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Subido porSANTIAGO NIETO FERNANDEZ
Manejo ETEV. ACOD
La incidencia de eventos tromboembólicos venosos (ETEV) aumenta significativamente a partir de los 55 años, con una mayor mortalidad en pacientes mayores de 80 años debido a complicaciones como embolias pulmonares. Los anticoagulantes orales de acción directa son discutidos en el contexto del tratamiento de ETEV en ancianos, destacando la preocupación por el riesgo de hemorragias mortales. Se presentan casos clínicos que ilustran la complejidad del diagnóstico y tratamiento del ETEV en pacientes con antecedentes oncológicos y otras comorbilidades.
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- 1. ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIONDIRECTA Y ETEV
- 8. Edad y ETV: •La incidencia de ETEV se incrementa de manera exponencial a partir de los 55 años • Mientras que la incidencia global de TV es de 1-2/1000/año. • Supera 1/100/ año en > 80 años • Datos de registro RIETE: – El 65% de pacientes con ETEV tienen ≥ 65 años – El 37,4% tienen ≥ 75 años. – 22% > 80 años de edad. Silverstein RL, et al. Blood 2007; 110:3097-3100 Heit JA, et al. Thromb Haemost. 2001;86:452-63 López-Jiménez L. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51.
- 9. CONVENCIONALES Factores de riesgode ETEV en ancianos ESPECIFICOS DE ANCIANOS INMOVILIZACION PROLONGADA FRAGILIDAD COMORBILIDAD HIPERCOAGULABILIDAD Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jan;62(1):79-82 Engbers et. Al. J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2105-12.
- 10. Forma de presentaciónmás grave en ancianos • En > 80 años: mayor incidencia de hemorrágias mayores y de embolia pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o en los 3 primeros meses. • La tasa de EP mortal es 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales. • Mortalidad a 3 meses de ETEV en ≥ 80 años: 14%. • Alta mortalidad: Uno de cada 4 nanogenarios fallecen durante los primeros 3 meses . • 23% en los de edad ≥ 90 años Falga C, et al. Thromb Haemost 2007;98:771–6. Lopez-Jimenez L, et al. (RIETE). Haematologica 2006;91:1046–51. Vasco B, RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101: 1112–8. Sangran más, pero se mueren más de EP que de sangrado. Hemorragia mortal ETEV mortal
- 11. Evolución diferente segúnforma de presentación de ETEV • Durante la primera semana de tratamiento el riesgo de hemorragia mortal y de EP mortal fue similar en los pacientes con TVP. • Después de ese período, particularmente en pacientes > 60 años, el riesgo de morir por hemorragia excedía el riesgo de morir por EP. • La edad se asocio de manera independiente con un riesgo de muerte por hemorragia durante los primeros 3 meses de tratamiento: cada 10 años el OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67). • ¿TTº menos agresivo tras la fase aguda? Subgrupo de Trombosis venosa profunda aislada Muñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg. 2011 ; 54: 26S-32S. ETEV mortal Hemorragia mortal 16.199 pacientes con TVP 0,19% 0,51%.
- 20. CASO CLINICO ETEVPOST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE • Anciana 83 años, dependiente a cuidado domiciliario familiar. • HTA + DMII ambas con tto. con un anti-HTA y un ADO. • Poliartrosis en tto. analgésico esporádico • I.Q.: Histerectomía + doble anexectomía a los 44 años; Colecistectomía a los 64 años • Ausencia de cardiopatía ó neumopatía crónica. • IRC Leve-moderada
- 21. CASO CLINICO ETEVPOST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE • DIAGNOSTICO ONCOLOGICO: Adenocarcinoma sigma pT3-4, pN1, M0 en Mayo 2005 • 1/6/2005: Resección sigma y 1/3 superior de recto con anastomosis T-T mecánica, además colecodoctomía con extracción de cálculos y colocación tubos Kehr. Corrección eventración con malla bilaminar. • Complicación postoperatorio inmediato: TEP submasivo, con criterio de ingreso en UCI. • Colocación FILTRO VENA CAVA INFERIOR, dado la contraindicación de anticoagulación terapéutica.
- 22. CASO CLINICO ETEVPOST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE • La colocación de FILTRO PERMANENTE DE VCI, ¿previene Recurrencia de ETEV? • Cuando desaparece el riesgo hemorrágico post-I.Q., ¿Iniciaría anticoagulación terapéutica, o a dosis de profilaxis de alto riesgo? • ¿Qué programa de anticoagulación indicaría en 2005? • ¿Qué programa de anticoagulación podría estar indicado asimismo en Octubre 2014? • ¿Cuánto tiempo indicaría la anticoagulación en este caso?
- 23. CASO CLINICO ETEVPOST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE • La paciente recibió tto. QT con Capecitabina 6 meses y controles oncológicos hasta finales 2010 con analítica, TAC y colonoscopia sin datos de recidiva. • A posteriori controles analíticos con marcadores tumorales, por Digestivo sin datos de recidiva. • Tto. ACO con Acenocumarol desde 2005 pautado de forma indefinida con controles INR estables. • Ausencia de complicaciones trombo-hemorrágicas en todo este tiempo.
- 24. CASO CLINICO ETEVPOST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE • Desde hace casi 2 meses, Labilidad controles INR y aparición de anemia ferropénica creciente. • Sí se descarta por pruebas de imagen y endoscópicas, recidiva de Neo de Sigma, ¿suspendería la ACO? ¿Alternativas en caso de sangrado oculto confirmado? • Sí se descarta sangrado y recidiva tumoral, dado que la paciente presenta IRC leve-moderada (Aclaramiento Creatinina en torno a 50 ml/min), ¿qué alternativas terapéuticas utilizaría?
- 25. CASO CLINICO TVPIDIOPÁTICA EN EEII, EN PACIENTE DE 74 AÑOS. • ANTECEDENTES: DLP, Osteoporosis, Episodios previos de Cefalea etiquetados como Migraña, pero sin valoración especializada. • Acude a Urgencias el 12 Septiembre actual por dolor de pierna, tobillo y pie izdo. con progresiva inflamación. • Expl. Complementarias con hemograma, Bq y Coagulación anodina excepto Dímero D de 2,2. • Rx tobillo: sin claros signos de fracturas, imagen cálcica en tendón, tibio-peróneo izdo. • Eco-Doppler EII: TVP aguda de tibiales posteriores.
- 26. CASO CLINICO TVPIDIOPÁTICA EN EEII, EN PACIENTE DE 74 AÑOS. • ANTECEDENTES: DLP, Osteoporosis, Episodios previos de Cefalea etiquetados como Migraña, pero sin valoración especializada. • Acude a Urgencias el 12 Septiembre actual por dolor de pierna, tobillo y pie izdo. con progresiva inflamación. • Expl. Complementarias con hemograma, Bq y Coagulación anodina excepto Dímero D de 2,2. Aclaram. Creat calculado por superf corporal 60 ml/min • Rx tobillo: sin claros signos de fracturas, imagen cálcica en tendón, tibio-peróneo izdo. • Eco-Doppler EII: TVP aguda de tibiales posteriores.
- 27. CASO CLINICO TVPIDIOPÁTICA EN EEII, EN PACIENTE DE 74 AÑOS. • Alta desde Urgencias con tto. de HBPM: Clexane 120 mg/24 h s.c. durante 1 mes y control por su médico de AP y con orden de citar en consulta Hematología de forma preferente. • ¿Encuentran fallos en este protocolo de actuación? • ¿Qué protocolo de actuación aplicaría a este caso? • Alternativas terapéuticas a emplear…. • ¿Las medias elásticas sirven para algo? • En caso afirmativo, ¿cómo, cuando y por cuanto tiempo las aplicaría?
Notas del editor
- #9 La ETV es fundamentalmente una enfermedad de pacientes de edad avanzada. Casi el 70% de todos los casos de ETV tienen ≥ 60 años. El 65 % tienen ≥ 65 años. El 37,4% tienen ≥ 75 años. El 22% tienen ≥ 80 años. El 65% de los pacientes tienen 65 ó más años de edad. El 21% tienen 80 años ó más. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE) López-Jiménez L,. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry López-Jiménez L,. (RIETE) Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51. En estudios de base poblacional y en registros……. Figure 1. Annual incidence of venous thromboembolism among redidents of Olmsted County, Minnesota, from 1966 to 1990. BLOOD, 1 NOVEMBER 2007 VOLUME 110, NUMBER 9 Venous thrombosis in the elderly: more questions than answers -Incidence rates of VTE (Figure 1A) increase dramatically at about age 55 and by age 80 are nearly 1 in 100 per year, approximately 1000-fold higher than for those aged 45 or younger. Comparing the incidences of VT in the young and older population shows clearly that aging is one of the strongest and most prevalent risk factor for venous thrombotic disease, resulting in a high incidence of VT in the elderly population (Fig. 2) Existe una clara relacion entre edad avancade y desarrollar una ETEV. En estudios de base poblacional y en registros, la incidencia del tromboembolismo venoso (TEV) ha sido inferior a 1 por 1.000 al año hasta la edad de 50 años, tras lo cual aumenta de manera exponencial llegando a superar una incidencia de 1 por 100 al año en las personas de más de 75 años de edad 1.Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Doggen CJ. Venous thrombosis in the.elderly. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 1):310–7. 2,Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community based study in western France. Thromb Haemost 2000;83:657–60. 2. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, Lohse CM, O´Fallon WM, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost. 2001;86:452-63.
- #10 En esta población se añaden a los FR convencionales otros adicionales: mayor comorbilidad predisponente de ETEV, fragilidad, inmovilización prolongada y estados de hipercoagulabilidad asociados a la edad Elderly patients have higher risk of VTE because of the high prevalence of predisposing co-morbidities and acute illnesses. en el anciano concurren a la vez una suma de factores y situaciones que incrementan el riesgo de ETEv: como la alta prevalencia de procesos crónicos que favorecen la inmovilidad, la estasis venosa, las lesiones vasculares y las alteraciones adquiridas o hereditarias en los mecanismos de la coagulación. J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2105-12. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.03986.x Venous thrombosis in the elderly: incidence, risk factors and risk groups. Engbers MJ, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR. Factores de riesgo de ETEV convencionales: Enfermedad maligna. Alta prevalencia de presencia de comorbilidades. Factores genéticos: (FVLeiden, mutación del gen de la protrombina. Factores de riesgo específicos de la edad: Disfunción endotelial Debilidad – fragilidad (disminución de reservas fisiológicas) higher incidence of comorbidities, immobility and the hypercoagulability associated with aging Deep vein thrombosis in the elderly. Less obvious, but more dangerous. by Lauren M. Gerard, MD, Robert C. Wu, MD, Katina Tzanetos, MD Vol.19, No.03, April 2011 Frailty and risk of venous thromboembolism in older adults. Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jan;62(1):79-82. Gatt ME et al. Thromb Haemost 2004;91(3):538-43. Tsai AW et al. Am J Med 2002;113(8):636-42. Mari D et al. Blood 1995;85(11):3144-9. Folsom AR et al. Blood 2002;99(8):2720-5.
- #11 N 13.011 sujetos del registro RIETE tratados tras un proceso trombótico, se demostró que la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores, hemorragia mortal y de embolia pulmonar (EP) mortal (al diagnóstico o en los 3 primeros meses) era claramente superior en enfermos de 80 años o más; estos últimos presentaron una tasa de EP mortal 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales frente al 2,5 del grupo de sujetos menores de 80 años, lo que sugiere una forma de presentación más grave de la enfermedad en los ancianos. En > 80 años: mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores y de embolia pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o en los 3 primeros meses. Tasa de EP mortal 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales frente al 2,5 del grupo de sujetos menores de 80 años, Mortalidad por todas las causas a los 3 meses: 14% en los pacientes de edad ≥ 80 años 23% en los de edad ≥ 90 años. Vasco y los nanogenarios: Uno de cada 4 pacientes con ETV de edad ≥90 años murió durante los primeros 3 meses de tratamiento; de éstos, uno de cada 3 murió de EP y uno de cada 8 tuvo una hemorragia mortal. Concluyen: La mortalidad en los pacientes mayores de 90 años con ETV es muy elevada. También los nonagenarios con ETV se mueren más de EP que de hemorragia. La tromboprofilaxis en pacientes médicos está infrautilizada, y en los pacientes de este grupo de edad absolutamente.
- #12 En este trabajo más reciente se estudió el riesgo de embolia pulmonar (EP) y hemorragias mortales en los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP). Esto sugiere que, particularmente en los pacientes de edad avanzada, podría estar indicado un tratamiento anticoagulante menos agresivo después de la primera semana. Hipótesis que, sin embargo, debería ser estudiada en ensayos clínicos prospectivos. Efectos of age on the risk of dying from pulmonary embolism or bleeding during treatment of deep vein thrombosis Muñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg. 2011 Dec; 54(6 Suppl): 26S-32S. Para ello se analizaron 16.199 pacientes con TVP (excluyendo aquellos pacientes del registro cuya presentación clínica era como EP), seguidos durante 3 meses y clasificados de acuerdo con la edad en los siguientes grupos: <29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70- 79 y >79 años. En este trabajo más reciente se estudió el riesgo de embolia pulmonar (EP) y hemorragias mortales en los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP). Se estudió el riesgo EP y hemorragias mortales La frecuencia más alta de hemorragia mortal comparada con EP mortal en este periodo de tiempo de los días 8 al 90 parece estar confinada a los pacientes que tenían una edad superior a los 60 años. el tratamiento anticoagulante más allá de los primeros 8 días conlleva una tasa de hemorragias mayores igual o más elevada que de recidivas tromboembólicas y una mortalidad por hemorragia superior a la mortalidad por EP; El análisis multivariado mostró que la edad del paciente se asociaba de manera independiente con un riesgo aumentado de muerte por hemorragia durante los primeros 3 meses de tratamiento; cada 10 años el OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67). Durante los 3 meses de tratamiento anticoagulante hubo 31 EP mortales (0,19%) y 83 hemorragias mortales (0,51%). Durante los primeros 7 días de tratamiento la frecuencia de EP mortal fue similar a la de hemorragia mortal (12 vs. 14 muertes, respectivamente; OR: 0, 86; IC al 95%: 0,39-1,87). Sin embargo, de los días 8 al 90, la frecuencia de hemorragia mortal fue significativamente mayor que la de EP mortal (69 vs. 19 muertes, respectivamente; OR: 3,64; CI del 95%: 2,22-6,20). La incidencia acumulada de complicaciones mortales puede apreciarse gráficamente en la figura 3. La hipótesis que sugiere este estudio es tan rompedora como apasionante. En los pacientes de edad avanzada con TVP (en los que se presentan como EP es otra historia) el tratamiento anticoagulante más allá de los primeros 8 días conlleva una tasa de hemorragias mayores igual o más elevada que de recidivas tromboembólicas y una mortalidad por hemorragia superior a la mortalidad por EP; lo cual lleva a considerar la posibilidad de acortar la duración del tratamiento anticoagulante, disminuir su intensidad, o ambas cosas, en este grupo de edad. lo cual lleva a considerar la posibilidad de acortar la duración del tratamiento anticoagulante, disminuir su intensidad, o ambas cosas, en este grupo de edad.