Inmunoterapia subcutánea

1. INMUNOTERAPIA
SUBCUTÁNEA
S E S I Ó N A C A D É M I C A
Presenta: Dra. Alma Belen Partida Ortega
R1 Alergia e Inmunología Clínica
Asesor: Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez
Profesor del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica

2. La inmunoterapia específica a alérgenos (AIT) se basa
en la administración de extractos de alérgenos que
lleva al desarrollo de tolerancia clínica en pacientes
seleccionados. Según el conocimiento actual, la AIT
resulta de la restauración de la tolerancia
inmunológica hacia el alérgeno de interés.
Fundamentaciones científicas de la inmunoterapia específica a alérgenos para las enfermedades alérgicas. Soyka M.,
Veen W., Holzmann D. Akdis M., Akdis C. CHEST 2014.
DEFINICIÓN
Dra. Partida
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3. Células T reguladoras/supresoras
Células B
IgG4
AC bloqueantes específicos a alérgenos
Disminución de la respuesta inflamatoria por las
células efectoras
Fundamentaciones científicas de la inmunoterapia específica a alérgenos para las enfermedades alérgicas. Soyka M.,
Veen W., Holzmann D. Akdis M., Akdis C. CHEST 2014.
Se acompaña principalmente por:
Dra. Partida
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4. HISTORIA
Dra. Partida
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5. Disminución de la gravedad
de la enfermedad
Menor uso de medicamentos
Prevención de futuras
sensibilizaciones alergénicas
Efecto curativo a largo plazo
La modificación de la enfermedad tiene como efecto:
Fundamentaciones científicas de la inmunoterapia específica a alérgenos para las enfermedades alérgicas.
Soyka M., Veen W., Holzmann D. Akdis M., Akdis C. CHEST 2014.
Dra. Partida
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6. FISIOPATOLOGÍA
•Niveles de IgE específica: inicialmente se incrementan,
luego descienden lentamente
•Niveles de IgG específica: incrementan y permanecen
elevados
•Niveles de IgA específica: se incrementan (suero y
secreciones)
Cambios en inmunidad humoral
Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis. Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease. Nature reviews,
Volume 8 | August 2009.
Dra. Partida
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7. FISIOPATOLOGÍA
Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis. Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease. Nature reviews,
Volume 8 | August 2009.
• IT disminuye el reclutamiento de:
• Mastocitos, basófilos y eosinófilos
• Piel, nariz, ojo y mucosa bronquial
• Exposición a alérgenos
Cambios en inmunidad celular
Dra. Partida
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8. L. K. James and S. R. Durham. Update on mechanisms of allergen injection immunotherapy. Clinical and Experimental
Allergy 2008, 38, 1074–1088
TGF-β
Dra. Partida
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9. Ozge U. Soyer, Mubeccel Akdis, Cezmi A. Akdis. Mechanisms of Subcutaneous Allergen Immunotherapy. Immunol
Allergy Clin N Am 31 (2011) 175–190
Dra. Partida
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10. Mubeccel Akdis, and Cezmi A. Akdis. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: Multiple suppressor factors
at work in immune tolerance to allergens. J Allergy Clin Immunol 2014;133:621-31.)
Factor regulador de transcripción
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11. Mubeccel Akdis, and Cezmi A. Akdis. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: Multiple suppressor factors
at work in immune tolerance to allergens. J Allergy Clin Immunol 2014;133:621-31.)
Dra. Partida
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12. Dra. Partida
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13. EFECTIVIDAD DE IT
• Efectiva para el tratamiento de:
• Rinitis alérgica
• Rinoconjuntivitis alérgica
• Asma alérgica
• Hipersensibilidad a la picadura de himenópteros
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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14. Indicaciones: Joint Task Force on Practice Parameters
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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15. INDICACIONES: GUÍA MEXICANA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE
INMUNOTERAPIA 2011
Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-
Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández
RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.c
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16. Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ, Passalacqua G, Walter Canonica G, Merk H, Worm M, Wahn U, Bousquet J.
GA2LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 2010; 65:
1525–1530.
Dra. Partida
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17. El paciente se presenta con rinitis alérgica, asma o alergia a insectos
1
¿Pruebas cutáneas
positivas? ¿Correlacionan
los resultados de las
pruebas con los síntomas
clínicos o la exposición?
2
No es un candidato para
inmunoterapia
3
Evaluar
•Riesgos y beneficios de las opciones de manejo apropiadas
Inmunoterapia
Reducción de la exposición a alérgenos
Medicamentos
•Preferencias del paciente
•Respuesta a tratamientos previos
•Severidad de la enfermedad 4
NO
SI
¿Está recomendada la
inmunoterapia para
este paciente?
5
No debe indicarse la
inmunoterapia. 7
NO
SI
•Obtener el consentimiento informado
•Aconsejar y educar al paciente acerca de los beneficios y riesgos de la
inmunoterapia.
6
Algoritmo
para
Inmunoterapia
Joint Task Force on Practice Parameters
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18. Joint Task Force on Practice Parameters
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19. INMUNOTERAPIA SC EN NIÑOS
• Efectiva y bien tolerada
• Previene la sensibilización a otros alérgenos
• Previene la progresión de RA a asma
• Incremente el control de síntomas en RA y asma
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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20. INMUNOTERAPIA SC EN NIÑOS
• Puede iniciarse en niños < 5 años
• Puntos clave:
• Gravedad de la enfermedad
• Relación riesgo/beneficio
• Correlación cuadro clínico/pruebas de alergia
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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21. Edad de inicio: Guía Mexicana de Práctica Clínica de
Inmunoterapia 2011
Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-
Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández
RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.
Dra. Partida
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22. Roberts G, Hurley C, Turcanu V, Lack G. Grass pollen immunotherapy as an effective therapy for childhood seasonal
allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:263-8, Ib.
Dra. Partida
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23. ROBERTS, 2006
• Objetivo:
• Eficacia y seguridad de ITSC en niños con asma alérgica sensibilizados a
pólenes de pasto
• Métodos:
• Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
• 2 estaciones de polinización
• Niños (3 – 16 años) asma sensibilizados a pólenes de pasto
• Medición de desenlace primario: escala combinada de
síntomas/medicación
• Resultados:
• 35 pacientes (39)
• Reducción en la escala de síntomas/medicación
• Reducción en la reactividad bronquial, cutánea y conjuntival al alérgeno
• No se reportaron eventos adversos graves
Roberts G, Hurley C, Turcanu V, Lack G. Grass pollen immunotherapy as an effective therapy for childhood seasonal
allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:263-8, Ib.
Dra. Partida
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24. Rodriguez Perez N, Ambriz Moreno Mde J. Safety of immunotherapy and skin tests with allergens in children younger than
five years. Rev Alerg Mex 2006; 53:47-51, III.
Dra. Partida
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25. RODRÍGUEZ-PÉREZ, 2006
• Objetivo:
• Frecuencia y gravedad de reacciones sistémicas a ITSC en niños <5
años
• >riesgo de reacciones sistémicas
• Métodos:
• 239 pacientes (1 – 5 años)
• Dx alergia: pruebas cutáneas o RAST
• Tx: ITSC
• Registro de la aplicación y registro de signos/síntomas post-aplicación
• Resultados
• 6689 inyecciones / 239 pacientes
• 1 paciente (3 años) – reacciones sistémicas tardías
Rodriguez Perez N, Ambriz Moreno Mde J. Safety of immunotherapy and skin tests with allergens in children younger than
five years. Rev Alerg Mex 2006; 53:47-51, III.
Dra. Partida
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26. INMUNOTERAPIA SC EN ADULTOS
Dra. Partida
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27. Harold S. Nelson, Melina Makatsori, Moises A. Calderon. Subcutaneous Immunotherapy and Sublingual Immunotherapy
Comparative Efficacy, Current and Potential Indications, and Warnings—United States Versus Europe. Immunol Allergy
Clin N Am 36 (2016) 13–24
Dra. Partida
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28. OTRAS INDICACIONES…
Dra. Partida
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29. INMUNOTERAPIA PARA HONGOS
• La mayoría de estudios de IT se centran en: Alternaria y Cladosporium.
• Los hongos contienen cantidades significativas de proteasas que degradan los
pólenes por lo que, los expertos no recomiendan la combinación de estos con
los extractos de polen de árboles, pastos y malezas, a menos que el diluyente
contengan 25- 50% de glicerina.
• Las indicaciones para la IT incluyen pacientes con asma y/o rinitis alérgica y que
están sensibilizados a hongos.
• La IT para hongos también es eficaz para sinusitis alérgica fúngica y esto es otra
indicación clara.
• Para aquellos pacientes que tienen sensibilización alérgica a A. fumigatus y
Aspergillus por contaminación intramuros, el cloro doméstico (hipoclorito de
sodio) es eficaz para matar A. fumigatus y la eliminación de su alergenicidad.
Christopher A. Coop. Immunotherapy for Mold Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol DOI 10.1007/s12016-013-8389-4
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30. Christopher A. Coop. Immunotherapy for Mold Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol DOI 10.1007/s12016-013-8389-4
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31. DERMATITIS ATÓPICA
• DA + sensibilización aeroalergenos = puede responder
a IT
• Tener en cuenta que:
• Sólo estudios en pacientes alérgicos al ácaro
• Pocos estudios /muestra pequeña
• No se ha estudiado el impacto de ITSC en pacientes
con DA sensibilizados a pólenes u otros aeroalérgenos
• ITSC en DA:
• observación cuidadosa del estado clínico del paciente
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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32. La inmunoterapia se ha estudiado poco en la
dermatitis atópica.
Métodos. Los pacientes con dermatitis
atópica se asignaron en 2 grupos:
(a)los controles sólo recibió tratamiento
tópico con esteroides y/o tacrolimus
(b)los pacientes tratados activamente
recibieron tratamiento tópico más
inmunoterapia.
Se evaluaron los niveles de IgE sérica total,
IgE específica a ácaros y IgG4 al inicio del
estudio y después de un año de
inmunoterapia.
Resultados. 31 del grupo activo y 29 del
grupo control.
Conclusión. La inmunoterapia específica de
alérgenos indujo una respuesta IgG4
tolerogénica a los alérgenos de ácaros
asociados con los efectos clínicos favorables
en los pacientes con dermatitis atópica.
Jorge Mario Sanchez Caraballo and Ricardo Cardona Villa. Clinical and Immunological Changes of Immunotherapy in
Patients with Atopic Dermatitis: Randomized Controlled Trial. International Scholarly Research Network ISRN Allergy Volume
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33. HIPERSENSIBILIDAD A ALIMENTOS
• Ensayos clínicos no apoyan el uso de ITSC para la
hipersensibilidad a alimentos
• ITSC cacahuate
• Incremento en la tolerancia al reto oral
• Reacciones sistémicas repetidas en la mayoría de los
pacientes
• Necesidad de un extracto modificado
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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34. Dra. Partida
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35. Sayantani Sindher, David M. Fleischer, Jonathan M. Spergel. Advances in the Treatment of Food Allergy Sublingual
and Epicutaneous Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 39–54
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36. Sayantani Sindher, David M. Fleischer, Jonathan M. Spergel. Advances in the Treatment of Food Allergy Sublingual
and Epicutaneous Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 39–54
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37. ITSC EN ESTUDIO
Alergia al látex
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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38. ITSC NO INDICADA EN
Síndrome de
alergia oral
Alergia a
medicamentos
Urticaria Angioedema
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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39. CONSIDERACIONES
ESPECIALES
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40. ITSC EN EL ADULTO MAYOR
• Puede utilizarse en pacientes a cualquier edad
• Evaluar comorbilidades
• Uso de medicamentos
• Riesgo beneficio
• La edad no debe tomarse como único parámetro
para no indiciar IT
• ITSC puede proveer beneficios significativos en los
adultos mayores
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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41. INMUNOTERAPIA EN EL EMBARAZO
• No se inicia IT en mujeres embarazadas
• Efectos adversos de reacciones sistémicas
• Embarazo durante la fase de inducción
• Dosis no terapéutica = considerar suspender IT
• Dosis terapéutica = continuar en misma dosis, no incrementar
• Embarazo durante la fase de mantenimiento
• Continuar ITSC
• Considerar iniciar ITSC durante el embarazo si:
• Anafilaxia por hipersensibilidad a himenópteros
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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42. IT EN INMUNODEFICIENCIAS Y
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
• No existe evidencia suficiente para determinar si la
IT es dañina en estos pacientes
• Individualizar riesgo vs beneficio
• VIH
• Otras inmunodeficiencias
• Enfermedades autoinmunes
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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43. IT EN ENFERMEDADES MENTALES.
• Se ha descrito también
como contraindicación
relativa el uso de IT en
enfermedades mentales,
debido a la falta de
confiablidad de que el
paciente pueda expresar
las reacciones
padecidas por efecto de
inmunoterapia.
Linda Cox, MD, Harold Nelson, MD, and Richard Lockey, MD. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update. 2010 American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology
Dra. Partida
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44. George Dranitsaris and Anne K. Ellis. Sublingual or subcutaneous immunotherapy for seasonal allergic rhinitis: an
indirect analysis of efficacy, safety and cost. 2014 The Authors. Journal of Evaluation in Clinical Practice published
by John Wiley & Sons, Ltd
SUBCUTÁNEA VS SUBLINGUAL
Dra. Partida
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45. George Dranitsaris and Anne K. Ellis. Sublingual or subcutaneous immunotherapy for seasonal allergic rhinitis: an indirect
analysis of efficacy, safety and cost. 2014 The Authors. Journal of Evaluation in Clinical Practice published by John Wiley
& Sons, Ltd
SUBCUTÁNEA VS SUBLINGUAL
Dra. Partida
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46. Désirée ES Larenas Linnemann & Michael S Blaiss. Selection of patients for sublingual versus subcutaneous
immunotherapy. Immunotherapy (2014) 6(7), 871–884
Dra. Partida
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47. MEJORÍA CLÍNICA
• Mejoría clínica y fisiológica = al alcanzar dosis de
mantenimiento
• No mejoría:
• Falla para evitar alergenos importantes
• Exposición a niveles altos del alérgeno
• Exposición continua a desencadenantes no alérgicos
• Identificación y Tx incompletos
• Falla en las dosis
• No hay aparente mejoría a 1año de Tx
• Evaluar razones posibles para la falta de eficacia
• Descontinuar IT
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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48. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• Evaluar la respuesta al tratamiento de manera
regular
• Gravedad de la enfermedad, beneficios obtenidos,
conveniencia del Tx
• Si es efectiva:
• Consenso: 3 a 5 años de duración (mantenimiento)
• La decisión de continuar o detener la IT debe
individualizarse
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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49. Esozia Arroabarren1, Ana I. Tabar1, Susana Echechipıa1, Koldo Cambra2, Blanca E. Garcıa1 & Maria J. Alvarez-Puebla.
Optimal duration of allergen immunotherapy in children with dust mite respiratory allergy. Pediatr Allergy Immunol 2015:
26: 34–41.
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50. Esozia Arroabarren1, Ana I. Tabar1, Susana Echechipıa1, Koldo Cambra2, Blanca E. Garcıa1 & Maria J. Alvarez-Puebla.
Optimal duration of allergen immunotherapy in children with dust mite respiratory allergy. Pediatr Allergy Immunol 2015:
26: 34–41.
Dra. Partida
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51. Duración del Tx: Guía Mexicana de Práctica Clínica de
Inmunoterapia 2011
Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-
Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández
RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.
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52. SEGURIDAD DE SCIT
REACCIONES LOCALES
• Reacciones locales
• Frecuencia: 26 – 82% pacientes
• Frecuencia: 0.7 – 4% de las inyecciones
• Reacciones locales pequeñas no predicen las
reacciones sistémicas en la siguiente aplicación
• Reacciones locales grandes: incrementa el riesgo
de reacción sistémica en la siguiente aplicación
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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53. SEGURIDAD DE SCIT
REACCIONES LOCALES
• Factores que contribuyen a las reacciones locales:
• Concentración elevada de alergeno
• > número de alergenos por extracto
• Volumen inyectado alto
• Glicerina
• Concentraciones altas no se asocian con reacciones locales
• Concentraciones altas (50%) se asocian a > dolor en sitio de
aplicación
• Tratamiento
• Premedicación con antihistamínico
• Compresas frías, dosis divididas
• Montelukast
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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54. REACCIONES LOCALES
Christopher A. Coop, MD, and Michael S. Tankersley. Dose adjustment practices among allergists for local reactions to
immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;99:77–81.
Dra. Partida
CRAIC Mty

55. SEGURIDAD DE SCIT
REACCIONES SISTÉMICAS
• Prevalencia = < 1%
• Porcentaje de reacciones sistémicas por inyección
= 0.2%
• Reacciones graves: en los primeros 30 minutos
• Reacciones tardías
• Tx elección: epinefrina
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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56. Dra. Partida
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57. SEGURIDAD DE SCIT
BETA BLOQUEADORES
• Evaluar riesgo / beneficio
• 3 elementos de riesgo:
• Reacción más frecuente, mas grave y refractaria a
tratamiento
• Glucagon
• Útil en el tratamiento de anafilaxia asociada a β-
bloqueador refractaria a Tx
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
CRAIC Mty

58. • Doce pacientes presentaron RS (edad
7a 40 años), todas dentro de los
primeros 30 minutos posteriores a la
aplicación de la IT. Más frecuentes en
la fase de incremento (58%).
• Frecuencia de 1:1216 inyecciones y de
1:193 pacientes.
• Las MC incluyeron broncoespasmo
(83%), urticaria (67%), síntomas GI e
hipotensión arterial (8.3%).
• Presentó anafilaxia 58% y solamente
síntomas pulmonares o dermatológicos
33% y 8.3%, respectivamente.
• Los factores de riesgo identificados:
reacciones grandes en pruebas
cutáneas (PC) (83%), asma no
controlada (50%), aplicación de
alérgenos en época de alta
polinización (42%), y seguimiento
inadecuado del esquema de IT (17%).
Dra. Partida
CRAIC Mty

59. Sandra Nora González-Díaz, Jorge Humberto de la Rosa-López, Alfredo Arias-Cruz, Alejandra Macías- Weinmann, Dayanara Herrera-Castro,
PabloRodríguez-Ortíz, Alejandro Rojas-Lozano, Diego De Jesús García Calderín. Reacciones sistémicas relacionadas a la inmunoterapia con
alergenos en Monterrey, México. Rev Alergia Mex 2011;58(2):79-86
Dra. Partida
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60. Dra. Partida
CRAIC Mty

61. ESQUEMAS CONVENCIONALES
• 2 fases
• Fase de inducción
• Fase de mantenimiento
• Dosis inicial: dilución 1:1,000 a 1:10,000
• # aplicaciones (inducción)
• 1 – 3 / semana
• # aplicaciones (mantenimiento)
• 1 dosis cada 2 – 4 semanas
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
CRAIC Mty

62. Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-
Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández
RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.c
Dra. Partida
CRAIC Mty

63. Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-
Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández
RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.c
Dra. Partida
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64. AJUSTE DE DOSIS
• Reacciones sistémicas
• Regresar a la dosis tolerada previamente
• Eventos graves: dosis menores
• Riesgo / beneficio = continuar IT
• Nuevos alérgenos
• Inyección separada
• Agregar a IT previa al alcanzar mantenimiento
Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-
Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández
RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.c
Dra. Partida
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65. Ajuste de dosis en ITSC
Dra. Partida
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66. Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-
Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández
RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.c
Dra. Partida
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67. CONTRAINDICACIONES
Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-
Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández
RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.c
Dra. Partida
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68. Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ, Passalacqua G, Walter Canonica G, Merk H, Worm M, Wahn U, Bousquet J.
GA2LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 2010; 65:
1525–1530.
Dra. Partida
CRAIC Mty

69. POSPONER APLICACIÓN DE IT
Asma no controlada y/u hospitalización por
asma la semana previa
Flujometría <80%
Enfermedad febril en los últimos 3 días
Aplicación de inmunización el mismo día
Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-
Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández
RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica
Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.c
Dra. Partida
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70. ESQUEMAS RUSH
• Pueden alcanzar la fase de mantenimiento más
rápido
• Método
• Inyecciones en intervalos 15 – 60 minutos
• Incremento en la dosis
• 1 a 3 días consecutivos
• Ultrarush:
• dosis de mantenimiento se alcanza en 1 día
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
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71. ESQUEMAS RÁPIDOS: VENTAJAS Y
DESVENTAJAS
Ventajas
•Mayor conveniencia
•Beneficio clínico más rápido
•Reducción en los riesgos de dosificación
•Costo reducido
Desventajas
•> riesgo de reacciones sistémicas
Dra. Partida
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72. PREMEDICACIÓN EN ESQUEMAS
RÁPIDOS
• Rush
• Corticosteroide
• Antihistamínicos H1, H2
• LTRA
• 3 días previo al protocolo
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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73. OMALIZUMAB EN IT RUSH
• Reduce las reacciones sistémicas a la IT rush
• Premedicación: disminución del riesgo de
anafilaxia hasta 5 veces durante la IT rush
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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74. Casale TB, Busse WW, Kline JN, et al. Omalizumab pretreatment decreases acute reactions after rush immunotherapy for
ragweed-induced seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:134.
Dra. Partida
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75. CASALE, 2006
• Objetivo
• Evaluar la efectividad de omalizumab al incrementar la seguridad y
eficacia de IT rush
• Métodos
• Ensayo clínico doble ciego, grupo paralelo, placebo controlado
• Adultos – RA ambrosia
• 9 semanas omalizumab vs placebo
• Resultados
• 123 pacientes (159)
• IgG específica incrementó hasta 11 veces
• IgE específica disminuyó hasta 10 veces
• Omalizumab + IT = menos eventos adversos
• Omalizumab + IT = disminución de hasta 5 veces del riesgo de
anafilaxia por IT rush
Casale TB, Busse WW, Kline JN, et al. Omalizumab pretreatment decreases acute reactions after rush immunotherapy for
ragweed-induced seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:134.
Dra. Partida
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76. Randolf Brehler, Ludger Klimek, Oliver Pfaar, Bettina Hauswald, Margitta Worm, and Thomas Bieber. Safety of a rush immunotherapy
build-up schedule with depigmented polymerized allergen extracts. Allergy Asthma Proc 31:e31–e38, 2010:.31.3334
Dra. Partida
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77. ALERGENOS ESPECÍFICOS
• SCIT es efectiva para hipersensibilidad a:
• Pólenes, animales, ácaro, hongos, himenópteros
• IT cucaracha:
• Poca información sobre la eficacia
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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78. SELECCIÓN DE ALERGENOS
HC + PC positivas / Ac IgE específicos en suero
Sólo alérgenos clínicamente relevantes
Familiarizarse con la aerobiología regional
Familiarizarse con los alérgenos intra/extramuros
Alérgenos del ambiente del paciente
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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79. Dra. Partida
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80. DOSIFICACIÓN
• Efectividad = Dosis dependiente
• Concentración de mantenimiento efectiva = 0.2 –
0.7 ml
• La dosis no se ajusta por la edad o peso
• Pacientes con reacciones locales grandes o
sistémicas
• Dosis tolerada = dosis de mantenimiento
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
CRAIC Mty

81. ITSC CON MÚLTIPLES ALÉRGENOS
• Pocos estudios para evaluar la eficacia de ITSC con
múltiples alérgenos
• Es importante tratar a los pacientes sólo con los
alérgenos relevantes
• 11 estudios que evalúan el uso de 2 ó > alérgenos
• 5 estudios con múltiples alérgenos
• 3 eficacia, 2 no eficacia
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
CRAIC Mty

82. Klimek L, Schendzielorz P, Pinol R, Pfaar O. Specific subcutaneous immunotherapy with recombinant grass pollen
allergens: first randomized dose-ranging safety study. Clin Exp Allergy. 2012 Jun;42(6):936-45.
Dra. Partida
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83. KLIMEK, 2012
• Objetivo
• Seguridad de dosis de ITSC con 5 alérgenos recombinantes de
pólenes de pastos
• Métodos
• Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo
• 50 pacientes con RCA
• Valorar reacción sistémica asociada al tratamiento
• Niveles IgE, IgG, pruebas de provocación
• Resultados
• 8/50 pacientes: RS grado 1 ó 2
• No reacciones sistémicas grado 3 ó 4
• ITSC recombinante es efectiva y provoca cambios inmunológicos
Klimek L, Schendzielorz P, Pinol R, Pfaar O. Specific subcutaneous immunotherapy with recombinant grass pollen
allergens: first randomized dose-ranging safety study. Clin Exp Allergy. 2012 Jun;42(6):936-45.
Dra. Partida
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84. Gallego MT, Iraola V, Himly M, Robinson DS, Badiola C, García-Robaina JC, Briza P, Carnés J. Depigmented and
polymerised house dust mite allergoid: allergen content, induction of IgG4 and clinical response. Int Arch Allergy
Dra. Partida
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85. GALLEGO, 2010
• Objetivo
• Investigar la presencia de alergenos en extractos Dpg-Pol de ácaro
• Analizar los cambios inmunológicos inducidos en pacientes asmáticos
• Métodos
• Ensayo clínico doble ciego, placebo controlado
• Extractos Dpg-Pol VS IT DM
• Pacientes con asma y RCA
• Tx: 1 año, 6 dosis crecientes y mantenimiento mensual
• Medición de IgE, IgG específicos
• Resultados
• Se identificaron secuencias de Der p 1 / Der p 2 en extractos Dpg-Pol
• Incremento significativo en IgG4, disminución en la relación IgE/IgG4
Gallego MT, Iraola V, Himly M, Robinson DS, Badiola C, García-Robaina JC, Briza P, Carnés J. Depigmented and
polymerised house dust mite allergoid: allergen content, induction of IgG4 and clinical response. Int Arch Allergy
Dra. Partida
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86. MEZCLA DE EXTRACTOS ALERGÉNICOS
Principios a considerar al mezclar extractos alergénicos
•Reactividad cruzada de los alérgenos
•Optimización de la dosis de cada constituyente
•Degradación enzimática de los alérgenos
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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87. Un estudio muestra que los
ácaros del polvo fueron más
pronunciados en mezclas de
ensayo que contenían niveles de
glicerina bajos a moderados
(10% e25 % concentraciones
finales) .
Los datos apoyan la separación
de extractos de cucaracha con
epitelio de gato y perro, o
extractos de ácaros del polvo en
los pacientes con inmunoterapia
y fortalecer viales con un
contenido reducido de glicerina .
Thomas J. Grier; Dawn M. Hall; Elizabeth A. Duncan, BS; and Satyen M. Gada, . Allergen stabilities and compatibilities in
immunotherapy mixtures that contain cat, dog, dust mite, and cockroach extracts. Ann Allergy Asthma Immunol 115
(2015) 496e502
Dra. Partida
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88. OMALIZUMAB + ITSC
• Omalizumab + ITSC = mejora las escalas de
síntomas
• Favorece la tolerancia de IT a abeja en pacientes
con antecedente de anafilaxia secundaria a
aplicación de IT
• Incrementa la tolerancia a IT por hipersensibilidad a
himenópteros en pacientes con mastocitosis
• No aprobado por la FDA
Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,
Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen
immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.
Dra. Partida
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89. Kopp MV, Hamelmann E, Bendiks M, Zielen S, Kamin W, Bergmann KC, Klein C, Wahn U; DUAL study group. Transient
impact of omalizumab in pollen allergic patients undergoing specific immunotherapy. Pediatr Allergy Immunol. 2013
Dra. Partida
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90. KOPP, 2013
• Objetivo
• Efectos ITSC + omalizumab
• Rinitis alérgica estacional, asma alérgica estacional
• Métodos
• Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
• ITSC + omalizumab VS ITSC + placebo
• 2 semanas previas a inicio de ITSC
• ITSC por 2 años
• Escalas de síntomas diarios / uso de medicamentos de rescate
• Resultados
• 114 pacientes (140)
• Mejoría notable en escalas de síntomas en pacientes con ITSC +
omalizumab
• Incremento en VEF1 en pacientes con ITSC + omalizumab
Kopp MV, Hamelmann E, Bendiks M, Zielen S, Kamin W, Bergmann KC, Klein C, Wahn U; DUAL study group. Transient
impact of omalizumab in pollen allergic patients undergoing specific immunotherapy. Pediatr Allergy Immunol. 2013
Dra. Partida
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91. COSTOS DE LA INMUNOTERAPIA
Dra. Partida
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92. Julie Chesné, Carsten B. Schmidt-Weber, Julia Esser von-Bieren. The Use of Adjuvants for Enhancing Allergen
Immunotherapy Efficacy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 125–145
NUEVOS ADYUVANTES
Dra. Partida
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93. Julie Chesné, Carsten B. Schmidt-Weber, Julia Esser von-Bieren. The Use of Adjuvants for Enhancing Allergen
Immunotherapy Efficacy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 125–145
NUEVOS ADYUVANTES
Dra. Partida
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94. CONCLUSIONES
Dra. Partida
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95. Ozge U. Soyer, Mubeccel Akdis, Cezmi A. Akdis. Mechanisms of Subcutaneous Allergen Immunotherapy. Immunol
Dra. Partida
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96. Giovanni Passalacqua, Giorgio Walter Canonic. Allergen Immunotherapy History and Future Developments. Immunol
Allergy Clin N Am 36 (2016) 1–12
Dra. Partida
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97. Julie Chesné, Carsten B. Schmidt-Weber, Julia Esser von-Bieren. The Use of Adjuvants for Enhancing Allergen
Immunotherapy Efficacy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 125–145
Dra. Partida
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