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- 2. Abdomen agudo quirúrgico Definición Síndrome clínico quirúrgico Origen múltiple Caracterizado por dolor abdominal persistente que puede ser localizado o difuso, de intensidad variable y con signos de irritación peritoneal localizada y / o generalizada Que puede llevar a compromiso multisistemico del estado general Necesidad de hacer un intento serio y completo de diagnostico requiere tratamiento quirúrgico de emergencia Etiología Procesos agudos de apéndice , vesícula biliar páncreas y anexos de útero Íleo mecánico Perforación de vísceras huecas Procesos supurativos localizados o generalizados Trauma abdominal con compromiso de víscera maciza o hueca : hemoperitoneo y peritonitis Vasculopatía intestinal aguda Embarazo ectópico otros
- 3. • Síntomas inespecíficos y leves distención abdominal flatulencia, constipación • Enterorragias • Dolor abdominal de intensidad variable ,localizado o difuso y espontaneo o provocado • Falta de eliminación de gases y heces • Contractura muscular • Signos de irritación peritoneal • Ausencia de ruidos intestinales ( íleo) • Anorexia • Dolor a la descompresión • Timpanismo (Joubert(área hepática) • Fiebre • Hipotermia y llenado capilar en sepsis • Diaforesis ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO Diagnostico Criterios clínicos de acuerdo a etiología • Deshidratación • Oliguria • Escalofríos • Taquicardia • Taquisfigmia • Taquipnea • Nauseas vómitos • Hipotensión • Palidez • Ictericia • Afectación de estado general • Alteraciones del sensorio y de la conciencia choque
- 4. • Exámenes complementarios • Laboratorio • Hemograma completo ( leucocitosis leucopenia • Grupo sanguíneo • Glucemia • Creatinina • Tiempo de coagulación • Tiempo de sangría • Tiempo de protrombina • Examen general de orina • Electrolitos • Gasometría arterial ,acido láctico ( de acuerdo a criterio) • Pruebas de isquemia muscular CPK,LDH • Amilasa prueba de VIH ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO • Pruebas de gabinete • Rx. simple de abdomen de pie • Velamiento hipogástrico • Aire subdiafragmatico • Borramiento de psoas • Borramiento de grasa pre peritoneal • Radiografía de abdomen en decúbito dorsal • Rx PA de tórax • Lavado peritoneal diagnostico • Laparoscopia diagnostica • Ecografía abdominal • TAC de acuerdo a criterio
- 5. • Colon irritable • Cetoacidosis diabética • Meningitis • Pancreatitis aguda • Herpes zoster • Neumonía basal • Infarto agudo de miocardio • Síndrome conversivo • Porfiria • Patología ginecológica ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO • Diagnostico diferencial • Abdomen agudo medico • Enfermedades parasitarias( niños) • Adenitis mesentérica ( niños) • Procesos renales agudo Glomerulonefritis Pielonefritis • Cólico reno ureteral • Gastroenteritis • Cólico intestinal • Infección urinaria • Síndrome ulceroso • Hepatitis
- 6. • Complicaciones • Plastrón • Absceso • Perforación con peritonitis localizada o generalizada • Peliflebitis • Íleo paralitico • Sepsis • CID • Falla orgánica múltiple ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
- 7. • Tratamiento • Medidas generales • NPO • CSV • Venoclisis sol fis. Según requerimiento • Decúbito o semifouler • No adminiostrar analgesiocs sedantes ni antiespasmódicos • Acompañamiento a 2 nivel • Elaboración de consentimiento informado y firma del mismno ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
- 8. peso Volumen liquidos Tipo de solución Forma de administració n electrolitos 1 a 10 kg 100ml Kg/día Sol glucosalina o glucosada al 5 % Total de soluciones fraccionada en tres Cl k 1-3 meq /kg/dia ClNa 3-4 meq /kg/ dia 11 a 20 kg 1000ml + 50 ml Kg/día Sol glucosalina o glucosada al 5 % Más de 20 kg 1500 ml + 20 ml kg/día Sol glucosalina o glucosada al 5 % ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO Manejo pre quirurgico Manejo preoperatorio (rapido) NPO Reposo CSV Oxigenoterapia SHG 14 -18 fr - 8 – 12 fr en niños Sonda vesical Catéter venoso central (de acuerdo al caso) BHE reposición hidroelectrolítica Hidratación parenteral con cristaloides
- 9. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO Adultos con catéter N| 18 o 16 Solución fisiológica al 0.9% 1000 ml; 40-50ml /kg/día, mas Sol glucosada al 5 % 1000 ml; 40-50ml /kg/día, mas Sol ringer normal o lactato 1000 ml; 40-50ml /kg/día. Total 3000 ml (o mas según el grado de deshidratación para 24 hrs. El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación.
- 10. • Antibioterapia • Cefotaxima • Niños 10 – 150 (200 casos severos) mg Kg /día dividido c/ 6 horas • Adultos 1 a 2 gr c/ 6 horas dosis máxima 12 gr al día 7 a 10 días ( en Insuf renal: depuración de creatinina menor a 10 ML/min mitad de dosis; depuración menor de 5 ml /min 1 gr c / 12 horas • Metronidazol • Niños 30 mg /kg/día dividido cada 6 horas • Adultos 500 mg c (horas 7 a 10 días) • Valoración cardiológica a mayores de 40 años o según requerimiento del caso • Otras valoraciones de especialidad de acuerdo a enfermedades intercurrentes • Ase abdominal • Traslado de paciente a quirófano en camilla ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
- 11. • Tratamiento quirúrgico • Laparotomía mediana supra e infra umbilical • Laparoscopia diagnóstica y terapéutica • Desbridamiento y exeresis de tejido desvitalizado • Si hay presencia de infección y manifestaciones mediante secreción purulenta, tome muestra de cultivo y antibiograma • Identificación, reparación o exeresis de la causa que produjo el cuadro de abdomen agudo • Aspiración de líquido peritoneal infectado y lavado de cavidad peritoneal con agua destilada , previo y posterior al tratamiento de la causa original • Drenajes tubulares o Penrose, exteriorizados por incisiones de contra abertura, cuyo número será variable de acuerdo a extensión y regiones comprometidos de la cavidad abdominal. • Cierre de pared. • Peritoneo dexon o vicryl sutura continua • Lavado de pared • Aponeurosis dexon o vicryl puntos separados o continuos • Piel puntos discontinuos de seda o nylon • Laparostomia contenida en caso de síndrome compartimental abdominal • Re laparotomía y limpieza de acuerdo a evolución del paciente • Pieza operatoria para estudio anatomopatologico • Si existe video laparoscopia el acceso y la resolución podrá efectuarse por este método ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
- 12. • Tratamiento post quirúrgico • Posición decúbito semifowler • NPO • CSV c/hora hasta estabilización, luego cada 8 horas. • Oxigenoterapia en el post operatorio inmediato, luego a requerimiento necesario. • Balance líquidos administrados y eliminados. • SNG hasta el restablecimiento de la actividad intestinal además de ausencia de náuseas y vómitos o distención abdominal • Reiniciar dieta vía oral en caso de inexistencia de nauseas, vómitos o distención abdominal • Sin no se inicia dieta ver la posibilidad de alimentación parenteral o enteral • Retiro de sonda vesical cuando se obtiene diuresis igual o mayor a 1 ml / kg • Transfusión de paquete globular o plasma en caso de: • Hemoperitoneo o sangrado evidente con signos de choque • Sepsis con hb por debajo de 8 gr/dl • Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica y grado de hidratación ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
- 13. • Analgésico a y antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor • Metamizol • Niños 10 .- 20 mg /kg c /6 -8 horas • Adultos 0,5 a 1 gr. c ( /horas • Diclofenaco sódico • Adultos 75 mg (Max 150 mg /día • Meperidina (no en niños menores de 5 años) • 5 a 12 años 1.1 a 1,7 mg /kg c /4 -6 horas • Adultos 50 a 100 mg c/6 horas • Ketorolaco • Tramadol • Clonixinato de lisina • Otros ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
- 14. • Antibioterapia • Continuar con cefotaxima metronidazol • Cambiar de esquema en caso de no haber realizado profilaxis o en caso de sospecha de infección a pesar de tratamiento profiláctico • Primera opción • Cefotaxima + metronidazol • Segunda opción • Amoxicilina mas ácido clavulanico + gentamicina • Amoxicilina más ácido clavulanico • Niños (a +c) 75 mg /kg/día fraccionado c /8 Hrs • Adultos (a +c) 500 mg c / 8 horas o de 875/125 c/8 hrs Ev • Gentamicina • Niños 7,5 mg /kg/día c/8 horas • Adultos 80 mg c/8 Hras 7 a 10 días ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO • En caso de resistencia cambie según informe de cultivo y antibiograma • Cuidados y medidas generales • Aseo oral • Aseo corporal de inicio, baños de esponja • Cambios de posición cada 2 horas por enfermería para prevención de escaras • Ejercicios respiratorios por turno • Movilización pasiva • Movilización activa precoz en forma asistida • Control y movilización de drenajes de acuerdo a evolución • Control y curación diaria de herida operatoria de acuerdo a requerimiento (gasas manchadas con debito hemático, purulento, biliosos, fecaloideo u otro materia biológico • Aplicación de medidas de bioseguridad • Valoración por otras especialidades (PRN) • Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante. • Analizar la antibioterapia en cirugía (triple esquema y ver espectro de antibióticos 9
- 15. • Complicaciones post operatorias • Hemorragia • Desequilibrio hidroelectrolítico severo • Abscesos peritoneales • Abscesos de pared • Insuficiencia renal aguda • Peritonitis residual • Sepsis • Choque séptico • Falla multi orgánica • Muchas de estas complicaciones se deberán resolver con re laparotomías o por punciones percutáneas dirigidas por eco o tomografía ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO • Dehiscencia de suturas • Fistula • Infecciones de pared abdominal ( fasceitis necrotizante • Evisceración • Íleo prolongado • Formación de bridas • Procesos patológicos respiratorios • Infección de vías urinarias • Complicaciones en otros sistemas • Muchas de estas complicaciones se deberán resolver con re laparotomías o por punciones percutáneas dirigidas por eco o tomografía
- 16. • Criterios de referencia • De I a II nivel • Dolor abdominal difuso, constante y que aumenta con los movimientos, que pueden ser acompañados de : fiebre • Hipotermia mal pronostico • Vómitos y diarrea en niños • Taquicardia • Hipotensión • Deshidratación • Lengua seca, saburral • Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada en el II nivel ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO • Compromiso del estado general • Oligoanuria • Choque • Signos de irritación peritoneal • Signo de Gueneau de Mussy (dolor a la descompresión) • Distención abdominal • Abdomen en tabla por contractura muscular • Disminución o cese de ruidos intestinales • • De II a III nivel • Hallazgos quirúrgicos compatibles con la capacidad de resolución • Pacientes sépticos que deben internarse en UTI • Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada en el II nivel
- 17. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO Criterios de alta Paciente asintomático A febril Actividad intestinal recuperada Drenajes aspirativos sin débito y retirados Herida operatoria sin signos de infección Buena tolerancia oral Criterios de contra referencia Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos Estable y sin complicaciones Llenado el formulario de contrareferencia De ser posible comunicarse con el establecimiento de origen.
- 18. • Recomendaciones • Movilización activa • Evitar esfuerzo físico de 21 a 30 días en caso de cirugía convencional • Cumplimiento estricto de la medicación recomendada • Explicar señales de alarma • Dolor • Anorexia nauseas vómitos • Fiebre • Distención abdominal • Signos de infección de heridas • Dolor local • Apósitos manchados de secreción purulenta ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
- 19. • Situaciones especiales • El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado y en ocasiones los procesos infecciosos no se presentan con leucocitosis y desvió a la izquierda • En el adulto mayor la hidratación y antibioterapia sebe ser de acuerdo a kg peso ajustada a comorbilidades • En embarazadas el dolor es inespecífico • En los niños el dolor es exacerbado ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
- 22. • Definición • Inflamación aguda del apéndice cecal por obstrucción de la luz apendicular, puede ser congestiva o catarral flemonosa o supurada, gangrenada no perforada. Apendicitis aguda
- 23. Diagnostico • Criterios clínicos • Dolor abdominal típico : de inicio difuso, central y de mínima severidad( visceral) ) progresivo , continuo y sin intermitencias , que se inicia generalmente en epigastrio o región umbilical y luego se localiza en fosa iliaca derecha, en pocas horas , es mas intenso Aumentando con la presión y con los movimientos • Dolor abdominal atípico: • No sigue la sucesión clásica, sino que es dolor somático o visceral en caso de: • Dolor lumbar en caso de apéndice retrocecal o en hipogastrio cuando tiene situación pélvica • En la embarazada dolo en flanco derecho sobre todo en el primer trimestre • Anorexia teme normal o menor de 38° c • Disociación entre temperatura oral y rectal mayor a 1° c. • Disociación térmica axilo rectal con una diferencia mayor a 1 ° c • Hiperestesia cutánea Apendicitis aguda
- 24. • Signos de irritación peritoneal con contractura muscular en fosa iliaca derecha , debiendo buscar signo de acurdo a su ubicación • Signo de Blumberg + en FID • Signo de Gueneau de Mussy • Signo de Rovsing • Signo de Chutro • Puntos de lanz y Lecene , Mac Burney dolorosos • Maniobra de Haussmann dolorosa • Maniobra de Psoas dolorosa • Pulso normal, taquicardia en caso de fiebre • Náuseas y vómitos posteriores al inicio del dolor (no son constantes; a repetición = complicación) • Distención abdominal • Constipación o diarrea leve en algunos casos • En los niños es frecuente la diarrea • En los adultos la diarrea puede asociarse a un absceso retro cecal, o complicación • Polaquiuria y disuria en apendicitis bajas, pélvicas o retro cecales • Tacto vaginal y rectal con puntos dolorosos en el lugar del apéndice inflamado • En pac ancianos los signos de apendicitis pueden no ser claros Apendicitis aguda
- 25. • Exámenes complementarios • En II Nivel • Hemograma completo (leucocitosis , neutrofilia Desviación a la izquierda) • Glicemia • Creatinina • Grupo sanguíneo y factor Rh • Pruebas de coagulación (T. de coagulación, sangría y protrombina) • Examen general de orina • Widal en duda diagnostica • Prueba de VIH • Pruebas de gabinete • En casos de duda diagnostica y criterio • Rx simple de abdomen en posición de pie y decúbito dorsal • Rx de tórax • Ecografía abdominal • ECG y valoración cardiológica • Laparoscopia diagnostica Apendicitis aguda
- 26. • Diagnóstico diferencial • Fiebre tifoidea • Cólico intestinal • Enteritis infecciosa • Adenitis mesentérica • Infecciones urinarias • Cólico renoureteral derecho • Colecistitis aguda • Ulcera péptica perforadas • Pancreatitis aguda • Embarazo ectópico • Anexitis • Piosalpinnx • Rotura de folículo ovárico • Quiste de ovario torcido • Orquiepididimitis derecha • Parasitosis intestinal • Diverticulitis aguda • diverticulitis Apendicitis aguda
- 27. Apendicitis aguda Complicaciones Plastrón Absceso Perforación con peritonitis localizada o genralizada Sepsisi peliblebitis
- 28. • Tratamiento • Medidas generales • Nivel I referencia a II nivel • NPO • CSV • Sol fisiológica al 0,9 % • No administrar analgésicos sedantes ni antiespasmódicos • No laxantes ni enemas Apendicitis aguda
- 29. • Tratamiento pre quirúrgico • Nivel II • NPO • CSV • Consentimiento informado • SNG en caso de vómitos a repetición • Micción previo al ingreso a quirófano o sonda Foley • Hidratación parenteral • Analgésicos y/o antiespasmódicos una vez definido el cuadro • Profilaxis antibiótica • Cefazolina 15 mg/kg niños • adultos 1 gr c /8 hrs por 24 hrs • verificar firma de consentimiento informado • Valoración anestesiológica • Traslado del paciente a quirófano Apendicitis aguda
- 30. • Tratamiento quirúrgico • Antisepsia con yodo povbidona • O alcohol yodado • Preparación del campo quirúrgico de acuerdo a técnica • Laparotia con incisiones opcionales ( Jalaguier, mc Burney, Rocky Davis o mediana infraumbilical • Protección adecuada de los bordes de la incisión • Cultivo y antibiograma en caso de infección • Apendicectomia típica o atípica de acuerdo al caso • Jareta invaginante y mesoplastia • Laparoscopia de acuerdo a capacidad instalada • Manejo del muñón apendicular • Base apendicular y ciego en buenas condiciones ligadura doble con seda o cagtut crónico jareta invaginante con seda o vicril 000 • En apendicitis complicada : base apendicular imposible de identificar Y I o apéndice parcialement digerido drenaje tubular o drenaje laminar por contravertura • • Base apendicular y/o ciego perforados: colostomía o drenaje tubular por el contrario abertura Apendicitis aguda