3. formulación clara del problema clínico correspondiente pesquisa en la literatura de la mejor evidencia evaluación crítica de las mejores evidencias implementación práctica de las evidencias encontradas MBE
7. La MBE utiliza las mejores pruebas disponibles en la atención a los pacientes. La MBE es consecuente con los conocimientos existentes con respecto al tema. La MBE une la clínica con la epidemiología . MBE
8. L as decisiones terapéuticas se han basado en los datos recogidos sobre el paciente, los conocimientos fisiopatológicos acerca de la enfermedad y la experiencia del médico actuante; sin embargo, hay ejemplos que muestran que esto puede fallar, cuando probamos la real utilidad de un medicamento. MBE Las administración de digoxina cinco días a la semana no está avalada por dosajes plasmáticos de la droga. Gnocchi C, Mazzocchi O, Yaryour C, y col. Digoxina: ¿tratamiento continuo o discontinuo? Medicina 1998; 58:271-276
9. Al actuar basados en evidencias frágiles de inferencias precipitadas a partir de observaciones de procesos fisiopatológicos, sin considerar los resultados finales -que son los realmente importantes- podemos muchas veces causar daños y no beneficios a los pacientes. MBE El uso de TRH no reduce el riego de eventos cardiovasculares, aunque el colesterol LDL se redujo en un 11%. Grady D, Herrington D, Bittner V et al. Cardiovascular Diseases Outomes During 6,8 Years of Hormone therapy. Heart and Estrogen /Progestin Repplacement Study Follow-Up(HERS II). JAMA2002; 288:49-57.
10. Muchas de las experiencias clínicas no son sistematizadas, se basan en casos anecdóticos y tienen una gran dosis de subjetivismo y autoritarismo. La actitud conservadora de algunas " autoridades médicas " hacia la MBE, puede deberse a que su prestigio o influencia podría verse disminuido al no poder hablar de sus "tantos años de experiencia" como última palabra, o sus conductas ser cuestionadas por médicos jóvenes o aún por pacientes con acceso (Internet) a informaciones o evidencias actualizadas. Los médicos jóvenes buscando información pudieran equiparar, con horas de lectura, largos años de experiencia de otros médicos. MBE
11. Estudios realizados han mostrado repetidamente una correlación negativa significativa, entre el conocimiento actualizado y los años transcurridos desde la graduación de médico . La práctica de la MBE supone un proceso continuo y constante de aprendizaje , en el cual el tratamiento de nuestros pacientes crea la necesidad de informaciones clínicas relevantes sobre diagnóstico, pronóstico, terapéutica, análisis de decisiones, análisis de costo-beneficio y otros asuntos clínicos importantes. MBE Sackett DL, Rosemberg WMC. The need for evidence-based medicine. JR Soc Med1995;88:620-4
12. U tiliza las mejores pruebas disponibles U ne la clínica con la epidemiología Cuestiona las experiencias clínicas no sistematizadas S upone un proceso continuo y constante de aprendizaje MBE
13. Más del 50 % de las áreas de la medicina están descubiertas de evidencias. MBE Naylor Co. Grey zones of clinical practice: some limits of evidence based medicine. Lancet 1995;345:840-2
14. Muchos de los ensayos clínicos controlados que producen las evidencias disponibles, se realizan en circunstancias muy diferentes a la práctica médica habitual o a nuestro entorno social. MBE En much os ensayos clínicos están mal representados los ancianos, las mujeres y los pacientes con comorbilidad . Guwitz J, Col N, Aron J. The exclusion of the elderly and woman from clinical trial in acute myocardial infartion. JAMA 1992;268:1417-22 Schellevis F, Velden J, Lisdonk E, Eijik J, Van Weel C. Comorbity in chronic disease in general practice. J Clin Epidemiol1993;46:469-73
15. Gran parte de las evidencias disponibles han sido obtenidas en estudios patrocinados por compañías farmacéuticas. MBE Conflicto de intereses Fuente de financiamiento Sesgo de publicación
16. MBE El auge de la MBE ha llevado a la aparición de un fenómeno de “ s ackett isación ”, como estrategia de marketing de productos para médicos.
17. MBE El auge de la MBE ha llevado a la aparición de un fenómeno de “ s ackett isación ”, como estrategia de marketing de productos para médicos.
18. The sins of expertness and a proposal for redemption David L Sackett . BMJ 2000; 320: 1283 MBE El auge de la MBE ha llevado a la aparición de un fenómeno de “s ackett isación”, como estrategia de marketing de productos para médicos. También ha surgido un nuevo tipo de experto o árbitro de temas médicos, desde la MBE.
19. La “ inform a ti zación” de la medicina puede llevar a una disminución de la calidad de la interacción con el paciente y la obtención de los datos clínicos. MBE Los protocolos, normas, guías y consensos no pueden ser usado s como recetas rígidas e impersonales .
20. No es posible trasladar con total certidumbre los beneficios promedio de los grandes estudios a un enfermo particular. MBE Steiner JF. Talking about treatment: the language of population and the language of individuals. Ann Intern Med 1999;130:618-22 La individualidad de algunos pacientes se diluye en los resultados de los grandes estudios .
21. O bstáculos para la práctica de la MBE 1) Reconocimiento de la necesidad de información: no se da cuenta lo que no sabe o se da cuenta y lo niega por incomodidad, falta de tiempo o vergüenza. 2) Formulación de la pregunta: dificultad para seleccionar preguntas que puedan ser respondidas a través de los recursos de la MBE* y para formularlas a través del formato PICR (paciente, intervención (o exposición), comparación, resultado). 3) Búsqueda de información: la búsqueda de información consume más tiempo que la interconsulta con un colega, existe incertidumbre sobre donde buscar información, hay dificultades para interaccionar con los recursos bibliográficos y algunas preguntas que surgen en el consultorio no han sido formuladas por los estudios disponibles. 4) Formulación de la respuesta: la información encontrada no es la más adecuada (ej. no está dirigida a médicos) o existen dificultades para sintetizarla y poder concluir una respuesta. 5) Aplicación al cuidado del paciente: falta de confianza del médico sobre la información que ha hallado.
22. Por qué utilizar la MBE Los países en desarrollo poseen recursos limitados y en general escasos, por lo que se torna particularmente necesario invertir los mismos en intervenciones en salud que realmente funcionen. En muchos sistemas de salud, es habitual que gran parte del gasto en salud provenga de los bolsillos de los pacientes. Tan importante como el dinero, es el tiempo que el paciente y la familia “gastan” en cumplir con aquello que hemos indicado. Al analizar la práctica médica, vemos intervenciones probadamente efectivas que se prestan adecuadamente, intervenciones efectivas que no se prestan e intervenciones probadamente inefectivas que se siguen realizando.
23. “ adquirimos tanta confianza en nuestras conductas que llegamos al punto en que es fácil confundir la opinión personal con evidencia y nuestra ignorancia con genuina incertidumbre científica”. D. Naylor
24. El temor es que los médicos adopten como dogma los principios de la MBE como única fuente de información e inspiración en detrimento de otros elementos fundamentales que, armónicamente integrados, conforman la práctica clínica. En este aspecto nos referimos a la propia experiencia, al conocimiento de cada realidad sanitaria y a la relación médico paciente, tomando en cuenta las preferencias y necesidades de cada caso en particular.
25. “ Reconozcamos que la buena medicina siempre mezclará el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad. Esperemos que este balance se incline fuertemente hacia la ciencia , siempre y cuando haya sólida evidencia que ilumine el camino .” Sir William Osler
