2. 2
Cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente
causado por la presión prolongada sobre un plano duro,
no necesariamente intensa, e independiente de la
posición.
Se desecha en la actualidad el término úlcera por
decúbito por no hacer referencia a la presión, factor
determinante en su aparición, y por excluir a la que no
han aparecido en decúbito.
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4. ESTADIO GRADO I: Eritema cutáneo que no palidece en piel
intacta.
La lesión precursora de una ulceración en la piel. En individuos de piel oscura también pueden ser indicadores la
decoloración de la piel, calor, edema, induración o insensibilidad.
ESTADIO GRADO II: Perdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis.
La ulcera es una lesión superficial que puede tener aspecto de abrasión, flictena, o pequeño cráter superficial.
ESTADIO GRADO III : Perdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido subcutáneo,
pudiéndose extender mas hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente.
La lesión presenta el aspecto de un cráter que puede socavar o no al tejido subyacente.
ESTADIO GRADO IV: Plena lesión de todo el grosor de la piel con destrucción masiva, necrosis tisular o daño
en el músculo, hueso o elementos de sostén.
Las lesiones de estadio IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados
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6. Los cuidados de las UPP engloban un conjunto de actividades que realiza la enfermera sobre
las úlceras por presión que presenta el paciente para fomentar la regeneración de los tejidos
hasta su curación o mejoría.
Nuestro objetivo será restablecer la integridad de la piel del paciente.
Para valorar la úlcera:
- Medir el tamaño de la úlcera (con esto tenemos el mayor indicador de cura o evolución de la
herida).
- Observar la periferia (la presencia de epitelización es un signo de buen pronóstico).
- Muy importante observar la base de la úlcera: si hay tejido de granulación, necrosis o muerte
celular, infección, etc.
- Clasificación, por estadíos, de la lesión.
- Determinar la localización de la herida.
- Morfología.
- Secreción de la úlcera: cantidad, olor, consistencia, color, etc.
- Presencia/ausencia de dolor.
- Tiempo de evolución y fase del proceso
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7. Piel
Examine el estado de la piel según el riesgo del paciente a sufrir ulceras por presión, pudiendo establecer el mismo
según las escalas de Norton o de Bradem
Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
No utllice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.)
Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.
Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...)
No realizar masajes sobre prominencias óseas.
Aplique acidos grasos hiperoxinedaos en las zonas con mayor riesgo de sufrir isquemia por la presión
Incontinencia
Tratamiento de la incontinencia.
Reeducación de esfínteres.
Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,...
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8. Movilización :
Elabore un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.
Realice cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación
programada e individualizada.
En períodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias si puede realizarlo
autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si.
Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
En decúbito lateral, no sobrepase los 30 grados.
Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30 ) y durante el mínimo
tiempo.
No utilice flotadores.
Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas, protecciones
locales, etc.
Sólo es un material complementario No sustituye a la movilización.
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9. Fue desarrollada por Doreen Norton y colaboradores en el año 1962.
Valora 6 apartados con una escala de gravedad de 1 a 4.
La puntuación máxima es de 20 puntos, y la mínima de 5 puntos.
A menor puntuación mayor riesgo.
ESTADO FISICO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCI PUNTOS
GENERAL MENTAL A
BUENO ALERTA AMBULANTE TOTAL NINGUNA 4
APATICO DISMINUIDA CAMINA CON OCASIONAL 3
AYUDA
REGULAR CONFUSO MUY LIMITADA SENTADO URINARIA O 2
FECAL
MUY MALO ESTUPOROSO INMOVIL ENCAMADO URINARIO Y 1
COMATOSO FECAL
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10. Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de
padecer UPP.
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
Percepción Exposición a la
Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de lesiones cutáneas
sensorial humedad
Completamente Constantemente Completamente
1 Encamado Muy pobre Problema
limitada húmeda inmóvil
Húmeda con Probablemente
2 Muy limitada En silla Muy limitada Problema potencial
frecuencia inadecuada
Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente
3 Adecuada No existe problema aparente
limitada húmeda ocasionalmente limitada
Raramente Deambula
4 Sin limitaciones Sin limitaciones Excelente
húmeda frecuentemente
1
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11. RIESGO DE UPP REEVALUACIÓN EN DÍAS
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO 1
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO 3
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO 7
1
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12. ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV
PROCEDIMIENTO Identificación de la UPP y registro.
GENERAL -Cura estéril: Limpieza ulcera con suero fisiológico.
Aplicar Polividona yodada en la piel circundante, dejando secar.
Aplicar apósito sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. Del borde de la lesión.
Continuar protocolo de prevención.
Registro de la actuación realizada
APOSITO HIDROCOLOIDE EXTRAFINO HIDROCOLOIDE PROTECTOR HIDROCOLOIDE EXTRAFINO HIDRO-REGULADOR
CAMBIOS DE APOSITO • DETERIORO •DETERIORO •DETERIORO •DETERIORO
• EVOLUCION UPP •MAXIMO CADA 7 DIAS •MAXIMO CADA 4 DIAS •MAXIMO CADA 3 DIAS
PROCEDIMIENTO ESPECIFICO • Sí FLICTENA: •Sí ESFACELOS: • IGUAL A ESTADIO III
Perforar con seda y seguir Retirar con bisturí.
procedimiento general
•Sí TEJIDO NECROTICO:
•Si no FLICTENA: Procedimiento Cortes en placa necrotica
general Desbridamiento enzimático
•Valorar cantidad de exudado en
la aplicación del apósito. •Si no es eficaz desbridamiento
quirúrgico.
•Sí UPP limpia:
Rellenar saco ulceroso con material
hidroactivo.
INFECCION Si existe antibiograma, administración A) Cubrir herida con compresas húmedas estériles dejando almohadillada la zona.
sistémica de antibióticos según
prescripción medica. B) Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante: aplicar apósito de Carbo-flex +
apósito secundario.
•Cura de UPP:
C) Se realizara un cultivo si existen signos de infección, tomando una muestra al retirar el
- Se realizara cada 24h. o si existe apósito y otra una vez limpia.
deterioro del apósito.
- Se seguirá procedimiento general
con las siguientes excepciones:
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13. La nutrición juega un papel relevante en el abordaje de la cicatrización de
las heridas.
Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las úlceras
por presión sino que también puede evitar lo aparición de éstas.
Una parte importante de la cicatrización de éstas es local y ocurre incluso
con disfunciones nutricionales, aunque la comunidad científica admite que
una situación nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la
cicatrización total de las lesiones y favorece la aparición de nuevas.
Se diagnostica desnutrición cínicamente severa si la albúmina sérica es
menor de 3,5 mg/dl, el contaje linfocitario total es menor de 1800/mm3, o si
el peso corporal ha disminuido más de un 15 % .
Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión están
aumentadas.
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14. DESBRIDAMIENTO:
Es la eliminación del tejido muerto, dañado o infectado para mejorar la salubridad
del tejido restante.
Se puede realizar mediante:
- Cirugía, como la escisión del tejido desvitalizado, o cortante, como la escisión de
pequeñas cantidades de tejido no viables mediante bisturí o tijeras
- Mecánica, como el desbridamiento húmedo a seco, la irrigación a alta presión o el
desbridamiento con hidromasaje
- química, como el uso de Eusol o solución de Dakin
- Autolítica, como el uso de hidrogeles/hidrocoloides para promover un ambiente
húmedo
- biológico, como el uso de larvas estériles, en la que ciertas especies de larvas
consumen selectivamente el tejido necrótico.
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15. BENEFICIOS:
• RETIRAR EL TÉJIDO NECRÓTICO
• FACILITA EL CONTROL DE LA INFECCIÓN
• BUSCA QUE LA BASE O EL FONDO QUEDE LIMPIA
• ES UN FACTOR DE CRECIMIENTO QUE MEJORA LA CICATRIZACIÓN Y MEJORA CLARAMENTE LA
CURACIÓN DE LA HERIDA
• INCREMENTA LA CAPACIDAD DEL TÉJIDO DE RESISTIR INFECCIONES
• PILAR BÁSICO EN EL QUE SE FUNDAMENTA LA CURACIÓN DEFINITIVA DEL PROCESO INFECCIOSO
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