Manejo de Anticoagulantes

1. INR ALTO.
CONDUCTA EN URGENCIAS.
Dr. Rodolfo Delgado Martínez.
R2-MFYC.

2. IMPORTANCIA DEL TEMA
• Elevada frecuencia.
• Riesgo de complicaciones
hemorrágicas graves.
• No existe un manejo uniforme.
• Implicaciones para el paciente.
• Altos costos por mala utilización de
los recursos.

3. OBJETIVOS
• Normatizar el tratamiento del
paciente con INR por encima
del rango terapéutico.
• Racionalizar recursos.

4. CASCADA DE LA COAGULACION

5. TRATAMIENTO con ACO
• INDICACIONES INR
• TVP 2 - 3
• TEP 2 - 3
• FA 2 - 3
• CV SELECTIVA 2 - 3
• PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2 - 3
• PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 -
3,5
• MIOCARDIOPATIA DILATADA 2 -
3
• IAM 2 - 3

6. ACO
• Acenocumarol = Sintrom: 1-4 mg
• Warfarina = Aldocumar: 1-3-5-10
mg
• Impiden la formación en el hígado de los
factores de la coagulación II, VII, IX y X,
mediante inhibición de la gamma
carboxilación de las proteínas precursoras
mediada por la vitamina K

7. DIFERENCIAS E/ SINTROM Y HEPARINAS
SINTROM HEPARINAS
VIA ADMINISTRACION ORAL INTRAVENOSA-SUBCUTANEA
INICIO ACCION 2-3DIAS INMEDIATO
CONTROL TP NO (TPTK)
ANTIDOTO VITAMINA K SULFATO DE PROTAMINA
EMBARAZO NO SI

8. INR y riesgo de sangrado

9. FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO
• Mala adherencia al tratamiento.
• Interacciones medicamentosas y dieta.
• Enfermedades agudas (infecciones).
• Disfunción hepática, Alcoholismo, I.
Renal.
• Anemia, Cáncer.
• Edad avanzada, sexo femenino.
• Comorbilidades (IC, HTA, DM).

10. SISTEMAS DE PUNTUACION
• ATRIA
• HAS-BLED
• OBRI
• HEMORR2HAGES

11. A TENER EN CUENTA
• Edad y Comorbilidad.
• Motivo de la anticoagulación.
• MC: sangrado +/-, severidad.
• INR.
• Función renal.
• Función hepática.
• Hemograma: Hb-plaquetas-
coagulación.

12. TRATAMIENTO
• VITAMINA K
• PLASMA FRESCO
• CONCENTRADO DE
COMPLEJO
PROTROMBINICO

13. Valores de INR antes, 4h y 24h
después de la administración de
Vitamina K

14. ¿PFC o CCP?
TIENEN EFICACIA SIMILAR
PFC CCP
VOLUMEN GRANDE PEQUEÑO
VELOCIDAD DE
ADMINISTRACION
LENTA RÁPIDA
DISPONIBILIDAD GENERALIZADA LIMITADA
TIPAJE SI NO
TROMBOGENICIDAD NO SI

15. REVERSION RAPIDA DE LA
ANTICOAGULACION (hemorragia que
amenaza la vida, cirugía inmediata, proceder
invasivo)
• PLASMA FRESCO 15ml/Kg I/V
• COMPLEJO PROTROMBINICO
Prothromplex Immuno TIM 4: (vial
600 UI) II, VII, IX, X : 25-50 U/Kg
I/V (mx 3000U)

16. Reversión de la coagulación con
Vitamina K + CCP

17. SEVERIDAD INR SINTROM VIT. K PLASMA CCP INR
DESEADO
NO
SANGRADO
<5 Suspender 1 dia o
Reducir dosis
NO NO NO
EL OBJETIVO
TERAPEUTICO
5-9 Suspender 1-2 días y
reiniciar a menor
dosis cuando esté en
rango
1-2,5 mg
V/O
NO NO
>9 Suspender e INR
diario, reiniciar a
menor dosis.
2,5-5 mg
V/O. Se
puede
repetir a las
24 horas
NO NO
SANGRADO
MENOR
>5 No hay acuerdos: suspender sintrom/vitamina
K/agresivo. Depende de la percepción de riesgo a
progresión del sangrado. Considerar grado y sitio de la
hemorragia, sangrado previo, comorbilidades, INR.
EL OBJETIVO
TERAPEUTICO
SANGRADO
GRAVE
_ Suspender 10 mg I/V 15ml/kg 30UI/kg < 1,3

18. CASO CLÍNICO Nº1
• Mujer de 80 años, Independiente para las
ABVD
• AP: HTA, AC x FA crónica, con Sintrom.
• MC: traída por el SUC, Glasgow 4.
• TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL
PARIETO-TEMPORAL IZQUIERDO.
• INR: 3.5
• Plaquetas: 140000. TTPA-Hb normales.
• Función hepática y renal normales.
1.- Suspender Sintrom
2.- Vitamina K 10mg EV
3.- PF o CP

19. CASO CLINICO Nº2
• Hombre de 50 años
• HTA, AC x Prótesis valv. mecánica:
Sintrom
• MC: HEMATURIA sin coágulos.
• TA 130/70, FC 80.
• INR: 5,5
• Hb, plaquetas,TTPA normales.
• Función hepática y renal normales.
1. Suspender Sintrom 1-2 dosis
2. Vitamina K: 2 mg V/O (4 gotas)

20. CASO CLINICO Nº3
• Mujer de 78 años, independiente para ABVD
• AC x FA con Sintrom.
• Derivada de su MAP por INR 8,8. NO SANGRADO.
• TA: 145/85, FC: 78.
• INR: 9,1. Hb-plaquetas, función hepática-renal: ok
• Suspender Sintrom.
• Vitamina K 5mg V/O. Se puede repetir a las 24 hrs.
• Control cada 24 horas.

21. CASO CLINICO Nº4
• Varón de 50 años.
• Anticoagulado x TVP con Sintrom.
• MC: HEMATOMA DEL PECTORAL.
• INR: 3,6. No sangra. Constantes vitales normales.
• Resto de analítica normal.
• Función hepática y renal normal.
• Reducir dosis de Sintrom o suspender 1 dosis.

22. CASO CLINICO Nº5
• Mujer de 75 años, DM2
• Además AC x CI con Sintrom
• MC: HEMOPTISIS y HEMATURIA sin coágulos.
• INR: 8,0. 120/80, 80lpm. Hb-plaquetas normales.
• Función hepática y renal normales.
• Suspender Sintrom.
• Vitamina K 10mg IV.
• Plasma fresco o CCP.

23. CASO CLINICO Nº6
• Varón de 33 años, AP de trombofilia.
• AC x TVP recidivante. (sintrom)
• MC: Epistaxis intermitente leve desde hace 2 días.
• INR: 2,8
• Resto de la analítica normal. Constantes
normales. Función Hepática y renal normal.
• No modificar dosis de sintrom.
• Valorar medidas locales.

24. CASO CLINICO 7
• Mujer de 67 años, HTA, DM, FA, ICC con FE<30%
• AC x FA con sintrom.
• MC: HDA.
• INR: 4,5.
• Hb: 9.0, plaquetas: 120000, TPTK bien, Crs: 1,78.
• Suspender Sintrom.
• Vitamina 10 mg IV.
• CCP.

25. CASO CLINICO 8
• Varón de 56 años, IRC, Nefropatia diabética, en
HD. AC x FA con sintrom.
• MC: sangramiento profuso por la fistula AV.
• INR: 12
• Normotenso, bien perfundido, Hb: 9.0, plaquetas
70000. Función hepática bien.
• Suspender Sintrom.
• Vitamina K 10mg IV.
• CCP.