Manejo de la TBC en pediatría

1. L A U R A M U R C I A C L E M E N T E
R 1 P E D I A T R Í A H G U E
T U T O R A : S O F Í A C L A R G I M E N O
MANEJO DE LA TUBERCULOSIS
EN PEDIATRÍA

2. Caso clínico
 Escolar varón de 6 años de edad remitido por
pediatra de atención primaria por exposición
tuberculosa.
 Madre diagnosticada de enfermedad tuberculosa
(cultivo +) en tratamiento con:
- INH+RIF+PZN+ETB
 Asintomático.
 PT 15 mm.
 Quantiferón: positivo.
 Rx Tórax: normal.

3. Epidemiología
En niños se
encuentra entre las
10 primeras
causas de
mortalidad infantil.
Causa• importante de mortalidad, sobre todo en países
menos desarrollados.
Supone• la primera causa de muerte en pacientes VIH+.
Informe OMS. Global tuberculosis report 2016.

4. Epidemiología
 2015 (OMS) prevalencia mundial:
- 10,4 millones de personas enfermaron.
- 1,4 millones de fallecimientos.
- 480.000 nuevos casos de Enfermedad Tuberculosa Multirresistente.
- NIÑOS
 ESPAÑA (2014):
- Incidencia 11,97 casos/100.000 habitantes en adultos.
- 1 millón nuevos casos.
- 210.000 fallecimientos.
4,24
casos/100.000
hab en niños.
4% resistentes a
isoniacida
Informe OMS. Global tuberculosis report 2016.

5. Epidemiología
Centro Nacional de Epidemiología. Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España, 2014

6. Epidemiología. HGUE
Año 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Casos de TBC. 14 9 8 11 5 7 6
Niños < 15 años
con TBC.
0 2 0 1 0 0 1
Edad media. 39 41 47 46 66 57 47
Extranjeros. 9 2 2 3 1 1 2
Contactos
estudiados
14 16 11 29 6 19 17
Contactos
infectados
6 5 6 13 0 5 7

7. Fisiopatología
 TRANSMISIÓN:
- Contacto persona-persona a través de secreciones
respiratorias.
- Vía transplacentaria: Enfermedad Tuberculosa Congénita.
 NIÑOS:
- Excepcionalmente bacilíferos.
- Se contagian tras contacto con adultos.
VIH
Zonas
endémicas
Condiciones
precarias de
salud

8. ADULTOS NIÑOS
Infectividad Muy alta (multibacilar) Muy baja (paucibacilar), excepto
adolescentes con enfermedad tipo
adulto.
Centinela de transmisión reciente.
Progresión a
enfermedad
Relativamente baja (<50%). Hasta el 50% en menores de 2 años.
Mayor riesgo de:
- Tuberculosis grave.
- Tuberculosis
extrapulmonar.
Microbiologí
a
Fácil de obtener muestra.
Buena rentabilidad
cultivo/micro.
Difícil de obtener muestra.
Bajo rendimiento al microscopio.
Bajo rendimiento del cultivo.
Pronóstico Excelente con tratamiento y
diagnóstico adecuado.
Excelente con tratamiento y
diagnóstico adecuado.
Potencialmente grave si retraso
en el DX.
TBC Adultos vs TBC Niños

9. Clasificación
EXPOSICIÓN A
TUBERCULOSIS SIN
INFECCIÓN
INFECCIÓN
TUBERCULOSA
LATENTE
ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
• Contacto reciente y
estrecho con adulto
enfermo. (> 4 horas
diarias).
• Aunque no
documentemos contacto
con adulto.
• Contacto con adulto.
• Mantoux y/o IGRA - • Mantoux y/o IGRA + • Mantoux y/o IGRA +
• Asintomático.
• Rx Tórax normal.
• Asintomático.
• Rx Tórax normal.
• Obligado descartar
Enfermedad
Tuberculosa.
• Diagnóstico certeza:
PCR o cultivo + para
MTB.
• Diagnótico de
sospecha: clínica, Rx,
analítica,
anatomopatología.

10. Historia Clínica
➢ Inmigrantes.
➢ Viajes a áreas endémicas.
➢ Convivencia en situaciones o poblaciones de riesgo.
➢ Vacunación con BCG (fecha, número de dosis, cicatriz
postvacunal).
➢ Pruebas de Tuberculina previas ( fecha de realización
y resultado) y antecedentes de TB.
➢ Buscar el caso índice en el entorno del niño (
tratamiento, cumplimiento, sensibilidad de la cepa).
➢ Inmunodeficiencias o enfermedades o tratamientos
inmunosupresores.

11. Clínica
 Eritema nodoso.
 Eritema indurado de Bazin.
 Conjuntivitis flictenular:
Inespecífica:
Queratoconjuntivitis-
alérgica.
Ftotofobia- .
Lagrimeo.-
Blefaroespasmo- .
- Febrícula/fiebre prolongada.
- Astenia, anorexia, pérdida de peso.
- Sudoración nocturna.
- Síntomas respiratorios.

12. Tuberculosis Pulmonar
 + frecuente.
 Síntomas respiratorios:
tos crónica, dificultad
respiratoria, dolor torácico.
• Neumonía o atelectasia,
cavernas, ganglionares.
• Derrame pleural:
complicación más frecuente.

13. Tuberculosis Pulmonar
DISEMINACIÓN MILIAR
 + frecuente en lactantes e
inmunodeprimidos.
 Comienzo insidioso:
febrícula, malestar, anorex¡a,
pérdida de peso, adenopatías
generalizadas,
hepatoesplenomegalia y
síntomas respiratorios.
 RX: “Granos de mijo”.

14. Tuberculosis extrapulmonar
MENINGITIS
 6 meses-4 años.
Cefalea , irritabilidad, vómitos, afectación
pares craneales, alteración conciencia,
signos meníngeos, convulsiones.
Parálisis VI par.
Complicación + frecuente:
hidrocefalia.
FO : papiledema y/o tubérculos
coroideos.
LCR : ADA elevado >9 U/L (n: 1-4 U/L),
hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia.
FACTORES DE MAL
PX:
1. < 3 AÑOS.
2. Inmunodepresión.
3. Mayor gravedad clínica.
4. Escasa/nula reactividad a
PT.
5. Alt. LCR
(hiperproteinorraquia).
6. Micobacterias
multirresistentes.
7. Retraso dx-terapéutico.

15. Tuberculosis extrapulmonar
GANGLIONAR • Enfermedad extrapulmonar + frecuente en
niños.
• Más frecuente ganglios mediastínicos.
• Ganglios cervicales: escrófula (25-35%).
• Diagnóstico diferencial con adenitis por
micobacterias ambientales.

16. Tuberculosis extrapulmonar
• Dolor, impotencia o inflamación
insidiosa y prolongada.
• Vértebras (50%).
• Caderas (15%).
• Rodillas (15%).
• Mal de Pott: espondilitis tuberculosa
con destrucción de cuerpos vertebrales.
• Subluxación atlantoaxial.
ÓSEA

17. Diagnóstico
1) Diagnóstico de la infección “in vivo”: prueba
de la tuberculina.
2) Diagnóstico de la infección “in vitro”: test
IGRA (Quantiferon y T-SPOT).
3) Diagnóstico radiológico.
4) Diagnóstico microbiológico.
5) Técnicas de amplificación de ácidos
nucleicos: Reacción en cadena de la
polimerasa.

18. 1. Prueba de la Tuberculina ( Diagnóstico de la
infección “in vivo”):
OBJETIVOS:
- Apoyar el diagnóstico de enfermedad
tuberculosa.
- Detectar precozmente los casos de Infección
Tuberculosa.
- Controlar a los niños expuestos.
Inyección
intradérmica de
PPD
Cara anterior del
antebrazo
Lectura a las 72
horas (48-96)
Induración del
diámetro máximo
transversal al eje
mayor del brazo.

19. Se necesita entre 8 y 12
semanas tras la
infección para que el
Mantoux se haga positivo.
< 5 años: IGRA+
MANTOUX
SENSIBILIDAD
- Neonatos y Lactantes. Infecciones por
micobacterias atípicas.
- Niños con Enfermedad
Tuberculosa diseminada.
Vacunación con BCG:
booster efect.
- VIH o
inmunodeprimidos.
- Desnutrición.
- Vacunación con virus
vivos atenuados :
anergia durante 4-6
semanas.
- Infecciones virales
activas.
- Errores en la
administración o lectura
de exámenes.
Sensibilidad 70-80%
Una induración con
vesiculación o necrosis
se considera POSITIVA.

20. Prueba de la Tuberculina
SITUACIONES DE MAYOR RIESGO
Contacto íntimo con casos de TBC.▪
Sospecha de ETB.▪
Inmunodepresión o VIH.▪
PT previa negativa.▪
SITUACIONES DE MENOR RIESGO
Cualquier otra situación (inmigrantes,▪
viajeros, niño sano)
independientemente de vacunación con
BCG.
≥ 5 mm
POSITIVO
Infectado
<5 mm
NEGATIVO
Valorar IGRA
NEGATIVO
No Infectado
≥10 mm
POSITIVO
< 10 mm
NEGATIVO
No infectado
Valorar IGRA
(especialmente si BCG)
POSITIVO
Infectado
NEGATIVO
No Infectado

21. 1. Prueba de la Tuberculina ( Diagnóstico de la
infección “in vivo”):
Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología
Pediátrica (SENP).

22. 2. IGRA (Diagnóstico de la infección “in vitro”) :
Extracción de
sangre
Estimulación de los
linfocitos T con
antígenos
específicos de MTB
Paciente
infectado
Linfocitos T
reconocen los
antígenos.
Producción de
Interferón-γ
▪ No positiva si:
- Vacunación con BCG.
- Infección por otras
Micobacterias.
EXCEPTO:
- M. Szulgai.
- M. Marinum.
- M. Kansasii.
- M. Favescens
▪ No sustituye a PT, se realiza:
- PT – y sospecha de ETB o
inmunodeprimidos.
- Interferencia con BCG.
- PT + y bajo riesgo de TB.
- Sospecha de infección por otras
micobacterias atípicas.
Sensibilidad 75-90%

23. 2. IGRA (Diagnóstico de la infección “in vitro”) :
Extracción de
sangre
Estimulación de los
linfocitos T con
antígenos
específicos de MTB
Paciente
infectado
Linfocitos T
reconocen los
antígenos.
Producción de
Interferón-γ
▪ No resulta positiva si:
- Vacunación con BCG.
- Infección por otras
Micobacterias.
EXCEPTO:
- M. Szulgai.
- M. Marinum.
- M. Kansasii.
- M. Favescens
▪ No sustituye a PT, se realiza si:
- PT – y sospecha de ETB o
inmunodeprimidos.
- Interferencia con BCG.
- PT + y bajo riesgo de TB.
- Sospecha de infección por otras
micobacterias atípicas.
Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología
Pediátrica (SENP).

24. 3. Estudios Radiológicos
- Formas adenopáticas:
- Formas neumónicas.
- Lesiones cavitadas
- Formas endobronquiales.
- Formas miliares.
Engrosamiento mediastínico por
adenopatías. FRECUENTE
• Formas post-primarias en el
adulto.
• Segmentos apicales y posteriores de
LLSS.
• Raras en niños
• Adolescentes.
▪ RX Tórax:

25. 3. Estudios Radiológicos
▪ TAC:
+ sensible• para detectar afectación ganglionar tuberculosa.
Adenopatías patológicas• 5-10 mm, con hipodensidad central y realce periférico, es
sugestivo.
No se recomienda en niños asintomáticos, con PT + y• Rx normal (en > 50% en
TAC se verían adenopatías que corresponden a la primoinfección).
Recomendaciones
débiles:
1. <2 años asintomáticos,
con PT + y Rx normal.
Asintomático con contacto2.
Multirresistente, PT+ y Rx
normal.
Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología
Pediátrica (SENP).

26. 4. Estudio microbiológico, baciloscopia y
cultivo
Ventajas
Menos
invasivo
No
ingreso
Fácil
realización
Muestra: Jugo
gástrico
Tres muestras en tres días
consecutivos
Esputo inducido
Baciloscopia BAAR
Auramina
Ziehl- Neelsen
Cultivo
Líquidos
Sólidos
Middlebrook
Lowenstein
15-30 días
4-6 semanas
S:<15%
S: 30-40%

27. 5. PCR
Amplificación del material genético de
Mycobacterium Tuberculosis.
- En líquidos orgánicos o tejidos.
- + sensible que baciloscopia.
- + rápida que cultivo.
- Capaz de detectar resistencias
a isoniacida, rifampicina y
fármacos de segunda línea.

28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 ETB Pulmonar:
 ETB Diseminada:
 Meningitis tuberculosa:
- Neumonía bacteriana, atípica o viral.
- Cuerpo extraño (compresión bronquial).
- Micobacterias no tuberculosas (MAC) en
inmunodeprimidos y VIH.
- Linfomas.
- Procesos tumorales intratorácicos.
- Sarcoidosis.
- Fiebre Q.
- Procesos tumorales, infecciosos, inflamatorios.
- Meningoencefalitis bacterianas, virales.
- Meningoencefalitis oportunistas en
inmunodeprimidos.

29. • Adenitis
subagudas
ADENITIS POR
MICOBACTERIAS
ATÍPICAS
ADENITIS
TUBERCULOSA
Edad
presentación.
Menores de 5 años. Niños mayores y
adolescentes.
Síntomas
acompañantes.
No síntomas
constitucionales.
Síntomas
constitucionales.
Localización. Unilaterales. Bilaterales
Cadenas
ganglionares
afectadas.
Submaxilares,
preauriculares o
cervicales anteriores.
Localización axilar,
supraclavicular o
cervical posterior.
Epidemiología. No contacto con TBC Contacto con TBC o
zona endémica.
Rx. Tórax. Radiografía de tórax
NORMAL.
Alterada con
frecuencia.

30. TRATAMIENTO
1. Exposición Tuberculosa
Profilaxis 1ª o post-exposición
- Tratamiento durante 2 meses con 1 fármaco:
1. Isoniacida 10 mg/kg/día.
2. Cepa resistente Rifampicina 15 mg/kg/día.
3. Cepa multirresistente: no existe consenso.
- Repetir PT a los 2 meses
1. PT ≤ 5mm Suspender profilaxis y vigilancia del caso índice.
2. PT ≥ 5 mm INFECCIÓN TUBERCULOSA
• Rx Tórax para descartar Enfermedad Tuberculosa.
• Descartar clínica tuberculosa.

31. 2. Infección Tuberculosa
Profilaxis 2ª
- Tratamiento durante 9 meses con 1 fármaco (12 meses en
inmunodeprimidos).
1. Isoniacida 10 mg/kg/día.
- Intolerancia a Isoniacida (hepatotoxicidad, rash, artralgias) o TB resistente a
Isoniacida:
2. Rifampicina 15 mg/kg/día: 6 meses.
- Cepa multirresistente: no existe consenso.
- Dificultad para asegurar cumplimiento o sospecha de cepa resistente:
3. Isoniacida 10 mg/kg/día + Rifampicina 15 mg/kg/día: 3 meses.

32. 3. Enfermedad Tuberculosa
 Fase inicial, de inducción o bactericida 2 meses.
 Fase de mantenimiento o esterilización 4 meses o +.
- Bacilos.
- Capacidad contagiante.
- Mejoría clínica.
- Bacilos en estado quiescente.
- Recidivas.
▪ 95% de curaciones.
▪ <2% de efectos
adversos.

33. Tratamiento de la Tuberculosis
Forma Tratamiento Corticoides Cirugía
1. Pulmonar/Adenitis 2m IRP(E) +
4m IR
- Atelectasia.
- TB endobronquial.
2. Pleuritis 2m IRP(E) +
4m IR
- - Toracocentesis.
- T. Drenaje si
fístula/empiema.
3. Meningitis 2m IRPE/S +
10m IR
Recomendado - Drenaje externo si
hidrocefalia.
- DVP.
4. Diseminada/miliar 2m IRPE/S +
4-7m IR
Atelectasia/hipoxemia
5. Osteoarticular 2m IRP +
4-7m IR
Compresión medular Inestabilidad de columna.
6. Pericarditis 2m IRP +
4m IR
Recomendado - Pericardiocentesis.
- Pericardiectomía.
7. Abdominal 2m IRP+
4m IR
- Estenosis, perforación,
fístula
8. Genitourinaria 2m IRP +
4m IR
-
2. Enfermedad Tuberculosa

34. Tratamiento
 Cepas Multirresistentes:
1. Resistencia a isoniacida:
- 6 meses de RZE o 2 meses RZE+6 meses RE.
2. Resistencia a Rifampicina:
- 2 meses HZE /+ fluoroquinolona + 10-16
meses de HE /+ fluoroquinolona.
3. Resistencia a Pirazinamida:
- 2 meses HRE + 7 meses HR.
4. Multirresistencia:
- Período de inducción 4-6
fármacos (incluídos todos
los fármacos sensibles de 1ª
línea).
- Fase de mantenimiento 3-
5 fármacos.
- Duración total 18-24
meses.

35. Tratamiento
Medicamento Dosis
(mg/kg)
Dosis máxima
diaria
Efectos adversos
Isoniacida 10-15 300 mg Hiperuricemia. Hepatitis.
Intolerancia gastrointestinal.
Artralgias. Fotosensibilidad.
Rifampicina 10-20 600 mg Intolerancia gastrointestinal.
Artralgias. Síndrome gripal. 1%
hepatitis. Nefritis intersticial.
Color anaranjado de las
secreciones.
Pirazinamida 30-45 2 g GOT/GPT. 1% Hepatitis.
Polineuropatía periférica.
Convulsiones.
Etambutol 15-25 2 g Neuritis óptica. Alteración de la
percepción de los colores.
Síntomas GI.
Estreptomicina 20-25 1 g Ototoxicidad. Nefritis
intersticial. Hipersensibilidad.

36. Seguimiento
 Control una vez al mes para asegurar en cumplimiento
terapéutico y la ausencia de efectos adversos.
 Si bacteriología positiva: control a los dos meses de
iniciar tratamiento. Si persiste positiva, repetir cada
mes. Si al 5º mes persiste positiva o se positiviza (2
meses +) tras dos meses negativa: fracaso terapéutico.
 No son necesarios controles analíticos rutinarios,
salvo si fármacos de 2ª línea (AS trimestral).
 Control radiológico a los dos meses y al finalizar el
tratamiento (aunque > del 50% no serán normales).

37. Función del pediatra de Atención Primaria
Profilaxis de contactos:2. Búsqueda de contactos
en cada caso de Tuberculosis detectado en una
familia. Pruebas de la Tuberculina precoces en
niños inmigrantes.
3. Ayuda en el seguimiento del paciente en
tratamiento.
1. Detección de casos: Es más difícil
de sospechar en niños que en adultos
ya que los síntomas son más
inespecíficos. Control de inmigrantes.

38. Conclusiones
 La Tuberculosis sigue siendo una de las principales
causas de mortalidad a nivel mundial y pese a la
disminución del número de casos es importante
sospecharla sobre todo en pacientes de riesgo.
 Es importante la detección precoz de los casos
expuestos con el fin de realizar estudio de contactos y
tratar precozmente.
 En la población pediátrica las técnicas diagnósticas
tienen menos rendimiento que en adultos, pero la
infección tiene mayor tasa de progresión a
enfermedad, y a formas más graves.

39. BIBLIOGRAFÍA
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