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Leptospirosis
- 1. Leptospirosis: 100 años de historia Juan Manuel De la Hoz Bilbao Residente medicina interna I año
- 2. Historia En 1886 reporto el primer caso “enfermedad infecciosa con hepatomegalia, ictericia y nefritis”. Hasta 1916 se logro aislar espiroquetas en autopsias (Inada e Ido) Contrajo TBC laríngea y perdió su voz a sus 38 años Adolf Weil (1848 – 1916) Rev Latinoamer Patol Clin, Vol. 60, Núm. 1, pp 57-70 • 2013
- 3. LEPTOSPIROSIS Enfermedad de Weil Familia Leptospiraceae. ◦ Especies: L. Interrogans L. Biflexa 25 Serogrupos Espirales, finos y dotados de gran movilidad Campo oscuro + impregnación argéntica. Leptospirosis. Chierakul, Wirongrong, Manson's Tropical Diseases, 37, 433-440.e1. 2014
- 4. Australis Canicola Icterohaemorrhag iae Pomona Autumnalis Gripotyphosa Hebdomidis Ballum Leptospirosis. Chierakul, Wirongrong, Manson's Tropical Diseases, 37, 433-440.e1. 2014
- 5. 0.1-1 por 100 000 en climas templados 10 -100 por 100.000 en climas húmedos tropicales. Reservorio: roedores y mamíferos Transmisión: ◦ Orina: icterohaemorrhagiae/copenhageni ◦ Sangre ◦ Tejidos de animales infectados Leptospirosis. Chierakul, Wirongrong, Manson's Tropical Diseases, 37, 433-440.e1. 2014
- 6. EPIDEMIOLOGIA Comportamiento de la vigilancia epidemiológica de la leptospirosis humana en Colombia, 2007-2011. Biomédica. 2013;33
- 7. BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE LEPTOSPIROSIS. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 36 DE 2014. SIVIGILA
- 8. BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE LEPTOSPIROSIS. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 36 DE 2014. SIVIGILA
- 10. Rev Latinoamer Patol Clin, Vol. 60, Núm. 1, pp 57-70 • Enero - Marzo, 2013
- 11. Enna Zunino M. y Rolando Pizarro P. Leptospirosis. Puesta al día. Rev. chil. infectol. v.24 n.3 Santiago jun. 2007
- 12. MANIFESTACIONES CLINICAS Leptospirosis. Ansdell, Vernon, Netter's Infectious Diseases, 70, 425-429. 2012
- 13. MANIFESTACIONES CLINICAS LEPTOSPIROSIS ANICTÉRICA • Proceso pseudogripal agudo • Dolor muscular • Cefalalgia intensa • Tos y dolor precordial • Fiebre + conjuntivitis Remisión: 1 semana • Segunda fase (Ac) • Meningitis aséptica. 15% de los enfermos. Pleocitosis (LCR) • Iritis, iridociclitis, coriorretinitis y uveitis. • Mortalidad inexistente Leptospirosis. Ansdell, Vernon, Netter's Infectious Diseases, 70, 425-429. 2012
- 14. Seminars in Nephrology, Vol 28, No 4, July 2008, pp 383-394
- 15. MANIFESTACIONES CLINICAS LEPTOSPIROSIS GRAVE (SÍNDROME DE WEIL) • Ictericia, disfunción renal, diátesis hemorrágica • Mortalidad de 5 a 15% • 4 o 9 días: • Ictericia • Función renal y vascular • Hepatomegalia • Esplenomegalia 20% Segunda semana : • Insuficiencia renal • Necrosis tubular aguda • Lesión pulmonar • Manifestaciones hemorrágicas Leptospirosis. Ansdell, Vernon, Netter's Infectious Diseases, 70, 425-429. 2012
- 16. LABORATORIOS Hemograma: Anemia en caso de sangrado, leucocitosis variable (3,000- 26,000) con desviacion a la izquierda y trombocitopenia variable (50% leve) Aumento de VSG y PCR Aumento de azoados si existe compromiso renal CPK total aumentada si hay compromiso muscular Tiempos de coagulacion prolongados en caso de CID Aumento de bilirribunas (forma icterica), Transaminasas elevadas (< 200 U/L). Fosfatasa alcalina hasta x 10 Uroanalisis: proteinuria, leucocituria, hematuria con cilindros hialinos en sedimento urinario LCR: PMN despues MN, > proteínas en el LCR, glucosa normal Ionograma con hipocalemia
- 17. Leptospirosis: pulmonary hemorrhage in a returned traveller. Canadian Medical Association Journal, Volume 183, Issue 7, E423-E427. 2011
- 18. Journal of Infection (2008) 56, 197e203
- 19. DIAGNOSTICO PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA: LEPTOSPIROSIS. INS – Subdirección de Vigilancia y Control. 2014
- 20. TRATAMIENTO Adultos: • Doxiciclina 100mg po bid x 5-7 días • Amoxicilina 500 mg po tid x 7-10 días. • Penicilina Sódica, 2 a 4 millones cada 6 horas IV por 7 días. (Reacciones de Jarisch-Herxheimer) • Reportes: Corticoides? intercambio plasmatico? Alérgicos a Penicilina: • Doxiciclina 100mg 2 veces al día VO por 7 días • Tetraciclina 500mg cada 6 horas VO por 7 días • Ceftriazona 1 gr por vía IV cada 24 horas durante las primeras 72 horas • 1 gr diario por vía IM durante 7 días. PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA: LEPTOSPIROSIS. INS – Subdirección de Vigilancia y Control. 2014
- 22. PREVENCION EVITAR • Exposición a la orina y a los tejidos de los animales infectados Vacunación de los animales y el control de los roedores • Serotipos PROFILAXIS • > 12 años una dosis semanal de 200 mg de doxiciclina por 1 mes • De 8 a 12 años una dosis semanal de 100 mg de doxiciclina por un mes • De 4 a 8 años: 250mg cada 8 horas de amoxicilina durante 3 días • < 4 años: 125mg cada 8 horas de amoxicilina durante 3 días • Embarazadas: 500 mg cada 8 horas de amoxicilina durante 3 días PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA: LEPTOSPIROSIS. INS – Subdirección de Vigilancia y Control. 2014
Notas del editor
- Enfermedad infecciosa de reconocimiento reciente cuya importancia va en aumento, como lo demuestran los grandes brotes registrados hace poco tiempo en Asia, América Central y del Sur y Estados Unidos. Es producida por leptospiras patógenas, que se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde una infección inaparente hasta una enfermedad fulminante y fatal. La leptospirosis leve se puede presentar como un proceso seudogripal, es decir, con cefalalgias y mialgias. La leptospirosis grave se conoce también como síndrome de Weil y se caracteriza por ictericia, alteraciones de la función renal y diátesis hemorrágica. Las leptospiras son microorganismos espirales, finos y dotados de gran movilidad con extremos en forma de gancho y dos flagelos periplasmáticos, con los cuales horadan los tejidos (fig. 155-1). Estos microorganismos miden de 6 a 20 um de longitud y aproximadamente 0.1 um de anchura; apenas se tiñen y se detectan con el microscopio mediante la técnica del campo oscuro y previa tinción con una impregnación argéntica. Las leptospiras requieren medios y condiciones especiales para su proliferación; los cultivos tardan a veces semanas en hacerse positivos. conocida como enfermedad de Weil y que es tradicionalmente atribuida a una infección transmitida por ratas, causada por los serovares icterohaemorrhagieae y copenhageni (Ver serovar Pág. 1). Hoy en día, se considera preferible referirse a todas las infecciones con leptospiras como leptospirosis, independiente de los síntomas y signos clínicos (Anexo 5). No fue sino hasta la segunda década del siglo XX que las leptospiras fueron reconocidas por Inada e Ido en Japón y muy poco después, e independientemente, en Alemania por Uhlenhuth y Fromme como la causa de la enfermedad que había sido originalmente descrita por Weil. Las leptospiras tienen forma parecida a la de un sacacorchos y difieren de las otras espiroquetas por la presencia de ganchos en los extremos. Pertenecen al orden Spirochaetales, familia Leptospiraceae, género Leptospira. Siendo demasiado delgadas para ser visibles bajo un microscopio normal, la microscopía de campo oscuro (Anexo 6) es la más usada su observación. Todas las leptospiras son muy parecidas, con solo algunas diferencias mínimas, por lo cuál la morfología no ayuda a diferenciar entre leptospiras patógenas o saprofitas o entre las diferentes leptospiras patógenas.
- Espiroquetas que pertenecen al orden Spirochaetales y a la familia Leptospiraceae. Tradicionalmente, el género Leptospira constaba de dos especies: la L. interrogans patógena y la L. biflexa que habita libremente en el medio. Se han identificado 16 especies genómicas de leptospiras patógenas, por su similitud en DNA, pero desde el punto de vista clínico y epidemiológico es más práctico utilizar una clasificación basada en diferencias serológicas. Las leptospiras patógenas se dividen en variedades serológicas (serovariedades), según su composición antigénica. Más de 200 serovariedades integran 25 grupos serológicos (serogrupos).
- La enfermedad fue descripta por primera vez por Larrey en 1812 en un bloqueo que realizaron las tropas de Napoleón en el Cairo. Hace 100 años Adolph Weil describió por primera vez la forma severa de la enfermedad, conocida más tarde como Enfermedad de Weil. ¿Qué tan frecuente es la leptospirosis a nivel mundial? El número de casos humanos que ocurren mundialmente no es conocido con precisión. De acuerdo con los reportes disponibles, la incidencia anual varía dentro de un rango desde, aproximadamente 0.1-1 por 100 000 en climas templados hasta 10 -100 por 100.000 en climas húmedos tropicales. Cuando se producen brotes, y en los grupos con alto riesgo de exposición, la incidencia de la enfermedad puede alcanzar más de 100 por 100.000 reservorio más importante son los roedores, ante todo las ratas, pero otros mamíferos silvestres así como animales domésticos y de granja también albergan estos microorganismos. Las leptospiras establecen una relación de simbiosis con el hospedador y a veces persisten durante años en el túbulo renal. Algunos serotipos se asocian con determinados animales; por ejemplo, el serotipo icterohaemorrhagiae/copenhageni con las ratas, el grippotyphosa con los ratones campestres, el hardjo con el ganado bovino, el canicola con los perros y el pomona con los cerdos, pero también pueden presentarse en otros animales. Las leptospiras se pueden transmitir por contacto directo con la orina, la sangre o los tejidos de animales infectados, o por la exposición a un entorno contaminado; es rara la transmisión entre personas. Las leptospiras se eliminan en la orina y pueden sobrevivir durante muchos meses en el agua; por eso, ésta constituye un vehículo importante para su transmisión. Los brotes epidémicos de leptospirosis pueden deberse a la exposición a agua de lluvia contaminada por la orina de animales infectados, como se ha observado en Nicaragua. La leptospirosis ocurre por lo general en el trópico, ya que el clima y las condiciones desfavorables de trabajo e higiene favorecen la supervivencia del agente patógeno. En muchos países en desarrollo la leptospirosis es un problema al que no se concede la debida importancia. Poco a poco han aparecido datos fiables sobre la morbilidad y mortalidad relacionadas con la enfermedad. En 1999, se notificaron en China más de 500 000 casos y las tasas de mortalidad variaron de 0.9 a 7.9%. En ese mismo año se notificaron en Brasil más de 28 000 casos.
- Leptospirosis. Ansdell, Vernon E., Travel and Tropical Medicine Manual, The, Chapter 22, 370-379. 2008
- Esta membrana externa multiestratifica es rica en lípidos (20%); la bacteria presenta además peptidoglicano y, en algunos casos, ácido α, ε–diaminopilémico. La membrana externa contiene lipopolisacáridos (LPS) altamente inmunogénicos, responsables de la especificidad de los serovares, varias lipoproteínas (LipL32, LipL41), porinas (OmpL1, Omp85) que son altamente conservadas, constituyen el sitio de interacción con el hospedero y al parecer participan en la patogénesis de la nefritis intersticial y en la respuesta inmune INNATA En la membrana interna, recubierta por el peptidoglicano, se encuentran lipoproteínas Sec, SPasa I y II, LolCDE y el cuerpo basal del endoflagelo, un sistema de secreción tipo II que enlaza ambas membranas El axostilo consiste en dos filamentos axiales que se insertan en extremos opuestos del cuerpo citoplasmático, por medio de botones terminales y extremos libres que se extienden hacia la mitad de la célula sin llegar a cruzarse. Este organelo es el encargado de la motilidad de la Leptospira y le confiere un movimiento activo de rotación. Dependiendo de la longitud, la bacteria tiene un promedio de 18 a 20 hélices por célula y la conformación es dextrógira (en dirección de las manecillas de un reloj).
- Las leptospiras pueden introducirse en el organismo a través de las heridas cutáneas o incluso a través de la mucosa intacta, ante todo la conjuntiva y la que tapiza la bucofaringe y nasofaringe. El consumo de agua contaminada puede facilitar el paso de las leptospiras a través de la boca, la faringe o el esófago. Una vez que penetran los microorganismos se produce una leptospiremia y el patógeno se extiende por todos los órganos. La leptospira se multiplica en la sangre y en los tejidos, y puede aislarse tanto en la sangre como en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en los primeros cuatro a 10 días de la enfermedad. El estudio del LCR en ese lapso corrobora la presencia de pleocitosis en la mayor parte de los casos, pero sólo una pequeña proporción de enfermos termina por mostrar síntomas y signos de meningitis en ese período. Todos los tipos de leptospiras pueden lesionar la pared de los vasos sanguíneos de pequeño calibre; esta lesión da lugar a vasculitis con salida de elementos celulares y otros elementos intravasculares, incluyendo los eritrocitos. Las propiedades patógenas más importantes de las leptospiras son la adhesión a las superficies celulares y la toxicidad celular. La vasculitis es la responsable de las manifestaciones más importantes de la enfermedad. Las leptospiras infectan fundamentalmente a los riñones y al hígado, pero pueden causar una lesión en cualquier órgano. En el riñón, los microorganismos emigran al intersticio, a los túbulos renales y a la luz tubular, y originan una nefritis intersticial y una necrosis tubular. La hipovolemia debida a la deshidratación y a los trastornos de la permeabilidad capilar contribuye a la insuficiencia renal. En el hígado se observa necrosis centrolobulillar con proliferación de las células de Kupffer. Sin embargo, la necrosis hepatocelular grave no representa un rasgo característico de la leptospirosis. La lesión pulmonar es consecuencia de la hemorragia y no de la inflamación. Cuando las leptospiras invaden el músculo estriado provocan tumefacción, degeneración vacuolar de las miofibrillas y necrosis focal. En los casos graves, la vasculitis altera finalmente la microcirculación y aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente pérdida de líquidos e hipovolemia. Cuando se forman anticuerpos, las leptospiras se eliminan de todos los lugares del hospedador, excepto el ojo, los túbulos proximales renales y probablemente el cerebro, donde pueden persistir durante semanas o meses. La persistencia de las leptospiras en el humor acuoso da lugar ocasionalmente a uveítis crónica o recidivante. La respuesta inmunitaria generalizada ayuda a eliminar el microorganismo, pero también puede ocasionar una reacción inflamatoria sintomática. El incremento del título de anticuerpos coincide con la aparición de meningitis; esta relación sugiere un posible mecanismo inmunitario. Cuando se inicia el tratamiento antimicrobiano de la leptospirosis puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herxheimer, parecida a la que se observa en otrasenfermedades por espiroquetas. Si bien esta reacción se describía a menudo en las publicaciones antiguas, se produce muy rara vez en la leptospirosis y, en cualquier caso, es menos común en esta infección que en otras enfermedades producidas por espiroquetas. Las leptospiras son espiroquetas que presentan una gran movilidad, lo que les permite un rápido desplazamiento. Poseen diversa enzimas como hemolisinas (5), esfingomielinasa, fosfolipasa y hemaglutininas (6) las que facilitarían su ingreso al hospedero. Son más fácilmente fagocitadas al ser opsonizadas por Ig G específicas (7) Se ha demostrado que el lipopolisacárido (LPS) de las leptospiras patógenas, activa los macrófagos, linfocitos B y en menor medida a linfocitos T y células NK. Se ha observado una disminución transitoria de los linfocitos T CD4+ así como una expansión policional de los linfocitos B (8), lo que sugiere una causa autoinmune por mimetismo molecular. En animales de laboratorio, los cambios morfológicos en riñones y en pulmones inducidos por variedades patógenas de leptospiras, son más severos en sujetos depletados de linfocitos T CD4+ y CD8+, lo que sugiere un papel protector importante de los mecanismos inmunológicos dependientes de células. (9) Los macrófagos estimulados producen interleucina 1 e interferón y tienen una mayor actividad bactericida, medida por la prueba del NBT y la quimioluminiscencia. (10) Masuzawa et al (11) demostraron que el LPS era el componente inmunodominante. No obstante, se ha establecido, in vitro, que el LPS de las leptospiras es menos activo biológicamente que el de algunas enterobacterias (12) Se ha demostrado la producción de factor de necrosis tumoral en pacientes con leptospirosis y se ha asociado a la reacción de Jarisch-Herxheimer (13), pero principalmente se ha relacionado la presencia de este factor con la severidad y con la mortalidad de la enfermedad. (14) L. interrogans muestra in vitro la capacidad de adherirse a la membrana y de penetrar al citoplasma de células eucarióticas, lo que puede ser inhibido por proteasas, suero inmune de conejo y por el calor (15), lo que demuestra la capacidad invasora de las leptospiras patógenas. L. biflexa no muestra capacidad invasora in vitro. En algunos pacientes con leptospirosis severa se ha logrado identificar altas concentraciones de anticuerpos anticardiolipina de la clase Ig G. (16) Esto sugiere que la leptospira podría ocasionar una lesión endotelial, con la exposición de antígenos "crípticos" o con la producción de cambios conformacionales en los fosfolípidos por acción de fosfolipasas propias. Galli et al (17) demostraron complejos inmunes en vasos sanguíneos, músculo esquelético, corazón, riñones y en el hígado de pacientes con leptospirosis. Nicodemo et al (18), en un excelente estudio lograron demostrar en pacientes con leptospirosis fallecidos con hemorragia pulmonar o con síndrome de distress respiratorio del adulto, antígenos de la bacteria adheridos a la membrana endotelial de capilares pulmonares así como dentro del citoplasma de los mismos, además, lesiones importantes de la células endoteliales pulmonares y agregación plaquetaria endotelial. Los autores proponen que la trombocitopenia da origen a los fenómenos hemorrágicos encontrados en un gran porcentaje de pacientes con leptospirosis. Esta trombocitopenia no es causada por una destrucción periférico ni por déficit en su producción medular(3), sino por la activación, adhesión y agregación plaquetarias, estimulado todo esto por la lesión endotelial de múltiples causas, (probablemente por complejos inmunes) ya sugerida por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos anteriormente citada. Younes-ibrahim et al (19) demostraron en animales de laboratorio que una fracción glicoproteica de L.interrogans (endotoxina) exhibe una potente actividad inhibitorio sobre la Na-KATPasa renal. Los autores especulan que si esto se lograse demostrar para otras Na-K-ATPasas en humanos, podríamos estar en la presencia del primer evento fisiopatológico en la leptospirosis que explicaría alteraciones tales como la insuficiencia renal y los cambios en el funcionamiento hepático. En la figura 1 se esquematiza una propuesta de los eventos patogenéticos en la leptospirosis, con el fin de entender mejor esta entidad clínica. En resumen, se han realizado grandes avances en los últimos años para la comprensión de la patogénesis de la leptospirosis; no obstante, deben estudiarse con mayor profundidad los mecanismos de adhesión a las células eucariotas hospederas, los receptores celulares involucrados, los mecanismos por medio de los cuales se produce la lesión endotelial y celular en general así como los antígenos bacterianos involucrados en estos fenómenos, entre otras cosas.
- Es importante destacar en la historia clínica los posibles antecedentes de exposición a materiales contaminados. Entre un 15 y 40% de las personas expuestas y que no padecen la enfermedad, muestran pruebas serológicas de una infección previa asintomática. En los casos sintomáticos, las manifestaciones clínicas de la leptospirosis varían desde leves hasta graves o incluso letales. Más de 90% de los enfermos con síntomas sufren la variante leve y por lo general anictérica de la leptospirosis, con o sin meningitis asociada. La leptospirosis grave con ictericia profunda (síndrome de Weil) aparece en un 5 a 10% de las personas infectadas. Se ha refutado la idea de que diferentes síndromes clínicos dependen de serogrupos específicos. En general, el período de incubación dura de una a dos semanas, pero oscila entre dos y 20 días (fig. 155-2). En los casos típicos, la fase de leptospiremia aguda va seguida de una fase de leptospiruria inmunitaria. No siempre se pueden diferenciar estas dos fases, ni en los casos más leves aparece siempre la segunda.
- Leptospirosis anictérica La leptospirosis puede presentarse como un proceso seudogripal agudo con fiebre, escalofríos, cefalalgia intensa, náusea, vómito y mialgias. El dolor muscular, ante todo en las pantorrillas, el dorso y el abdomen, constituye un rasgo muy importante de esta infección. Otras manifestaciones menos frecuentes son el dolor de garganta y la erupción cutánea. En general, el enfermo refiere una cefalalgia intensa (frontal o retroorbitaria) y a veces sufre Fotofobia. En ocasiones se observa una evidente confusión mental. No es rara la afección pulmonar, que suele manifestarse por tos y dolor precordial y, en algunos casos, por hemoptisis. El dato más común en la exploración física es la fiebre, junto con la conjuntivitis. Otros signos menos frecuentes comprenden el dolor muscular con la palpación, linfadenopatías, inyección faríngea, erupción cutánea, hepatomegalia y esplenomegalia. La erupción puede ser maculosa, maculopapulosa, eritematosa, urticarial o hemorrágica. A veces se detecta una ictericia leve. Los síntomas remiten en la mayoría de los enfermos en una semana. La enfermedad recidiva en algunas ocasiones tras un plazo de uno a tres días. El comienzo de esta segunda fase (inmunitaria) coincide con la aparición de los anticuerpos. Los síntomas varían más que en la primera fase (leptospiremia). En general, los síntomas duran sólo unos días pero a veces persisten durante semanas. A menudo, la fiebre es menos acusada y las mialgias menos intensas que en la fase leptospirémica. En el período inmunitario aparece una complicación importante, la meningitis aséptica. Los síntomas y signos de meningitis se observan en menos de 15% de los enfermos, aunque muchos presentan pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los síntomas meníngeos desaparecen por lo general al cabo de unos días, pero a veces persisten varias semanas. De modo similar, la pleocitosis suele desaparecer en dos semanas, pero puede persistir algunos meses. La iritis, la iridociclitis y la coriorretinitis, complicaciones tardías que se prolongan en ocasiones durante años, pueden ocurrir ya en la tercera semana aunque casi siempre se manifiestan varios meses después del proceso inicial. Se ha publicado un brote epidémico de uveítis en pacientes con leptospirosis. La mortalidad es prácticamente inexistente en la leptospirosis anictérica, aunque en un brote en China la mortalidad originada por hemorragia pulmonar alcanzó una cifra de 2.4 por ciento.
- Leptospirosis grave (síndrome de Weil) Este síndrome, que es la forma más grave de leptospirosis, se caracteriza por ictericia, disfunción renal, diátesis hemorrágica y una mortalidad de 5 a 15%. En Europa, el síndrome suele acompañar a la infección (aunque no exclusivamente) por la serovariedad icterohaemorrhagiae/copenhageni. La enfermedad comienza del mismo modo que la leptospirosis leve, pero a los cuatro o nueve días suele aparecer ictericia, así como alteraciones de la función renal y vascular. Después de la primera semana disminuyen ligeramente los síntomas, pero no se aprecia el patrón bifásico de la leptospirosis anictérica. La ictericia del síndrome de Weil, que puede ser intensa con un aspecto anaranjado de la piel, no suele acompañarse de necrosis hepática grave. La muerte rara vez se debe a insuficiencia hepática. En general se observa hepatomegalia y dolor con la palpación en el hipocondrio derecho. La esplenomegalia aparece en 20% de los casos. La insuficiencia renal aparece casi siempre en la segunda semana de la enfermedad. La necrosis tubular aguda, con oliguria o anuria, contribuye a la hipovolemia y al descenso de la perfusión renal. A veces se requiere diálisis, pero en un buen número de casos se puede evitar esta intervención. La función renal se puede restablecer íntegramente. La lesión pulmonar es frecuente y concurre con tos, disnea, dolor de pecho y expectoración teñida de sangre o incluso hemoptisis e insuficiencia respiratoria. El síndrome de Weil conlleva manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, petequias, púrpura y equimosis, si bien la hemorragia digestiva grave y la hemorragia suprarrenal o subaracnoidea son raras. En la leptospirosis grave se han descrito rabdomiólisis, hemólisis, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, choque cardiógeno, síndrome apneico del adulto y fracaso multiorgánico.
- La leptospirosis afecta siempre a los riñones. Por eso, pueden observarse desde alteraciones del sedimento urinario (leucocitos, eritrocitos y cilindros hialinos o granulosos) y proteinuria leve en la leptospirosis anictérica hasta insuficiencia renal y azoemia en la enfermedad grave. La tasa de sedimentación suele encontrarse elevada. El recuento leucocitario oscila entre 3 000 y 26 000/ l en la leptospirosis anictérica, junto con una desviación a la izquierda; la leucocitosis es bastante llamativa en el síndrome de Weil. Hasta 50% de los enfermos presentan trombocitopenia leve, que se relaciona con la insuficiencia renal. A diferencia de la hepatitis vírica aguda, en la leptospirosis es característica la elevación de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina en suero, así como un incremento leve (hasta 200 U/L) de las aminotransferasas. El tiempo de protrombina puede alargarse en el síndrome de Weil, pero se corrige con la vitamina K. La actividad de la cinasa de creatinina, que aumenta hasta en 50% de los enfermos con leptospirosis durante la primera semana, ayuda a diferenciar esta infección de la hepatitis vírica. Cuando ocurre la reacción meníngea, predominan al principio los leucocitos polimorfonucleares y, más tarde, las células mononucleares. La concentración de proteínas en el LCR se eleva, pero la concentración de glucosa es normal. Las anomalías radiológicas en la leptospirosis grave son más frecuentes de lo que cabe esperar por la exploración física. Dichas alteraciones suelen ocurrir tres a nueve días después del inicio del proceso. El dato radiológico más común consiste en un patrón alveolar segmentario, que corresponde a la hemorragia alveolar dispersa. En general, las anomalías radiológicas afectan a las zonas periféricas de
- Serial chest radiographs of a 33-year-old man who presented with fever and hemoptysis, showing (A) a normal image on day four of illness, (B) patchy airspace opacities involving both lung fields on day seven, (C) worsening diffuse airspace opacification on day eight and (D) a normal image at three-months follow-up.
- Petechial hemorrhages over the anterior epicardial surface of the heart; (b) small foci of subendocardial hemorrhage over the left ventricular outflow tract; (c) transverse section through the midportion of the ventricles showing streaks of intramyocardial hemorrhage. Note that in all these cases, the hearts are of normal size.
- El diagnóstico de leptospirosis se hace por medio de la demostración del microorganismo en un espécimen clínico o por la demostración de los anticuerpos específicos anti-Leptospira. En la fase aguda de la enfermedad, durante la respuesta febril, las leptospiras pueden ser aisladas de sangre, en medio de cultivo semisólido (Fletcher) y monitoreados por lo menos por 8 a 12 semanas e incluso visualizadas al microscopio en muestras de sangre u orina con objetivo de campo oscuro. Entre las pruebas diagnósticas para leptospirosis se encuentran: Microaglutinación (MAT): es la prueba de referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y está disponible en laboratorios especializados y de referencia, aunque es una prueba de buena sensibilidad y especificidad para Leptospira, no tiene la capacidad de discriminar las diferentes clases de inmunoglobulinas, por eso, la adecuada interpretación de resultados de MAT requiere de dos muestras pareadas con un intervalo de 15 días entre cada toma, especialmente en zonas donde la enfermedad es endémica. La sensibilidad depende del número de serovares probados en el panel de evaluación serológica y de la inclusión de cepas locales, muestra reacciones cruzadas entre serogrupos principalmente en fases tempranas de la enfermedad. Los anticuerpos aglutinantes comienzan a aparecer tardíamente al final de la segunda semana de la enfermedad y frecuentemente reaccionan de manera cruzada entre diferentes serovares. En algunos casos se puede presentar falta de reactividad porque los pacientes no producen anticuerpos aglutinantes, por lo que la enfermedad no puede descartarse por el sólo hecho de que el paciente no presente anticuerpos. PCR: reacción en cadena de la polimerasa, llevada a cabo con oligonucleótidos específicos y que se puede realizar en muestras de sangre, orina y tejidos. Campo Oscuro: en varias regiones endémicas del país se realiza observación directa de leptospiras en orina mediante examen en microscopio de campo oscuro. Sin embargo, esta prueba es de muy baja sensibilidad y especificidad, requiere de gran experiencia de los examinadores, debe ser procesada máxima dos horas después de la recolección de la muestra y debe reportarse sólo cuando se disponga del resultado de cultivo correspondiente al fluido analizado. Este método presenta inconvenientes cuando el número de bacterias es muy bajo y cuando es observado por personal inexperto que puede confundir las verdaderas leptospiras con cadenas proteínicas de la sangre anticoagulada (seudoespiroquetas); estos factores de error obligan a que toda observación directa de leptospiras debe ser confirmada siempre con un cultivo positivo, lo que implica esperar varias semanas para entregar un diagnóstico confiable. Cultivo: es un procedimiento laborioso (6-10 semanas) que de ordinario no está disponible sino en laboratorios de investigación o de referencia. Pero es muy importante porque permite la obtención de aislados locales para tipificar serológica y molecularmente las cepas circulantes en un área determinada. Histopatología: basada en coloraciones de plata argéntica de tejidos comprometidos (riñón, hígado, pulmón y cerebro), prueba usada ampliamente en diagnóstico post-mortem.
- Existe controversia sobre la eficacia del tratamiento antimicrobiano en la leptospirosis leve y febril; no obstante, el tratamiento está indicado en las formas más graves. Ha de iniciarse lo antes posible aunque, contrariamente a lo que se pensaba anteriormente, el tratamiento iniciado después de los cuatro primeros días de la enfermedad también resulta eficaz. En la leptospirosis grave se recomienda la administración de bencilpenicilina, amoxicilina, ampicilina o eritromicina por vía intravenosa (cuadro 155-1). En los casos más leves ha de considerarse el tratamiento con tetraciclina, doxiciclina, ampicilina o amoxicilina por vía oral. Algunos antibióticos como las cefalosporinas más recientes poseen una gran actividad contra las leptospiras in vitro, pero todavía no se cuenta con experiencia clínica con estos medicamentos. En casos raros puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herxheimer a las pocas horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano (véase "Patogenia", antes en el presente capítulo). Aunque hasta el momento la única forma eficaz de controlar esta reacción consiste en aplicar medidas de apoyo, se está estudiando la participación que puedan tener en esta reacción los anticuerpos frente al factor de necrosis tumoral. En los pacientes con fiebre recurrente transmitida por piojos se ha demostrado que estos anticuerpos dan lugar a un efecto beneficioso en la modulación de la reacción. Los enfermos con leptospirosis grave e insuficiencia renal precisan a veces diálisis. Aquéllos con síndrome de Weil requieren transfusiones de sangre entera, de plaquetas o de ambos tipos. En ocasiones debe internarse al enfermo en una unidad de cuidados intensivos.
- Evitar la exposición a la orina y a los tejidos de los animales infectados, la vacunación de los animales y el control de los roedores. La vacuna de los animales de una determinada zona debería contener los serotipos presentes en dicho zona. Por desgracia, algunos animales vacunados continúan eliminando leptospiras en la orina. En ciertos países europeos y asiáticos se ha procedido a la vacunación humana contra un serotipo específico prevalente en una zona determinada, habiéndose obtenido buenos resultados. En Cuba se han publicado los resultados de un gran estudio de vacunación en seres humanos, pero no han podido obtenerse conclusiones sobre su eficacia y las reacciones adversas, ya que los detalles sobre el diseño son aún insuficientes. Parece eficaz en cierta medida la quimioprofilaxis con 200 mg de doxiciclina una vez por semana, pero está indicada sólo en casos raros de exposición sostenida a corto plazo (cuadro 155-1).