Caso clinico
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caso de una paciente con cuadriplejia discusión del manejo
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- 1. Dra. Mariana Gutiérrez Franco R1A CASO CLINICO
- 2. PACIENTE • Femenina • 68 años de edad • Originaria de Yutepec Morelos • Residente en Zapopan • Estado civil: Separada • Maestra Pensionada
- 3. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES • Mamá: DM, HAS, IRC • Papá: Leucemia • Hermano: HAS, IRC
- 4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: • Vivienda urbana con todos los servicios • Zoonosis negada • Buena higiene, baño diario • Inactiva • Alimentación mala en cantidad buena en calidad, pobre deglucion • Alcoholismo y tabaquismo negados exposición al polvo del gis por muchos años • Clonazepam gotas por las noches para dormir diariamenteM • Alergica a Dipirona • Trasfuciones + hace 15 años • Hemotipo se ignora • Vacunas completas • Acrofobia
- 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS • Varicela y sarampión en la infancia • Fractura de tibia a los 6 años • Politraumatismo en accidente automovilistico el 18 de enero de 1998 con fractura de Columna cervical • HAS de larga evolucion sin tratamiento desde hace 2 meses • Cuadriplejica desde 1999 • LAPE por quiste roto de ovario a los 16 años con apendicectomia AG • Qx de columna cervical en 98 y 99 AG • OTB • 3 partos sin anestesia • Cistostosmia hace 6 años con AL • Niega complicaciones anestesicas
- 6. IPAYS • Refiere resequedad en los ojos en control por oftalmo • Niega asma o tos frecuente, refiere dificultad para chiflar o cantar • Refiere estreñimiento crónico con necesidad de desimpactarla diariamente y gastritis • Cistotomía • Lesión medular con Cuadriplejia
- 7. MEDICAMENTOS DIARIOS • Omeprazol VO • Lirica 1 tab diaria VO
- 8. EXPLORACIÓN FÍSICA • TA 150/90 FC 72 Sat 93% • Peso 60kg • Alerta, Glasgow 15 • Mallampati 4 • PA ›cm • Cuello con collarín rígido por 15 años, flácido, sin movilidad permitida por su medico tratante • Tórax simétrico con muy pobre ventilación no estertores ni sibilancias • Abdomen blando con cistoclisis • Genital diferido • Extremidades totalmente atróficas y flácidas excepto brazo izq. • Refiere perdida de la sensibilidad en hemicuerpo derecho • Y perdida de sensación térmica únicamente en el hemicuerpo izq.
- 9. LABORATORIALES • Hb 14 • Hto 42 • Plaq 270 • TP 14.2 • TPT 34
- 11. • DIAGNOSTICO DE INGRESO • Litisasis Vesicular • QX Cistolitoplaxia
- 12. MANEJO ANESTESICO • Se decide dar AGB • Inducción • Midazolam 3mg • Fentanilo 150mg • Propofol 150mg • Rocuronio 40 mg
- 13. INTUBACION • Se realiza laringoscopia con hoja MAC 4, encontrando un cormac 4, • Después de dos intentos fallidos, utilizando celic y guía, no es posible hiperexterder el cuello por su patologia de base, se decide colocar mascarilla laringea no. 3.5 sin complicaciones •
- 14. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO • Se realiza cistoscopia vía cistostomia no encontrando litos en vejiga por lo que el procedimiento no dura mas de 10 minutos • DX POSTQUIRURGICO: Coprolitos
- 15. EXTUBACION • Se decide esperar a la eliminación pasiva de los fármacos • Una hora y media después se decide revertir con • Nalmefeno • Neostigmina 1.5 mg previa atropina • Obteniendo ventilación autónoma por parte de la paciente • Por lo que se decide retirar la mascarilla laríngea, descomprimir estomago con sonda orogástrica y dar apoyo ventilatorio con mascarilla • La paciente por si sola mantiene saturaciones aunque continua dormida • Se decide su ingreso a sala de recuperación con monitor y mascarilla venturi.
- 16. • Se entrega en recuperacion con • TA 192/102 • FC 93 • SAT 93% • ALDRETE 7
- 17. MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS • Omeprazol 40mg IV • Ceftriaxona 1gr IV • Ketorolaco 30mg IV • Dexametasona 4 mg IV • Ondansetron 4 mg IV • Solución Hartmann 200cc •
- 18. BALANCE DE LIQUIDOS • SC 1.64m2 • NCL 82.3 • AYUNO – • TXQX 30 • DIURESIS 60 • SANGRADO 0 • TOTAL 172 • INFUNDIDOS 200 • BALANCE +28ml
- 19. EN RECUPERACION • La paciente presenta dificultad respiratoria • por retencion de CO2 • Con Sat 89% FC 50 TA 110/70 • Se realiza gasometria • Encontrando acidosis respiratoria
- 20. • SE DECIDE PASAR A SALA • SE REALIZA INTUBACION CON FIBROSCOPIO Y REPONER BICARBNATO 4 FRASCOS DE 20ML AL 9.5% • SE TOMAN GASOMETRIAS POSTERIORES Y • SE ENTREGA EN TERAPIA INTERMEDIA INTUBADA
- 21. • Se da seguimiento a la paciente quien por la noche consiente intubada comunicándose por un alfabeto • Aproximadamente 36hrs después se extuba sin complicaciones por parte de servicio tratante • 48 horas después Alerta platicando con Sat 85% al aire ambiente y FC 87 alta a su casa al día siguiente
- 22. CONSIDERACIONES • ANESTESIA REGIONAL • Se recomienda tomando en cuenta • Dificultad para conocer el nivel del bloqueo • Necesidad de ventilar al paciente • ANESTESIA GENERAL • Respuesta a los RMND • Aumento del K con los RMD
- 23. • NO SE CONTRAINIDA LA INTUBACION • La utilización de curares expone a un mayor riesgo de movilización del raquis cervical por supresión de la contracción tónica de los músculos del cuello • SE CONTRAINDICA LA SUCCINILCOLINA SOBRE TODO EL 1ER AÑO • Es recomendable medir la presión inspiratoria máxima antes y después de la instalación del paciente para verificar la ausencia de compresión torácica. Asistencia en los traumatismos Raquídeos, O. Langeron B. Riou
- 24. • limitar cualquier aumento de la presión endotorácica durante la ventilación y evitar una compresión abdominal. • Si se emplea un halogenado, se preferirá el isoflurano, por su acción vasodilatadora y porque mantiene el gasto cardíaco. • No parece estar fundado el temor de que los morfinomiméticos agraven las lesiones neurológicas • prevención de la enfermedad tromboembólica • prevención de las complicaciones ventilatorias y el retiro de la ventilación mecánica Asistencia en los traumatismos Raquídeos, O. Langeron B. Riou