programa, apex

1. Experiencias Exitosas en el Uso
Apropiado de An2microbianos
Jose
Yesid
Rodriguez
Quintero
Infectólogia
-­‐
Medicina
Interna
Hospital
Rosario
Pumarejo
de
Lopez
2012

2. Implicaciones de la resistencia
an2microbiana
• Problema
mundial
• Impacto
sobre
la
atención
medica
– Falla
terapéuEca
– >
Estancia
hospitalaria
– Ingreso
a
UCI
– >
Mortalidad
• Impacto
Económico
– 4
billones
de
USD
anuales
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77

3. Eras de la Medicina
• Descubrimiento
e
introducción
de
los
AB
a
la
pracEca
clínica
AB
• Reducción
de
mortalidad
en
infecciones
graves:
Choque
sépEco
• Dificultades
en
la
elecciones
de
AB
en
el
manejo
empírico
de
ciertas
infecciones
Crisis
• Incremento
en
muertes
en
ptes
con
infecciones
graves
por
ausencia
de
Ab
efecEvos
Post-­‐AB
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-­‐23

4. • (Oct
2009-­‐Oct
2010)
234
aislamientos
de
7
insEtuciones
de
3
nivel:
5
de
Bogotá,
1
de
Manizales
y
1
de
Valledupar.
• 2,5%
de
los
aislamientos
fueros
Enterobacterias
productoras
de
BLEE

5. Eras de la Medicina
• Descubrimiento
e
introducción
de
los
AB
a
la
pracEca
clínica
AB
• Reducción
de
mortalidad
en
infecciones
graves:
Choque
sépEco
• Dificultades
en
la
elecciones
de
AB
en
el
manejo
empírico
de
ciertas
infecciones
Crisis
• Incremento
en
muertes
en
ptes
con
infecciones
graves
por
ausencia
de
Ab
efecEvos
Post-­‐AB
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-­‐23

6. Estas revisiones capturan patógenos adicionales
E Enterococcus faecium
S Staphylococcus aureus
C Clostridium difficile Reconoce la virulencia
creciente de C. difficile
A Acinetobacter baumannii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacteriaceae Captura K. pneumoniae,
Enterobacter spp., y otras
especies resistentes
incluyendo E.coli y
Proteus spp.
Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.

7. Enterobacterias resistentes a
Carbapenem
• KPC : 1996:
Carolina
del
Norte
An2biogram. 2010

8. • NDM:
“New
Delhi
Metalobetalactamasa”:
2010:
India

9. Factores de riesgo para infecccion por bacterias portadoras de KPC
Factor
de
riego OR IC
( 95%) Ref.
Uso
previo
de
Fluoroquinolonas 3,39 1.50
-­‐
7.66 1
Uso
previo
de
cefalosporinas
de
e spectro
e xtendido 2,55 1.18
-­‐
5.52 1
Uso
previo
de
carbapenems 1,83 1.02
-­‐
3.27 6
Exposicion
Exposicion
previa
a
3
antibioticos 2,93 2.43
-­‐
3.53 3
previa
a
Exposicion
previa
a
2
antibioticos 2,05 1.70
-­‐
2.47 3
antibioticos
Exposicion
previa
a
1
antibiotico 1,43 1.19
1.72 3
Piperacilina/Tazobactam p<0.001 2
Uso
previo
de
Clindamicina p<0.001 2
Heridas 4,9 1.1
-­‐
21.8 5
Condicion
del
Enfermedad
severa 4,31 2.25
-­‐
8.25 1
paciente Cirugia 4 1
-­‐
15.7 5
APACHE
II 1,13 1.03
-­‐
1.25 4
Ubicacion
del
Traslado
e ntre
diferentes
unidades 7,5 1.8
-­‐
31.1 5
paciente Ingreso
a
UCI 4,27 2.49
-­‐
7.31 6
Braz J Infect Dis. 2012 Sep;16(5):416-­‐9
Expert Opin Biol Ther. 2012 Jun;12(6):663-­‐71
J An2microb Chemother 2011; 66: 1383–1391
Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Dec;30(12):1180-­‐5.

10. An2bió2cos-­‐ Resistencia-­‐ Mortalidad
Incremento
del
uso
de
AB
de
amplio
espectro
Aumento
en
la
Aumento
en
la
Mortalidad
por
Resistencia
AB
Terapia
Inapropiada

11. An2bió2cos-­‐Resistencia-­‐Mortalidad -­‐II
Soluciones
• Evitar
el
uso
innecesario
de
AB
• Escoger
adecuadamente
el
AB
– AB
potentes
– OpEmización
según
parámetros
PK/PD
– Ventana
de
selección
de
mutantes
estrecha
– Menor
daño
colateral
– De-­‐escalar
• Acortar
la
exposición
a
AB
Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10):599-­‐602

12. Sin
afectar
mortalidad,
duración
de
la
hospit
o
ingreso
a
UCI
An2microb Agents Chemother. 2011 Dec;55(12):5900-­‐6.

13. Programas de Vigilancia de An2microbianos
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-­‐23
hp://www.saludcapital.gov.co/si2os/VigilanciaSaludPublica 2010

14. Programas de vigilancia de
An2microbianos
Definición
• Serie
de
intervenciones
encaminadas
a
monitorizar
y
dirigir
el
uso
de
anEbióEcos
en
insEtuciones
de
salud
– Incorporan
múlEples
estrategias
en
formas
simultaneas
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

15. Programas de vigilancia de
An2microbianos
Obje2vos
• OpEmizar
desenlaces
clínicos
• Disminuir
el
daño
colateral
del
uso
de
anEmicrobianos.
– Toxicidad
– Selección
de
microorganismo
patógenos
– Emergencia
de
resistencia.
• Reducir
los
costos
sin
afectar
la
calidad
de
la
atención
(22-­‐26%:
US
$200
mil
a
900
mil).
– Autofinanciado
– AB:
20%
costos
de
farmacia,
40%
ptes
hospitalizados,
50%
uso
inapropiado
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

16. Programas de vigilancia de
An2microbianos
Equipo mul2disciplinario
• Infectólogo
• Microbiólogo
clínico
• Epidemiólogo
• Jefe
de
enfermería
• FarmacéuEcos
clínicos
• Grupo
administraEvo
del
hospital
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

17. Programas de vigilancia de
An2microbianos
Estrategias
• Auditoria
prospecEva
con
intervención
y
retroalimentación.
• Formulación
de
restricEva
– Pre-­‐autorización.
– AB
no
restringidos,
Controlados
y
Restringidos
– Aprobación
diferida
– Rotación
de
anEmicrobianos.
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

18. Programas de vigilancia de
An2microbianos
• Claves para el éxito de los programas
– Mantenerse
a
largo
plazo
para
conservar
su
eficacia.
– Mas
exitosos
aquellos
mas
cercanos
al
prescriptor.
– Mas
exitosos
aquellos
con
mas
compromiso
por
parte
del
Infectólogo
• Media
Jornada
(hospital
de
3er
nivel
– Prima
el
beneficio
del
pte
sobre
el
ahorro
económico
– Esfuerzo
conEnuado
por
parte
del
equipo
de
AB
Clin Infec Dis 1997;24:471-­‐85

19. Programas de vigilancia de
An2microbianos
Estrategias complementarias
• Educación.
• Guías
y
protocolos
de
pracEca
clínica.
• Formatos
para
prescripción
de
anEmicrobianos.
• Terapia
combinada
• De-­‐escalar
terapia
anEmicrobianas.
• OpEmización
de
dosis.
• Cambio
de
terapias
IV
a
Oral.
• Historias
clínicas
electrónicas.
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

20. BMJ (2 March 2004)

23. Cochrane Library 2009

25. Interna2onal Journal of An2microbial Agents 37 (2011) 491–503

27. Programas de vigilancia de
An2microbianos
Estrategias complementarias
• Educación.
• Guías
y
protocolos
de
pracEca
clínica.
• Formatos
para
prescripción
de
anEmicrobianos.
• Terapia
combinada
• De-­‐escalar
terapia
anEmicrobianas.
• OpEmización
de
dosis.
• Cambio
de
terapias
IV
a
Oral.
• Historias
clínicas
electrónicas.
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

28. • 125
pacientes
con
bacteriemia
por
K.
pneumoniae
KPC.
– Mortalidad
46%
– Monoterapia
vs
terapia
combinada:
54%
vs
34%
• Combinacion:
Tigeciclina+ColisEna
+
Meropenem
(OR:
0.11;
95%
CI:
.02-­‐.69;
P
=
.01)
Clin Infect Dis. 2012 Jul 25. [Epub ahead of print

29. • En
el
mulEvariado
la
terapia
combinada
estuvo
independientemente
asociada
con
mayor
sobrevida
(OR,
0.07
[95%
IC,
0.009-­‐
0.71],
P
=
0.02).
An2microb Agents Chemother. 2012 Apr;56(4):2108-­‐13.

30. • Búsqueda
sistemaEca:1996-­‐2010
• Intervenciones
– Restricción
de
AB
o
pre-­‐aprobación
(6)
– Interconsulta
con
Infectólogo
(5)
– Guías
de
ajuste
de
AB
(De-­‐escalar)(2)
– Guías
de
pracEca
clínica
profilaxis
o
uo
(2)
– Nueva
evaluación
al
3
día
de
uo
(3)
– Asistencia
por
computador
(6)
J An2microb Chemother 2011; 66: 1223–1230

31. • Reducción en:
• No asociación con
– UElización
de
AB
– Tasas
de
infección
(11-­‐38%)
nosocomial
– Costos
(5-­‐10
d/pte/dia)
– Estancia
– Duración
de
terapia
– Mortalidad
– Uso
inapropiado
– Efectos
adversos
– Tasas
de
resistencia
J An2microb Chemother 2011; 66: 1223–1230

32. • Monocentrico:
Hospital
Universitario
12
de
Octubre
(1.300
camas
)
• Revisión
diaria
de
informes
entregados
por
farmacia.
Selección
de
tratamientos
a
revisar.
Se
generan
recomendaciones.
48
h
comprobar
grado
de
cumplimiento
• Comparación
con
año
previo
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-­‐90

33. • Aceptación
de
80%
de
las
recomendaciones
• Reducción
en
– 13,8%
consumo
de
AB
– Ahorro
de
5352
Euros/
mes
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-­‐90

34. Perfile de Resistencia E. coli HRPL
2010
Comité de Infecciones HRPL

35. Perfil de Resistencia K. pneumoniae
HRPL 2010
Comité de Infecciones HRPL

36. Microorganismos y reducción del
consumo de grupos de AB
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-­‐23

37. Perfile de Resistencia E. coli HRPL
2011
Comité de Infecciones HRPL

38. Perfil de Resistencia K. pneumoniae
HRPL 2011
Comité de Infecciones HRPL

39. Uso de Cefalosporinas de 1era
HRPL Enero 2011 Octubre 2012

40. % de cambio en DDD de cef 1ra
HRPL Enero 2011 Octubre 2012

41. Uso de AB inductores
HRPL Enero 2011 Octubre 2012

42. % de cambio en DDD de AB inductores
HRPL Enero 2011 Octubre 2012

43. Programas de vigilancia de
An2microbianos
Barreras para la implementación y mantenimiento
• Médicos:
Necesidad
individual
del
paciente.
• Costos
• Generación
de
interconsultas
• Medir
los
efectos
del
programa
• Generación
de
resistencia:
InsEtuciones
de
cuidado
crónico,
atención
ambulatoria,
industria
animal.
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

44. Conclusiones
• Los
programas
para
el
control
de
anEmicrobianos
son
clave
para
el
control
de
la
resistencia
anEmicrobiana.
– Deben
estar
directamente
relacionados
a
la
implementación
de
estrategias
de
control
de
infecciones.
– Debe
exisEr
un
grupo
mulEdisciplinario
y
compromiso
insEtucional.