 24. controversias 27 inclusive existenpublicaciones afirmando que el C) Criterios para internamiento en elbeneficio de la penicilina no acorta la servicio de infectología o deduración de la fiebre o conduce a medicina interna:algún otro beneficio.28. Algunos la • Pacientes que no responden aindican solo hasta antes del quinto la hidratación durante eldía de la enfermedad 29 porque internamiento en emergenciaafirman que después, no altera el (de corta duración)curso de la misma. • Pacientes con leptospirosisLa dosis efectiva puede ser la de 1,5 anictérica que presentenmillones UI de penicilina G, cada 6 meningitishoras por vía endovenosa23 (se puede • Todos los pacientes conincrementar hasta 12 millones por leptospirosis ictérica.día) por 7 a10 díasComo alternativa se puede usar Las hospitalizaciones puedenampicilina 0,5-1gr cada 6 horas. realizarse en servicios noAsimismo penicilina procaínica o especializados debido a que laceftriaxona, todas por el mismo hidratación parenteral es elperíodo. tratamiento básico y no se necesita de recursos materiales sofisticados.La profilaxis para las personas que Aquellos enfermos que presenten elingresen a áreas de riesgo, es con Síndrome de Weil deberán comodoxiciclina 200mg por semana (vease cualquier otro paciente conquimioprofilaxis) Se puede usar 1gr de insuficiencia renal aguda, sertetraciclina como dosis única. Las atendidos en hospitales donde existapenicilinas no son efectivas como la posibilidad de diálisis y/o cuidadosprofilaxis. La quimioprofilaxis se intensivos.sugiere cuando se ingresa a áreasdonde la incidencia es 5% o mayor 35 EVOLUCIÓN DEL PACIENTECRITERIOS DE INTERNAMIENTO38 Los anictéricos evolucionan excelentemente hacia la cura.La decisión de internar en estos Los ictéricos precisan de lapacientes esta determinada por los corrección de niveles de electrolitos.mismos principios de otras La insuficiencia renal aguda sueleenfermedades sin embargo es resolverse en una o dos semanas,importante mencionar: quedando la función renal totalmente recuperada. 38 Algunos pacientes conA) Criterio para observación en el ictericia pueden continuar domicilio: presentando fiebre, independiente de Los casos anictericos que no alguna otra causa de infección. necesiten hidratación venosa También puede presentarse la anemia hasta por algunos meses.B) Criterio para internamiento de De cualquier manera la función renal corta duración ( en emergencia): se recupera totalmente en tres a Los casos anict ericos que cuatro semanas 38 necesiten de hidratación venosaLeptospirosis 24Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  25. 25. CARACTERISTICAS CLINICAS LEPTOSPIROSIS ANICTERICA LEPTOSPIROSIS ICTERICA F..LEPTOSPIREMIA F. LEPTOSPIRURIA F..LEPTOSPIREMIA F. LEPTOSPIRURIA 3-7 días 0-30 días 3-7 días 10-30 díasFIEBRE Mialgia Meningitis Ictericia Cefalea UveitisHALLAZGOS Hemorragia Dolor abdom. ErupciónCLINICOS Insuficiencia renal Vómitos Fiebre Miocarditis Inyec.conj. Vómitos FiebreLEPTOSPIRAS Sangre SangrePRESENTES LCR LCR Orina Orina Tomado de 23 Leptospirosis 25 Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  26. 26. PRESENTACIÓN CLINICA EN LOS detectarse las leptospiras, así comoANIMALES35 anticuerpos en el humor acuoso. En los equinos existen otras causas dePerros y gatos oftalmia periódica y debe ser evaluada por un médico veterinarioLa infección puede ser desde con experiencia en equinos.asintomática hasta con cuadros La enfermedad puede presentarseclínicos graves. El cuadro clínico con síndromes hepatonefríticos ygrave se caracteriza por fiebre de 3 a cardiovasculares como se ha descrito4 días, rigidez y que termina en en Europa.hemorragia en la cavidad bucal con Los serotipos que predominan sontendencia a la necrosis y faringitis, icterohaemorrhagiae, pomona, serjoepuede evolucionar a gastroenteritis hardjo, y canicola.hemorrágica y nefritis aguda. Laictericia puede producirse tanto por el Ovinos y caprinosserotipo icterohaemorrhagiae ocanícola. La letalidad estimada es del La enfermedad es febril, con anorexia10%. Por otro lado en los gatos la y en algunos animales hay ictericia,enfermedad es poco frecuente. hemoglobinuria, anemia, abortos, neonatimuertos, o infertilidad. LaEn el estudio de Herrer1 se mostró gravedad del cuadro clínico dependeque la incidencia de la leptospirosis de la virulencia del serovar infectantecanina, de esa muestra , era mayor y el estado del animal.durante los meses de temperatura Las epizootias no son muymás elevada (enero-marzo) y que los frecuentes.machos eran mas afectados que lashembras. Los perros que fueron Porcinosconsiderados “vagos”, en aquelestudio, presentaron mayor incidencia La presentación clínica varíade anticuerpos para L. pudiendo ser subclínica o febril fugaz.icterrohaemorrhagiae, probablemente En otros animales puede presentarsepor obtener su fuente de alimento de con abortos y presencia de lechonesáreas con basura y donde además débiles o con retardo del crecimientoentraban en contacto con ratas además ictericia, hemoglobinuria,infectadas. convulsiones, y transtornos gastrointestinales. Pueden aparecerEquinos signos neurológicos y meningitis. El aborto aparece entre los 15-30 díasLa mayoría de las infecciones son post infección principalmente si lainaparentes. La fase aguda es febril. infección se produjo en el últimoSe reconoce, en muchas tercio de gestación.oportunidades, sólo la secuela de la Los cerdos son los principalesenfermedad que es la oftalmía reservorios del serotipo pomona.periódica, la cual se instala después Además pueden albergan tarassovi,de un período de latencia que puede canícola, grippotyphosa, eser de varios meses luego del icterrohaemorrhagiae.período febril. En los ojos puedenLeptospirosis 26Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  27. 27. Bovinos La susceptibilidad es independiente de la edad del animal pero laEl curso de la infección puede ser severidad de la enfermedad es mayoragudo, subagudo o permanecer en los terneros.clínicamente inaparente. La Se producen epizootias (variosenfermedad se manifiesta por fiebre animales enfermos) que se difundende 4-5 días, anorexia conjuntivitis y rápidamente con alta tasa dediarrea. La infertilidad puede ser morbilidad. Probablemente el pasajesecuela de la infección. En las vacas rápido de las leptospiras entre loshay una disminución de la producción animales exalte la virulencia de estas.láctea y es frecuente la mastitis Cuando la epizootia tiene curso lentoatípica con la ubre flácida, leche la tasa de infección inaparente varíaamarillenta, viscosa y a veces teñida de rebaño a rebaño.con sangre. En los casos graves hay Los serovares más frecuentes enictericia. Los síntomas más notorios bovinos son pomona, hardjo, yson el aborto y la hemoglobinuria que grippothyphosaaparecen en algunos de los animales.Leptospirosis 27Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
  28. 28. VI)DIAGNÓSTICO DE representatividad de losLABORATORIO 30 serogrupos más comunes. • Para el diagnóstico de la En la aglutinación leptospirosis la elección de la macroscópica se utilizan muestra a procesar es de vital antígenos muertos y es útil importancia. En caso de para la evaluación masiva. intentar aislar al La aglutinación microscópica usa antígeno vivo y es más microorganismo es necesario tomar en cuenta el tiempo de específica. Se usa para enfermedad que tiene el determinar el título de paciente de tal manera que anticuerpos e identificar el será necesario obtener sangre serotipo. La prueba de ELISA y dot para hemocultivo si estamos dentro de la primera semana ELISA son altamente sensibles de la enfermedad y en caso de y específicas para la mayor tiempo es necesario determinación de anticuerpos realizar el aislamiento a partir IgM para leptospira. de la orina. El cultivo del En un estudio, la prueba de líquido cefaloraquídeo, diagnóstico rápido IgM igualmente será útil en la específica dot ELISA31 ha mostrado ser sensible y primera semana de la enfermedad. Aunque suele ser específica para el difícil la sospecha clínica en serodiagnóstico de la esa etapa. leptospirosis aguda. Este examen no es caro, es simple, rápido de realizar, necesita de • A los 6-12 días de la volúmenes mínimos de enfermedad aparecen las antígenos de leptospira muerta aglutininas que llegan a título y es fácil de adaptar al trabajo máximo aproximadamente a la cuarta semana. de campo. En ese estudio al compararse con la aglutinación Los antibióticos pueden suprimir o demorar el microscópica su especificidad, fue de 81%. 31 desarrollo de la respuesta con anticuerpos por lo que es OBTENCIÓN Y TRANSPORTE DE necesaria la prueba pareada LA MUESTRA 30 en un intervalo aproximado de 2 semanas. También hay SEROLOGÍA reacciones cruzadas. La seronegatividad puede ser • Obtener un promedio de 5ml de porque el serotipo infectado no sangre y a la temperatura está representado en el grupo ambiente permitir que coagule, (pools) de antígenos utilizado. para luego centrifugar por 15 Para la serología se deben usar pools de antígeno conLeptospirosis 28Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud

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