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    Leptospirosis Leptospirosis Document Transcript

    • LEPTOSPIROSIS Módulos Técnicos Serie Documentos Monográficos N°2 Lima 2000Leptospirosis 1Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • Módulo Técnico dirigido al médico y otros profesionales de lasalud, que frente a esta enfermedad necesiten informaciónsistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos devigilancia epidemiológica que sea útil para las acciones deprevención y control de estos daños MINISTERIO DE SALUD Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro Dr Alejandro Mesarina Gutierrez Vice Ministro OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Percy Minaya León Director General Dr. Roberto Del Aguila Vásquez Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Falconí Rosadio Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-jefeLeptospirosis 2Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • Redacción: Víctor Alberto Laguna Torres- Oficina General de Epidemiología Médico Infectólogo por la Universidad Nacional de San Marcos, Perú Magíster en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias por la Universidad Nacional de Brasília, BrasilLeptospirosis 3Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • Un proyecto conjunto de: LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA (OGE) EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS) DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ. Participaron en la revisión y corrección de los textos • Martha Gleny Araujo, Bióloga, Instituto Nacional de Salud • Víctor Suárez, Médico Infectólogo, Instituto Nacional de Salud • Jorge Gómez, Médico especialista en Medicina General Integral, Oficina General de Epidemiología • Manuel Céspedes, Biólogo, Instituto Nacional de Salud • Ana M. Morales, Médica Infectóloga, Oficina General de EpidemiologíaLeptospirosis 4Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • LEPTOSPIROSIS Módulo Técnico Victor Alberto Laguna Torres Médico Infectólogo, OGEI) INTRODUCCIÓN HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Generalidades. Uso de pruebas de campo. Pruebas rápidas.• Breve reseña en el mundo. Reseña de la enfermedad en el país. Datos históricos. • Obtención de la muestra. SerologíaII) MICROBIOLOGIA Bacteriología.• Características microbiológicas v del agente • Diagnóstico en la fase séptica o de etiológico. Generalidades. Clasificación leptospiremia.. Descripción breve de la microbiológica. Desarrollo en medios de metodología cultivo Estructura antigénica Factores de virulencia. • Diagnóstico en la fase inmune o de leptospiruria.. Descripción breve de laIII) PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA metodologíaMecanismo de patogenia. Teorias. Lesión renal , • Prueba de aglutinación macroscopica.hepática, fenómenos hemorrágicos, aparatocardiovascular y pulmonar • Prueba de ELISA IgM y ELISA IgGIV) ANATOMIA PATOLÓGICA • Prueba de aglutinación microscopicaPatología renal y hepática en la leptospirosis. VIII) DIAGNOSTICO DIFERENCIALV) ASPECTOS CLINICOS • Bases para el diagnóstico diferencial• Características clínicas IX) PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA• Formas clínicas Sistema de información• Síndromes Definiciones de caso• Esquemas de tratamiento. Criterios de internamiento Manejo de muestras. Flujograma de manejo de muestras.• Presentación en animales X) MEDIDAS DE PREVENCIÓN YVI) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS CONTROL MEDIDAS DE PREVENCIÓN. Vacunación.Distribución geográfica Ciclos de transmisión. Quimioprofilaxis.Distribución ecológica. MEDIDAS DE CONTROL. ACCIONES ANTEReservorio LA PRESENCIA DE CASOS. TRATAMIENTOFactores de riesgo XI) ANEXOS Ficha Clínico epidemiológica. Ficha de envío deSituación epidemiológica en el país muestra. Ficha de investigación XII) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASVII) DIAGNOSTICO DE LABORATORIOLeptospirosis 5Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • I)HISTORIA DE LA ENFERMEDAD /INTRODUCCIÓNLa leptospirosis es una enfermedad Es en 1914 que los japoneses Inadazoonótica causada por espiroquetas e Ido encuentran una espiroqueta enque tiene una amplia distribución en el hígado de cobayos infectados conel mundo. Afecta tanto a humanos sangre de enfermos mineros febriles.como a animales siendo el hombre un En el cobayo aparecieron fenómenoshospedero accidental que adquiere la hemorrágicos y es por esta razón queinfección directamente al contacto de los investigadores japonesesla piel, membranas mucosas con llamaron al agente encontradoorina, sangre o tejidos de animales Spirochaeta icterohaemorrhagiae. Elcontaminados. Indirectamente, puede mismo equipo japonés encontró laser, a través del contacto con agua o relación de este microorganismo consuelo húmedo, contaminado por orina las ratas de desagüe y al estudiarlasde animales infectados. encontraron que el 40% de esas ratasSe puede manifestar como una eran portadoras de la Spirochaetainfección asintomática, como un icterohaemorrhagiaeestado gripal o puede desarrollarmanifestaciones hemorrágicas y En 1917 y 1918 Noguchi estudióasociarse con meningismo, ictericia e varias muestras aisladas eninsuficiencia renal. diferentes lugares y propuso la creación del genero leptospira.Es conocida como enfermedad deWeil, enfermedad de los porqueros, En un hospital de Lima en 1917, Arcefiebre de los arrozales, fiebre de los y Ribeyro describieron el primer casocañaverales y otros nombres locales, de leptospirosis en el Perú.4como enfermedad de Stuttgart(perros).35 En los años siguientes se aislaron y diagnosticaron varios casos enProbablemente Lacereaux (“Leçons humanos. Durante una epidemia dede la pitié”) hizo en 1802, la primera fiebre amarilla se consiguió aislardescripción clínica de leptospirosis cepas de leptospiras que en esemientras que en 1883 Landarouzi momento fueron denominadas L.describió un caso típico con ictericia y icteroides por que eran diferentes a lahemorragias denominándolo tifus L. icterohaemorrhagiae4.hepático (“typhus hepatique grave oubénin”). En Perú, el Instituto Nacional de Salud Pública inició los estudiosTres años después, en 1886, Mathieu epidemiológicos en animales. Entreen Francia y Weil en Alemania 1955 y 1957 Herrer 1 estudió perros ydescriben cuadros agudos febriles gatos infectados por leptospiras ycon ictericia e manifestaciones de encontró que el 46.4% de los 444agresión renal. Goldschimidt en 1887 perros estudiados de Lima y Callaopropuso el nombre de Enfermedad de presentaban anticuerpos con títulosWeil.23 positivos. Además en 26 de los 435 perros (6,4%) en los que se consiguióLeptospirosis 6Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • hacer cultivo de triturado de riñón, se mismas ratas. De las tres personasaisló al microorganismo. En aquella positivas dos eran chinos y semuestra se encontró como serotipo dedicaban al expendio de carnes.predominante a la L. canícola con84.5%, seguida de la L. La distribución de la infección seicterohemorragiae con 11.6% identificó a escala nacional y elasimismo, el 1,4% de los perros microorganismo fue aislado en 19 deexaminados presentaron resultados los departamentos del Perú. En 1962positivos a la observación al campo se aislaron leptospiras de 20oscuro. serogrupos identificándose 43 serovares4. Inclusive, se aislóEste estudio inicial en nuestro país, Leptospira Bataviae en u perra de namostró que un animal que se Lima y en su respectiva dueña. 5 Lasmantiene en cotidiano contacto con el características de esta enfermedadhombre, como es el perro, puede ser en Lima y Callao 6 fueron analizadasfuente de infección del humano, sin entre 1965 y 1972. En el Callao7 porembargo debido a que la cepa ejemplo encontraron que 90.63% decanícola ocasiona infecciones los perros estudiados estabanoligosintomáticas, éstas pueden infectados con leptospiras del grupopasar desapercibidas por el clínico. canícola y el 6.66% con leptospiras del género icterohaemorrhagiae.Con profundo interés continuaron losestudios de la leptospirosis en En Tingo María, Huánuco entre 1974nuestro país y nuevamente Herrer y y 1975 se encontró 11 de 57 (19%)Liceras 2 mostraron en 1960 sobre la muestras humanas con anticuerposbase de cultivo de riñón, que las ratas contra leptospira y de igual manera(Rattus norvergicus) que infestaban vacunos, cerdos, cabras y perroslos mercados de abastos de la ciudad presentaron anticuerpos positivos. Sede Lima presentaban una incidencia aislaron hasta 6 cepas de leptospirasde infección entre 38.3 y 54.5 en vacunos y cerdos. Ninguna de lasdependiendo del mercado estudiado. cepas aisladas resultó virulenta niEn aquella oportunidad se identificó produjo ictericia en los cobayosque el 49% de las ratas del Mercado inoculados8.Central de Lima estaban infectadas En lo que respecta a los animalespor Leptospira icterohaemorrhagiae y silvestres el mismo autor encontróal correlacionar estos hallazgos con que Philander Opossun y Didelphisinfección en humanos3 solo se marsupialis eran reservoriosencontró anticuerpos positivos, en 3 importantes de la leptospirosis 9de 112 (2,7%) personas examinadasen dicho mercado. El serotipo Hasta 1975 los estudios se realizabanencontrado en esas personas fue principalmente en ratas de desagüescanícola a diferencia del serotipo de Lima pero a partir de ese año seicterohaemorrhagiae esperado. Esta pasó a estudiar animales de la sierraincongruencia en los resultados fue y selva peruana encontrándoseinterpretada como consecuencia de índices de infección de hasta 100% yno haber usado antígeno proveniente muchos serovares nuevos.4 Inclusivede cultivos de cepas aisladas de las en 1973 y 1977 se estudió laLeptospirosis 7Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • infección en ofidios provenientes de domésticos. Se obtuvo 164 sueros deAmazonas y Loreto habiéndose humanos asintomáticos de los cualesencontrado dos crotálidos con 41 mostraron anticuerpos contraanticuerpos para los serogrupos leptospiras. En doce canes seAndamana, Panama, Pomona, encontró también serología positiva.14 4Australis y Semaranga. En 1981 seaislaron lestospiras del serogrupo Los serovares predominantes en esaBallum de ratones blancos de localidad fueron Autumnalis (31%)laboratorio con índices de infección Djasiman (11%) Bataviae (9.25%).tan altos como 78% mostrando que la Esto llamó la atención debido a que elmanipulación de estos animales género Autumnalis es prevalente enpuede ser un factor de riesgo. 4 Norte América. En los canes se repitió la predominancia del mismoEn los últimos dos años han sido género en 27,8%, no encontrándoseidentificados anticuerpos contra el serovar canícola en los 33 canesleptospira (46%) en dos estudiados. Todos los cultivos fueronintervenciones una por el personal del negativos.NAMRID 10 en 3 comunidades a lolargo del río Nanay, (1997) por En 1999 en Lambayeque (Oficio Nintermedio de pruebas rápidas (DIP-S- 09560-99 CTAR Lam-DRSAL/Epi) personalTICK°) y otra en el distrito de de la DISA y egresados de laLagunas, Sullana, Piura donde Universidad Pedro Ruiz Gallopersonal del MINSA a partir de la diseñaron una intervención a fin denotificación de pacientes con fiebre y determinar la seroprevalencia en losmialgias encontró que 06 de 29 (20%) distritos de Oyotún y Picsi. Fueronmuestras (IgM ELISA) fueron obtenidas aproximadamente 200positivas a leptospirosis (1998). 11 muestras en las cuales se encontraron anticuerpos contraEn Mayo de 1998 a partir de un brote leptospiras en 44 (22%) personas.caracterizado por tos, fiebre y Estos resultados son todavíamalestar general en la localidad de preliminares. Asimismo enTipishiari, La Convención, Cusco; Lambayeque, en 1998 un estudio enpersonal del MINSA identificó 23 79 personas hecho por el Institutomuestras positivas a leptospirosis Peruano de Seguridad Social (hoysiendo 16 por IgM ELISA y el resto EsSALUD) en personal de lapor IgG12 13. Empresa de Saneamiento de Lambayeque (EPSEL) encontró 11En julio de 1998 personal de la (13.9%) personas con serologíaOficina General de Epidemiología, del positiva (datos no publicados).Programa de Zoonosis, InstitutoNacional de Salud y personal de Esta enfermedad no es notificable ysalud de Quillabamba ingresaron a no hay reportes serológicos contínuosKoribeni en el distrito de Echarate, debido a que muchas veces losprovincia de La Convención-Cusco, pacientes son diagnosticadoscon el fin de realizar un estudio de clínicamente de otras enfermedadesseroprevalencia de infección por y solo por laboratorio se hace elleptospira en humanos y en animales diagnóstico de la enfermedadLeptospirosis 8Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • II) MICROBIOLOGIACARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS DEL AGENTE ETIOLOGICOGENERALIDADES subserotipos que presentanEn 1962 la subcomisión de características comunes.Taxonomía de las leptospiras de laOrganización Mundial de la Salud 15 Las leptospiras son microorganismos17 acordó dividir a estas bacterias en helicoidales que están constituidosdos especies: interrogans y biflexa, por un cuerpo citoplasmático y unbasándose en su comportamiento axostilo que se disponen en formabioquímico, en la capacidad de espiral.17 Una membrana envolventeinfectar animales, resistencia a la recubre ambas estructuras. Elacción de los iones de cobre axostilo consiste en dos filamentosbivalentes, en sus características axiales que se insertan en labiológicas y en las exigencias de extremidad del cuerpo citoplasmático,cultivo. por medio de botones terminales. Esta organela es la encargada de laLa unidad de agrupación taxonómica motilidad de la leptospira.17 Tiene unes el serovar o serotipo. Los activo movimiento de rotación pero noserovares son agrupados por sus se le conocen flagelos.16afinidades antigénicas. Al microscopio de campo oscuroLas leptospiras se clasifican entre las puede observarse que una de lasbacterias de la siguiente manera extremidades termina en gancho. Tiene de 6 a 12 micras de largo porORDEN 100 milimicras de diámetro. Es tan Spirochaetales delicada que en el campo oscuroFAMILIA puede aparecer solo como una Treponemataceae cadena de cocos diminutos. No seGENERO: Leptospira tiñe con facilidad 16 pero puedeESPECIES: interrogans impregnarse con plata - 23 serogrupos -más de 200 serovares Todas son muy sensibles a la biflexa desecación, al calor y frío excesivo así como a las variaciones del pH noLas leptospiras son espiroquetas tolerando el medio ácido, el pHenrolladas16 estrechamente, óptimo para su multiplicación es 7,2-delgadas, flexibles de 5-15 um de 7,4. En el agua salada no sobrevivenlongitud, que pertenecen a las dos al contrario de los largos períodosgrandes especies17 mencionadas que pueden permanecer en el aguasiendo la biflexa de características dulce principalmente si se encuentrasaprofita. En la especie interrogans almacenada (hasta 180 días15). En lase agrupan las leptospiras patógenas leche las leptospiras no sobrevivenclasificadas en grupos a través de salvo que ésta esté diluída en agua asus serotipos y la razón de 1:20 o más.17Leptospirosis 9Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • En el frío puede sobrevivir hasta 100 puede también ser utilizada para eldías a –20°C. Es importante cultivo de leptospiras.mencionar que la pasteurización no Las colonias crecen mejor endestruye a las leptospiras lo que aerobiosis a 30°C donde desarrollanindica que es necesaria la ebullición colonias redondas de 1-3 mm depara cumplir con su destrucción. A los diámetro en 6-10 días. 1610 segundos muere con 100°C y soloa los 10 minutos si la temperatura es Las leptospiras obtienen su energíade 56°C. de la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga y no pueden utilizarLa orina ácida es letal para las aminoácidos o carbohidratos comoleptospiras y por eso es necesario fuentes energéticas importantes. Elalcalinizarla si se pretende aislarla de recurso principal para la obtención della orina de un enfermo. En el medio nitrógeno son las sales de amonio.ácido pierde su motilidad tan rápidocomo en 15 minutos. Las leptospiras crecen en varias líneas de células cultivadas in vitro,En suelo húmedo sobreviven por principalmente fibroblastos, y dondelargo tiempo mientras que en suelo se aprecia el efecto citopatogénicoseco la sobrevida es corta. ESTRUCTURA ANTIGÉNICADESARROLLO EN MEDIOS DE Las cepas de leptospiras aisladas delCULTIVO hombre o animales estánSon fácilmente cultivables en medios relacionadas serológicamente yartificiales. Los medios de Fletcher, tienen reactividad cruzada en lasKorthoff y Schüffner son los mas muestras serológicas. Esto muestraempleados17. La base de esos medios un considerable entrecruzamiento enesta constituída por suero de conejo la estructura antigénica, por lo que esdiluído, agar, peptona, caldos simples necesario efectuar reaccionesy sales. La membrana corioalantoidea cuantitativas y estudios de absorciónde huevos embrionados16 de gallina de anticuerpos para el diagnóstico serológico específico.16 FIG 1 LPOPA R ETSILeptospirosis 10Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud Cortesía INS
    • III)PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIAIngresa por piel o mucosas, se distribuye por todo el organismo incluyendo el SNCy el humor acuoso.La fisiotopatología parece ser debida a una toxina pero no se aisló ninguna toxinaque explique las alteraciones que caracterizan la enfermedad.Se ha aislado un lipopolisacárido pero no se ha demostrado que contribuya a lapatogenicidad.La diátesis hemorrágica no es por disminución de protombina o trombocitopenia.Se evidencia una vasculitis severa y daño endotelial.Las alteraciones hepáticas son debidas a lesión directa• Después de la penetración por la • Los síntomas clínicos y la piel, la leptospira patógena, anatomopatología de esta invade la corriente sanguínea y se enfermedad sugieren la presencia disemina por todo el cuerpo de una endotoxina. Vários incluyendo el Sistema Nervioso laboratórios han aislado una Central y el humor acuoso. Parece sustancia lipopolisacárida que en ser que existe tropismo por realidad no se ha demostrado que algunos órganos como el hígado contribuya en la patogénesis de la riñones corazón y músculo leptospirosis. esquelético. La patogenicidad de este microorganismo estaría • La fisiopatología de la enfermedad ligada a su presencia física en las es poco conocida y es probable lesiones. Esto ha sido observado que se deba a la acción directa en procesos patogénicos del microorganismo, a las toxinas provocados experimentalmente.18 producidas o liberadas después . de su lisis, o sea secundaria a la lesión capilar seguida de anoxia• La penetración puede producirse, tisular. En realidad parece que también por las mucosas sobre están en juego vários mecanismos todo la ocular o mucosa nasal. No fisiopatológicos que actuarían muy frecuentemente la piel íntegra complementariamente. puede servir como puerta de entrada, salvo que la exposición al • El poder invasivo de las agua sea prolongada. leptospiras puede estar relacionado a su constitución,• La movilidad que el estructura química y antigénica. microorganismo posee, así como Sus propiedades físicas pueden su hialuronidasa lo capacitan para jugar papel importante. penetrar en los tejidos. Se piensa que toxinas y enzimas producidas por la leptospira contribuirían en • Brito y colaboradores19 utilizando su patogenicidad, mas estas hasta técnicas de ahora no han sido aisladas. inmunoelectromicroscopia,Leptospirosis 11Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • confirman la posible participación de antígenos (leptospiras) en el • Las lesiones endoteliales han sido proceso de lesión de la célula del comprobadas por la microscopía hospedero que se inicia por la electrónica, principalmente en interacción de la bacteria con mitocondrias y retículo proteínas de la superficie de la endoplasmático. Las mitocondrias membrana celular, culminando se encuentran dilatadas mientras con la penetración y posterior que el retículo endoplasmático agresión celular. La participación está aumentado en su tamaño. directa del agente infeccioso Todos estos fenómenos parece, por lo tanto, desempeñar precederían a la lesión final, la función destacada en la génesis necrosis celular. de la lesión celular, que comienza con un fenómeno de adhesión • EL lipopolisacárido aislado de la específica y que se complementa leptospira, llamado L-LPS, parece con la invasión celular. Para estos actuar intensamente en el autores, aparte de la especificidad desencadenamiento de graves de la interacción bacteria - célula, fenómenos inflamatorios, que hay una relación significativa entre agreden a la célula endotelial y intensidad de adhesión y liberan citoquinas y potentes patogenicidad del microrganismo. compuestos vasoactivos.• Asociada a la agresión de las • En estudios realizados con células parenquimatosas el cobayos sacrificados endotelio capilar es lesionado con secuencialmente, se observa intensidad, probablemente por la la presencia de las leptospiras acción de las citotoxinas. De Brito inicialmente en la luz de los y cols. observaron, en la célula capilares y posteriormente endotelial de capilares del pulmón, atravesando sus paredes y riñón y diafragma, alteraciones alcanzando el intersticio renal, mitocondriales y del retículo en íntima relación con los endoplasmático, semejantes a las hallazgos histopatológicos detectadas en los hepatocitos. descritos por la mayoría de los Con la evolución natural de estos autores. fenó menos, se instala un cuadro Con la localización de las de anoxia tisular que agrava y leptospiras en los órganos y perpetua el proceso lesivo de las tejidos, se establece un cuadro formas graves de leptospirosis, clínico cuya gravedad es variable. considerado por De Brito 19 mas Las formas graves pueden una vasculitis infecciosa que presentar intenso compromiso enfermedad de un órgano o tejido hepatorenal que puede terminar específico. Un punto de vista en el óbito. semejante es sostenido por Barbosa al afirmar que se trata de una enfermedad general que determina una lesión capilar básica- pancapilaritis sistémica.Leptospirosis 12Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • B) En el Riñón compromiso renal que puede variarLas anomalías de la función renal de simple disminución de la funciónpueden ser profundas y glomerular hasta insuficiencia renal.desproporcionadas con respecto a loscambios histológicos observados en C) En el Hígadoel riñón. El comprometimiento renal La ictericia es la manifestaciónpuede manifestarse en una amplia principal de las alteracionesgama de grados que incluye desde hepáticas. Ocurre en los casos massimples alteraciones del sedimento graves y se debe primariamente a laurinario hasta cuadros gravísimos de disfunción hepatocelular,insuficiencia renal aguda. Este último habitualmente sin necrosis. El dañocompromiso representa la principal hepático en apariencia es subcelularcausa de óbito. y las leptospiras rara vez se observan en el hígado.La insuficiencia renal esprimariamente el resultado del daño En los casos graves la ictericia estisular y es habitual encontrar muy intensa y tiene su mecanismo deleptospiras en la luz tubular. La causa producción todavía en discusión. Sinprincipal de la lesión tubular parece embargo parecen importantes laser la hipoxemia o algún efecto tóxico hemólisis el daño hepatocelular y ladirecto de las leptospiras. Las colestasis intrahepática. Laalteraciones inflamatorias en el riñón insuficiencia renal y la reabsorción depueden observarse en los estadios hemorragias parecen factoresmás tardíos del desenvolvimiento d e coadyuvantes. Para algunos autoresla lesión renal y en un caso se la disminución funcional de la célulaasociaron con inmunocomplejos hepática representa el factorcirculantes y depósitos de primordial en el proceso.componentes del complemento y La ictericia sería resultante de lacuerpos electrodensos en los agresión hepática aunque la necrosisglomérulos sugestivos de hepatocelular no sea prominente,glomerulonefritis por concordando con los valores pocoinmunocomplejos. La hipovolemia y la elevados de las transaminasashipotensión causadas por la pérdida séricas. De Brito 19 por medio dede volumen intravascular como microscopía electrónica hepáticaresultado de lesión endotelial, pueden admite que los defectos básicos secontribuir al desenvolvimiento de la encuentran en la captación (lesión delinsuficiencia renal. polo sinusoidal) conjugación (deplección de los gránulos deLas lesiones renales parecen ribonucleina) y la excreción de lainiciarse dentro de los glomérulos bilirrubina (alteracionesdurante la migración de las mitocondriales de los ductos biliares),leptospiras, luego surgen las con predominancia de la lesión en laalteraciones túbulo intersticiales última fase.causadas también por la migración dedentro de los capilares peritubulares La ictericia en los casos graves espara el interstício y túbulos, muy intensa, y puede presentar unaresponsabilizándose por el coloración anaranjada por lo que seLeptospirosis 13Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • le denomina cúprica o rubínica. Ella enfermedad, parece estar en juego lase produce por la asociación entre la capilaridad. La plaquetopenia tambiénimpregnación bilirrubínica, amarilla y es considerada en la génesis de losla dilatación y hiperpermeabilidad fenómenos hemorrágicos, siendovascular que resulta en congestión y frecuentemente encontrada en lashemorragia. formas graves de la enfermedad. La agresión capilar parece representar el D) Los fenómenos hemorrágicos, factor primordial en este proceso,responsables en gran medida por la cuyo sustrato de lesión esseveridad de la enfermedad parecen comprobada a la microscopía óptica yser secundarios sobretodo de la electrónica. Estas observacionesagresión capilar. Las lesiones sugieren que las respuestas inicialescapilares que son demostradas en los de la célula endotelial son latrabajos de Brito 19 muestran que la tumefacción acompañada deespiroqueta o sus productos actúan dilatación del retículo endoplasmáticosobre la pared vascular. y el aumento de volumen de las mitocondrias con aberturas de lasLa plaquetopenia ha sido reconocida uniones intercerlulares, culminandocomo factor causal básico, aunque con la necrosis celular comopara Edwards20 y Domn su presencia, respuesta finalasí como de la hipoprotrombinemia,representen factores más agravantes El compromiso endotelial puedeque determinantes. Además ha sido iniciar la adhesión y la agregaciónreferida en algunas situaciones la plaquetaria, activando losexistencia de un Síndrome de mecanismos de coagulación ycoagulación intravascular diseminada fibrinólisisque no es valorizada por algunoscomo Edwards20 mas si por otros Algunos autores alertan sobre lacomo Higgins que estudiaron posible participación de la reacciónexperimentalmente la diátesis de Jarisch-Herxheimer21 como uno dehemorrágica en la leptospirosis. En los mecanismos fisiopatológicossíntesis la mayoría de los autores relacionados con las formas gravesconcuerda que la lesión vascular de la enfermedad. Para ellos laasociada a la plaquetopenia presencia de una sustanciaconstituye la principal causa de las “endotoxin- like” en la espiroquetahemorragias. estimularia a la producción deEl sangrado puede resultar de citocinas entre ella el factor dedisturbios de los factores de la necrosis tumoral (FNT). Este FNT,coagulación o de las lesiones cuyo papel es decisivo en lavasculares. En la leptospirosis han mediación de la respuestasido descritas alteraciones en los inflamatoria induce a la producción defactores de coagulación, secundarias otras citocinas de importancia en estea deficiencias en la síntesis hepática proceso, tales como interleucina 1y 6o al consumo en áreas de lesión (IL-1 e IL-6).endotelial. Para Macedo,25 aunque Muchas enfermedades infecciosashayan limitados conocimientos sobre están siendo investigadas a fin delos disturbios hemorrágicos en la describir los cambios fisiopatológicosLeptospirosis 14Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • que ocasiona la enfermedad. En esos Esta grave agresióntérminos el FNT y las interleuquinas pulmonar puede en la realidadhan sido citadas varias veces, sin resultar en una reacción deembargo resulta difícil aún encontrar Herxheimer, desencadenada por lael camino exacto, debido a que liberación de lipopolisacáridos de lamuchas de estas citocinas estimulan pared celular de la leptospira.la secreción de algunas sustancias ypor otro lado inhiben a otras lo que El compromiso de otrosdificulta los estudios. órganos como las suprarenales, páncreas cerebro y meninges pareceE) En el aparato cardiovascular obedecer a los mismos mecanismospueden aparecer manifestaciones tan lesionalessimples como alteraciones en eltrazado electrocardiográfico o hasta La anemia de intensidadgraves complicaciones clínicas variable es frecuente en las formasseguidas de muerte. graves y puede aparecer aún en la ausencia de sangrado. Entres losVarios factores son incriminados mecanismos de producción secomo responsables por la agresión mencionan las hemorragias,miocárdica, entre ellos la acción hemólisis, la insuficiencia renal y eldirecta de las leptospiras o sus estado toxémico.productos tóxicos, las alteracionesinmunopatológicas y las metabólicas La uveítis considerada como un hallazgo clínico frecuente,De Brito en un estudio experimental en las leptospirosis, parece resultardemuestra la existencia de antígeno de fenómenos inmunológicosde leptospira en la luz y adosado a la posiblemente debidos a una reacciónpared de vasos miocárdicos, de hipersensibilidad del tipofortaleciendo la idea de que el retardado.microorganismo lesionaríadirectamente a la célula endotelial, Resumiendo, lasocasionando anoxia e muerte de la alteraciones encontradas en lafibra miocárdica. leptospirosis según algunos son consecuencia de la acción directa delF) La agresión pulmonar, que se microorganismo integro o degradadomanifiesta en su forma más grave por y de sus productos que actuandoun cuadro de neumonía hemorrágica, sobre membranas celularesparece relacionarse con la acción (parenquimales o endoteliales), en undirecta de una toxina sobre la pared primer momento determinancapilar. Las lesiones son observadas disturbios funcionales de lacon mayor frecuencia en la periferia y membrana que pueden culminarbases pulmonares como posteriormente con la muerte celular.consecuencia de la abundancia decapilares y mayor vigor de losmovimientos respiratorios de esasáreasLeptospirosis 15Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • FIG 2 LEPTOSPIROSIS: FISIOPATOLOGIA LEPTOSPIRA MUCOSAS: ABRASIONES EN LA Conjuntiva PIEL vagina / nasofaringe LEPTOSPIREMIA E INVASIÓN ACCION DIRECTA ACCION DIRECTA ¿citopatogénica? ¿toxina? ¿inmune? ENDOTELIO CAPILAR ANOXIA Lesión celular Higado Músculo Miocardio Riñones esqueléticoLeptospirosis 16Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • intensidad. De la misma manera queIV) ANATOMIA PATOLOGICA en el hígado, hay antígenos con aspecto de filamentos alargados yPatologia renal en la leptospirosis pueden ser demostrados por técnicas de inmunohistoquímica en el El cuadro renal es intersticio renal, tanto en la corticalpredominante en la leptospirosis y como en la medular, pero sobretodohasta hace poco tiempo la causa en el límite cortico - medular, dondeprincipal de la mortalidad. Las la dilatación de los vasos y la nefritislesiones anatomopatológicas básicas intersticial son particularmenteson la necrosis tubular aguda y la prominentes.nefritis intersticial a veces con lapresencia del microorganismo en el Varios estudiosparénquima. experimentales han demostrado las La necropsia demuestra principales alteraciones en el órgano.riñones aumentados de volumen, Para algunos investigadores lasuperficie externa lisa y al corte se nefritis intersticial representa la lesiónevidencia la cortical muy gruesa con más precoz, tal vez la principal. Estaintensa impregnación biliar, limites lesión expresaría la reacción del riñónprecisos, médula congestiva, con a las leptospiras o sus productos.estrías hemorrágicas. En algunos Para otros el daño tubular es el grancasos es posible observar petequias responsable por la insuficiencia renalen la pelvis y sangre en la luz uretral. aguda. Algunos estudios clínico-La histología revela una combinación patológicos demostraron una limitadade nefritis intersticial focal y necrosis correlación entre la extensión de latubular aguda, también focal. Los necrosis tubular y la intensidad de laglomérulos presentan moderada insuficiencia renal.hipercelularidad a predominio de lascélulas axiales y en algunos espacios Se señala que habría unaurinários se observan depósitos acción simultánea de la leptospirahialinos reticulados, interpretados sobre la microcirculación renal y loscomo de origen proteico. La nefritis túbulos debido a no hay evidenciasintersticial esta representada por morfológicas de precedencia de lasacúmulos de mononucleares, lesiones vasculares sobre lasparticularmente linfócitos, histiocitos y tubulares.eosinófilos, acompañados de intensoedema y vasodilatación con Patologia del hígado en lacongestión y tumefacción endotelial. leptospirosisLa necrosis tubular esta representadapor grupos de túbulos principalmente En la microscopía ópticadistales, dilatados y revestidos por sobresalen, la colestasis, concélulas epiteliales bajas y de trombos biliares, dilatación ycitoplasma basofílico. En la luz a tortuosidad del árbol biliar y lesionesveces se observan cilindros hialinos. hepáticas, alteraciones que tienenLa biopsia renal en la leptospirosis una localización centrolobularhumana demostró esencialmente los predominante. También se presentanmismos hallazgos pero en menor regeneración hepatocitária, alteraciónLeptospirosis 17Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • de la estructuración sinusoidal y necrosis. El compromisoproliferación kupfferiana. Las lesiones hepatocelular parece ser sobretododel hepatocito son evidenciables a la en la función de la excreción biliarultramicroscopía y son de carácterinespecífico, se asemejan a las Las células de Kupffer seencontradas en la hepatitis viral y en presentan aumentadas de volumen ela colestasis medicamentosa, hiperplásicas fagocitando pigmentolesionando diversas organelas biliar.hepáticas, como microvellosidades delos polos biliar y sinusoidal, El perfil histopatológico ymembrana celular, capilar biliar, clínico laboratorial señala laretículo endoplasmático, existencia de un cuadro obstructivomitocóndrias, etc. intra-hepático con la participación de componente parenquimatoso que es El cuadro hepático de la demostrado por la microscopia ópticaleptospirosis raramente llega a la y electrónica.Leptospirosis 18Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • V) ASPECTOS CLÍNICOSLa leptospirosis presenta cuadros desaparecen de la sangre y LCRclínicos diversos, conforme al siendo posible hallarlas en el riñón,tropismo del agente, intensidad de la orina y humor acuoso. Algunas vecesinfección y posiblemente de las puede aislarse a las leptospiras hastacondiciones inmunitarias del 24 horas después de aparecida lahospedero Entre los signos y ictericia ( en las formas ictéricas).síntomas, algunos son comunes a En esta fase que dura de 4 a 30 díastodas las formas clínicas.17 se desarrollan los anticuerpos circulantes presentándose laLa leptospirosis es una típica afectación renal, hepática, meningitis,enfermedad bifásica.22 uveítis.23Este comportamiento bifásico sedesarrolla en los dos tipos de Entre los pacientes con leptospirosispresentaciones que tiene esta el 90% presenta la forma anictéricaenfermedad: la forma anictérica y la que es la más leve de la enfermedadsegunda, más grave, en la forma mientras que entre 5-10% tiene laictérica. Sin embargo clínicamente el forma grave de la leptospirosis, concomportamiento bifásico puede no ictericia. 23 Esta última es la llamadaser objetivado. enfermedad de Weil o Síndrome de Weil. Se admite que el 60-70%17 deEl período de incubación es de 7-12 los pacientes presentandías (máximo de 2 a 20 días17). Esto manifestaciones diagnosticadas comose ha podido estudiar después de gripe o resfriado y solo se identificanexposición accidental o el tiempo mediante estudios serológicos24. Setranscurrido después de una ha encontrado evidencia serológicainmersión.22 de infección en aproximadamente 15% de las personas que trabajan enEnseguida comienza la primera fase mataderos y en veterinarios.23que es la llamada fase séptica quedura alrededor de 4-7 días. Es la fase Manifestaciones Clínicas:donde las características principalespueden ser “gripales”. En esta fase se 1. Leptospirosis Anictérica En la fasepuede aislar a las leptospiras de la séptica la enfermedad sesangre, el líquido cefaloraquídeo caracteriza por ser de inicio súbito(LCR) y la mayoría de los tejidos.22 23 con fiebre remitente alta, cefalea persistente y mialgias intensas,Posteriormente aparece una etapa dolor abdominal además malestarintercalar donde inclusive puede el general y astenia. Esta es la formapaciente presentarse afebril por uno o leve de la leptospirosis. Estosdos días signos y síntomas se mantienen por 4-7 días.23 De manera generalLuego aparece la segunda fase que no hay muertes en esta fase.es llamada de fase inmune, donde Puede suceder que no pase a lacaracterísticamente las leptospiras fase inmune.Leptospirosis 19Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • Los pacientes en esta fase están Ocasionalmente los pacientes agudamente enfermos, febriles y presentan diarrea.22 con bradicardia relativa además de normotensos.22 Asimismo Menos frecuentemente aparecen: puede aparecer alteración del irritación faríngea, linfadenopatías, sensorio en el 25% de ellos. hemorragias cutáneas y rash maculopapular o urticarial que se La cefalea es intensa y su presenta en el tronco. 22 presencia y severidad puede anunciar que se inicia la En la segunda semana de la meningitis.23 enfermedad se inicia la fase Suele ser frontal, ocasionalmente inmune. En ella, la fiebre, en caso bitemporal y occipital. Responde de estar presente, es baja y dura mal a los analgésicos siendo el de uno a tres días. dolor muy intenso. Puede Esta fase se correlaciona con la asociarse, con menor frecuencia,22 aparición de anticuerpos IgM a dolor retrobulbar. Las mialgias circulantes mientras que la comprometen a la región concentración de C3 se encuentra paraespinal, el abdomen y el en el rango normal. 22 Habría cuello pero característicamente a evidencias de depósito de IgG e los músculos gemelos de las IgM, así como beta 1C, en el pantorrillas.24 El dolor es intenso y músculo de la pantorrilla, se acompaña de hiperestesia presencia de autoanticuerpos para cutánea 22 (causalgia). músculos esqueléticos y corazón, La asociación de vómitos, dolor depósitos en los riñones, de IgG, abdominal y naúseas ocurren IgM y beta 1C.15 hasta en el 95% de los pacientes (esto es muy inespecífico). El dato más importante, desde el La hepato (<15%) y la punto de vista clínico es la esplenomegalia (< 22%) son poco presencia de la meningitis frecuentes en la forma anictérica. aséptica. En esta fase las 23 24 leptospiras ya desaparecieron del LCR sin embargo, aparecen las Lo más frecue nte en la fase manifestaciones clínicas séptica es la sensibilidad muscular relacionadas a la aparición de y las manifestaciones oculares anticuerpos. De esta manera el como hemorragias conjuntivales, 80-90%23 de los pacientes con fotofobia y dolor ocular.23 El signo leptospirosis anictérica (durante la más característico podría ser el de fase inmune 22) pueden presentar la hiperemia conjuntival22 , que le pleocitosis del LCR y el 50% de da una tonalidad rojiza a las ellos aparecerán con signología escleróticas 38 y que usualmente de meningitis. Las aparece en el tercer o cuarto día manifestaciones no son de la enfermedad. 22 Asimismo específicas y el diagnóstico puede aparecen eventualmente ser confundido con meningitis de hemorragias subconjuntivales. etiología viral, debido a la presencia de pleocitosisLeptospirosis 20Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • mononuclear. Cuando las fases Este síndrome tiene como están bien definidas el clínico característica principal la tiene mayor probabilidad de disfunción renal y hepática con diagnosticar meningitis aséptica fenómenos hemorrágicos colapso por leptospirosis. Esta vascular así como alteraciones manifestación neurológica dura graves de conciencia y una algunos días (raramente hasta mortalidad que puede llegar al 5- tres semanas) y no es fatal 10% 23 de los pacientes. Las sobretodo en los casos manifestaciones de este síndrome anictéricos. Al examinar el LCR comienzan a aparecen entre el los mononucleares no son mas tercero y sexto día 22 de que 500 células por mm3 hay enfermedad pero es en la proteinorraquia de 300 células/100 segunda semana que se les ml, glucosa normal y clínicamente identifica plenamente. no hay focalización ni encefalitis. Las manifestaciones La cefalea es intensa y la punción gastroenterológicas22 incluyen el lumbar puede proporcionar alivio a dolor en el cuadrante derecho y ésta.23 Todos los serotipos aumento de las transaminasas patogénicos para el humano son hasta en cinco veces el valor probablemente capaces de causar normal. La hiperbilirubinemia es meningitis aséptica. Los serotipos conjugada y parece que el con mayor prevalencia son mecanismo fisiopatológico incluye icterohaemorrhagiae, canícola y el bloqueo intracelular hepático pomona.22 que le impide la excreción de bilirrubina. Hay hepatomegalia en Varios meses después de la el 70 % de los casos. 15 enfermedad aguda, puede presentarse uveítis en el 2% de Existen complicaciones raras los pacientes. Este problema como la colecistitis aguda de puede ser crónico o recurrente tratamiento quirúrgico que se porlongado 23 asocia con la infección de L. autumnalis.23 En los niños 38 Menos frecuentemente aparecen pueden presentarse hipertensión, iridociclitis, neuritis óptica, y otras colecistitis acalculosa, pancreatitis manifestaciones del sistema y causalgia abdominal así como nervioso que incluyen mielitis, vasculitis necrotizante periféfica. encefalitis y neuropatía 22 periférica. En los casos graves hasta el 10% de los pacientes pueden presentar2. Leptospirosis Ictérica (Síndrome alteraciones respiratorias.17 de Weil). La forma ictérica fue También se han relatado descrita originalmente con la neumonías intersticiales y especie icterohaemorrhagiae pero bronconeumonías aisladas. En se observa casi en cualquier tipo ocasiones estas complicaciones de leptospira.23 respiratorias dificultan el diagnóstico inicial.12 13 Los pacientes graves puedenLeptospirosis 21Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • presentan tos disnea y deshidratación y con menor hemoptisis.17 Inclusive hasta frecuencia a la disfunción 38 Síndrome de Dificultad miocárdica. Respiratoria del Adulto que puede ser de difícil diagnóstico con el La excreción urinaria cae y en cuadro pulmonar que presenta el ocasiones hay anuria. El pico de compromiso por hantavírus 15 la azoemia es aproximadamente Algunos autores22 mencionan que, entre el quinto y el sétimo día.22 La inclusive, en la fase séptica azoemia que sigue se acompaña pueden aparecer manifestaciones de nauseas, vómitos, obnubilación pulmonares en el 25-86% de los progresiva y finalmente coma.23 La pacientes las cuales se disuria es rara.22 El compromiso caracterizan por tos y dolor renal y sus complicaciones son las torácico, siendo la hemoptisis de principales causas de mortalidad presentación muy rara. en la leptospirosis También están descritas Las alteraciones cardíacas son manifestaciones oculares de las también relativamente frecuentes. cuales la más común es la Pero con expresión iridociclitis que puede surgir en el electrocardiográfica más que período de la diseminación a los clínica. 38 tejidos o también mas tarde cuando el cuadro clínico empieza La insuficiencia cardíaca a regresionar siendo por esto congestiva y el shock considerada una manifestación cardiogénico pueden estar auto-inmunitaria. presentes en los casos graves. 23 Sin embargo, son menos La leptospirosis puede presentar frecuentes que las alteraciones coagulación intravascular electrocardiográficas. 15 como las diseminada 25 que podría ser alteraciones del ritmo y bloqueos consecuencia del ingreso a la diversos que pueden verse circulación de sustancias agravados por los disturbios procoagulantes como la metabólicos como la tromboplastina de los tejidos o de hiperpotasemia y la uremia. coágulos en la superficie del vaso lesionado. La miocarditis22 es otra de las formas de expresión y presenta El compromiso renal 23 es bastante intensidad variable. Hay relatos de variable, puede ser poco hasta 13 de 26 casos expresivo y presentar solo necropsiados,23 con miocarditis albuminuria y hematuria en hemorrágica. Se describen muchos casos o presentarse diferentes tipos de arritimia como insuficiencia renal grave con cardíaca, como fibrilación y flutter oliguria progresiva. La auricular, taquicardia ventricular, insuficiencia renal generalmente las cuales, frecuentemente, son es producto de la disminución de de poca significancia clínica. De la perfusión renal, relacionada a la cualquier manera en algunasLeptospirosis 22Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • ocasiones se ha descrito TRATAMIENTO insuficiencia ventricular izquierda como consecuencia de La hidratación es el procedimiento miocardiopatía dilatada. Los fundamental para el tratamiento a fin serotipos que han sido de evitar la descompensación relacionados con la miocarditis ocasionada por la fiebre, anorexia y son el icterohaemorrhagiae, vómitos. 38. Los principios de pomona y grippothyphosa.22 hidratación son los ampliamente conocidos. Es importante tener electrocardiogramas de los En la leptospirosis leve no pacientes durante el complicada (tolerancia oral) internamiento. El tratamiento de elección en La fiebre pretibial de Fort Bragg mayores de 8 años es la doxiciclina 15 23 29 32 Existe una descripción clínica a dosis de 100mg cada 12 caracterizada, entre otras cosas, horas por 7 días. Se puede usar por lesiones eritematosas tetraciclina a dosis de 500mg cada 6 pretibiales, sobreelevadas de 1-5 horas por el mismo período. La cm, que ha sido denominada doxiciclina no tiene problemas de Fiebre de Fort Bragg 23 y parece absorción si se administra con las estar relacionada a infecciones comidas o leche, la tetraciclina en por leptospira del serotipo cambio, no debe administrarse con autumna lis, aunque parece que ha las comidas o leche. habido asociación con el serotipo En menores de 8 años la amoxicilina pomona. 22 (30-50 mg/kg dia divididos en tres dosis) o ampicilina 50 mg/kg día Esta enfermedad fue observada divididos en cuatro dosis por siete en el verano de 1942 y su fase días son los antibióticos de elección. inicial era similar a la fase séptica En caso de necesidad puede usarse de la leptospirosis. Lo que llamó la eritromicina a dosis de 25-50 mg/kg atención fue la presencia de las día divididos en 4 dosis por siete lesiones pretibiales simétricas 22 días. alrededor del cuarto día. Además, al contrario de los otros En leptospirosis moderada a cuadros relacionados a severa32 en pacientes hospitalizados leptospiras la esplenomegalia La droga de elección 15 23 32es la estuvo presente en el 95% de los penicilina G sódica 6-12 millones casos. UI/dia por vía endovenosa. Está aceptado que es útil26 para mejorar el La leptospirosis durante la curso de la enfermedad y eliminar la gestación puede verse asociada a leptospiruria23 además de prevenir aumento de riesgo de pérdida del complicaciones por lo que el producto. 22 tratamiento puede iniciarse inclusive Con frecuencia, al alta del “relativamente tarde” en el curso de la paciente, se observan atrofia enfermedad. Sin embargo este muscular y anemia. 15 fármaco ha sido víctima de muchasLeptospirosis 23Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • controversias 27 inclusive existenpublicaciones afirmando que el C) Criterios para internamiento en elbeneficio de la penicilina no acorta la servicio de infectología o deduración de la fiebre o conduce a medicina interna:algún otro beneficio.28. Algunos la • Pacientes que no responden aindican solo hasta antes del quinto la hidratación durante eldía de la enfermedad 29 porque internamiento en emergenciaafirman que después, no altera el (de corta duración)curso de la misma. • Pacientes con leptospirosisLa dosis efectiva puede ser la de 1,5 anictérica que presentenmillones UI de penicilina G, cada 6 meningitishoras por vía endovenosa23 (se puede • Todos los pacientes conincrementar hasta 12 millones por leptospirosis ictérica.día) por 7 a10 díasComo alternativa se puede usar Las hospitalizaciones puedenampicilina 0,5-1gr cada 6 horas. realizarse en servicios noAsimismo penicilina procaínica o especializados debido a que laceftriaxona, todas por el mismo hidratación parenteral es elperíodo. tratamiento básico y no se necesita de recursos materiales sofisticados.La profilaxis para las personas que Aquellos enfermos que presenten elingresen a áreas de riesgo, es con Síndrome de Weil deberán comodoxiciclina 200mg por semana (vease cualquier otro paciente conquimioprofilaxis) Se puede usar 1gr de insuficiencia renal aguda, sertetraciclina como dosis única. Las atendidos en hospitales donde existapenicilinas no son efectivas como la posibilidad de diálisis y/o cuidadosprofilaxis. La quimioprofilaxis se intensivos.sugiere cuando se ingresa a áreasdonde la incidencia es 5% o mayor 35 EVOLUCIÓN DEL PACIENTECRITERIOS DE INTERNAMIENTO38 Los anictéricos evolucionan excelentemente hacia la cura.La decisión de internar en estos Los ictéricos precisan de lapacientes esta determinada por los corrección de niveles de electrolitos.mismos principios de otras La insuficiencia renal aguda sueleenfermedades sin embargo es resolverse en una o dos semanas,importante mencionar: quedando la función renal totalmente recuperada. 38 Algunos pacientes conA) Criterio para observación en el ictericia pueden continuar domicilio: presentando fiebre, independiente de Los casos anictericos que no alguna otra causa de infección. necesiten hidratación venosa También puede presentarse la anemia hasta por algunos meses.B) Criterio para internamiento de De cualquier manera la función renal corta duración ( en emergencia): se recupera totalmente en tres a Los casos anict ericos que cuatro semanas 38 necesiten de hidratación venosaLeptospirosis 24Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • CARACTERISTICAS CLINICAS LEPTOSPIROSIS ANICTERICA LEPTOSPIROSIS ICTERICA F..LEPTOSPIREMIA F. LEPTOSPIRURIA F..LEPTOSPIREMIA F. LEPTOSPIRURIA 3-7 días 0-30 días 3-7 días 10-30 díasFIEBRE Mialgia Meningitis Ictericia Cefalea UveitisHALLAZGOS Hemorragia Dolor abdom. ErupciónCLINICOS Insuficiencia renal Vómitos Fiebre Miocarditis Inyec.conj. Vómitos FiebreLEPTOSPIRAS Sangre SangrePRESENTES LCR LCR Orina Orina Tomado de 23 Leptospirosis 25 Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • PRESENTACIÓN CLINICA EN LOS detectarse las leptospiras, así comoANIMALES35 anticuerpos en el humor acuoso. En los equinos existen otras causas dePerros y gatos oftalmia periódica y debe ser evaluada por un médico veterinarioLa infección puede ser desde con experiencia en equinos.asintomática hasta con cuadros La enfermedad puede presentarseclínicos graves. El cuadro clínico con síndromes hepatonefríticos ygrave se caracteriza por fiebre de 3 a cardiovasculares como se ha descrito4 días, rigidez y que termina en en Europa.hemorragia en la cavidad bucal con Los serotipos que predominan sontendencia a la necrosis y faringitis, icterohaemorrhagiae, pomona, serjoepuede evolucionar a gastroenteritis hardjo, y canicola.hemorrágica y nefritis aguda. Laictericia puede producirse tanto por el Ovinos y caprinosserotipo icterohaemorrhagiae ocanícola. La letalidad estimada es del La enfermedad es febril, con anorexia10%. Por otro lado en los gatos la y en algunos animales hay ictericia,enfermedad es poco frecuente. hemoglobinuria, anemia, abortos, neonatimuertos, o infertilidad. LaEn el estudio de Herrer1 se mostró gravedad del cuadro clínico dependeque la incidencia de la leptospirosis de la virulencia del serovar infectantecanina, de esa muestra , era mayor y el estado del animal.durante los meses de temperatura Las epizootias no son muymás elevada (enero-marzo) y que los frecuentes.machos eran mas afectados que lashembras. Los perros que fueron Porcinosconsiderados “vagos”, en aquelestudio, presentaron mayor incidencia La presentación clínica varíade anticuerpos para L. pudiendo ser subclínica o febril fugaz.icterrohaemorrhagiae, probablemente En otros animales puede presentarsepor obtener su fuente de alimento de con abortos y presencia de lechonesáreas con basura y donde además débiles o con retardo del crecimientoentraban en contacto con ratas además ictericia, hemoglobinuria,infectadas. convulsiones, y transtornos gastrointestinales. Pueden aparecerEquinos signos neurológicos y meningitis. El aborto aparece entre los 15-30 díasLa mayoría de las infecciones son post infección principalmente si lainaparentes. La fase aguda es febril. infección se produjo en el últimoSe reconoce, en muchas tercio de gestación.oportunidades, sólo la secuela de la Los cerdos son los principalesenfermedad que es la oftalmía reservorios del serotipo pomona.periódica, la cual se instala después Además pueden albergan tarassovi,de un período de latencia que puede canícola, grippotyphosa, eser de varios meses luego del icterrohaemorrhagiae.período febril. En los ojos puedenLeptospirosis 26Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • Bovinos La susceptibilidad es independiente de la edad del animal pero laEl curso de la infección puede ser severidad de la enfermedad es mayoragudo, subagudo o permanecer en los terneros.clínicamente inaparente. La Se producen epizootias (variosenfermedad se manifiesta por fiebre animales enfermos) que se difundende 4-5 días, anorexia conjuntivitis y rápidamente con alta tasa dediarrea. La infertilidad puede ser morbilidad. Probablemente el pasajesecuela de la infección. En las vacas rápido de las leptospiras entre loshay una disminución de la producción animales exalte la virulencia de estas.láctea y es frecuente la mastitis Cuando la epizootia tiene curso lentoatípica con la ubre flácida, leche la tasa de infección inaparente varíaamarillenta, viscosa y a veces teñida de rebaño a rebaño.con sangre. En los casos graves hay Los serovares más frecuentes enictericia. Los síntomas más notorios bovinos son pomona, hardjo, yson el aborto y la hemoglobinuria que grippothyphosaaparecen en algunos de los animales.Leptospirosis 27Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • VI)DIAGNÓSTICO DE representatividad de losLABORATORIO 30 serogrupos más comunes. • Para el diagnóstico de la En la aglutinación leptospirosis la elección de la macroscópica se utilizan muestra a procesar es de vital antígenos muertos y es útil importancia. En caso de para la evaluación masiva. intentar aislar al La aglutinación microscópica usa antígeno vivo y es más microorganismo es necesario tomar en cuenta el tiempo de específica. Se usa para enfermedad que tiene el determinar el título de paciente de tal manera que anticuerpos e identificar el será necesario obtener sangre serotipo. La prueba de ELISA y dot para hemocultivo si estamos dentro de la primera semana ELISA son altamente sensibles de la enfermedad y en caso de y específicas para la mayor tiempo es necesario determinación de anticuerpos realizar el aislamiento a partir IgM para leptospira. de la orina. El cultivo del En un estudio, la prueba de líquido cefaloraquídeo, diagnóstico rápido IgM igualmente será útil en la específica dot ELISA31 ha mostrado ser sensible y primera semana de la enfermedad. Aunque suele ser específica para el difícil la sospecha clínica en serodiagnóstico de la esa etapa. leptospirosis aguda. Este examen no es caro, es simple, rápido de realizar, necesita de • A los 6-12 días de la volúmenes mínimos de enfermedad aparecen las antígenos de leptospira muerta aglutininas que llegan a título y es fácil de adaptar al trabajo máximo aproximadamente a la cuarta semana. de campo. En ese estudio al compararse con la aglutinación Los antibióticos pueden suprimir o demorar el microscópica su especificidad, fue de 81%. 31 desarrollo de la respuesta con anticuerpos por lo que es OBTENCIÓN Y TRANSPORTE DE necesaria la prueba pareada LA MUESTRA 30 en un intervalo aproximado de 2 semanas. También hay SEROLOGÍA reacciones cruzadas. La seronegatividad puede ser • Obtener un promedio de 5ml de porque el serotipo infectado no sangre y a la temperatura está representado en el grupo ambiente permitir que coagule, (pools) de antígenos utilizado. para luego centrifugar por 15 Para la serología se deben usar pools de antígeno conLeptospirosis 28Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • minutos a 2000 rpm y obtener el contenga 0,5 gr de bicarbonato de suero sodio 3 veces al día.• El suero (2,5 ml aprox.) debe ser Obtenerla en la segunda semana de refrigerado a 4°C o congelado si la la enfermedad (8-9° día) y hasta los muestra se procesará de forma tres meses de iniciado el proceso. mediata El volumen ideal es de aprox. 50 ml• Mantener la cadena de frío para el de orina en frasco estéril oscuro (o envío de la muestra recubierto con platino) que tenga tapa rosca. Examinar inmediatamente en elBACTERIOLOGÍA laboratorio (nunca después de una hora) Sangre TejidosPrevia a la administración deantibióticos se debe obtener 5ml de Necropsia inmediata, antes de las 4sangre con anticoagulante heparina o hrs del óbito, por que la leptospira no0,5ml de oxalato de sodio al 1% sobrevive a la acción autolítica de losestéril. (no usar citrato de sodio, por tejidos.su acción inhibitoria). Intentar tomar Las muestras hepáticas, renales y dela muestra en la primera fase de la cerebro (0,5-1cm2) debenenfermedad de preferencia con el conservarse en PBS a pH 7,2paciente febril y entre los tres Adicionar muestras de los mismosprimeros días del cuadro. tejidos en formol al 10% para cortesLa muestra debe ser colocada histológicosinmediatamente (antes de extraer elsuero) en medios de cultivo para EL DIAGNÓSTICO EN LA FASEleptospira. Colocar una gota de SÉPTICA O DE LEPTOSPIREMIA.sangre en cada uno de los 5 tubos CONSIDERACIONES PARA ELque se necesita. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 30Remitir al laboratorio debidamenterotulado y evitando su inversión OBSERVACIÓN EN CAMPOdurante el transporte. OSCURO Y CULTIVO La observación en campo oscuro de Líquido CefaloRaquídeo (LCR) muestras de sangre o LCR es un método auxiliar. El diagnósticoExtracción debe ser exclusivamente negativo no es definitorio.por el médico. Es necesario extraer 1 Las leptospiras están en escasoml de LCR en la fase séptica y remitir número en una gota de sangre yal laboratorio. pueden aparecer las “pseudoespiroquetas” que son Orina producidas del desprendimiento de los glóbulos rojos y plaquetas deAlcalinizar la orina 24-48 hrs antes de fibras protoplasmáticas y que sela toma de muestra. Ofrecer al asemejan a las leptospiras.paciente un vaso con agua que La observación es en lámina (una gota de sangre o LCR) conLeptospirosis 29Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • cubreobjeto y en microscopio de EL DIAGNÓSTICO EN LA FASEcampo oscuro (420X) INMUNE O DE LEPTOSPIRURIA.Para el cultivo los medios empleados CONSIDERACIONES PARA ELson Stuart, Vervoort, Fletcher, Korthof ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS30y EMJH siendo los tres últimos losmás usados en el laboratorio ORINAreferencial del Instituto Nacional de Tomar en cuenta los criterios deSalud (INS). obtención de muestra.La incubación de los tubos es a 28°C La muestra se centrifugará a 3000y se examinan cada 7 días por 6 RPM por 15-20 minutos y en elsemanas. sedimento se buscan las leptospirasEl medio de cultivo líquido es positivo de preferencia en los cilindrossi presenta turbidez homogénea y si hialinoses un medio semisólido las Sembrar 0,5 ml de orina en cada unoleptospiras crecerán formando un de los dos tubos de medioanillo debajo de la superficie, semisólido de 5 ml (dilución 1:10,aproximadamente 0,5 a 1 cm de pudiendo ser el medio de Fletcher). Alargo. partir de uno de los tubos hacer diluciones sucesivas en cuatro tubosSEROLOGIA adicionales de medio (dilucionesLos anticuerpos IgM son producidos 1:100, 1:1000, etc)temprano (5° día) en la infección y sedetectan por la prueba de SEROLOGIAaglutinación microscópica (MAT), Detección de IgM e IgG por ELISA yinmunohemaglutinación o ELISA para también por aglutinaciónIgM. Los anticuerpos IgG se detectan microscópica (MAT) y aglutinaciónmas adelante por MAT o ELISA para macroscópica.IgG. PRUEBA DE AGLUTINACIÓNEn período agudo y de convalecencia MACROSCÓPICA30los anticuerpos IgM se detectanprincipalmente por ELISA IgM. Antígenos en suspensión densa deDespués de la recuperación esta varios serovares de leptospiraprueba es negativa. (preparados en laboratorio) o tambiénSe detectan anticuerpos residuales preparados a partir de una cepa noen el suero a partir de infecciones patogénica de leptospira y están aprevias o inmunizaciones: IgG disposición comercialmente.alrededor de 2 años e IgM alrededor Los serovares que se usan debende 3 meses incluir todo los que están circulando en el país e idealmente debenEs importante mencionar que un representar todo los serogruposresultado IgM negativo no descarta el conocidos. No requiere de equipo,caso si la muestra fue obtenida antes entrenamiento o reactivos especiales.del quinto día de la enfermedad Puede ser desarrollado por laboratorios no muy sofisticados. El antígeno HS (estable al calor) es una preparación de antígeno tratadoLeptospirosis 30Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • por procesos físicos. Mediante esta PRUEBA DE AGLUTINACIÓNprueba desaparece la especificidad MICROSCÓPICA (MAT 30)de serogrupo. Este antígeno puedeusarse para triaje o screning de Método de diagnóstico estándar deleptospirosis en humanos o animales. referencia internacional para laReacciona con el suero del paciente confirmación serológica. Suno importando el serogrupo sensibilidad y especificidad al serovarinfectante. Si la reacción es positiva o infectante es alta.15 Se requiere dedudosa, es necesario enviar el suero una batería de 18 a 25 antígenosproblema al Centro Referencial del vivos.INS para la confirmación y Necesita de personal capacitado, e sdeterminación del serogrupo muy laboriosa de estandarizaciónincriminado. compleja, implica riesgo de contaminación. Los antígenos debenSi se encuentra un resultado positivo ser subcultivados cada 7-10 días, conpor aglutinación macroscópica se controles periódicos con antisuerosdeberá proceder al dosaje de ELISA homólogos. Por las razonesIgM en suero (ver flujograma para anteriores esta prueba es hecha endiagnóstico) laboratorio referencial.PRUEBA DE ELISA IgM e IgG30 Título mayor de 1:100 es muestra positiva. Si el título es de 1:50 seLos anticuerpos si están presentes en considera positivo cuando en lael suero se combinan con el antígeno segunda muestra corridade leptospira fijado a la superficie de conjuntamente con la primera hay, unlos micropocillos de poliestireno. El incremento de 4 veces o más.suero residual se remueve al lavar yse añade conjugado anti-humano IgM En los animales35 se utilizan loso IgG ligado a una enzima mismos procedimientos deperoxidasa. Los micropocillos son diagnóstico que en el hombre. Selavados y coloreados por un substrato puede examinar sangre y orina,(peróxido de hidrógeno) mas un según el período de la enfermedad.cromógeno que es añadido. Al En caso de necropsia (de un animalhidrolisarse el sustrato por l enzima a sacrificado o muerto) debe cultivarseel cromógeno cambia de color. La el riñón14 . Título de aglutinaciónintensidad del color se relaciona con microscópica de 1:100 o mayor o unala concentración de anticuerpo contra prueba de aglutinación enleptospiras presentes en la muestra portaobjetos positiva en presencia de una enfermedad clínica compatible.Leptospirosis 31Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • FIG 3 Flujograma para Diagnóstico de Leptospirosis CASO SOSPECHOSO DE LEPTOSPIROSIS Menos de 7 dias Más de 7 dias de enfermedad de enfermedad Muestra de Suero Orina sangre y LCRObservacion en Cultivo ELISA IgM Aglutinacion Observacion en Cultivo Kothof campo oscuro Kothof Fletcher Suero Macroscopica campo oscuro Fletcher observacion a campo Positivo Negativo Positivo Negativo Observacion en campo oscuro cada 7 dias oscuro cada 7 dias hasta 4 semanas hasta 4 semanas Negativo Positivo Aglutinacion Tomar segunda Positivo Negativo Microscopica (MAT) muestra en 7 dias Positivo Negativo CASO CONFIRMADO FUENTE: LABORATORIO DE BACTERIAS DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y LEPTOSPIRAS INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. PERU Leptospirosis 32 Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • VII) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de leptospirosis debeser investigado en todo paciente confiebre y mialgias 11 , toda vez que las De cualquier manera algunas vecesmanifestaciones clínicas son sólo pruebas diagnósticas específicassuperponibles con otras de ambas enfermedades seránenfermedades. La mayoría de los capaces de hacer el diagnósticoerrores de diagnóstico puede evitarse diferencial. Esta es una de lascon la realización de una historia y razones por lo que ambas han sidoexamen físico detallados, inclusive si incluidas dentro de la vigilancia deles necesario, recurrir a la autopsia síndrome ictero hemorrágico.verbal. DENGUEEnfermedades que en ocasionestienen una presentación clínica La diferenciación básicamente seráindistinguible de la leptospirosis por la procedencia del paciente y lospueden ser sospechadas por la datos epidemiológicos en generalhistoria epidemiológica como la fiebre además por las pruebasamarilla y la malaria. laboratoriales específicas de cadaEn nuestro país la necesidad de enfermedad. Clínicamente lasexámenes de laboratorio se hace características son similares aunqueimperante para el diagnóstico la intensidad de los doloresdiferencial de malaria, dengue y musculares podría ser mayor en elfiebre amarilla toda vez que pueden dengue.manifestarse de manera similardentro de un síndrome HEPATITISicterohemorrágico. La hepatitis virales son de inicioFIEBRE AMARILLA (FA) menos brusco con fiebre de menor intensidad y que desaparece alEl período virémico de la fiebre iniciarse la ictericia. Frecuentementeamarilla puede confundirse con el no hay mialgias y compromiso renal.mismo período de la leptospirosis, los Los diferentes tipos de hepatitis viralfenómenos son esencialmente los necesitarán del laboratorio para sumismos pero en la FA la duración de diferenciación.esta fase es mucho mas corta y laintensidad mucho mayor. MENINGOENCEFALITISEn la fase toxémica de la FA podría El diagnóstico diferencial de lashaber también confusión con el formas meníngeas de la leptospirosisperíodo en el cual la leptospirosis se es generalmente establecido por ellocaliza en los tejidos (2da fase - examen del líquido cefaloraquídeo yinmune) sin embargo la intensidad y la evolución del cuadro. El LCR de lasla presencia del vómito negro meningitis bacterianas presentaráayudara a la diferenciación con la FA.Leptospirosis 33Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • leucocitosis con hipoglucorraquia lo neutrofilia así como la presencia deque no ocurre en la leptospirosis. congestión cutáneo mucosa Otras enfermedades puedenMALARIA POR P. VIVAX O P. eventualmente ser confundidas con laFALCIPARUM ( en caso de ictericia o leptospirosis como colecistitis,hemorragia) infecciones respiratorias, sarampión, rubéola, pielonefritis, sepsis,La curva térmica característica brucelosis con ictericia, sepsisayudará al diagnóstico, además bacterianas graves con ictericia,existe hepatoesplenomegalia, anemia endocarditis. Por lo que el examende rápida progresión y no es clínico epidemiológico será de granfrecuente la leucocitosis con utilidad en el diagnóstico diferencial de esta enfermedadLeptospirosis 34Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • FIGURA 4 LEPTOSPIROSIS CICLO SINANTRÓPICO DE TRANSMISIÓN35 Fuente de infección y modo de transmisión Animalesinfectados Leptospiruria CONTAMINACIÓN del suelo y agua con orina que contiene leptospiras Piel y mucosas Animales infectados Piel/mucosa bucal anal Leptospirosis 35 Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • IX ) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOSFUENTE DE INFECCIÓN Y MODO DE TRANSMISIÓNLa infección en el humano se produce ocurrió en el distrito de Lagunas,por vía directa a través de la piel y Sullana, Piura en 1998 11mucosa nasal oral o conjuntival. Laforma indirecta se produce al Las leptospiras patógenas (L.contacto con agua, suelo y alimentos interrogans) solo se multiplican dentrocontaminados por orina de animales de los organismos animales por loinfectados. que los focos de leptospirosis precisan de condiciones ambientalesLos ganaderos están expuestos a la favorables para la supervivencia delorina de estos animales directamente agente causal en el medio exterior.o por aerosol35 que puede contaminar Así el agua salina no favorece susus conjuntivas o piel. El caminar supervivencia al contrario del agua 33descalzo por estos suelos dulce (arroyos, embalses naturales,contaminados es una forma indirecta etc). Necesitan un alto grado dede contaminación. humedad, un pH neutro o ligeramente alcalino y temperaturas adecuadas.La exposición a aguas contaminadas, La composición del suelo tambiénpor roedores que infestan los influye en su supervivencia.campos, es una forma frecuente deinfección en trabajadores agrícolas En resumen la fuente de infección y(caña de azúcar, arrozales por ejm.) o el modo de transmisión son variadosmilitares en maniobras en terrenos y tienen relación con actividades deribereños. Esta exposición también riesgopuede darse como consecuencia deocupaciones riesgosas como limpiar RESERVORIOdesagües32 o actividades recreativasal bañarse en aguas contaminadas33 Los reservorios de las leptospirosisesta última situación no es muy son una serie de animales salvajes yfrecuente en la costa peruana por la domésticos. La serovariedad de lafalta de piscinas de agua natural. En leptospira infectante varía de acuerdoel campo, recoger vegetales con el animal afectado.húmedos en las primeras horas de lamañana, donde la orina puede estar En las ratas el serotipo característicomezclada con el rocío se puede es el icterohemorrhagiae, en losconvertir en una fuente de infección al cerdos el pomona, en el ganadoentrar en contacto las manos de los bovino hardjo, en los perros canícolatrabajadores y este líquido infectado 35 y en los mapaches autumnalis.La humedad, temperatura elevada y Sin embargo los serotipos no sonla abundancia de roedores son necesariamente específicos de lafactores que pueden desencadenar especie animal y pueden aparecerbrotes en áreas tropicales o diferentes serotipos en los animales.semitropicales, como probablemente Por ejemplo en un estudio en TingoLeptospirosis 36Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • María, Liceras8 encontró vacunos con Los roedores son unos de losel serovar predominante shermani y animales más importantes en lapomona, cerdos con Bratislava y transmisión de la leptospirosis sobreVTM-65 además de perros con todo la relacionada a las formasshermani y canícola. Esto se repite ictéricas y de mayor cuidado en elen los diferentes estudios que se humano. La mayoría de ellos vive enencuentran, por lo que es importante ambientes silvestres en equilibrio conno solo el reservorio sino las la naturaleza pero al producirsecaracterísticas del medio ambiente alteraciones de la misma como en el Fenómeno de El Niño, laOtros reservorios han sido redistribución del curso de las aguasincriminados como portadores: por la lluvia excesiva llevó a lavenados, ciervos, ardillas, zorros, destrucción de sus madrigueras,mapaches, marsupiales4 y leones de acercándolos hacia el abrigo que lamar. Inclusive fueron encontrados vivienda humana puede ofrecerles.anticuerpos en crotálidos. 4 Las Asimismo la conservación de lavariedades que infectan a los reptiles cosecha dentro del domicilio permitey anfibios (ranas) al parecer no que ellos incrementen el contacto coninfectan al ser humano. el humano aumentando las posibilidades de transmitir laEn los reservorios la infección suele infección. La abundancia de lluviasser oligo o asintomática pero produjo aumento de cosechas en elmantienen leptospiruria por largo año posterior a las inundaciones, portiempo y en algunas especies por lo que los roedores tambiéntoda la vida. aumentaron sus poblaciones peligrosamente.En el país se tiene datos desde 1966hasta 19884 Liceras muestra que en Algunas especies que son llamadasese período la seroprevalencia roedores comensales o sinantrópicosencontrada en la selva peruana entre se adaptan mejor a las condicioneslos perros (35%) vacunos (32%) ambientales creadas por el hombreporcinos (37%) y equinos (89%) es (Rattus y mus). De esta manerasuperior a las encontradas en la costa Ratus norvergicus (rata dey sierra del país. Estos estudios desagües), Rattus rattus (rata delmerecen ser realizados en la tejado) y mus musculus (ratónactualidad estableciendo muestras doméstico) deben ser reconocidossignificativas y metodología adecuada por sus características morfológicas ypara poder establecer la características de su comportamientoseroprevalencia real de la entendiendo las áreas donde buscanleptospirosis en los reservorios de abrigo, la forma de su dinámicanuestras diferentes regiones. poblacional, cuáles son sus predadores naturales así como susEn 1998 se obtuvieron datos aislados habilidades y comportamiento 15 35 34de leptospiras en animales en habitual.Koribeni, La Convención Cuzco 14 , sinembargo la muestra no fuesignificativa.Leptospirosis 37Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • FACTORES DE RIESGO DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICAEl contacto directo entre roedores y La distribución de la leptospirosis escarnívoros con la fuente de alimento mundial. Sin embargo varía enperidomiciliar para roedores salvajes, diferentes partes del mundo.es uno de los principales factores deriesgo debido a que expone al La leptospirosis tiene alta prevalenciahumano en los países tropicales donde hay precipitaciones pluviales que caenLa leptospirosis se asocia a sobre el suelo neutro y alcalino. 35diferentes ocupaciones por lo que en En las diferentes regiones losalgunos casos es una enfermedad de serotipos varían y dependen de latipo ocupacional. ecología del medio que los alberga.Como por ejemplo en agricultores, Sin embargo hay serovares que sonlimpiadores de desagües, cortadores universales (L. Interrogans con susde caña de azúcar, arroceros, serovares icterohaemorrhagiae ymilitares, mineros, veterinarios canícola) así como hay serovares queLos datos de estudios de factores de solo se presentan en algunasriesgo para la leptospirosis en el Perú regiones.no están publicados. Es necesario En Perú los serovares con mayordocumentar nuestra realidad. Un prevalencia son icterohemorragiae,modelo de ficha de trabajo se adjunta grippothyphosa, pomona, cynopteri,en anexo (ver ficha de estudio caso georgia, canícola, djasiman ycontrol) autumnalis.En el área urbana hay grupospoblacionales mas expuestos y son En 1998 en varios departamentos delaquellos que viven en áreas sujetas a país se han confirmado, porinundaciones o sin saneamiento serología, casos humanos.(Fig 3)adecuado y que puedan estar en Este número no representacontacto con orina del roedor. exactamente la realidad en el país. En 1999 se procesaron hasta 855En nuestro país no hay gran número muestras, mostrando un marcadode casos por que la demanda es incremento con respecto a los añospasiva y solo se tienen datos de los 1998 y 1997 donde el INS procesócasos que son diagnosticados por 443 y 41 muestras respectivamente,laboratorio y muchas veces el lo que mostraría indirectamente quediagnóstico clínico fue presuntivo de la enfermedad está siendo mejorotras enfermedades reconocida en algunas áreas del paísLas aglomeraciones de animales y ya se incluye como diagnósticotambién pueden considerarse diferencial de algunas enfermedadesfactores de riesgo para la ocurrenciade leptospirosis, así como lasinundaciones y las copiosas lluviasprincipalmente de la selva tropical.Leptospirosis 38Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA EN EL PAÍSLa leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial con pequeños índices demorbimortalidad desde que el 90% de los casos son oligo o asintomáticos.Además los microorganismos están diseminados en una vasta variedad dereservorios domésticos, salvajes y con centenas de serotipos.La erradicación de la leptospirosis puede ser considerada pero por suscaracterísticas, actualmente no es un problema de salud que pueda sersolucionado de esa manera en el Perú.En el país no es una enfermedad de notificación inmediata. La real prevalencia dela enfermedad está mimetizada por el subregistro existente debido a los muchoscasos que no son diagnosticados a consecuencia de la oligosintomatología que lacaracteriza. Los casos que son sintomáticos pueden ser similares a otrasenfermedades prevalentes en el Perú.De esta manera los datos existentes provienen de estudios de seroprevalencia enáreas escogidas por los investigadores o también de tamizajes realizados en ellaboratorio de referencia que se efectúan al llegar muestras con síndromes febrilessin diagnósticoetiológico. FIG. 5 Distribución temporal de los casos de leptospirosis. Perú. 1996-1999 Asimismo lasmuestras 50existentes puedenprovenir de casos 40con signos ysíntomas 30compatibles conlas definiciones de 20caso. Estosúltimos son los 10menos frecuentes. 0 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic.Es importante 1996 1997 1998 1999mencionar que la Fuente: CNLSP - INSdistribucióntemporal de los casos que se tiene en registro, está también influenciada por losfactores ya discutidos que determinan el flujo de muestras para procesamientodiagnóstico.Leptospirosis 39Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • Por todo esto la distribución geográfica, etárea y la estacionalidad precisan de unanálisis con muestras significativas.Así al observar los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Salud esimportante tomar en cuenta si alguna de las regiones realizó estudios relacionadosa esta enfermedad o si se presentaron brotes. Por último los datos aquí presentados están referidos solo a casos en humanos. Yel análisis de los resultados de la vigilancia del síndrome icterohemorrágicoiniciada en el país contribuirá al conocimiento de la situación epidemiológica de laleptospirosis en el Perú. FIG 6 Casos confirmados de *leptospirosis humana según distribución geográfica 1999 1998 120 1 100 n=216 98 93 2 3 80 23 6 7 60 11 1 47 7 40 21 20 4 2 2 1 0 2 5 1996 1997 1998 1999 22 8 2 1 37 1997 855 muestras 443 muestras 98 positivas 93 positivas 2 17 2 41 muestras *Detectados por MAT 21 positivas Fuente: CNLSP - INSLeptospirosis 40Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • En lo que respecta a los serovares detectados en el país la distribución analizadaa partir de las muestras llegadas al Instituto Nacional de Salud no está completa.Se debe recordar que tampoco estará relacionada al número de casosdiagnosticados en el país, debido a que un paciente puede tener mas de unserotipo o serovar. FIG 7En 1996 el número Serovares detectados con mayorde muestras frecuencia. Instituto Nacional de Salud. 1996-1999procesadas en elInstituto Nacionalde Salud fue menorde 10 en autumnaliscomparación a lasdecenas de djasimanmuestras pomonaprocesadas en los cynopteriaños siguientes yque se relacionaron georgiaa brotes y estudios icterohaemorrhagiaede seroprevalenciaen Sullana, La 0 10 20 30 40 50Convención yLambayeque. Fuente:Laboratorio de BTS y leptospiras Instituto Nacional de SaludLeptospirosis 41Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • X) PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICASISTEMA DE INFORMACIÓNEsta no es una enfermedad de notificación inmediata y el sistema de informaciónestá basado en los datos que provienen del laboratorio o de reportes de brotes enlocalidades específicasExiste una Ficha clínico- epidemiológica y es la que se utiliza en la actualidad. 36Es importante uniformizar la obtención de datos en los estudios de investigaciónpor lo que se adjuntan modelos de instrumentos de trabajo.DEFINICION DE CASO DE LEPTOSPIROSISCASO PROBLABLETodo paciente con antecedente de fiebre (T° 38°C) y mialgias, en los últimos quincedías. Y que, además, presente uno o más de los siguientes signos o síntomas: Naúseas-Vómitos Epistaxis Artralgias Ictericia Petequias Diarrea Inyección conjuntival Dolor abdominal Oliguria y/o proteinuria Irritación meníngea Antecedente de actividad de riesgo para leptospirosisCASO CONFIRMADOA) Todo caso probable con cultivo de sangre, orina o líquido cefaloraquídeo(aislamiento de leptospira) positivo.B) Todo caso probable, ELISA IgM (+), con microaglutinación (serología) mayor oigual a 1:100 o si se evidencia seroconversión en 4 o más títulos en un intervalode 15 días. (ver flujograma de diagnóstico)En Brasil15 (área endémica) se consideran títulos de microaglutinación más altos.como1:800. Asimismo con solo macroaglutinación positiva o la prueba de ELISA IgM positiva,se confirma el caso cuando no es posible realizar la prueba de microaglutinación.En Perú el caso confirmado solo se registrará al cumplirse el punto A o B.MANEJO DE LAS MUESTRAS EN LEPTOSPIROSIS• Las muestras para serología y bacteriología deben ser procesadas en el Laboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual y Leptospiras del INS. Actualmente los laboratorios de referencia no procesan este tipo de muestra• La ficha epidemiológica utilizada debe ser remitida a la Dirección de epidemiología de la Dirección de Salud y al coordinador del Programa de Zoonosis quienes la enviaran al nivel central correspondiente. (ver flujograma)Leptospirosis 42Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • • La ficha de toma de muestra (autocopiable) debe ser remitida al laboratorio referencial siendo la ficha original enviada al Instituto Nacional de Salud. (ver flujograma)• El INS retroalimentará a la Dirección General de la DISA y ésta a su vez lo hará al Laboratorio Regional, Epidemiología y al Programa de Zoonosis. La DISA informará al nivel central de la serotipificación y/o confirmación del caso. FIG. 5 Flujograma para el manejo de muestra en leptospirosis Profesional Dirección General Programa Epidemiología LABORATORIO REGIONAL INS DISA DISA DISA Ficha Epidemioló- gica Toma de Cultivo muestra Embalaje Serologís Bacterología Sero logía MUESTRAS (MAT) 3 2 1 2 Ficha 1 Toma de muestra Informe de Informe resultadoLeptospirosis 43Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • XI) PREVENCIÓN Y CONTROLA) MEDIDAS DE PREVENCIÓN 15 17 37 35La leptospirosis es una zoonosis y depende principalmente de loshospederos animales y de los factores ambientales por lo que las medidaspreventivas deben dirigirse a estos niveles 15 y reducir así los principalesfactores de riesgo.Lo más importante es la educación a la población y a los trabajadores desalud.La inmunización en humanos debe dejarse como un recurso excepcional • Identificar aguas y suelos• Educación a la población respecto contaminados y de ser posible a la enfermedad su fo rma de drenarlos. transmisión y el papel que juegan • Realizar el control de roedores en en ella los animales infectados a las viviendas especialmente en las sí como las actividades de riesgo. rurales esto será enmarcado En el caso de los agricultores37 es dentro de las acciones necesario enfatizar sobre las permanentes de control de la formas de contagio en el campo. población de roedores.• Disminuir las posibilidades de • Limpieza y desinfección del exposición a las fuentes de domicilio o local de trabajo. En los contagio por lo que se tanques de agua (previa limpieza recomendará el uso de guantes, con escobilla de paredes y fondo) botas y delantales a los adicionar 1 lt. de agua clorada trabajadores que por su ocupación para cada 1000 litros de agua o estén expuestos al contacto con de lo contrario 1 gota de cloro agua contaminada o directamente para 1 litro de agua.15 a los animales y/o sus fluidos infectados (sangre, orina). Aguardar una hora y vaciar el• Recolectar los residuos sólidos y contenido15 utilizando el agua para darles un destino adecuado desinfectar el piso y las paredes. evitando sea fuente de alimento Rellenar el tanque con agua para roedores y cerdos. potable nueva.• El correcto tratamiento de los residuos sólidos es fundamental El barro que aparece después de para evitar la proliferación de las inundaciones también debe roedores sinantrópi cos. Deben ser removido con botas y guantes colectarse en recipientes cerrados y colocar soluciones con cloro. Así de preferencia lejos del suelo 15 y para un balde de 10 lts de agua depositarlos en rellenos sanitarios limpia más dos cucharaditas de té o lugares de tratamiento de los con agua clorada. 15 residuos sólidos.Leptospirosis 44Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • • Utilizar agua hervida o clorada Asistencia médico veterinaria en para el consumo humano. Debe los casos de enfermedad animal. descartarse agua o alimentos que Fomentar terapias de eliminación provengan de inundaciones. del microorganismo en la orina. La• Almacenamiento correcto de los dihidroestreptomicina a 25 mg/kg alimentos en depósitos que estén de peso en cerdos y bovinos alejados del suelo (40cm) y de las (dosis única) es eficaz contra la paredes. Es importante, además, leptospiruria.35 colocar los depósitos alejados unos de otros. En animales, la vacunación,• Eliminar las vías que favorezcan previene la enfermedad pero no el acceso de los roedores a las protege por completo contra la viviendas. Drenaje de terrenos infección35 ni la eliminación de los bajos cuando esto sea posible microorganismos en la orina37 . Los• Inspección de los lugares de vacunados podrían infectarse y no expendio de alimentos a fin de presentar signos o síntomas. realizar la vigilancia sanitaria de Inclusive perros vacunados los mismos. Es necesario eliminar podrían transmitir la infección.35 las posibles fuentes de La inmunidad es serovar contaminación. Asimismo específica. En caso de vacunar examinar y tratar las fuentes de utilizar vacunas con las especies agua para lavado de alimentos. de leptospiras predominantes en• Limpieza de terrenos baldíos. la localidad.37 Canalizar cursos de agua, drenaje de aguas estancadas. VACUNACIÓN• Evitar la natación en arroyos u otros cursos de agua dulce que La inmunización en humanos no se encuentra disponible en el Perú. puedan estar contaminados• A los animales: Hay experiencias de inmunización por Impedir la permanencia de los animales domésticos en el interior riesgo ocupacional en Japón, China, del domicilio o en los lugares Italia y España37 además en Vietnam, Cuba, Israel, Polonia y URSS pero donde se almacenan los alimentos. produce efectos secundarios y no se ha difundido.35 No se tiene disponible un producto no tóxico y de eficacia Evitar la ingestión de riñón o hígado crudo por los animales comprobada para ser utilizado a gran domésticos. escala en seres humanos.15 La dificultad parece estar en la no multiplicación de la leptospira en En caso de identificación de medios de cultivo químicamente animales domésticos infectados es importante separarlos de los definidos como libres de proteínas de demás para evitar la origen animal.15 contaminación con la orina de estos animales.Leptospirosis 45Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • QUIMIOPROFILAXIS prohibir su uso. Investigar fuentes industriales u ocupacionales deAntes de la exposición al riesgo infección, inclusive el contactoconocido 38: doxiciclina 200 mg por directo con animales Búsquedasemana23 29 activa de casosDespués de la exposición al riesgo: 37doxiciclina 200/día por 5-7 días 3. No existen medidas de cuarentena ni de inmunización de contactosB) MEDIDAS DE CONTROL 4. Educación sanitaria en el personalACCIONES ANTE LA PRESENCIA de salud para difundir las medidasDE CASOS de prevención y control.1. Notificar, al nivel inmediato 5. Coordinación multisectorial, entre superior utilizando el formato de el Sector Educación, Salud, Vigilancia Epidemiológica (VEA), la Agricultura y Municipalidades para ocurrencia de casos, compatibles el desarrollo de acciones con la definición de caso probable. específicas a ser tomadas frente a la presencia de un probable brote.2. Vigilancia epidemiológica en el área afectada. Investigar fuentes 6. Vacunación: No es necesaria de infección como las piscinas u otras masas de agua contaminadas. Tratar el agua oRECOMENDACIONES:Todo caso probable de leptospirosis debe ser informado inmediatamente al nivelinmediato superior y se debe de tomar una muestra de sangre de 5cc para dosar título deanticuerpos IgM e IgG contra leptospira. Debe separarse el suero, mantenerlo a +4 ºC yenviarlo al laboratorio de referencia de su jurisdiccción.Si el tiempo de enfermedad es menor de una semana se puede tomar muestras desangre de 5cc con anticoagulante Heparina- oxalato de Sodio 1% (no usar citrato) paraaislamiento de leptospira.Leptospirosis 46Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • ANEXO 1 MINISTERIO DE SALUD LEPTOSPIROSIS36 OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS1. CASO PROBABLE :Todo paciente con antededente de fiebre y mialgias, en los últimos quince días. Y que, además presente uno o más de los siguientes signos osíntomas:a) Nauseas y vómitos b) Epistaxis c) Diarrea d) Ictericiae) Oliguria y/o proteinuria f) Inyección conjuntival g) Dolor abdominal h)Irritación meníngeai)Artralgias j) Petequias k)Antecedente de actividad de riesgo para leptospirosis2 CASO CONFIRMADO:A) Todo caso probable con cultivo de sangre, orina o líquido cefaloraquídeo (aislamiento de leptospira) positivo.B) Todo caso probable, ELISA IgM (+), con microaglutinación (serología) mayor o igual a 1:100 o si se evidencia seroconversión en 4 o más títulos enun intervalo de 15 días.I.DATOS GENERALESCódigo Notificación: __________________ Fecha de Notificación: ____/_____/_____Nombre del Establecimiento: ____________________________________________ Tipo: Hosp ( ) C.S. ( ) P.S. ( )UTES/UBAS/ZONADIS/RED: ___________________________________________ R.S./S.R.S. _______________________________H.C N° ___________________II.DATOS DEL PACIENTE Apellidos y Nombre: _________________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Lugar de nacimiento: _________________________________________ Edad: _________ Sexo: (M) (F) Grado de Instrucción: __________________________ Ocupación: _________________________________________________ Dirección: Av./Jr./Calle _______________________________________________ Nº ______ Mza. ___________ Lote ________ Localidad: _____________________________________ ____________ Distrito: _______________________________________ Provincia: _________________________________________________ Departamento: __________________________________III. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO Casos Humanos: ________ Casos Animales: ___________ Confrimado: ( ) Probable: ( ) Ignorado: ( )Exposición ocurrida en los 15 días que antecedieron a la sintomatología: Contacto con: Fecha LocalizaciónOcupación(*)Agua estancadas, inundacionesSilos, Letrinas, desaguesAgua de río, canales de regadío, lagos, etcCriador de Animales (*)Esqueleto de animales (*)Limpieza de canales agua residualOtras(*) Especifique Conclusión forma más probable de infección a través del contacto con: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Leptospirosis 47 Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • IV)DATOS CLINICOS Inicio de la Enfermedad: ____/___/___ Fecha de la primera atención: ____/____/____ S:E:________ Fecha de Hospitalización: ___/___/____ Fecha de Alta: ____/____/____ Nombre del Hospital: _________________________ _____________________________________________Signos y síntomasIctericia SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Mialgias SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Anuria y/o Oliguria SI ( ) NO ( ) IGN ( )Hemorragia SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Conjuntivitis SI ( ) NO ( ) IGN ( )Fiebre SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Disnea SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Náuseas y vómitos SI ( ) NO ( ) IGN ( )Cefalea SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Rigidez de nuca SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Diarrea SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Alteraciones Cardiacas SI ( ) NO ( ) IGN ( )V. LABORATORIOMacroaglutinación: SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Resultado Reactivo ( ) No Reactivo ( ) Fecha toma Muestra: ___/____/___ELISA SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Resultado: ___________________________ Fecha toma Muestra : ___/____/___Microaglutinación: SI ( ) NO ( ) IGN ( )Fecha de toma de 1era.Muestra (suero): ____/____/____ Fecha de toma de 2da.Muestra (suero): _____/_____/_____Resultado: ____________________________________ Resultado: _________________________________________VI. EVOLUCION DEL CASOA. Curado: _______________ Fallecido: ______________ C. Ignorado: ______________ Fecha: ____/_____/_____VII. TRATAMIENTO: Diálisis ___________________________________________________________________________________________________ Antibióticos: SI ( ) NO ( ) tipo: ___________________________________________________________________________VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVODiagnostico: Confirmado ( ) Descartado ( ) Descartado por: _____________________________________ ______________-Base del Diagnostico: A. Clinico ________ B. Laboratorial _______ C. Clinico – Laboratorial ___________IX. CARACTERISTICAS DEL LUGAR PROBABLE DE INFECCION Zona ______________ A. Urbano ____ B. Puriurbano ___ C. Rural ____ D. Silvestre ____ E. Ignorado ____ Ambiente ______________ A. Domiciliario _____ B. Trabajo ___ C. Otro ____ D. Ignorado ____Condiciones favorables para la ocurrencia de la enfermedad en el lugar probable de infección:Roedores _____ Area de aniegos: _______ Desagues: ______ Río, canales de regadío, lagos, etc.: __________Terreno baldío anegado: ____ Local de procesamiento, almacenamiento y distribución de alimentos: _____ Otros animales: _______Residuos Sólidos recolectados por el servicio público: A. Inexistente ___________ B. Deficiente ____________ C. Ade cuado ____________ D. Ignorado _________Destino de los residuos sólidos: A. Depósito municipal deficiente: _______________________ C. Tirado por la población a terrenos baldíos _________________ C. Tirado por la población a los ríos, canales, lagos, etc. _________ D. Depósito municipal adecuado _________________ E. Ignorado ___________Abastecimiento de agua A. Red Pública con tratamiento deficiente __________________ B . Red Pública con tratamiento adecuado __________ C. Local de captación presencia de animales y/o descarga de acequias o desmonte ____ D. Pozo con capa freática sospechosa de contaminación _____ E. Pozo mal protegido o mal construido ____________ F. Tuberías de agua o cisternas sin protección y/o limpieza adecuada _______Excretas A. Red Pública s/tratamiento y con desfogue al río, acequias, lagos, etc. ______ B. Letrina, tipo, especifique adecuada, inadecuada _______ C. Campo Libre ____ D. Tirados por la población a ríos, acequias, lagos, etc. _____ E. Red pública con tratamiento adecuado ________X. CONCLUSIONForma probable de infección ____________________________________________________________________________________________Medidas adoptadas ___________________________________________________________________________ _________________ ____________________________________________________________________________________________XI INVESTIGADOR Nombre de la Persona Responsable _________________________________________________________________________ Cargo: _______________________ Firrma y sello: ___________ Leptospirosis 48 Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • CódigoANEXO 2 MODELOS DE FICHAS PARA INVESTIGACIÓN FICHA DE INVESTIGACION DE LEPTOSPIROSIS 1 DIRECCION DE SALUD ----------ESTABLECIMIENTO DE SALUD: __________________________________________________________CODIGO ENCUESTADOR: ____________ FECHADE ENCUESTA: ___/___/____NOMBRE Y APELLIDOS: ________________________________________________________________EDAD : _____ años ___ meses SEXO: ________ OCUPACION: ______________________________LOCALIDAD: ______________________ DISTRITO: ____________________ PROVINCIA: _______________ENFERMO: Si ( ) No ( )FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: _____/_____/_____TIEMPO DE ENFERMEDAD: _________FORMA DE INICIO: Brusco ( ) Insidioso ( )SINTOMAS : (Marque con una X si presenta uno de los síntomas)Fiebre ( ) Nauseas ( ) Polipnea ( )Palidez ( ) Vómitos ( ) Tos ( )Cefalea ( ) Hiporexia ( ) Expectoración ( )Malestar general ( ) Dolor abdominal ( ) Dolor torácico ( )Mialgias ( ) Hematoquesia ( ) Disnea ( )Dolor articular ( ) Melena ( ) Cianosis ( )Astenia ( ) Diarrea ( ) Convulsiones ( )Prurito ( ) Ictericia ( ) Inyección conj. ( )Petequias ( ) Disuria ( ) Epistaxis ( )Equimosis ( ) Polaquiuria ( ) Cong.faringea ( )Escalofríos ( ) Coluria ( ) Odinofagia ( )Mareos ( ) Epigastralgia ( ) Fotofobia ( )ANTECEDENTES:Contacto con enfermos ( ) Baños en agua estancada ( ) Ingesta de agua cruda ( )Viaje a comunidades vecinas ( ) Fecha de viaje _____/_____/______Familiar enfermo ( )FUNCIONES VITALES:Temperatura: ..............°C P.A: _____/_____ F.R.: _______ Pulso: ______ Peso: ________KgSIGNOS:Palidez ( ) Hepatomegalia ( ) Edema ( )Ictericia ( ) Esplenomegalia ( ) Nodulos subcut. ( )Inyección conj. ( ) Artritis ( ) Sinovitis ( )Epistaxis ( ) Adenomegalia ( ) MV↓ ( )Petequias ( ) Compromiso conciencia ( ) Infección dérmica ( )Equimosis ( ) Convulsiones ( ) Rinorrea ( )Cianosis ( ) Melena ( ) Otorrea ( )Secreción purulenta RYH ( ) IY ( )de garganta ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( )Soplo pulmonar ( ) Estertores bronquiales ( ) Soplo cardiaco ( )Distensión abdominal ( ) PPL ( ) PRU ( )Tono muscular ( ) Sensibilidad ( ) focalización ( )Signos meningeos ( ) Babinsky ( ) Otros: ..................................DIAGNOSTICO CLINICO:MUESTRAS TOMADAS:Esputo ( ) Heces ( ) Orina ( ) Sangre ( )1 Fichas utilizadas en la intervención de Koribeni, La Convención Cuzco fueron elaboradas por el -epidemiólogo Dr. Paul Pachas, maestro en Salud PúblicaLeptospirosis 49Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • HOSPITALIZADO:a) Si ( ) b) No ( ) Fecha: ____/____/____TRATAMIENTO ADMINISTRADO. Si ( ) No ( ) (si es Si indicar) Medicamento Dosis Días1.-........................................ ............................................... ....................................................2.-........................................ ............................................... ...................................................3.-........................................ . ............................................... ...................................................4.-......................................... ................................................. ....................................................EVOLUCION DEL PACIENTEa) Curado ( ) Fecha de alta: ____/___/____b) Mejorado ( )c) Fallecido ( ) Fecha de defunción: ____/___/___d) Alta voluntaria ( )ANIMALES EN EL HOGAR. Si ( ) No ( ) (si es Si indicar)Perro ( ) Vacunos ( ) Patos ( )Gato ( ) Equinos ( ) Gallinas ( )Chanchos ( ) Monos ( ) Otros : .............................EPIZOOTIAS: Si ( ) No ( ) (si es Si indicar)Animales domésticos muertos los últimos dos meses ( )¿Que animales domésticos han muerto? .......................................... ................................................¿Ha observado animales silvestres muertos los últimos dos meses? ( )¿Que animales silvestres han muerto?: ...................................... ....................................................................................CAPTURAS DE VECTORES:Captura de mosquitos hematófagos: ( )Captura de pulgas ( )Captura de piojos ( )Garrapatas ( )Otros : .............................................................OBSERVACIONESCOMENTARIOS:RESULTADOS DE LABORATORIO:Leptospirosis 50Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • Código FICHA DE INVESTIGACION DE LEPTOSPIROSIS DIRECCION DE SALUD ------------ (ESTUDIO CASO CONTROL / ESTUDIO DE SEROPREVALENCIA EN HUMANOS)ESTABLECIMIENTO DE SALUD: __________________________________________________________CODIGO ENCUESTADOR: ____________ FECHADE ENCUESTA: ___/___/____NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________________________EDAD : _____ años ___ meses SEXO: ________ OCUPACION: ___________________LOCALIDAD: __________________ DISTRITO: ________________ PROVINCIA: _______________ENFERMO: Si ( ) No ( )FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: _____/_____/_____TIEMPO DE ENFERMEDAD: _________FORMA DE INICIO: Brusco ( ) Insidioso ( )¿Viajo en las ultimas dos semanas antes de enfermar fuera de su localidad?Si ( ) No ( )Si la respuesta es Si ¿A que lugar viajo?_______________________________________________ ¿En que fecha?____/___/___CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDAEl techo de la vivienda es de:Paja ( ) Tejas ( ) Otros: _______________Calamina ( ) Noble ( )El piso de la vivienda es de:Tierra ( ) Madera ( ) Otros: _______________Palos ( ) Cemento ( )Las paredes de la vivienda es de:Caña ( ) Cemento ( ) Adobes ( )Madera ( ) Ladrillos ( ) Otros: ________________El abastecimiento de agua para la vivienda es de:Pozo ( ) Potable ( ) Otros: ________________Río ( ) Riachuelo ( )ANIMALES EN EL HOGARTiene animales domésticos en la vivienda?Perros ( ) N° ____ Caballos ( ) N° ____Gatos ( ) N° ____ Vacunos ( ) N° ____Chanchos ( ) N° ____ Mulas ( ) N° ____Cabras ( ) Nº ____ Otros: ..................................................................¿Ha visto roedores dentro de la vivienda?Si ( ) No ( )¿Desde cuando hay ratas en su casa?Semanas ( ) Años ( )Meses ( ) Otro: ........................¿Cree Ud. que ahora hay mas ratas que antes?Si ( ) No ( )Leptospirosis 51Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • ¿Los alimentos que tiene en la casa son comidos por las ratas?Si ( ) No ( )¿Ha visto Ud. caca de rata en los alimentos que guarda en su vivienda?Si ( ) No ( )¿Hay huecos de ratas dentro de su vivienda?Si ( ) No ( )¿Hay huecos de ratas cerca de su vivienda?Si ( ) No ( )¿Ha visto Ud. caca de rata en su vivienda?Si ( ) No ( )¿Ha manipulado alguna rata?Si ( ) No ( )¿Duermen los animales dentro de la vivienda?Si ( ) No ( )¿Que animales son los que duermen dentro de su vivienda?Perros ( ) Cuyes ( ) Otros: .................................Gatos ( ) Conejos ( )¿Los animales se hacen caca dentro de la vivienda?Si ( ) No ( )¿Los perros se orinan dentro de la vivienda?Si ( ) No ( )¿Los gatos se orinan dentro de la vivienda?Si ( ) No ( )ACTITUDES Y PRACTICAS¿Que tipo de calzado usa para trabajar en el campo?Descalzo ( ) Zapatos ( ) Otros: .................................................Zapatillas ( ) Botas ( )Si Ud. se encuentra en el campo y se hace una herida ¿Qué es lo que haría?Se hecha tierra en la herida ( ) Se hecha barro en la herida ( )Se lava con agua de río o riachuelo ( ) Se hecha hierbas en la herida ( )Se lava con agua estancada ( ) Otro: ...........................................................Si Ud. se encuentra en su casa y se hace una herida ¿Qué es lo que haría?Se hecha tierra en la herida ( ) Se hecha barro en la herida ( )Se lava con agua de río o riachuelo ( ) Se hecha hierbas en la herida ( )Se lava con agua del caño ( ) Otro: ...........................................................Va al Puesto o Centro de Salud ( )Si Ud. se encuentra en el campo y tiene sed ¿De donde toma el agua ?De un pozo ( ) Del río ( ) Otro: ................................Lleva agua hervida ( ) Del riachuelo ( )¿Ud. acostumbra bañarse en el río?Si ( ) No ( )Leptospirosis 52Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • ¿Ud. acostumbra bañarse en las cochas?Si ( ) No ( )¿Lava Ud. los alimentos antes de comerlos?Si ( ) No ( )¿Come Ud. animales cazados en el monte?Si ( ) No ( )¿Qué tipo de animales ha comido?Mono ( ) Majaz ( )Sajino ( ) Venados ( ) Otros: .........................¿Cómo los prepara para comerlos?Ahumado ( ) Sancochado ( ) Otro: ......................................Asado ( ) Frito ( )¿Que tipo de alimentos siembra en su chacra?Maíz ( ) Café ( ) Plátanos ( )Yuca ( ) Cereales ( ) Otros: .............................¿Guarda su cosecha o parte de su cosecha dentro de la vivienda?Si ( ) No ( )¿En que lugar de la vivienda lo guarda?Dormitorio ( ) Cocina ( ) Cuarto independiente ( )Sala ( ) Comedor ( ) Otro: .............................¿Dónde bota la basura de su casa?En el río ( ) La entierra ( ) Otro: ..................................En la chacra ( ) La quema ( )Leptospirosis 53Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • Agradecimientos por el apoyo técnico en la confección de las fichas clínicoepidemiológicas y los gráficos:Srta Rosa Prada A. Oficina General de EpidemiologíaSrta Nancy Vera B. Oficina General de EpidemiologíaLeptospirosis 54Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • IX) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 Herrer, A. Liceras, J. Meneses, O. Leptospirosis en el Perú. 1. Identificación de las cepas de leptospiraspresentes en el perro y el gato e incidencia de la infección. Revista de Medicina Experimental 12: 65-86 19582 Herrer, A. Liceras, J: Leptospirosis en el Perú. II. Incidencia de la infección en las ratas (Rattus norvergicus)de la ciudad de Lima e identificación de la cepa infectante. Revista de Medicina Experimental 13: 84-107-19603 Herrer, A. Liceras, J: Leptospirosis en el Perú. III. Encuesta serológica en el Mercado Central de LlimaRevista de Medicina Experimental 13: 109-113-1959-604 Liceras, J.Valdivia, S. Higuchi, E. Leptospirosis en el Perú. Zoonosis Bacterianas. Anales del SeminarioNacional de Zoonosis y Enfermedades de Transmisión Alimentaria. Ministerio de Salud/OPS/CONCYTECLima pp 7-19. 19895 Herrer, A. Battistini, G. Liceras, J: Presencia de la leptospira Bataviae en el Perú Revista de MedicinaExperimental 11: 29-33-19576 Liceras, J. Leptospirosis humana en las provincias de Lima y Callao 1965-1972 Separata de la RevistaMédica peruana 34 (341)7 Tsuneshige, C.; Arbulú, M.: Liceras de Hidalgo, J. Epidemiología de la leptospirosis canina en la provinciadel Callao- 1971. Revista del instituto de Zoonosis e investigación pecuaria II (1 y 2) 19738 Liceras, J. Hidalgo, R.; Flores, M. Leptospirosis en Tingo María, departamento de Huánuco, Perú. I Estudioen el hombre y animales domésticos. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 90 (5), 430-440, 19819 Liceras, J. Leptospirosis en Tingo María, departamento de Huánuco, Perú II estudio en animales silvestres. .Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 91 (1), 47-55, 198110 Paxton H., Integrate Diagnostics, INC. Baltimore, MD. Unpublisher data; 1998.11 Oficina General de Epidemiología. Alerta OGE #1 y # 4 de 1998.12 Oficina General de Epidemiología. Reporte Epidemiológico semanal. Semana epidemiológica 23 1998.13 Pachas, P. Marquiño, W. Ilquimiche, L. Y cols. Brote de Lepotspirosis con Síndrome Respiratorio Agudoen una comunidad nativa Machiguenga – Cusco VI. Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas yTropicales. Publlicado en el Libro de Resúmenes de Trabajos Libres. Lima 199914 Oficina General de Epidemiología. Reporte Epidemiológico semanal. Semana epidemiológica 52 1998.15 Fundação Nacional da Saúde. Manual de Leptospirose Ministério da Saúde. Centro Nacional deEpidemiología (CENEPI) Centro de Coordenação de Zoonoses e animais peçonhentos. Brasília 199716 Jawetz, E; Melnick, J.;Adelnerg,E. Espiroquetas y otros microorganismos espirilares In Manual deMicrobiología Médica Novena Edición 244-251, 198317 Correa, M.; Veronesi, R; De Brito, T. y cols Leptospiroses IN Veronessi Doenςas infecciosas yparasitárias. Editora Guanabara Sétima edición 1987 pp 573-59218 Barbosa, W. Leptospirose- Epidemiología e Fisiopatología. Revista de Patología Tropical. Brasil 1(1) 5-27,197219 Brito, Thales de. On the patogénesis of the hepatic and renal lesions in Leptospirosis. Revista do Institutode Medicina Tropical de Sao Paulo. 10(4) 238-241, 1968Leptospirosis 55Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
    • 20 Edwards, Ch.; Nicholson, G. y cols Trombocytopenia in leptospirosis: The absence of evidence fordisseminated intravascular coagulation. American Journal of Tropical Medicine and Hyiene 35(2) 352-354,198621 Friedland, J.; and Warrel, D. The Jarish-Herxheimer reaction in leptospirosis: possible pathogenesis andreview. Review of infectious diseases 13: 207-210,199122 Sanford, J.P Leptospirosis IN: Harrison’s Principles of Internal Medicine, Braunwald, Isselbacher,Petersdorf, Wilson, Martin Fauci, Eleventh Edition. McGraw-Hill Book Company. 652-655. 198723 Farrar Edmund, W. Especies de Leptospira (Leptospirosis) IN: Enfermedades Infecciosas Principios yPráctica Mandell, G.; Gordon, R; Bennett, J, Cuarta Edición pag 2396-2400 199524 Berman, S.; Tsai Chechung, DVM y cols. Sporadic anicteric leptospirosis in South Vietnam. Annals ofInternal Medicine. 79:167-173, 197325 Macêdo, V. Figuereido, J; Carvalho, E.: Barbosa, Coagulação Intravascular Disseminada na LeptospiroseRevista de Patología Tropical 3 (2) 363-366, 197326 Watt G.; Padre LP; Tuarzon ML y cols Placebo- controled trial of intravenous penicilin for severe and lateleptospirosis. Lancet 1:433-5, 198827 Edwards, Ch. Nicholson, G. y cols Penicilin therapy in icteric leptospirosis American Journal of TropicalMedicine and Hygiene 39 (4) 388-390, 198828 May, HE. Hightower JA: Rivera RD: Byrne, RJ. Smadel, JE. Woodward, TE. Evaluation of antibiotictherapy in human leptospirosis. Annals of Internal Medicine. 35: 981-998, 195129 Brasil Fundação Nacional de Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Brasília 1° Edição 1999. pp 127-12830 Manual de Procedimientos de Laboratorio para el diagnóstico de leptospiras. Instituto Nacional de Salud (en prensa)31 Papas, M.; Ripley Ballou, W. Y cols. Rapid serodiagnosis of leptospirosis using the IgM specific sot elisa:Comparison with the microscopic agglutination test. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 34(2) 346-354, 198532 Farr, R.W.; Leptospirosis. State of the Art. Clinical Article. Clinical Infectious Diseases 21, 1-8, 199533 Coutinho de Lima, S.: Sakata, E.; Rocha Santo, C. Y cols Surto de leptospirose humana por atividaderecreacional no municipio de São Jose dos Campos, São Paulo, Estudo soroepidemiológico. Revista doInstituto de Medicina Tropical de São Paulo 32(6) 474-479, 199034 Ministerio de Salud. Manual de Peste Programa Nacional de Zoonosis. Perú 199535 Acha, P.; Szyfres, B. Leptospirosis. IN Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y losanimales. Organización Panamericana de la Salud. Segunda Edición pp. 112-120. 198636 Ministerio de Salud. Manual de Vigilancia y Control de Leptospirosis. Programa Nacional de ZoonosisPerú 199837 Organización Panamericana de la Salud. Manual para el control de las Enfermedades Transmisibles.Decimosexta edición. Publicación científica 564. 294-296. 199738 Viana Martins, FS; Castineira, TM. Leptospirose. IN: Schechter, M. Vantil Marangoni, D: Doençãsinfecciosas: Conducta diagnóstica e terapéutica. Editora Guanabara 94-104. 1998Leptospirosis 56Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud