1. ALTERACIONES RENALES
Pablo D. Gonzalez

2. INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Es la disminucion brusca de la funcion
renal {reversible}, que se caracteriza
por un ascenso progresivo de los
residuos nitrogenados de la sangre
(como urea y creatinina) asociada
frecuentemente a la disminucion del
flujo urinario aunque en ocasiones
puede ser normal.

3. Patogenia:
 1) las causas prerrenales de IRA dan lugar a una
disminucion de la perfusion renal debido a la
reduccion del volumen sanguineo circulante (no
existe evidencia de lesion renal). La disminucion del
volumen intravascular da lugar a una disminucion del
gasto cardiaco produciendo una disminucion del flujo
sanguineo cortical renal y el VFG, si en un
determinado tiempo revierte la causa de
hipoperfusion la funcion renal puede volver a la
normalidad, si la hipoperfusion persiste se puede
producir una lesion parenquimarosa renal.
Causas: hemorragias, quemaduras,
hipoproteinemia, perdidas GI, sepsis, CID y IC.

4. 2) Causas renales.
-Glomerulonefritis
Postestreptococica, Lupus, Idiopatica
-Coagulacion intravascular localizada:
Trombosis de la vena renal, Necrosis cortical,
Sindrome hemolitico uremico
-Necrosis Tubular:
Metales, Farmacos, Shock.
-Nefritis insterticial aguda:
Infeccion, Farmacos.
-Tumores.
-Anomalias Congenita.

5. 3) Causas postrenales.
Son obstrucciones del sistema urinario.Cuando ambos
riñones son funcionantes, la obstruccion ureteral debe ser
bilateral para dar lugar a la IRA.
-Uropatia obstructiva.
Estenosis de uretra, estenosis ureterovesical
-Tumor.
-Estenosis Ureteral.
-Litiasis.
-Reflujo vesiculo ureteral.(calculos, coagulos sanguineos)

6. CLINICA:
Palidez
Edema.
HTA.
Vomitos y nauseas.
Alteracion del SNC.
Complicaciones:IC, Edema pulmonar, Arritmias,
Hemorragias gastrointestinales,Convulsiones,
trastorno de la conducta, coma.

7. LABORATORIO.
-Urea: aumentada en sangre.
-Creatinina: aumentada en sangre.
-Acidosis metabolica.
-Hiperfosfatemia.
-Hipocalcemia.
-Anemia
-Orina: Densidad baja,hematuria ,proteinuria, leucocituria
METODOS COMPLEMENTARIOS
(Para descartar cuadro obstructivo)
-RX, Ecografia,Gammagrafia.

8. TRATAMIENTO.
1)ETIOLOGICO:
Se considera cada caso en particular.
2)PREVENTIVO:
-El objetivo es evitar complicaciones y favorecer la rapida
recuperacion de la funcion renal.
-Restablecer rapidamente el volumen circulante
efectivo.La hidratacion y el aporte de sodio adecuado es la
mejor proteccion contra el fallo renal.
-Eliminar factores causales(toxicos endogenos y exogenos.
-Evitar el uso de sustancias o medicamentos que
favorezcan el daño celular.
3)DE SOSTEN.
A)Balance hidrico:Mantener el volumen intravascular y
osmolaridad normal tanto sea hidratando como una
restriccion hidrica cuando el paciente esta sobrehidratado.

9. B)Hiponatremia:Se realizara correccion con ClNa al 3%.
C)Hiperkalemia:Restriccion del k a la celula con
bicarbonato de Na.
-Aumentar la excrecion extrarrenal con resinas.
-Corregir la hipocalemia y la hiponatremia pues ambas
situaciones aumentan la toxicidad cardiaca de la
hiperkalemia
D)Acidosis Metabolica:Administrar bicarbonato de Na con
ph menor a 7,2 y bicarbonato plasmatico menor 15 meq¨´l.
E)Hiperfosfatemia:Restriccion de la ingesta, quelantes de
fosforo.
F)Hipocalcemia:Es leve y corregida al controlar la
hiperfosfatemia.
G)Anemia:Transfusion con GR.
H)HTA:Corregir hipervolemia, vasodilatadores.

10. Sindrome Uremico Hemolitico
(SUH)

11. El sindrome hemolitico uremico constituye la causa mas
frecuente de IRA en los niños pequños sobre todo en los
menores de 2 años.Tiene expresion clinica y severidad
variable.Estan caracterizado por anemias hemoliticas,
plaquetopenias y la ya mencionada IRA.
ETIOLOGIA.
El SUH,asociado a diarrea es producido por bacterias
patogenas productoras de verotoxinas o shigatoxinas. En
nuestro pais es la causa renal de IRA mas frecuente en el
lactante, es secundaria a infecciones por E.C.
El SUH(d+) se caracteriza por diarrea sanguinolenta entre 1
y 14 dias acompañado de alteraciones del SNC.
La edad mas frecuente es de 7 meses a 6 años

12. PATOGENIA.
E.C -----------------------------Proceso inflamatorio de las celulas end
(productora de al ingresar la verotoxina a la circulacion
verotoxina) !
Alteracion y edema endotelial
!
!
Formacion de trombos ----------- Adherencia y agregacion plaquetaria
en la microcirculacion !
especialmente en colon, !
Rinon y SNC. Disminucion de la luz capilar.
! ! !

13. DIAGNOSTICO.
-Antecedentes de diarrea mucosanguinolienta.
-Catarro de vias aereas superiores.
-Irritabilidad.
-Palidez de aparicion brusca.
-Duracion de oliguria o anuria.
Se tendra en cuenta:
1)Hidratacion y volemia: peso, edemas, pulso periferico, tension
arterial, FC, FR.
2)Anemia y plaquetopenia: Palidez de piel y mucosas,
taquicardia, hematomas.
3)Alteraciones del SNC:Alteraciones de la conciencia
(irritabilidad , somnolencia, coma), convulsiones.
4)Abdomen: vomitos,diarea, prolapso rectal,enteritis.
5)Alteraciones cardiovasculares:HTA, FC, trastorno de la
conduccion.

14. TRATAMIENTO.
1)Medidas generales:
-Aislamiento del paciente siempre que sea necesario la dialisis
peritoneal intermitente en sala de cuidados intermedios.
-Valoracion clinica adecuada y frecuente para realizar los
cambios que el paciente requiere. Balance hidrico y control
frecuente de signos vitales.
-Evitar el uso de via endovenosa y antibioticos profilacticos.
-Ajustar la dosis de los farmacos según filtrado glomerular.
2)De Emergencia.
Aporte por via oral de preferencia con leche maternizada, o
endovenoso si lo anterior estuviera contraindicado.
Correccion de los desequilibrios hidroelectroliticos ,por ejemplo

15. -Hiperkalemia:Varios factores provocan su elevacion
como:hemolisis,acidosis metabolica, ayuno, hipertermia,
convulsiones prolongada, tranfusiones.
Hay que retirar el aporte exogeno de k,suspender las drogas
que lo aumenta.
-Acidosis Metabolica:Si es severa (MENOR DE 7,20) y el
bicarbonato es menor de 10 meq;l ----Corregir con
bicarbonato de Na E.V rapido según forma de dialisis
peritoneal.
Si el ph es mayor a 7,25 corregir con bicarbonato via oral.
-Hiponatremia:aporte hidrico de Na

16. -Hipocalcemia:hipofoforemia,hipoalbuminemia,,resistencia
osea a la PTH
-Anemia aguda:objetivo:mantener Hb mayor de 7gr!
dl,Htomayor 21%--------------- GR desplamatizados 10ml!k
_HTA: En el periodo agudo es secundario a hipervolemia en la
mayoria de los casos.----------------mantener aporte de H2O y
Na restringido a dialisis peritoneal
Si persiste a pesar de la dialisis----------evaluar uso de vasodilat
C)De sosten:
-Hiperfosfatemia:
Es secundaria a la disminucion del filtrado glomerular.
(restringir la ingesta de fosforo)
-Plaquetopenia: La transfusion de plaquetas no esta indicada
.Se reserva solo en caso de sangrado activo importante.
-Nutricio

17. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Indispensables:
---Hemograma
-Urea Serica
Creatinina
Orina completa
RX torax
ECG
Ionograma .
Selectivos:Calcio serico,fosforo serico, glucemia

18. -Criterios de internacion:
Todo paciente con sospecha debe internarse
-Criterios del alta.
Recuperacion de la diuresis con Na y Potasio sericos normales,
uremia en descenso, hematocrito estable y recuento de
plaquetas normales.

19. SEGUIMIENTO.
El niño con IRA leve o moderada necesitara:
1)Control a la semana de egreso con laboratorio (ionograma,
urea, hto)
2)Al mes (idem + creatinina)
3) A los 3 meses (con orina completa, ver proteinuria)
4)A los 6 meses (se libera la dieta hiposodica y se controla la
tension arterial sin laboratorio).
5)Al año control con urea, creatinina, ionograma, orina completa
El control del paciente con esta patologia sera hasta la
adolescencia con control al menos 2 veces por año.

20. EPIDEMIOLOGIA
Es la causa mas frecuente de IRA en nuestro pais,superando
ampliamente cualquiera de las otras afecciones. Predomina en
Argentina con una incidencia de 7 a 10 veces mayor que la
zonas de mayor riesgo del resto del mundo.
Se estima la incidencia de 7 pacientes cada 100.000 niños
menores de 5 años.
Los demas paises no superan los 2 pacientes cada 100.000
niños menores de 5 años (Canada 1,4 ,Inglaterra 1,1 Uruguay
la incidencia es mas baja)
La mayor incidencia se situa entre octubre y marzo, afecta a
cualquier clase de niño sin importar el rango socioeconomico.
La frecuencia es similar entre varones y mujeres.

21. Insuficiencia Renal
Cronica

22. DEFINICION:
Es el deterioro lento, progresivo e irreversible de la funcion renal,
que comienza al disminuir el clearance de creatinina por debajo de
los 80ml-min
ETIOLOGIA.
La primera causa de IRC en lactante y niños de primera infancia
como en niños mayores, son la malformaciones congenitas del
riñon y de la vias urinarias. Deben buscarce siempre: reflujo
vesico-ureteral asociado a no a displasia renal, uropatia
obstructiva, displasia quistica o poliquistosis
La segunda causa en nuestro pais lo constituye el SUH.
La tercera causa,en niños mayores, es debido a glomerulonefritis
o Coagulacion intravascular localizada

23. Anamnesis: Comienzo incidioso, asociado a displasia renal,
los signos y sintomas son generalmente inespecificos.
Retardo del crecimiento, anorexia, anemia, fatiga, episodios
febriles, debilidad, trastornos de la marcha, dolor en miembros
inferiores, deformaciones oseas, cefaleas, vomitos,
convulsiones.
Y alteraciones metabolicas (hipocalcemia, hiponatremia y
anemia).
Infecciones.
Acidosis

24. MOTIVOS DE INTERNACION
Uno mas de los siguientes signos o sintomas:
1) Insuficiencia cardiaca
2) Compromiso neurologico
3) Oliguria o anuria
4) HTA
5) Anemia que requiere transfusiones
6) Alteraciones metabolicas

25. EXAMEN FISICO:
Piel y mucosas: palidez, observar relleno capilar.
Osteoarticular: osteodistrofia, raquitismo renal, cierre tardio de
las fontanelas en el lactante menor de un año, y engrosamiento
del cartilago costal
Cardiovascular: frecuencia cardiaca y valorar el compromiso
hemodinamico.
Aparato respiratorio: FR aumentada en acidosis y presencia de
rales crepitantes bibasales.
El peso que generalmente esta disminuido al igual que la talla
(relacion peso y talla habitualmente conservada)

26. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio: Hipofosfatemia, hipocalcemia,
Hemograma: hematocrito, hemoglobina, ionograma y uremia.
Orina completa: densidad urinaria disminuida, proteinuria,
sedimento urinario con piocitos.
Teleradiografia de torax de frente: valora el indice
cardiotoracico y la presencia de congestion pulmonar.
Se puede ver el hiperparatiroidismo.
Aumenta la reabsorcion osea.
La neoformacion del hueso que esta asociada al
hiperparatiroidismo.

27. MINERALIZACION EN LA INFERMEDAD
RENAL:
El hiperparatiroidismo secundario ocurre en la mayoria de los
pacientes con insuficiencia renal cronica independientemente de
la edad.
Su severidad varia de acuerdo al tipo de enfermedad renal.
Hay aumento de los niveles de PTH, en paciente con deterioro
moderado de la funcion renal.

28. MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES:
Balance hidrico: reemplazar siempre perdidas insensibles mas
diuresis. Recordar que con FG menor o igual a 5 ml por minuto
(cercano a su no funcionamiento total) el riñon pierde la capacidad
de eliminar Na+ y H2O
Na+ y K+: la restriccion de Na+ esta indicada en HTA asociado a
hipervolemia e IR avanzada. La restriccion de K+ se indica con
clearence menor o igual a 5 ml/min.
Nutricion: El objetivo es lograr un aporte calorico igual o mayor a
las recomendaciones dieteticas permitidas. Se indica dieta
normoproteica. El aporte proteico sera dado en todos los casos con
un 70 % de proteinas de alto valor biologico (leche, huevo, carnes
y pescado). Las grasas se aportan en una cantidad no mayor a 35%
para evitar la cetosis.

29. Cuando la función renal cae por debajo del 5-10% de lo
normal y se aproxima a 0% son necesarias las restricciones en
el volumen de líquidos y debe comenzarse la diálisis

30. TRATAMIENTO:
Requiere monitorizacion cuidadosa de las alteraciones clinicas
(exploracion fisica y presion arterial) y analiticos.
Entre los estudios analiticos se deben efectuar de forma
rutinaria. En la sangre se incluyen Hb. (anemia), electrolitos
(hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis) BUN y creatinina
(acumulacion de nitrogeno a nivel de la funcion renal, niveles
de Ca++ y P y actividad de la fosfatasa alcalina (hipocalcemia,
hipofosfatemia y osteodistrofia).
Puede ser util el estudio de la PTH, asi como los estudios
radiologicos oseos para detectar precozmente la osteodistrofia.

31. La Rx de torax y ecografia pueden ser utiles para evaluar la
funcion cardiaca.
El paciente debe ser tratado con coordinacion con un centro
medico con un centro medico capaz de aportar asistencia medica
y social y nutricional a medida que el paciente evoluciona a una
IR terminal

32. Anemia en la IRC
Generalmente normocitica, normocromica, debido a la
disminucion de la eritropoyesis por deficit en la produccion
de eritropoyetina por la celula del capital peritubular.
Pueden agravarla la deficiencia de acido folico y de Fe++.
La mayoria de los niños deben ser suplementados con:
 Hierro: 1 mg/kg/dia
 Acido Folico: 1-2 mg/dia VO
Complejo de vit B VO
Bajo supervision de nefrologia administrar eritropoyetina
recombinante.