Sesión general del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza sobre el antibiograma presentada por miembros del equipo PROA del hospital sobre el antibiograma: - Conceptos básicos - Dosificación en categoría EI - Utilización del antibiograma para toma de decisiones clínicas

1. Programa de Optimización de Uso de Antibióticos (PROA)
El antibiograma, herramienta
para individualizar el tratamiento
de las infecciones
Cristina Seral (Microbiología)
Mercedes Arenere (Farmacia)
José Ramón Paño (EE.II.)
06/10/2021
Sesión General HCUZ

2. El antibiograma, herramienta para individualizar el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
1. El antibiograma: conceptos clave (C. Seral)
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles
con exposición incrementada (M. Arenere)
3. Toma de decisiones clínicas basadas en el antibiograma

3. 1. El antibiograma: conceptos clave

4. ¿Qué es un antibiograma?
1. El antibiograma: conceptos clave
¿Con qué objetivos se realiza?
• Estudio in vitro* de la susceptibilidad de un microorganismo
(sensibilidad) a uno o varios antimicrobianos
* Realizado en laboratorio en condiciones estándar para garantizar su reproducibilidad
1. Predecir la eficacia clínica de los antimicrobianos estudiados
2. Poder establecer medidas de prevención y control
2. Entender este problema de salud y saber cómo se disemina

5. ¿Qué técnicas se utilizan?
1. El antibiograma: conceptos clave
1. Técnicas fenotípicas de interacción microorganismo-antimicrobiano
2. Detección de mecanismos bioquímicos de resistencia
3. Detección de genes de resistencia
1.1. Dilución
• En caldo (macro y microdilución) Métodos (semi)automáticos
• En medio sólido (agar)
1.2. Difusión
• Con discos (Método disco-placa)
• Con tiras de gradiente de difusión

6. ¿Qué es la CMI?
1. El antibiograma: conceptos clave
• Es la menor concentración de antimicrobiano que INHIBE el crecimiento
visible de un microorganismo en condiciones ESTANDARIZADAS.
• Valor (semicuantitativo) determinado in vitro que sirve como VALOR
DE REFERENCIA para considerar la actividad de un antimicrobiano
[Adaptado de] Turnidge J. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 391
Se miden en mg/L (o μg/mL)
• Para un determinado antimicrobiano, cuanto más bajo sea el valor de
CMI, más activo es.

7. ¿Qué es la CMI?
1. El antibiograma: conceptos clave
CMI=8 mg/L
https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia11.pdf

8. ¿Cómo se clasifican los microorganismos en función de su
sensibilidad (CMI / Halo)?
1. El antibiograma: conceptos clave
• Los microorganismos se clasifican según su actividad en
relación con unos puntos de corte (breakpoints)
• Hay distintos puntos de corte en función del objetivo:
1. Identificar mecanismos de resistencia: ECOFFs [S(≤) y R (>)]
2. Tomar decisiones terapéuticas: Puntos de corte clínicos

9. ¿Cómo se clasifican los microorganismos en función de su
sensibilidad (CMI/Halo)?
1. El antibiograma: conceptos clave
1º Determinación de la sensibilidad de la cepa (CMI o halo)
2º Aplicación de los puntos de corte clínicos
3º Clasificación en categorías
Sensible
(dosificación estándar)
Sensible EI
(si exposición* incrementada)
Resistente

10. ¿Cómo se clasifican los microorganismos en función de su CMI?
1. El antibiograma: conceptos clave
Sensible
(dosificación estándar)
Sensible EI
(si exposición* incrementada)
Resistente
Cuando hay una alta
probabilidad de éxito
terapéutico con un
régimen de dosificación
estándar del
antimicrobiano
Cuando hay una alta probabilidad
de éxito terapéutico si se
incrementa la exposición al
antimicrobiano por ajuste del
régimen de dosificación o por su
concentración en el lugar de la
infección
Cuando hay una
alta probabilidad
de fracaso
terapéutico
incluso cuando
hay un
incremento de la
exposición
*La exposición está en función del modo de administración, la dosis, el intervalo entre dosis, el
tiempo de infusión, así como la distribución, el metabolismo y la excreción del antimicrobiano, que
pueden influir en el microorganismo infectante en el lugar de la infección.

11. ¿Se realizan otros estudios de identificación de mecanismos de
resistencia, además del antibiograma?
1. El antibiograma: conceptos clave
Sí. A veces es necesario identificar los mecanismos de resistencia con
fines epidemiológicos (confirmación) y/o clínicos (anticipar un fenotipo)
Técnicas moleculares
Ventajas Inconvenientes Técnicas
• Tiempo corto de desarrollo
(< 2 h)
• Posible utilidad sobre
muestra directa
• Elevada
sensibilidad/especificidad
• Exclusiva detección de genes de R
para los que han sido diseñados
• Falsos negativos con nuevas
variantes
• No detectan expresión fenotípica
• En general, elevado precio
Rt-PCR, rmPCR,
LAMP, PNA-FISH,
Microarrays, WGS
(secuenciación de genomas
completos)
Técnicas auxiliares Fenotípicas, inmunológicas, MALDI, Colorimétricas, Biológicos…
Bauer et al. CID 2014; 59 (Supl 3):S134-45

13. Antibiograma
Escherichia coli
1. El antibiograma: conceptos clave

14. Fenotipo frecuente
1. El antibiograma: conceptos clave
CMI Categoría
• Patrón de resistencia natural de E. coli
se caracteriza por presentar un fenotipo
SENSIBLE a todos los β-lactámicos.

15. Antibiograma 2
•Resistencia a aminopenicilinas
• Resistencia a cefalosporinas de
1ªG, 2ªG, 3ªG y 4ª G.
•Sensible a cefamicinas
•Sensible a la combinación de -
lactámico/inhibidores.
•Sensible a carbapenems.
1. El antibiograma: conceptos clave

16. • Resistencia a aminopenicilinas
• Resistencia a cefalosporinas de 1ªG y 2ªG y
4ª G.
• Sensible a cefamicinas.
• Sensible a la combinación de -
lactamico/inhibidores.
• Sensible a carbapenems.
• Sinergia entre amoxicilina-clavulánico/
cefotaxima, cefepima y aztreonam.
E. coli productor de -lactamasa de
espectro extendido (BLEE).
Fenotipo poco
frecuente o
frecuente
Antibiograma 2
1. El antibiograma: conceptos clave

17. Sº de Medicina Preventiva:
¿medidas de aislamiento?
(Informe definitivo)
Antibiograma 2
1. El antibiograma: conceptos clave

18. 2. Dosificación de antibióticos en microorganismos
sensibles con exposición incrementada

19. 2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
Relación entre la farmacocinética y la eficacia del tratamiento antimicrobiano

20. ¿Qué implica la categoría sensible EI?
Sensible
(dosificación estándar)
Sensible EI
(si exposición* incrementada)
Resistente
Cuando hay una alta
probabilidad de éxito
terapéutico con un
régimen de
dosificación estándar
del antimicrobiano
Cuando hay una alta probabilidad de
éxito terapéutico si se incrementa la
exposición al antimicrobiano por
ajuste del régimen de dosificación o
por su concentración en el lugar de la
infección
Cuando hay una
alta probabilidad
de fracaso
terapéutico
incluso cuando
hay un
incremento de la
exposición
*La exposición está en función del modo de administración, la dosis, el intervalo entre dosis, el
tiempo de infusión, así como la distribución, el metabolismo y la excreción del antimicrobiano, que
pueden influir en el microorganismo infectante en el lugar de la infección.
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI

21. ¿Qué situaciones precisan una exposición incrementada?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
En general, las infecciones difíciles de tratar
1. Por foco
• Focos de alto inóculo o difícil acceso para el antibiótico
(p. ej SNC)
2. Por las características PK del paciente
• volumen de distribución
• IFG
3. Por CMI

22. ¿Qué dosis utilizar cuando se precisa una exposición incrementada?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI

23. ¿Qué dosis utilizar cuando se precisa una exposición incrementada?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
Antibiótico Dosis estándar Dosis EI
Situaciones
especiales
Piperacilina /
tazobactam
• 4 g iv c/6h
• 4 g iv c/8h
(perfusión
extendida de 4 h)
• 4 g iv/6h
(perfusión
extendida de
3h)
En algunas
infecciones como
ITU, infección
intrabdominal o
pie diabético la
dosis estándar
puede ser 4 g iv/8h
(no si R a cefas 3G)

24. ¿Qué estrategias usar para lograr EI?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
1.Aumentar dosis
(antibióticos [ ] dependientes)
• Aminoglucósidos
• Quinolonas
• Daptomicina

25. ¿Qué estrategias usar para lograr EI? 1.Aumentar dosis
E. coli P. aeruginosa

26. ¿Qué estrategias usar para lograr EI? 1.Aumentar dosis

27. ¿Qué estrategias usar para lograr EI? 1.Aumentar dosis

28. ¿Qué estrategias usar para lograr EI? 1.Aumentar dosis

29. ¿Qué estrategias usar para lograr EI?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
2. Aumentar el t de
perfusión
(antibióticos t dependientes)
• -lactámicos

30. ¿Qué estrategias usar para lograr EI? 2. Aumentar t perfusión

31. ¿Qué estrategias usar para lograr EI? 2. Aumentar t perfusión
Curación clínica: RR: 1.32;
95% CI: 0.98-1.80; p= 0.021
Mortalidad: RR: 0.74;
95% CI: 0.56-1.00; p= 0.045
Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 15;194(6):681-91

32. ¿Qué estrategias usar para lograr EI? 2. Aumentar t perfusión

33. ¿Qué estrategias usar para lograr EI?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
1.Aumentar tiempo de infusión (antibióticos t dependientes –BL-)
Perfusión intermitente (estándar)
• Antibióticos con una t1/2 inferior a 2 horas que no se alcanza el objetivo
PK/PD
Perfusión continua
• Una vía dedicada a la administración del antibiótico
• A menudo necesidad de una vía central
• Limitaciones de movilidad en pacientes que deambulan
Perfusión prolongada
• Ayuda a lograr los objetivos PK/PD sin todos los inconvenientes de la PC

34. Posología guía vs posología sensible EI
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
• Por defecto, la posología de la guía es casi siempre válida para
microorganismos sensibles EI

35. Estabilidad de perfusiones extendidas
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI

36. Estabilidad de la mezcla
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
Consulta
con
Farmacia
Envase
Disolvente
Concentración
Temperatura
Fotoprotección
Tiempo de estabilidad

37. 3. Toma de decisiones clínicas basadas
en el antibiograma

38. 3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
• Significado clínico del resultado microbiológico
• Selección personalizada del tratamiento antibiótico

39. 3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
• Las pruebas de diagnóstico microbiológico son pruebas complementarias
• Deben ser interpretadas en función del contexto clínico del paciente
Error por obediencia indebida
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción de lo que pasa al paciente explica?
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

40. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

41. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

42. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
ITU febril HC S. epidermidis 2/2 ¿? Repetir
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

43. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
ITU febril HC S. epidermidis 2/2 ¿? Repetir
Neumonía BAS C. albicans Colonización
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

44. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
ITU febril HC S. epidermidis 2/2 ¿? Repetir
Neumonía BAS C. albicans Colonización
Neumonía HC E. coli
Infección.
Busca otro foco
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

45. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
ITU febril HC S. epidermidis 2/2 ¿? Repetir
Neumonía BAS C. albicans Colonización
¿? HC S. aureus
Casi seguro, es inf.
Repite si dudas
Trata siempre*
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

46. 3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué parte de la “realidad” (infección) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

47. 3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué parte de la “realidad” (infección) explica?
Infecciones predominantemente MONOmicrobianas
Infecciones predominantemente POLImicrobianas
• Infecciones intrabdominales
• Úlceras por presión infectadas
• Infecciones urinarias
• Celulitis (Staph / Strep)
• Neumonía
• Meningitis
• Endocarditis, bacteriemia asociada a catéter e inf. hematógenas
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

48. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción (de lo que pasa al paciente) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

49. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
Endocarditis /
Inf catéter
HC y/o catéter S. aureus / S. epi Muy alto
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción (de lo que pasa al paciente) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

50. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
Endocarditis /
Inf catéter
HC y/o catéter S. aureus / S. epi Muy alto
Espondilodiscitis Biopsia E. coli Muy alto
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción de lo que pasa al paciente explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

51. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
Endocarditis /
Inf catéter
HC y/o catéter S. aureus / S. epi Muy alto
Espondilodiscitis Biopsia E. coli Muy alto
Colangitis HC E. coli Alto*
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción (de lo que pasa al paciente) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

52. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
Endocarditis /
Inf catéter
HC y/o catéter S. aureus / S. epi Muy alto
Espondilodiscitis Biopsia E. coli Muy alto
Colangitis HC E. coli Alto*
Peritonitis HC E. coli Incierto / Parcial
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción (de lo que pasa al paciente) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma

53. 3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
3.2. Selección personalizada del antibiótico
Regla nº1 Siempre* que puedas, elige un -lactámico
• La familia de antibióticos que tiene el mejor perfil eficacia / toxicidad
• Por eso es muy importante NO etiquetar a nadie como alérgico a
penicilina / -lactámicos si no lo es.
* Especialmente en infecciones graves
Reglas (principios) de decisión (heurística del antibiograma)

55. Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Mujer de 33 años que ingresa por una pielonefritis aguda. A las 48h del ingreso se recibe el
resultado de urocultivo y hemocultivos. Está afebril y estable en tratamiento con ceftriaxona.

56. 3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
3.2. Selección personalizada del antibiótico
Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Regla nº2 Descarta los antibióticos considerados resistentes
• Elige los antibióticos sensibles o sensibles EI (Cuidado con BLEE)
• No compares los valores de la CMI de distintos antibióticos. No tiene
sentido: tienen diferentes PM, PK y objetivos PK/PD
• En todo caso, fíjate en el símbolo ≤ antes de la CMI
Reglas (principios) de decisión (heurística del antibiograma)

57. Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Mujer de 33 años que ingresa por una pielonefritis aguda. A las 48h del ingreso se recibe el
resultado de urocultivo y hemocultivos. Está afebril y estable en tratamiento con ceftriaxona.

58. 3.2. Selección personalizada del antibiótico
Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Regla nº2 Descarta los antibióticos considerados resistentes
Regla nº3 Elige el de menor espectro posible teniendo en cuenta
también las características de la infección y del paciente
Reglas (principios) de decisión (heurística del antibiograma)

59. Regla nº3 Elige el de menor espectro posible teniendo en cuenta
también las características de la infección y del paciente
En la decisión del antibiótico de menor espectro posible influyen:
1. La representatividad (certidumbre) diagnóstica
(a > certidumbre, < espectro posible)
Mujer de 33 años que ingresa por una pielonefritis aguda. A las 48h del ingreso se recibe el
resultado de urocultivo y hemocultivos. Está afebril y estable en tratamiento con ceftriaxona.

60. Regla nº3 Elige el de menor espectro posible según las
características de la infección y del paciente
En la selección del antibiótico de menor espectro posible influyen:
1. La representatividad (certidumbre) diagnóstica
2. La gravedad
• Si > gravedad se necesita > certidumbre para disminuir espectro
• Una evolución desfavorable obliga a replantear el diagnóstico o
buscar causas no antibióticas de la misma
3. La evolución
4. Foco (SNC / Pulmón / Próstata)
5. Otras (Perfil toxicidad, interacciones, acceso venoso, conveniencia)
• Si > certidumbre, < espectro posible

61. 3.2. Selección personalizada del antibiótico
Reglas (principios) de decisión
Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Regla nº2 Descarta los antibióticos considerados resistentes
Regla nº3 Elige el de menor espectro posible según las
características de la infección y del paciente
Regla nº4 Elige la dosis adecuada
• Dosis inicial estándar aunque función renal esté disminuida (Vd)
• Dosis Sensible EI en infecciones graves

62. 3.2. Selección personalizada del antibiótico
Reglas (principios) de decisión (heurística del antibiograma)
Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Regla nº2 Descarta los antibióticos considerados resistentes
Regla nº3 Elige el de menor espectro posible según las
características de la infección y del paciente
Regla nº4 Elige la dosis adecuada
• Dosis inicial estándar aunque función renal esté disminuida (Vd)
• Dosis Sensible EI en infecciones graves
Regla nº5 Si dudas, pregunta

63. El antibiograma, herramienta para individualizar el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
• El antibiograma contiene información muy valiosa para ajustar
/ personalizar / individualizar el tto. de las infecciones
• Para tener antibiograma hay que enviar muestras a Micro
• Para aumentar la garantía de un resultado válido hay que
enviar las muestras oportunas
• Las decisiones terapéuticas basadas en el antibiograma deben
partir de una reflexión clínica (significado/represent.)
• Las reglas fundamentales de decisión son:

64. El antibiograma, herramienta para individualizar el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
1. Siempre** que puedas, elige un -lactámico
2. Descarta las R ( Un “S EI” es “S” si dosis adecuada)
3. Elije el de menor espectro posible†
† Certidumbre / gravedad / foco /evolución / otras
4. Elige la dosis adecuada
5. Si dudas, pregunta