Caso clínico13 de junio de 2012
Datos personales• Masculino• 77 años          Motivo de consulta• Dolor precordial, mareos
Enfermedad actual• Paciente de 77 años, portador de cardiopatía  isquémica, que cursó internación reciente por  SCASSST si...
Antecedentes               Factores de Riesgo:• DLP• AF +                Antecedentes CV:• IAM anterior 1996• ATPC a CD y ...
Internación previa
HemodinamiaObstrucción severa:• CD por reestenosis intrastent.Obstrucción leve:• CXObstrucción completa:• DAFunción sistól...
Medicación• AAS• Clopidogrel• Bisoprolol 2,5 mg/día• Trimetacidina
Examen físicoSignos Vitales: TA: 90/50 - FC:58 – FR:14 - Tº: 36,5ºCardiovascular:• No se observa ingurgitación yugular• R1...
ECG ingresoDI   DII    DIII   aVR        aVL    aVFV1   V2    V3      V4    V5         V6
Laboratorio             ingreso        1º día         2º día   3ºdia   4º díaGB           11,600Hb           13,10Hcto    ...
Laboratorio             ingreso        1º día         2º día   3ºdia   4º díaGB           11,600Hb           13,10Hcto    ...
Eco cardiograma• V.I. leve a moderadamente dilatado• FSVI severamente deprimida (FE 30%)• Aquinesia infero posterior y sep...
CCG
CCG informe• Obstrucción completa de CD por trombosis  intra-stent.• Obstrucción total crónica de DA• Obstrucción leve de ...
Conducta???
Conducta• Revascularización quirúrgica
Eco cardio: 1 mes de evolución• FSVI: levemente deprimida• Fracción de eyección de VI estimada 50%• Aquinesia inferior y p...
Euro Score
Cirugía CV• Cirugía de revascularización miocárdica sin CEC  con recuperación de sangre de campo quirúrgico• Se procede a ...
• Preparación del paciente con EPO previa• Lab pre qx: Hcto 45,7% y Hb 14,8• Se realiza Hemodilución Aguda Normovolémica e...
Medicación al alta• AAS 200 mg• Bisoprolol 2,5 mg/día• Rosuvastatina 10 mg/día• Ranitidina 150 mg c/12 hs• Ketorolac 20 mg...
Trombosis del stent
Definiciones• Definición angiográfica: en la que considera trombosis del stent segun el  grado de flujo coronario. Para el...
Mecanismos• Después del implante de un stent (DES o BMS), son los  factores clínicos, técnicos y de procedimiento quienes ...
Mecanismos1. Endotelización incompleta y formación neo-intimal2. Hipersensibilidad3. Disfunción endotelial (respuesta infl...
Predictores de trombosis
Incidencia de ST con DES
0.8 %  0.3 %
Como prevenir la ST ?
• Implante del stent según las características del  paciente               Técnica de implantación del stent       Uso pro...
Implante del stent según las características del                                  paciente• Si es un paciente con alto rie...
Técnica de implantación del stent• Es fundamental el implante del stent farmacologico a altas presiones (12 a  14 atm) par...
Uso prolongado de la terapia antiplaquetaria doble• Insistir y educar al paciente en la continuación de la terapia durante...
Tratamiento y manejo
• Si bien la ST es infrecuente, las tasas de mortalidad en un primer episodio  de ST son entre 10% hasta 40%, en el primer...
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13-06-12

  1. 1. Caso clínico13 de junio de 2012
  2. 2. Datos personales• Masculino• 77 años Motivo de consulta• Dolor precordial, mareos
  3. 3. Enfermedad actual• Paciente de 77 años, portador de cardiopatía isquémica, que cursó internación reciente por SCASSST sin cambios dinámicos en ECG, sin movimiento enzimático, con ATPC con DES a CD reingresa a las 24 hs posteriores al alta por cuadro de dolor precordial en CF II, de 5 minutos de duración, de similares características a los previos, que cede espontáneamente.• Posteriormente continua con una molestia inespecífica, mareos y sudoración profusa.
  4. 4. Antecedentes Factores de Riesgo:• DLP• AF + Antecedentes CV:• IAM anterior 1996• ATPC a CD y CX (1997 y 2004)• Internación reciente por SCASSST  externado hace 24 hs
  5. 5. Internación previa
  6. 6. HemodinamiaObstrucción severa:• CD por reestenosis intrastent.Obstrucción leve:• CXObstrucción completa:• DAFunción sistólica ventricular izquierda con leve deterioro• ATPC a CD con stent liberador de everolimus asistido por IVUS
  7. 7. Medicación• AAS• Clopidogrel• Bisoprolol 2,5 mg/día• Trimetacidina
  8. 8. Examen físicoSignos Vitales: TA: 90/50 - FC:58 – FR:14 - Tº: 36,5ºCardiovascular:• No se observa ingurgitación yugular• R1 y R2 normofonéticos, SS 2/6 polifocalRespiratorio• BEBA sin ruidos agregadosMMII:• Pulsos periféricos conservados, bilaterales y simétricos• Sin edemas periféricos
  9. 9. ECG ingresoDI DII DIII aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6
  10. 10. Laboratorio ingreso 1º día 2º día 3ºdia 4º díaGB 11,600Hb 13,10Hcto 38,8PQT 203.000Glicemia 126Uremia 47Creatinine 1,06 ClCr:mia 50ml/minIonograma 134/4CPK 296 511 428 309 229 137Mb 65TGO 33 71 81 73 55 48LDH 308 443 552 573 589Troponina 0,25
  11. 11. Laboratorio ingreso 1º día 2º día 3ºdia 4º díaGB 11,600Hb 13,10Hcto 38,8PQT 203.000Glicemia 126Uremia 47Creatinine 1,06 ClCr:mia 50ml/minIonograma 134/4CPK 296 511 428 309 229 137Mb 65TGO 33 71 81 73 55 48LDH 308 443 552 573 589Troponina 0,25
  12. 12. Eco cardiograma• V.I. leve a moderadamente dilatado• FSVI severamente deprimida (FE 30%)• Aquinesia infero posterior y septum posterior con adelgazamiento y aumento de la ecogenicidad subendocardica.• Hipoquinesia global difusa a predominio de los segmentos apicales.• Ao asc y AI levemente dilatadas.• IM leve.• Esclerosis AO
  13. 13. CCG
  14. 14. CCG informe• Obstrucción completa de CD por trombosis intra-stent.• Obstrucción total crónica de DA• Obstrucción leve de CX• Moderado deterioro de FSVI.
  15. 15. Conducta???
  16. 16. Conducta• Revascularización quirúrgica
  17. 17. Eco cardio: 1 mes de evolución• FSVI: levemente deprimida• Fracción de eyección de VI estimada 50%• Aquinesia inferior y posterior de VI
  18. 18. Euro Score
  19. 19. Cirugía CV• Cirugía de revascularización miocárdica sin CEC con recuperación de sangre de campo quirúrgico• Se procede a efectuar sin parada cardiaca by pass MI-DA y a continuación by pass aortocoronario a DP de CD.• Se utilizó recuperación de sangre de campo quirúrgico que fue inmediatamente repuesta al pte por vía EV.• Se extuba en quirófano.
  20. 20. • Preparación del paciente con EPO previa• Lab pre qx: Hcto 45,7% y Hb 14,8• Se realiza Hemodilución Aguda Normovolémica en inducción anestésica de 500 ml de sangre autóloga con reposición de coloide igual volumen.• Recuperación de sangre autóloga del campo operatorio, recuperando una unidad de sangre infundiéndose la misma en intraoperatorio.• Lab.control intraoperatoprio: Hto 33%.• Lab POP: Hcto 38%
  21. 21. Medicación al alta• AAS 200 mg• Bisoprolol 2,5 mg/día• Rosuvastatina 10 mg/día• Ranitidina 150 mg c/12 hs• Ketorolac 20 mg SOS
  22. 22. Trombosis del stent
  23. 23. Definiciones• Definición angiográfica: en la que considera trombosis del stent segun el grado de flujo coronario. Para ello se toma el flujo TIMI de grado 0, que es la ausencia de flujo sanguineo y el TIMI de grado I, la opacificacion lenta distal coronaria despues del primer latido cardiaco.• Definición clínica: presencia de SCA en el territorio del stent previamente implantado o la necesidad de angioplastia urgente del vaso responsable del evento donde se habia implantado previamente.• Definición temporal: Trombosis aguda: De 0 a 24 horas. Trombosis sub- aguda: De 24 h a 30 dias. Trombosis tardia: De 30 hasta 360 dias (un año) post angioplastia. Trombosis muy tardia: De 360 dias (un año) en adelante.
  24. 24. Mecanismos• Después del implante de un stent (DES o BMS), son los factores clínicos, técnicos y de procedimiento quienes juegan un papel determinante en la ocurrencia aguda y/o subaguda de la trombosis del stent; no así, cuando los eventos trombóticos se consideran tardíos.• Estos parecen estar directamente relacionados a una compleja respuesta mediata y tardía del vaso con respecto a la presencia no sólo del stent farmacológico como plataforma, sino también, de la droga y el polímero.
  25. 25. Mecanismos1. Endotelización incompleta y formación neo-intimal2. Hipersensibilidad3. Disfunción endotelial (respuesta inflamatoria tardía)4. Aposición incompleta del stent
  26. 26. Predictores de trombosis
  27. 27. Incidencia de ST con DES
  28. 28. 0.8 % 0.3 %
  29. 29. Como prevenir la ST ?
  30. 30. • Implante del stent según las características del paciente Técnica de implantación del stent Uso prolongado de la terapia antiplaquetaria doble
  31. 31. Implante del stent según las características del paciente• Si es un paciente con alto riesgo de abandonar al tratamiento antiplaquetario doble, en lo posible usar stents metálicos.• En pacientes planificados para cirugia no cardiaca en los 30 a 360 dias, o riesgo aumentado de sangrado, preferir stents metálicos para poder suspender la terapia doble de forma mas temprana y segura.• La edad avanzada es una limitante para el uso prolongado de la terapia doble debido a que aumenta el riego de sangrado.
  32. 32. Técnica de implantación del stent• Es fundamental el implante del stent farmacologico a altas presiones (12 a 14 atm) para evitar subexpansión del mismo y la mala posición.• Elegir stents farmacológicos que puedan alcanzar una proporción 1:1 en relación al diámetro del vaso.• Cubrir toda la lesión, inclusive 1 o 2 mm de segmento arterial sano, delante y detrás del stent.• En caso de lesiones bifurcadas usar la técnica de provisional stenting con un solo stent farmacológico. En caso de ser necesario implantar dos stent, realizar la técnica de Minicrush o T stent.• Se puede usar la técnica de overlapping con dos stents farmacológicos para cubrir lesiones largas.• Corroborar la adecuada impactación de los stents medicados, en lo posible, con el uso del ultrasonido intravascular.
  33. 33. Uso prolongado de la terapia antiplaquetaria doble• Insistir y educar al paciente en la continuación de la terapia durante por lo menos un año, independientemente del tipo de lesión o patología de base.• Terapia antiplaquetaria doble de forma indefinida en aquellos pacientes con factores de riesgo para trombosis tardía o muy tardía del stent, siempre valorando el riesgo de sangrado como por ejemplo en: lesiones bifurcadas, ostiales y de tronco principal, diabetes, insuficiencia renal crónica y puentes venosos.• La suspensión definitiva se debe realizar en forma progresiva, con el objetivo de reducir el potencial impacto (hiperactividad) que genera sobre la activación plaquetaria, la suspensión súbita de este inhibidor del ADP.• De ser necesario la suspensión temporal de la terapia antiplaquetaria doble antes del primer mes post-procedimiento, se debe iniciar terapia anti-trombótica temporal con HBPM, hasta poder reiniciar la terapia antiplaquetaria doble.
  34. 34. Tratamiento y manejo
  35. 35. • Si bien la ST es infrecuente, las tasas de mortalidad en un primer episodio de ST son entre 10% hasta 40%, en el primer año y a largo plazo (3 años) de 15%, asociado con mayor recurrencia de nueva ST de 20%.• En la mayoria de los casos, puede ser tratada exitosamente con una nueva angioplastia con cateter balón, asistida con Igp IIb-IIIa.• Buscar y corregir las potenciales causas: inadecuada aposición/expansión del stent, tamaño inadecuado en relación con el diámetro de la arteria a tratar, presencia de disecciones distales y/o proximales al stent, asi como, la presencia de trombos residuales periprocedimiento.• El uso de nuevos stents debe estar restringido para aquellos casos con estenosis residual significativa después de dilatación con balon o en los casos con disección persistente en los bordes del stent.• Utilización de IVUS.• Sistemas de tromboaspiración.• Cirugía de revascularización miocárdica.

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