1. Repaso
Cirugía
Vascular
Periférica
2013

3.
A
B
C

6. Síntomas Obstruccion Arterial
Aguda
• Dolor (Pain)*
• Parálisis (Paralysis) *
• Parestesia (Paresthesia)*
• Palidez (Pallor)*
• Ausencia de pulsos palpables (Pulselessness)*
• *Cianosis
• *Flictenas
• *Rigidez muscular
• Gangrena
– Pueden presentarse parcialmente.
Obstrucción Arterial Aguda 6

7. Embolías Arteriales
• Cardiogénica: 90%
– Valvulopatía con dilatación auricular
izquierda y fibrilación auricular.
– Trombo adherido a la pared ventricular
izquierda, dañada por infarto del
miocardio.
– Endocarditis bacteriana.
– Prótesis valvulares cardíacas.
Obstrucción Arterial Aguda 7

8. Embolías Arteriales
• No cardiogénicas:
– Trombo adherido a la pared aórtica
enferma (por ej.:aneurisma o ateroma
ulcerado).
– Embolia Paradojal
Obstrucción Arterial Aguda 8

9. Localización embolías perifericas
• Bifurcacion Aórtica
• Bifurcacion Iliaca
• Bifurcacion Femoral
• Poplitea
Obstrucción Arterial Aguda 9

11. Grado
(
)

12. Grado
(
)

13. Grado
(
)

14. Grado
(
)

15. Grado
(
)

18. PRUEBA DE ALLEN

22. Trombosis
venosa
profunda.
Clínica
• La
mayoría
de
las
TVP
distales
suelen
ser
asintomáHcas
• Signos
y
síntomas:
– Dolor.
– Edema
blando
y
con
fóvea
al
principio
del
proceso.
– Calor
local.
– Cambios
en
el
color
de
la
piel:
cianosis,
eritema
– Circulación
colateral:
dilatación
de
venas
superficiales.
– Cordón
venoso
palpable.
– Signo
de
Homans:
presencia
de
dolor
en
la
parte
alta
de
la
pantorrilla
al
realizar
la
dorsiflexión
del
tobillo
con
la
rodilla
flexionada
en
un
ángulo
de
30º.
§ Sensibilidad
y
especificidad
baja
22

23. Trombosis
venosa
profunda.
Modelo
de
Wells
Parámetro clínico Puntuación
Cáncer activo 1
Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1
Encamamiento reciente de más de 3 días o cirugía mayor 1
en el último mes
Dolor en trayecto venoso profundo 1
Tumefacción en toda la extremidad inferior 1
Aumento del perímetro de la extremidad afectada > 3 cm 1
Edema con fóvea 1
Presencia de circulación venosa colateral superficial 1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2
Probabilidad alta: > 3 puntos (75% tendrán TVP)
Probabilidad intermedia:1-2 puntos (17% tendrán TVP)
Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrán TVP)
23

24. Trombosis
venosa
profunda.
Estrategia
diagnósHca
1.
Probabilidad
clínica
pretest
según
modelo
de
Wells.
2. Dímero
D
• Probabilidad
clínica
baja
y
un
dímero
D
negaHvo
permite
descartar
la
presencia
de
TVP.
3. Eco-­‐Doppler
• La
estrategia
diagnósHca
ideal
en
pacientes
sintomáHcos
consiste
en
la
combinación
de
la
probabilidad
clínica,
el
dímero
D
y
la
ultrasonograa
Doppler
Grado
de
recomendación
A.
24

25. Trombosis
venosa
profunda.
Tratamiento
• ObjeHvo:
– Prevenir
y
tratar
las
posibles
complicaciones
como
son
la
extensión
del
coágulo,
la
embolia
pulmonar
aguda,
disminuir
el
riesgo
de
trombosis
recurrente
y
de
complicaciones
tardías
como
el
síndrome
postrombóHco,
y
la
insuficiencia
venosa
crónica.
• El
tratamiento
de
elección
es
la
an#coagulación:
– Heparinas
de
bajo
peso
molecular
(HBPM).
– Pentasacárido
fondaparinux.
– Heparina
no
fraccionada
(HNF).
– Seguidos
de
anHcoagulación
oral
con
acecumarol
o
warfarina
durante
al
menos
3
meses.
Grado
de
recomendación
A.
25

26. TVP.
Otras
medidas
terapéuHcas
• Medias
de
compresión
– Medias
de
compresión
fuerte
(30
mmHg)
de
forma
ruHnaria
para
prevenir
el
síndrome
postrombóHco.
Comenzar
antes
del
primer
mes
tras
la
trombosis
y
mantenerlas
un
mínimo
de
un
año.
Grado
de
recomendación
A.
• Movilización
temprana
– El
reposo
no
mejora
la
evolución
de
la
TVP.
• Filtros
de
vena
cava
inferior
– Contraindicaciones
para
la
terapia
anHcoagulante.
– Complicaciones
de
la
terapia
anHcoagulante.
– Tromboembolia
recurrente
a
pesar
de
una
adecuada
anHcoagulación.
Grado
de
recomendación
B.
• Fármacos
fibrinolí=cos.
• Tromboembolectomía.
26

29. Signo
de
Kaposi-­‐
Stemmer

30. Linfedema
• Las
dos
enHdades
difieren
en
su
origen
y
sus
caracterísHcas
clínicas
asimétricas
del
edema
linfáHco.
• El
edema
linfáHco
se
caracteriza
por
se
indoloro,
y
usualmente
no
se
acompaña
de
hematoma
• Acompañado
de
edema
pedio
dorsal
y
erisipelas
• El
signo
de
Kaposi-­‐
Stemmer
es
posiHvo
• El
edema
linfáHco
es
rico
en
proteína
y
aumenta
de
la
reducida
capacidad
del
sistema
linfáHco
para
transportar
la
proteína
y
los
disHngue
claramente
del
edema
venoso
• El
edema
venoso
resulta
de
las
varicosidades
y
es
bajo
en
proteínas.

32. Lipedema
•
Lipedema
es
un
aumento
de
volumen
de
grasa
en
las
piernas
que
es
siempre
simetrica
,
dolorosa
y
similar
en
las
caderas
,
alcanza
la
cresta
iliaca
hasta
los
tobillos
y
siempre
se
acompaña
de
insuficiencia
del
sistema
linfáHco
• Hay
dolor
a
la
presión
y
aumento
de
la
fragilidad
vascular
• Pulsos
dorsales
poco
palpables
• Signo
de
Kaposi-­‐Stemmer
nega=vo
• Cambios
simétricos
similares
se
encuentra
en
los
brazos
en
el
30
%
de
los
pacientes

33. Lipedema
• El
lipedema
esta
estrictamente
acompañada
por
incremento
de
fragilidad
vascular
produciendo
hematomas
subcutáneos
y
después
pequeños
moretones
y
una
tendencia
ortostaHca
al
edema
linfáHco
y
doloroso
• Según
Herpertz
debe
realizarse
una
diferenciación
clínica
– Lipohipertrofia:
malfuncion
indolora
de
la
distribución
de
la
grasa
en
las
extremidades.

34. Lipedema
• Desproporción
de
extremidades
y
el
tronco
•
Restricción
del
lipedema
a
tobillos
y
muñecas
(30%)
•
No
toma
ni
pies
ni
manos
(
diferencia
de
la
adiposidad)
• El
lipedema
es
congénito
• Esta
restringido
a
la
mujer
• Y
se
encuentra
al
final
de
la
tercera
década
de
la
vida

35. Síndrome
de
Mondor
El
Síndrome
o
enfermedad
de
Mondor,
es
una
afeccion
benigna
de
la
mama;
que
puede
aparecer
tras
la
cirugia
mamaria.
Es
mas
frecuente
en
la
mamoplasHa
o
mastopexia
de
aumento,
aunque
también
puede
aparecer
tras
la
reducción
de
pecho,
en
la
reconstrucción
de
mama,
o
en
la
corrección
de
la
ginecomasHa.

36. El
síndrome
de
Mondor
• El
primer
síntoma
que
suelen
manifestar
las
pacientes,
aproximadamente
a
los
dos
o
tres
semanas
de
la
cirugía,
son
molesHas
o
dolor
en
el
torax;
en
este
momento
el
cordón
fibroso
que
caracteriza
a
la
enfermedad
de
Mondor,
suele
ser
ya
facilmente
palpable.
• Las
molesHas
pueden
aumentar,
siendo
mas
evidentes
cuando
se
tensa
el
cordón
(al
elevar
los
brazos).
El
máximo
de
molesHa
se
suele
alcanzar
entre
el
mes
y
medio
y
los
dos
meses,
después
poco
a
poco
desaparece.
En
ocasiones
el
cordon
fibrososo
es
palpable,
pero
la
paciente
no
presenta
ninguna
molesHa.

39. TromboflebiHs
superficial
• Signos
clínicos:
• Eritema
• Induración
• Dolor
a
la
palpación
a
lo
largo
de
una
vena
superficial
• Puede
presentar
en
forma
espontánea
o
después
de
un
traumaHsmo
o
cateterizacion
venosa

41. TromboflebiHs
superficial
• Es
una
complicación
de
pacientes
con
venas
varicosas
• En
pacientes
embarazadas,
• En
el
puerperio
inmediato
• En
la
enfermedad
de
Behcet:
enfermedad
rara
autoinmune
en
que
el
sistema
inmunitario
ataca
los
capilares
produciendo
inflamación
de
los
vasos
sanguíneos
vasculiHs,
produce
3
síntomas:
estomaHHs
akosa,
ulceras
genitales
y
uveíHs
,
la
causa
es
desconocida.

42. TromboflebiHs
superficial
Tratamiento:
• AnHinflamatorios
no
esteroideos
• Calor
local
• Elevación
de
la
extremidad
• Medias
elásHcas
• Colocación
de
vendaje
en
espiga
• Deambulación
Temprana

43. INSUFICIENCIA
ARTERIAL
CRONICA
CLASIFICACION
• Funcional
*Claudicación
• Quirúrgica*
Dolor
isquémico
de
reposo
*
Ulcera
no
cicatrizable
*
Gangrena

44. Periodos
• I.
AsintomáHco
• II.
Claudicación
intermitente
• III.
Dolor
en
reposo
• IV.
Lesión

45. TRATAMIENTO
NO
QUIRURGICO
• ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS:
que
previenen o disminuyen la aparición de trombosis sobre
zonas estenosadas.
• Aspirina
• Clopidogrel
(Plavyx
o
Iscover)
• Dipiridamol
(
PersanHn)
• Ticlopidina
(Ticlid)

46. TRATAMIENTO
NO
QUIRURGICO
VASODILATADORES??
• Ginko
biloba
(
Vasodil
o
Tebonin)
• Nifedipino
(
Adalat
)
• Nitroglicerina
(Nitradisc)
HEPARINIZACION
• Pretende evitar o controlar las trombosis agudas
sobre estenosis crónica y habitualmente se usan en el hospital,
si bien actualmente las Heparinas de Bajo Peso Molecular,
podemos manejarlas en domicilio y se usará en casos
seleccionados.

47. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Cuando a pesar de todas estas medidas el enfermo entra en fase de
claudicación cerrada (período IIb) debe comenzar a pensarse en esta
posibilidad de tratamiento y remitir al enfermo a un centro con Servicio
de Angiología y Cirugía Vascular.

48. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
A. ENDOVASCULAR:
•
AngioplasHa
transluminal
percutánea,
endoprótesis.
B.
QUIRURGICO
REVASCULARIZACION:
• Endarterectomía.
• By
Pass
(injerto
sintéHco
o
venoso).
• By
pass
in
situ
HIPEREMIANTE
• Simpatectomía
lumbar.

49.
ENDARTERECTOMÍA,
CIRUGIA
ENDOVASCULAR

50.
CUADRO
CLÍNICO
IAA
"
Palidez
"
Pulsos
Ausentes
"
dolor
"
Poiquilotermia
"
Parestesias
"
Parálisis

51. Insuficiencia
arterial
con
cianosis
y
eritema
5
signos
tempranos:
A:
Dolor
B:
Palidez
C:
Carencia
de
Pulso
D:
Paralisis
E:
Parestesias

52. Tromboembolia
Pulmonar
Triada
de
Virchow:
Se
consHtuye
por:
a.-­‐
Estasis
Venosa
b.-­‐
Lesion
del
endotelio
vascular.
c.-­‐
Transtornos
de
la
coagulación.

53. Tromboembolia
Pulmonar
Sintomas:Los
sintomas
caracterísHcos
son:
a.-­‐
Disnea
80%
b.-­‐
Taquipnea
60%
c.-­‐
Dolor
Toracico
70%
d.-­‐
HemopHsis
40%

54. Tromboembolia
Pulmonar
Signos
Físicos:
a.-­‐
Taquipnea.
b.-­‐
Estertores.
c.-­‐
Taquicardia
con
o
sin
arritmias.
d.-­‐
Derrame
pleural

55. Aumento
del
diámetro
cardiaco:
cardiomegalia,
congesHón
hiliar.
Opacidad
del
tercio
inferior
del
hemitorax
derecho
con
borramiento
del
seno
costodiafragmaHco
derecho:
derrame
pleural
y
por
encima
opacidad
no
homogénea
con
broncograma
aéreo:
compromiso
parenquimatoso.

56. Tromboembolia
Pulmonar
Oligohemia:
tambien
llamada
signo
de
Westermark
puede
ser
local
o
general.
Es
local
si
la
obstrucción
se
presenta
en
una
arteria
segmentaria
o
lobular;
es
general
si
la
obstrucción
se
presenta
en
la
arteria
pulmonar
principal.

58. Tromboembolia
Pulmonar
HAP:
El
aumento
del
diametro
de
la
arteria
pulmonar
principal
o
signo
de
Fleishner
es
un
hallazgo
valioso
para
el
diagnósHco
de
TEP
o
bien
la
amputacion
de
la
arteria
pulmonar.

61. Tromboembolia
Pulmonar
Angiograa
de
Sustracción
Digital:
ConsHtuye
el
estudio
idoneo
para
el
diagnósHco
de
TEP,
ya
que
permite
tener
una
imagen
clara
del
árbol
arterial
pulmonar
tanto
en
vasos
sanguineos
lobares,
segmentarios
o
subsegmentarios;
asi
mismo
permite
medir
la
presión
en
la
arteria
pulmonar.

62. Tromboembolia
Pulmonar
•
Es
el
“gold
estándar”
en
el
diagnosHco
de
TEP
• Técnica:
Se
efectúa
por
inyección
de
contraste
en
la
arteria
pulmonar
luego
de
la
cateterizacion
percutánea
por
vía
femoral.
• Signos
angiograficos:
Defecto
de
llenado
o
abrupta
interrupción
en
el
trayecto
de
una
arteria
grande
o
pequeña.

63. Tromboembolia
Pulmonar
Alteraciones
Electrocardiograficas:Las
anormalidades
en
el
ECG
son:
a.-­‐
Arritmias
Supraventriculares.
b.-­‐
P
Pulmonale.
c.-­‐
Sobrecarga
de
cavidades
derechas.
d.-­‐
Imagen
S1
Q3
T3.

64. Tromboembolia
Pulmonar
Heparina
No
Fraccionada
a.-­‐
Dosis
Inicial:
80u
/
Kg
b.-­‐
Mantenimiento
en
Infusión:
18
u/kg/hr
Tiempo
de
control:
TTP
1.5-­‐2.5
veces/basal
Tiempo
de
administración:
10
dias

65. Tromboembolia
Pulmonar
Duración
del
Tratamiento:
a.-­‐
1er
evento,
con
factores
de
riesgo
reversibles
y
menores
a
60
años:
3-­‐6
meses
b.-­‐
1er
evento,
con
factores
de
riesgo
reversibles
y
mayores
a
60
años:
6-­‐12
meses.
c.-­‐
Eventos
recurrentes,
con
factores
de
riesgo
no
reversibles:
12
meses
o
Hempo
indefinido

66. ANEURISMAS
POPLÍTEOS

67. • Segunda
localización
más
frecuente
de
los
aneurismas
• Hombres
ancianos
• HTA
• Ateroesclerosis
• Uni
o
bilaterales

68. Clínica:
• AsintomáHcos
cuando
son
pequeños
• Dolor
localizado
• Edema
por
compresión
venosa
• Claudicación
y
malestar
indefinido
(compresión
neural)
• Aumento
de
volumen
• PulsáHl

69. DiagnósHco
• USG
– Localización
– Extensión
– Presencia
de
trombos
• Arteriograa:
– Circulación
distal
al
aneurisma

70. Tratamiento
• Quirúrgico
para
los
sintomáHcos.
• Ligadura
proximal
y
distal
– Seguida
de
bypass:
forma
laterolateral
o
termino
terminal
• Safena
interna
(o
dacrón)

71. Fístulas
arteriovenosas

72. • En
forma
frecuente,
el
saco
del
seudoaneurisma
consHtuye
una
parte
de
la
stula
arteriovenosa.
En
caso
de
exisHr
dos
venas
que
acompañan
a
la
arteria,
los
tres
vasos
pueden
verse
envueltos
en
la
lesión;
la
arteria
proximal
a
la
stula
se
dilata,
al
igual
que
las
venas
compromeHdas,
que
aparecen
dilatadas
y
tortuosas.

74. Fistulas
caroHdocavernosas