El documento proporciona información sobre la tuberculosis. En resumen: (1) La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que puede afectar diversos órganos, (2) Aunque prevenible y curable, los casos de tuberculosis han aumentado debido a factores como la pobreza y VIH, (3) El diagnóstico de tuberculosis en niños es complicado debido a que los síntomas no son específicos y la carga bacteriana suele ser baja.

1. Tuberculosis
Miguel Gallardo Jiménez

2. Tuberculosis
 Enfermedad infectocontagiosa granulomatosa de curso
subagudo o
nica que se desarrolla en un
determinado contexto de riesgo ambiental, social,
sanitario e individual.
 Es prevenible, curable y su prevalencia tiende a
disminuir de manera natural; sin embargo, en las ltimas
cadas se asistio a un aumento tanto en su incidencia
como en su gravedad.
Gilberto Treviño, Pediatría , 2 edicion, Mc Graw Hill, 2009, Tuberculosis infantil pág. 725-745.

3. en proceso un incremento de casos
de tuberculosis en el mundo.
Esta
n
marcada por:
 Pobreza.
I
n por VIH.
 Factores relacionados con la historia natural de la
enfermedad:
 Multirresistencia
gica.
D
n a partir de pacientes con
n latente.

4. Historia de la tuberculosis
 Se han encontrado lesiones espinales en restos humanos
del periodo
tico.
 Fragmentos de la espina dorsal de momias egipcias en el
2400 a. de C., en donde se encuentran signos definidos en
la
a tuberculosa.
 Escritos
pulmonar.
es de 700 a. de C. describen la enfermedad
 En 380 a. de C.
crates
“tisis”, como a la
enfermedad
s extendida y la describe como una
enfermedad pulmonar
nica casi siempre fatal.
Gilberto Treviño, Pediatría , 2 edicion, Mc Graw Hill, 2009, Tuberculosis infantil pág. 725-745.

5. Robert Koch
 Primero que reconocio su naturaleza infecciosa el 24
de marzo de 1882, en que Roberto Koch describio a
Mycobacterium tuberculosis como el agente
etiológico, y fecha en que se celebra el a Mundial
de la Tuberculosis.
 Estableció la base del diagnostico y tratamiento de
una enfermedad conocida desde los tiempos más
antiguos.
 Recibio el premio Nobel de Medicina en 1905 por sus
trabajos en tuberculosis.

6. Impacto terapéutico
 En 1940, Selman A.Waksman
con xito en pacientes con tuberculosis
en 1944.
 Jorgen Lehman desarrolla el
(PAS) en 1944.
 La isoniacida
cido
en 1951.
lico

7. Etiología
 Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.
 Bacilo inmóvil.
 Aerobio estricto.
 Requiere temperaturas entre 37 y 38 C.
 pH neutro y nutrientes ricos en nitrógeno.
 Mycobacterias diferentes de M. Tuberculosis (MOTT)
 Los padecimientos producidos son micobacteriosis.
 M. Avium-intracellulare, M. Kansassi, M. Fortuitum-chelonae, M.
Xenopi, M. Marinum.
Juan D. Games, Introducción a la pediatria, 7 edicion, Mendez editores, 2010, Tuberculosis en el niño pág. 397-405.

8. Epidemiologia
 Enfermedad con distribución mundial, afecta a todas las
edades y su incidencia es mas alta en lugares cuyas
condiciones sanitarias y socioeconomicas son deficientes.
 En el mundo hay 1 a 2 billones de personas que han sido
infectadas por micobacterias y anualmente se presentan
de 10 a 12 millones de casos nuevos y 3 millones de
muertes.
 En paises en vias de desarrollo para la etapa adulta
practicamente toda la poblacion ah sido infectada pero
solo el 10% desarrolla tuberculosis clinica en su vida.

9.  Las
sticas proporcionadas en
xico por el Centro
Nacional
de
Vigilancia
gica
en
el
2010, comunicaron una incidencia de 18 848 casos de
tuberculosis, 4,9% de ellos en menores de 15
os.
 Del total de casos, las localizaciones
s frecuentes
fueron la pulmonar (81,6%), ganglionar (5,7%) y
ngea (1,6%). La tasa nacional fue de 16,8 casos/100
000 habitantes.

10. Patogenia
 El sitio de infección inicial generalmente es el pulmón, al
llegar bacilos a los alveolos se multiplican e inician la
infección.
 Existe inflamación con migración de cel. fagocitarias en
el área; a través de estas el organismo se disemina desde
la zona de neumonitis por entre los conductos linfáticos
(linfangitis) a los ganglios linfáticos regionales (linfadenitis),
constituyendo el complejo primario de Ranke.

11.  Lesión primaria que progresa durante 2 a 10 semanas, tiempo
que se desarrolla la Inmunidad celular y la Hipersensibilidad
retardada, que puede detectarse por medio de una reacción
de tuberculina positiva.
 La primoinfección puede evolucionar, dependiendo del
tamaño de la lesión, hacia una calcificación en un periodo
aprox de 6 meses o mas (nódulo de Ghon), donde los
organismos permanecen latentes.

12. Anatomía patológica
 La tuberculosis del niño difiere en el adulto en lo sig:
Característica
Niño
Adulto
Localización
Periférica (zonas
basales)
Porciones superiores
Adenopatía regional
Frecuente
Raro
Tipo de cicatrización
Calcificación
Fibrosis
Diseminación
hematógena
Frecuente
Rara
Lesiones cavitarias
acompañadas de
fibrosis
Raras
Frecuente
Micobacterias en lesión
Menor
-
Formas extrapulmonares
Frecuente
-

13.  Cuando el bacilo llega al alveolo se inicia la migración
de cel fagociticas, el folículo de koster, que constituyen
la lesión principal de la tuberculosis, que esta formado
por un conglomerado de cel epiteloides, cel gigantes de
Langhans y zonas de necrosis rodeadas de linfocitos.
 Estos tubérculos pueden permanecer aislados o confluir
para dar origen a una Neumonía caseosa, que puede
diseminar a la pleura provocando un derrame pleural.

14. Cuadro clínico
Primoinfección:
 Fiebre.
 Tos leve.
 Asintomático.
Que se resuelven en pocos días; cuando el hospedero no es capaz de limitar la
infección inicial aumenta la hipersensibilidad y la lesión pulmonar progresa
generando síntomas inespecíficos como:
 Fatiga.
 Hiporexia.
 Fiebre vespertina.
 Perdida de peso.
 Sudoración nocturna.
 Tos crónica.

15. Exploración física:
 Sin alteraciones o disminución de los ruidos respiratorios.
Proceso diseminado encontramos:
 Neumonía.
 Bronquitis.
 Derrame pleural.
 Atelectasia.
En algunos casos el único dato el la Fiebre de origen desconocido.

16. Tuberculosis pulmonar crónica
Es la forma mas frecuente en adolescentes y adultos.
El paciente manifiesta:
 Anorexia.
 Perdida de peso.
 Fiebre vespertina.
 Tos en ocasiones hemoptoica.

17. Tuberculosis extrapulmonar
 Es una complicación de la tuberculosis primaria,
puede localizarse en cualquier parte de la economía.
 Las mas graves son la T. Meníngea y T. Miliar, que se
presentan 6 a 12 meses después de la Primoinfección.

18. Tuberculosis Meníngea
 Se presenta principalmente en menores de 4 años.
 Letalidad oscila entre 20 y 40%.
 El cuadro tiene un inicio insidioso y se divide en estadios:
 1 estadio: Fiebre moderada continua, irritabilidad, anorexia,
vomito ocasional.
 2 estadio: Signos de irritación meníngea y/o hipertensión
intracraneana,
crisis
convulsivas,
vómitos
en
proyectil,
somnolencia, parálisis de los nervios II, III, IV, VI y VII.
 3 estadio: Perdida de la conciencia y acentuación de los datos
de focalización.

19. Tuberculosis miliar o diseminada
 Se presenta principalmente en lactantes.
 Es una de las condiciones mas graves.
 Debe sospecharse en pacientes con:
 Ataque al estado general.
 Fiebre elevada.
 Sintomatología respiratoria.
 Hepatoesplenomegalia.
 El dx se realiza mediante Rx de tórax, donde existe moteado
difuso bilateral.

20. Tuberculosis osteoarticular
Sitios mas frecuentemente involucrados son:
 Columna vertebral, cadera, tobillo y rodilla.
Inicia con:
 Fiebre
 Síntomas de inflamación y limitación de los movimientos.
Deberá hacerse el dx diferencial con infecciones por otras
bacterias y hongos, neoplasias y colangenopatías.

21. Tuberculosis congénita
 Es una enfermedad rara que se adquiere por:
 Vía hematogena-transplacentaria.
 Inhalación o ingestión de liquido amniótico infectado.
 Debe de sospecharse en productos de madres con
tuberculosis.

22. Dificultades para el dx de
tuberculosis infantil
 El diagnóstico de la tuberculosis en niños es complicado,
principalmente debido a que
la tuberculosis puede
parecerse a muchas enfermedades comunes de la
infancia, incluyendo la neumonía, las infecciones
bacterianas y virales generalizadas, la desnutrición y el
VIH.
 La ausencia de una prueba de referencia práctica y
estándarde oro, la incapacidad de los pacientes
preadolescentes de expectorar esputo ; la presentación
clínica no específica, la carga bacilar inferior.

23.  La confirmación por cultivo de M. tuberculosis, el estándar
de oro en el diagnóstico de la tuberculosis adulto, rara vez
supera la sensibilidad 30-40%, aun cuando el uso de
aspirados gástricos, esputo inducido, medios líquidos, y
LCR y, además, la distinción entre la infección primaria
reciente y enfermedad activa es muy problemático incluso
los aspirados gástricos siguen siendo los mejores ejemplares
para la prueba por sospecha de tuberculosis pulmonar en
los niños con una sensibilidad del 30-40%
 Los síntomas de la tuberculosis infantil no son específicos, y
hasta un 50% de los niños pueden ser asintomáticos en
etapas tempranas de la enfermedad.

24. Diagnostico
El diagnostico de tuberculosis en niños se basa en varios
criterios:
gico: contacto con enfermo tuberculoso.






nico:
a sugestiva de Tb.
gico:
n sugestivo de Tb.
gico: aislamiento de M.tuberculosis.
gico: PPD positivo.
gico: granuloma
fico.

25. En el contexto
una fuerte
elementos:
 Prueba
R
trico, el
stico se suele basar en
n, que surge de una suma de
nica positiva.
a de
rax anormal.
 Antecedentes de contacto con foco tuberculoso.
 La nica manera de confirmar el
stico es el
hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos,
lo cual es muy poco frecuente en pacientes
tricos.

26. Prueba cutánea de la tuberculina o
Test de Mantoux
 Prueba en la cual se inyecta vía intradérmica 0.1 ml para
comprobar si se ha producido contacto con M. Tuberculosis o
con la vacuna BCG pero sin dejar huella.
 Cara anterior del antebrazo izquierdo.
 PPD positivo si se produce una induración >10 mm de
diámetro.
 La reacción de hipersensibilidad inicia entre 5 a 6 hrs después
de la aplicación y es máxima a las 48-72 hrs.

lo evidencia el contacto previo del individuo con el
bacilo.

27.  mmmm

28. Radiografía de tórax
 No hay imagen
gica
nica
sola sea
stica de tuberculosis en el
o.
 Existen
genes que sugieren tuberculosis cuando hay
neumonitis,
a
nica,
imagen
miliar, ndrome de bulo medio, calcificaciones.
 Los
hallazgos
s frecuentes son
nicas o hiliares, atelectasias o
segmentaria,
n
alveolar,
intersticiales, derrame pleural y
n
as
n
densidades

29. Niña de 1 a 4 meses de edad con tuberculosis
pulmonar.
Consolidación en la zona inferior derecho pulmonar
(asterisco) y la ampliación del mediastino superior
derecho (flechas).
 mm
Gran cavidad dentro de la consolidación en el
lóbulo superior derecho (flecha).
Múltiples nódulos se observan en campo
pulmonar superior izquierda (puntas de flecha).

30. Radiografía de tórax que muestra múltiples
nódulos diseminados en ambos pulmones y la
consolidación en la zona inferior del pulmón
izquierdo (asterisco).
 gg
Numerosos nódulos en ambos pulmones.
Cavidad de paredes delgadas (flechas) se
ve en el lóbulo inferior izquierdo

31. Cultivo
 El nico
stico de certeza para la tuberculosis.
 Si bien la
a (de acido alcohol resistente mediante
n de Ziehl-Neelsen y fluorescencia con auramina)
es pida (horas) y
mica, requiere entre 5000 y 10
000 bacilos/ml para su
n y, por ello, rara vez es
positiva en
os con enfermedad tuberculosa puesto que
son poco
feros.
 El cultivo de MT precisa de tan
permite,
s de su
sensibilidad
tica.
lo 10 a 20 bacilos/ml, y
n, conocer la

32. Baciloscopia
 Bajo costo y rápida ejecución.
 Las muestras empleadas se aíslan el bacilo en medio de
Lowestein-Nensen son: esputo, LCR, orina, liquido
pleural, biopsias de tejido.
 Niños es por medio de lavado braquial, aspirado
gástrico (obtenido por la mañana y en ayuno).
 Lowestein- nensen y Middlebrook son los
s utilizados y
seguros, aunque se requieren entre 4 y 8 semanas para
aislar el germen y otras 3 a 4 semanas para realizar las
pruebas de sensibilidad
gica.

33. PCR
 La PCR es una cnica de
n de cidos nucleicos
que detecta con gran rapidez las muestras positivas de
tuberculosis, aun con escaso mero de bacilos por mililitro.
 En su defecto, es una prueba costosa, no cuenta con una
n mundial, presenta sensibilidad, especificidad
y reproducibilidad variables en muestras
tricas.
 Como
nico
todo no resulta suficiente para confirmar el
stico de tuberculosis, de manera que su uso se restringe
a la
n
pida de la especie micobacteriana o de
resistencia a la
n.

34. En
xico, Katz y Toledo,56 modificaron los criterios de
Kaplan (1969) para el
stico de tuberculosis infantil y
lograron una sensibilidad del 92,4%

35. Dx diferencial
 Asma.
A
n de cuerpos
os.
 Enfermedades linfoproliferativas.
 Sida.
 Micosis pulmonares.
 Histiocitosis, Sarcoidosis y algunos tumores.

36. Tratamiento
El éxito del tratamiento depende:
D
stico acertado.
E
n adecuada del esquema
 Correcta
 Cumplimiento.
n de los
rmacos.
utico.

37.  Sin tratamiento, 50% de los adultos muere en
alrededor de cinco
os; de la otra mitad, 30% se
recupera de manera
nea y 20%
a
con esputo positivo.
 La
tuberculosis es
s maligna entre
s
o es el
o, con 80% de probabilidad de
morir en ausencia de tratamiento.

38. Antituberculos de primer línea
Existen 5
rmacos
tuberculosis:
sicos para el tratamiento de la
 Isoniacida.
 Rifampicina.
 Piracinamida.
 Estreptomicina.
 Etambutol.
Antituberculosos de 2 línea:
 Kanamicina, Capreomicina. Etionamida, Proteonamida.
 Acido
lico, Rifapentina y Quinolonas.

39. Fase intensiva
 2 meses de
n, utiliza tres rmacos de primera
nea (isoniacida, rifampicina y piracinamida).
 Esta fase tiene el objetivo de esterilizar con rapidez al
paciente de tuberculosis e impedir la
n de la
enfermedad.
 El tratamiento es continuo (a diario), con descanso los
domingos (hasta completar 60 dosis).

40. Fase de sostén
 S lo se utiliza isoniacida y rifampicina no menos de cuatro
meses
s y cuyo objetivo es el tratamiento intermitente hasta
completar 45 dosis diarias o bisemanales por 15 semanas o
trisemanales.
 El cuarto rmaco, estreptomicina o etambutol, se agrega en los
dos primeros meses de manejo para prevenir la
n de
bacilos mutantes resistentes en las siguientes situaciones:
 a) Cuando el caso ndice sea farmacorresistente o sospe- choso de
serlo: VIH (+),
lico, preso, inmigrante, fracaso
utico, mal
colaborador.
 b) En formas
nicas importantes:Tb con baciloscopia (+), miliares,
as fistulizadas, serositis extensas o poliserositis.

42. Modalidades del tratamiento
TASE(tratamiento acortado con
n estricta)
 Los enfermos toman el medicamento bajo la
n de otra persona, quienes
responsabilidad de garantizar la
medicamento.
n y
asumen la
n del
 Explican
el tratamiento, sus
efectos adversos, su control mensual y
s lo hacen
objeto de buen trato para estimular el cumplimiento del
mismo.

43. Tratamiento autoadministrado
 Implica el suministro
dico de la
n al
pacientequien pasa a ser el nico responsable de su
correcta
n.
 El riesgo de esta terapia es el incumplimiento y una
elevada
n, lo que promueve el aumento de las
resistencias.

44. Esteroides
 Indicados en situaciones especiales, por su efecto
antiinflamatorio, como en la tuberculosis endobronquial y
ganglionar, para promover la
n de los ganglios
ticos crecidos.
 Estos esteroides se administran
medicamentos antituberculosos.
junto
con
los
 Se utiliza la prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/ a
durante 4 a 8 semanas, con
n gradual posterior.

45. Tx en embarazo y lactancia
 Casi todos los medicamentos antituberculosos son
seguros para ser utilizados en una embarazada, con la
n de la estreptomicina, que es
xica para el
feto.
 No contraindican la lactancia.
 Si la madre es
fera o inicia el tratamiento, los
deben recibir quimioprofilaxis y estudiarse a fondo.
os

46. Prevención
Vacuna BCG:
 Cepa atenuada de M. bovis.
 Eficacia del 10 a 80%
 Se administra al momento del nacimiento hasta el 1 año de
vida.
 Dosis 0.1 ml única.
 No previene el desarrollo de la enfermedad en pacientes ya
infectados.
 Su finalidad es prevención de tuberculosis meníngea y miliar.

47. Indicada en:
 Pacientes que conviven con un enfermo
tuberculoso recientemente diagnosticado.
 Pacientes con alguna condición subyacente que
los predisponga a desarrollar la enfermedad:






VIH positivo.
Diabetes mellitus.
Enf hematológicas.
Inmunosuprimidos.
Insuficiencia renal terminal.
Desnutrición grave.

48. Gracias…