PRESENTADO EN XV SIMPOSIO DE ACTUALIZACION MEDICINA INTERNA ARMEINA QUINDIO COLOMBIA

1. WILDER CASTAÑO O
INTENSIVISTA
COORDINADOR UCI HUSDA
MIEMBRO ACMI AMCI
ARMENIA QUINDIO

2. 
 EL OBJETIVO PRIMARIO DE ESTA CHARLA ES :
 DEFINIR QUE ES SEPSIS
 MOSTRAR LAS CAUSAS MAS COMUNES DE
SEPSI QUE INGRESA A UCI
 DIFUNDIR EL USO RACIONAL DE LOS
ANTIBIOTICOS
 SUGERIR LA ADECUADA FORMA DE TOMAR
LOS CULTIVOS
 MOSTRAR LOS GERMENES MAS COMUNES EN
UCI
SEPSIS EN UCI, DE QUÉ SE INFECTAN LOS
PACIENTES CRÍTICOS?

3. 
CONSENSO COLOMBIANO SEPSIS
2007
DEFINICION

4. 
DEFINICION
CONSENSO COLOMBIANO SEPSIS
2007

5. 
DEFINICION
CONSENSO COLOMBIANO SEPSIS
2007

6. 
SEPSIS
EPIC II
 THE EXTENDED PREVALENCE OF INFECTION IN
INTENSIVE CARE – EPIC II
 (EPIC II) study, a 1-day, prospective, point prevalence
study with follow-up
 Conducted on May 8, 2007.
 Demographic, physiological, bacteriological, therapeutic,
and outcome data were collected for 14 414 patients
 1265 participating ICUs from 75 countries on the study
day.
 Analyses focused on the data from the 13 796 adult (18
years) patients.
JAMA, December 2, 2009—Vol 302, No.
21 (Reprinted)

7. 
SEPSIS
 La infección y la sepsis relacionada son
la principal causa de muerte alcanzando
60% en UCI no cardiacas
 aproximadamente el 40% del total de los gastos de la
UCI

8. 
EPIC II
 Sitios de infeccion :
 el pulmon principal con 64%
 El abdomen 20%
 Hematico 15%
 Renal Y Genitourinario 14%

9. 
EPIC II
 AISLAMIENTOS
 70% pacientes infectados tenían aislados microbianos
positivos:
 62% Gram-negativas
 47% Gram positivo
 19% de hongos.

10. 
EPIC II
 AISLAMIENTOS
 GRAM POSITIVOS :
 Staphylococcus aureus (20%)
 GRAM-NEGATIVOS:
 Pseudomonas (20%)
 Escherichia coli (16%)

11. 
Incidencia 10 primeros m.o en uci
HUSDA 2012

12. 
Germenes mas comunes
UCI HUSDA 2012
 E COLI
 A BAUMANNI
 KLEBSIELLA PNEUMONIAE
 ESTAFILOCOCO AUREUS
 CANDIDA ALBICANS
 PSEUDOMONA AUREGINOSA
 OTROS

13. 
Marcadores de resistencia en E.COLI
HUSDA 2012
 De 18 aislamientos
 5 BLEES
 1 BLEES+ Ampc
 1Posible productora de
carbapenemasa, no
confirmada
 11 sensibles

14. 
Resistencia de A.BAUMANII en UCI
HUSDA 2012
Este germen solo
presento
sensibilidad a
TIGECICLINA

15. 
Marcadores de resistencia en K.PNEUMONIAE
UCI HUSDA 2012
 De los 12 aislamientos para
este germen:
 2 fueron sensibles a
múltiples antibioticos
 2 fueron betalactamasas
tipo AMPc
 1 KPC confirmada
 5 fueron BLEES, 1 una de
ellas posible productora de
carbapenemasa no
confirmada.
 2 BLEES+KPC confirmadas

16. 
Marcadores de resistencia en S.AUREUS
 12 aislamientos para S.
aureus
 9 fueron betalactamasa
positiva
 2 sensibles
 1 MRSA, posible VISA no
confirmado
 De los 9 betalactamasa
positiva: 2 fueron MRSA
mediados por gen MecA
 Y 2 MRSA gen MecA +
inducción de resistencia a
clindamicina

17. 
EPIC II
TIEMPO ESTANCIA UCI : INCIDE EN LA
INFECCION
 con 1 dia UCI Del 32% hasta 70% con 7 dias estancia
 Staphylococcus aureus meticilino resistente MRSA
 Acinetobacter especies
 Pseudomonas especies,
 Candida species

18. 
EPIC II
AUMENTAN RIESGO DE INFECCCION
LA PRESENCIA DE
 EPOC
 cáncer
 VIH, inmunosupresión,
 ventilación mecánica
 la terapia de reemplazo renal
 un mayor SAPS II (The Simplified Acute Physiology
Score )

19. 
EPIC II
 FACTORES ASOCIADOS ALTO RIESGO DE
MORTALIDAD HOSPITALARIA :
 cáncer
 Insuficiencia cardíaca,
 la inmunosupresión o cirrosis
 Infección con Pseudomonas, Enterococcus, o Acinetobacter
 Ancianos
 una mayor gravedad de la enfermedad,
 el tratamiento con ventilación mecánica o terapia de
reemplazo renal

20. 
EPIC II
 la tasa de infección se relaciona con la proporción del
producto interno producto destinado a la gastos en
salud
 los países con menor gastos de atención de salud tuvieron
mayor las tasas de infección.

21. 
EPIC II
 infección con ACINETOBACTER se asoció con
 un mayor riesgo de muerte hospitalaria. ALTA
 Dado el alto nivel de resistencia de Acinetobacter a
muchos antibióticos, incluyendo carbapenem

22. 
EPIC II
 El estudio EPIC II demuestra que las infecciones
son un problema común en los pacientes de ICU

23. 

24. 
 El tratamiento antibiótico se define de acuerdo a las
siguientes variables:
 Sitio de la infección.
 Microorganismo más probable.
 Mecanismos de resistencia antimicrobiana del germen.
 Epidemiología de la resistencia antimicrobiana en la
Institución.
 Estado clínico del paciente, evidencia I, recomendación
A.
 Antibióticos con la menor presión selectiva.
SEPSIS

25. 
 LO QUE ESTA INFECTANDO LOS PACIENTES
QUE INGRESAN A LA UCI NO SON LOS
GERMENES SINO LA RESISTENCIA QUE
ESTAMOS CREANDO EN ELLOS AL MANEJAR
INADECUADA E INDISCRIMINADAMENTE
LOS ANTIBIOTICOS
 Dr Wilder Castaño Osorio
10 NORMAS DE POLITICA DE
ANTIBIOTICOS EN UCI

26. 
 1. Utilizar antibioticos solo cuando existe la
sospecha clınica o microbiologica de una infeccion
 2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de
iniciar un tratamiento con antibioticos
 3. Elegir los antibioticos empıricos utilizando
protocolos terapeuticos consensuados
10 NORMAS DE POLITICA DE
ANTIBIOTICOS EN UCI
Med Intensiva.2010;34(9):600–608

27. 
 5. Obtener una respuesta rapida del laboratorio de
microbiologıa
 6. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se
conozca la etiologıa de la infeccion
 7. Monitorizar la eficacia del tratamiento
 8. Vigilar la aparicion de efectos secundarios o flora
emergente MULTIRRESISTENTE
10 NORMAS DE POLITICA DE
ANTIBIOTICOS EN UCI
Med Intensiva.2010;34(9):600–608

28. 
 8 Limitar la duración del tratamiento en función de
la respuesta clínica o microbiológica
 9 Responsabilizar a un medico intensivista del
control, la vigilancia y el tratamiento de las
infecciones
 10 Corresponsabilizar a todo el equipo medico de la
necesidad del cumplimiento de las normas de
polıtica de antibioticos
10 NORMAS DE POLITICA DE
ANTIBIOTICOS EN UCI
Med Intensiva.2010;34(9):600–608

29. 
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
POLITICA DE USO RACIONAL
DE ANTIBIOTICOS

30. 
 Adquirir ANTIBIÓTICOS DE CALIDAD, con
estudios de bioequivalencia y que hayan demostrado
eficacia, para la UCI de la Institución.
 se debe garantizar el suministro de moléculas
originales.
ANTIMICROBIAL
STEWARDSHIP
POLITICA DE USO RACIONAL
DE ANTIBIOTICOS
CIDEIM 2013

31. 
 Restringir el uso de
 las CEFALOSPORINAS DE TERCERA generación
(Ceftazidima, Ceftriaxona y Cefotaxime),
 MONOBACTÁMICOS (Aztreonam)
 QUINOLONAS (Ciprofloxacina, Levofloxacina )
 por su gran capacidad de seleccionar producción de
betalactamasas de espectro extendido (BLEEs), y
Betalactamasas tipo AmpC,
 su uso estará restringido a las indicaciones por
estratificación de la infección y factores de riesgo,
evidencia I, recomendación A.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

32. 
 LA CEFTRIAXONA SOLO SE PODRÁ USAR:
 a. Infección documentada clínicamente del SNC.
 b. Infección del SNC en trauma penetrante.
 c. Neumonía de la comunidad que requiere
hospitalización y este indicada.
 d. Algunas pielonefritis de la comunidad sin factores
de riesgo para BLEE.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP

33. 
 EL AZTREONAM ESTÁ INDICADO PARA:
 Infecciones por ENTEROBACTERIAS no
productoras de BLEEs
 En pacientes alérgicos a los Beta-lactámicos.
 En pacientes con riesgo alto de disfunción renal por
aminoglicosidos, utilizándose a dosis más altas y por
el tiempo más corto posible (2 g EV cada 8 horas).
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS
Med Intensiva.2010;34(9):600–608

34. 
 LAS QUINOLONAS ESTÁN INDICADAS PARA:
 Pacientes con ITU con reporte del antibiograma que
demuestre sensibilidad.
 Para de-escalar tratamiento EV a oral cuando haya
reporte del antibiograma que demuestre sensibilidad.
 En casos seleccionados de infecciones en orina o
tejidos blandos por bacterias productoras de BLEE o
AmpC si hay reporte del antibiograma que demuestre
SENSIBILIDAD
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS
Med Intensiva.2010;34(9):600–608

35. 
 Restringir LOS CARBAPENEMS para uso exclusivo en
las Unidades de CUIDADOS INTENSIVOS y en los
siguientes casos:
 a. Como tratamiento definitivo por 14 DÍAS en los casos en
que se documenta infección por Pseudomona
multiresistente pero sensible a carbapenem.
 b. Empíricamente en sepsis severa o shock séptico (cuando
se sospecha por clínica infección por Pseudomona) mientras
llegan los resultados de cultivos. Luego de la identificación
del germen se podrá de-escalar si se demuestra la
posibilidad de utilizar un antibiótico de menor espectro.
 c. Como tratamiento definitivo en sepsis por
ACINETOBACTER BAUMANNII sensible a carbapenem.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

36. 
 Los ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS no deben durar
más de 24 horas.
 El antibiótico de elección como profilaxis por su espectro
y comportamiento PD/PK
 En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que no
comprometen el tracto gastrointestinal es la CEFAZOLINA
 en los procedimientos que comprometen colón o senos
paranasales el antibiótico de elección es la AMPICILINA-
SULBACTAM.
 Evidencia I, recomendación A.

POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

37. 
 En caso de sospecha de infección por estafilococo
MRSA iniciar con VANCOMICINA. El uso de la
OXACILINA estará supeditado a la documentación
microbiológica de infección de ESTAFILOCOCO
OXACILINO SENSIBLE.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

38. 
 La SELECCIÓN ADECUADA DEL PRIMER
ANTIBIÓTICO en una infección
 E s determinante primordial en la mortalidad de
varias infecciones
 principalmente pulmonar y bacteremia.( Evidencia
I, recomendación A. )
 LLAMA LA HORA DE ORO
 Hacer adecuada reanimación en urgencias
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

39. 
 EL INICIO DE ANTIBIÓTICO
 debe estar precedido de la búsqueda del foco
 recolectar muestra para estudio microbiológico.
 En los casos severos, con sepsis y que no se conoce
la fuente de la infección
 se toman las muestras para estudio microbiológico,
 se inicia antibiótico de amplio espectro.( Evidencia
I, recomendación A.)
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

40. 
 Fomentar el LAVADO DE MANOS en todas las
áreas y el seguimiento estricto de las respectivas
MEDIDAS DE AISLAMIENTO. ( reunión expertos
cali 2013)
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

41. 
 Organizar y participar en los eventos de
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA sobre el
uso adecuado de antibióticos.
POLITICA DE USO
RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

42. 
Detección de sepsis por cultivos
sanguíneos
 PORCENTAJES DE POSITIVIDAD (%)
 SEPSIS 15-20
 SEPSIS SEVERA 25-35
 SHOCK SEPTICO 50-70
• HEMOCULTIVOS NEGATIVOS EN PACIENTES
CON SEPSIS POR :
• Infección localizada
• Bacteremias intermitentes
• Bajo volumen de sangre para el cultivo sanguíneo
• Paciente con antibióticos multiples

43. Número de Hemocultivos
• Recoger de 2 a 3 sets de hemocultivos por episodio
• nunca se debe recoger 1 hemocultivo en adultos
• Toma un volumen inadecuado de sangre
• Los resultados de un único hemocultivo son más
difíciles de interpretar.
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS :
CLSI M47-A Vol.27 No-17

44. 
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS:
CLSI M47-A Vol.27 No-17
• VOLUMEN DE SANGRE A EXTRAER
• ES LA VARIABLE MAS IMPORTANTE PARA
MEJORAR LA DETECCIÓN DE LA BACTEREMIA
Y LA FUNGEMIA
• A mayor volumen mayor positividad
• Adultos 20 a 30 ml por set.
• Los niños se recomienda no extraer más del 1% del
volumen total de sangre (calculado por el peso del
niño)

45. 
TOMA DE MUESTRA DE
HEMOCULTIVOS: CLSI M47-A Vol.27 No-17
Tipos de Botella
Extraer un par de botellas
aeróbico/anaeróbico
para laboratorios que opten por recoger sólo
botellas aeróbicas
 Recojan dos botellas aeróbicas por muestra
 garantizar el cultivo del volumen de sangre
adecuado.

46. 
MICROORGANISMOS POR TERAPIA
INADECUADA
 C: Candida spp.
 A: Acinetobacter baumanii
 P: Pseudomonas aeruginosa
 E: Enterobacter spp and ESBL orgs
 R: resistant Gram-positive orgs (MRSA, VRE, etc)
 S: Stenotrophomonas maltophila

47. 
GRACIAS