2. Definición
Enfermedad neuromuscular, autoinmune, adquirida y crónica,
mediada por autoanticuerpos contra el receptor nicotínico de
acetilcolina generando disminución del numero de receptores,
que se caracteriza por debilidad fluctuante de los músculos
esqueléticos y fatiga.
3. Epidemiologia
Incidencia de 0.5 casos por 100 mil habitantes.
Mas frecuente en mujeres.
Incidencia entre la 2 y 3ra década de vida. Varones entre la 5 y 6ta
década.
Se asocia a enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, LES y
anemia perniciosa.
4.
5. Fisiopatología
Descenso del numero de AChR disponibles en la membrana muscular postsinaptica
Pliegues postsinapticos están aplanados o simplificados.
6. Alteración neuromuscular en MG
Los anticuerpos anti-AChR disminuyen el numero de los AChR en las uniones
neurosumuculares por 3 mecanismos:
Degradación acelerada de los AChR debido a un mecanismo en el que
intervienen la formación de enlaces cruzados y la endocitosis rápida de los
receptores.
Bloqueo del sitio activo del AChR.
Lesión de la membrana muscular postsinaptica.
7. Cuadro clínico
Debilidad y fatigabilidad muscular fluctuante y variable que se
incrementa con el esfuerzo y mejora con el reposo.
Exacerbaciones y remisiones con evolución variable.
La debilidad ocular es el síntoma inicial mas común (50%) con 25%
diplopía y 25% ptosis.
Los síntomas se deben a la inefectividad de la acetilcolina en la unión
neuromuscular.
10. Clasificación
Edad inicio (neonatal o del adulto)
Presencia o ausencia de anticuerpos anti-AchR (seropositiva o
seronegativa)
Gravedad (ocular, generalizada, crisis miastenica)
Etiología (adquirida, neonatal transitoria, inducida por fármacos y
congénita)
12. Determinación de anticuerpos
Aparición temprana (<40 a) y anti-AChR positivos:
Femenina
Antitiroideos positivos y serología negativa para MuSK.
Curso clínico de las crisis es mas característico, aparición durante los 2
primeros años posterior al diagnostico.
Anticuerpos tipo MuSK positivo
Femenina (<40 a)
Curso clínico mas complejo, marcados síntomas bulbares, debilidad importante
de músculos de respiración y atrofia muscular.
Dificultad respiratoria evoluciona rápidamente.
Menores síntomas oculares, alteraciones de la sensibilidad y resistencia al
tratamiento convencional
13. Diagnostico
Sospechar en presencia de debilidad y fatiga de distribución típica, sin perdida de
reflejos ni alteración de la sensibilidad ni de otras funciones neurológicas.
Anticuerpos contra AChR o MuSK.
Electromiografía de fibra única (potenciales de acción)
Electromiografía mediante estimulación nerviosa repetida.
Prueba de tensilon (10 mg, IV) valorar respuesta positiva.
Prueba de hielo.
TAC y perfil tiroideo.
15. Clasificación clínica de gravedad
Clasificación Osserman´s
Grado 1 Enf localizada no progresiva ( miastenia ocular)
Grado 2 Enf generalizada de presentación gradual (involucra mas de un grupo
de músculos estriados, esquelético y bulbar)
Grado 3 Enf generalizada aguda fulminante con involucro bulbar grave
Grado 4 Enf grave tardía (usualmente se desarrolla 2 años o mas después de los
síntomas en la categoría 1 o 2)
Grado 5 Atrofia muscular en enf. generalizada tardía, restringida a músculos
esqueléticos y usualmente relacionada con la duración de la enfermedad y
severidad clínica
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. JM 2009;102:97-107
17. Clasificación clínica de gravedad
Clasificación de la fundación Americana
Clase I Miastenia ocular
Clase II Debilidad leve de los músculos no oculares
Clase III Debilidad moderada de músculos no oculares
Clase IV Debilidad grave de músculos no oculares
Clase V Requiere intubación, con o sin ventilación mecánica
Clase II - IV Se dividen en subgrupos: a) predominan debilidad de músculos
de tronco y extremidades y b) predomina debilidad bulbar.
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. JM 2009;102:97-107
18. Comparación entre miastenia gravis asociada a
anticuerpos
xs
Datos clínicos AChR MusK
Patrón de la debilidad
muscular
- Extremidades > bulbar
- Extensor de cuello > flexor
del cuello
- Ptosis y debilidad de
músculos oculares a menudo
visibles
- Bulbar >extremidades
- Flexores del cuello >
extensores de cuello
- Ptosis y debilidad de
músculos oculares
usualmente leves
Perdida de la masa
muscular
Extremidades proximales y
músculos oculares únicamente
en enfermedad crónica
(miopatía miastenica)
Perdida temprana, mas
común en músculos
faciales y lengua
Hallazgos en timo 65% hiperplasia timica, 15%
timoma
10% hiperplasia timica
Riesgo de crisis
recurrente
Bajo Alto
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. JM 2009;102:97-107
19. Características demográficas de la crisis miastenica de
presentación en el adulto
Características Temprana (<50 a) Tardía (>50 a)
Relación Mujer: Hombre 2:1 1:1
Incidencia de crisis
miastenicas
15 a 20% Hasta 50%
Duración promedio desde el
primer síntoma de miastenia
8 meses Desconocido
Factor precipitante Infección Enf pobremente controlada
Respuesta a tratamiento Usualmente rápida (75% se
recupera en 4 semanas)
Relativamente lenta (50% se
recupera en 4 semanas)
Tasa de recaída Baja (<10%) Alta (Hasta 33%)
20. Tratamiento
Debe ser individualizado, con base en el tipo de presentación clínica y
una evaluación de los factores de mal pronóstico.
Es prioritario realizar una evaluación integral del deterioro funcional e
impacto de la enfermedad en la vida diaria del paciente (cuadro I, II y III)
Los inhibidores de acetilcolina son fármacos de primera línea en el
manejo de todas las formas de miastenia gravis.
21. Tratamiento
Anticolinestesaricos (Piridostigmina)
Timectomia
Inmunosupresión (glucocorticoides, azatioprina)
Mofetil de micofenolato
Azatioprina
Ciclosporina y tacrolimus
Plasmaferesis
Concentrado intravenoso de inmunoglobulina
22. Anticolinesterasicos (Piridostigmina)
Son fármacos de 1ra línea en el manejo de todas las formas de
miastenia gravis, inhiben la degradación de acetilcolina en la unión
neuromuscular.
No inducen mejoría completa o sostenida y no modifican la progresión
de la enfermedad.
Tratamiento sintomático del paciente con diagnóstico reciente de
miastenia gravis y a largo plazo en el paciente con miastenia leve.
23. Piridostigmina
La dosis inicial de 15 a 30 mg. cada 4 a 6 h, posteriormente se debe incrementar y
ajustar la dosis, limitando efectos secundarios (diarrea, dolor abdominal, sialorrea).
El fármaco se debe administrar 30 a 60 minutos antes de los alimentos en
pacientes con síntomas bulbares
Bradiarritmia, enfermedad respiratoria reactiva y la hipertrofia prostática son
contraindicaciones relativas.
Evitar dosis > 450 mg/día, en pacientes con ERC ya que puede producir
empeoramiento de la debilidad muscular debido a bloqueo de la despolarización de
la transmisión neuromuscular
24. Timectomia
Extirpación quirúrgica de un timoma
La mayor parte son benignos.
Timectomia como tratamiento de la MG
85% paciente mejoran después de su extirpación, de ellos un 35% alcanzan
un estado de remisión sin necesidad de tx farmacológico.
Efecto beneficioso a largo plazo.
Realizar a todos entre la pubertad y los 55 años.
25. Inmunosupresión
Prednisona: 60-100 mg/día en días alternos hasta lograr dosis
de mantenimiento.
Azatioprina: 50-150 mg/día. Efectos beneficiosos en 3 a 6
meses.
Ciclosporina: 5 mg/kg/día
29. Crisis miastenica
Exacerbación que se caracteriza por debilidad severa de los musculos
respiratorios y bulbares, que exija la necesidad de apoyo ventilatorio
mecánico, como medida de soporte ventilatorio o para protección de la
vía aérea.
15 a 20% de los pacientes con MG, la experimentan y ocurre dentro de
los primeros 2 años del diagnóstico.
30. Epidemiologia
Incidencia global de 9 a 21 casos por millon de habitantes.
Disminución de mortalidad, prevalencia cada vez mayor.
Afecta predominantemente a mujeres entre 20 a 40 años de edad.
La mayor parte de estos casos son seropositivos y carecen de timoma.
31. Manifestación clínica
Antecedente de debilidad, fatiga muscular y cierto grado de afección bulbar
(disfagia, alteraciones en la deglución, voz nasal y debilidad de músculos
de la lengua)
El deterioro de la función bulbar precede al daño de los músculos
respiratorios y el desarrollo de crisis miastenica en disposición céfalo-
caudal.
Se caracteriza por uso de músculos accesorios de la respiración, ansiedad,
taquipnea y taquicardia.
32.
33. Inmunoglobulina G intravenosa
(0.4 g/kg durante 5 días 0 2 g/kg divididos en dos a cuatro días)
Respuesta clínica ocurre en 70% de los casos.
Plasmaferesis
remoción del plasma que contiene autoanticuerpos circulantes y mediadores
inflamatorios, remplazándolos por albumina)
Admon 5 recambios durante un régimen alternativo de 10 días. Respuesta clínica
antes de 48 h.
Hasta 70% responde favorablemente.
34. Medidas generales
Suspensión de anticolinesterasicos
No corticoesteroides (agravan la debilidad, producir miopatia,
favorecer infecciones y descontrol glucemico)
Dieta
Semifowler
35. Bibliografía
Keesey J. Clinical Evaluation and Management of Miasthia Gravis.
Muscle and Nerve. April 2004.
Farrugia. M.E. Myasthenia Gravis. J R Coll Physicians Edinb 2002; 32:
14-18
Wolfe G. Treatment Review and Update for Myasthenia Gravis. Journal
of Clinical Neuromuscular Disease. Vol. 6 Number 2. December 2004.
Notas del editor
que afecta a individuos de todas las edades y produce deterioro importante en la calidad de vida
Respuesta autoinmunitaria regulada por anticuerpos especificos anti-AChR
Por la existencia de anticuerpos contra el receptor de este neurotransmisosr, que disminuyen la disponibilidad de receptores postsinapticos en la placa motora del musculo esqueletico o por la existencia de autoanticuerpos diriigos contra otros componenten postsinapticos de la fibra muscular, como los de la CINASA ESPECIFICA DE MUSCUO (MuSK)
Cloruro de edrofonio (INHIBIDOR DE LA ACETILCOLINESTERASA de Rapido inicio de acción y de corta duracion) MEJORA momentaneamente la Fuerza MusCULar……
Puede causar BRADICARDIA ---------------- Contar con ATROPINA
Los inhibidores de acetilcolina son fármacos de primera línea en el manejo de todas las formas de miastenia gravis, inhiben la degradación de acetilcolina en la unión neuromuscular
La sobredosis colinérgica se acompaña a menudo de síntomas muscarínicos, tales como hipermovilidad intestinal (diarrea, cólico abdominal), hiperhidrosis, bradicardia, lagrimeo, hipersalivación y miosis
Empeoramiento de sintomas bulbares ----- acumulacion de secreciones en la orofaringe y tos inefectiva, lo que ELEVA riesgo de microaspiracion y atelectasia.
Neumonia bacteriana, principal agente causal de crisis!!
Admon de Esteroides puede favorecer una crisis al iniciarse. (Edad avanzada, puntaje bajo en la escala cuantitativa de severidad de la miastenia y síntomas bulbares) factores de riesgo al iniciar tratamiento con esteroides.