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1. METABOLISMO FOSFOCÁLCICO Dra. Muriel Parisi Sección Osteopatías Médicas, Hospital de Clínicas, UBA

4. MECANISMOS DE REGULACIÓN

5. RIÑON 1000 BALANCE DE CALCIO (mg/d) LEC 400 300 300 800 200 200 BALANCE NETO  0 TD 10000 9800

6. PARATIROIDES  Ca Ca P Ca P RIÑON PTH  SINT Y LIB CALCITRIOL Ca P TD +  Ca + -  P +

7. REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE PTH Gen de la pre-pro PTH 1,25 (OH) 2 vit D Calcio iónico R sensor Ca VDR Liberación basal de PTH no suprimible por hipercalcemia P ¿?

9. RAYOS UVB VITAMINA D 3 25 HIDROXI VITAMINA D 1,25 DIHIDROXI VITAMINA D 1  HIDROXILASA -  P VDRE NUCLEAR  /  niveles ARNm  ABS. INTESTINAL DE Ca y P  SECRECIÓN DE PTH UP-REGULATION VDRE PREVITAMINA D 3 Echosterol 7-dehydrocholesterol  P +

11.  Ca  PTH  1,25  REABS TUB Ca  Resorción osea  Absorción intestinal de Ca  Ca

12. MODELAMIENTO Y REMODELAMIENTO ÓSEO

13. BMP-2/4 Células mesenquimáticas Progenitores OB RANKL RANK Precursor OC Progenitor hematopoyético osteoclástico CITOQUINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO HORMONAS SISTÉMICAS MÉDULA ÓSEA HUESO OC INMADURO OC MADURO OC APOPTÓTICO OB APOPTÓTICO PRE OB OB OSTEOCITO CEL PLANA O LINNING CELL Crecimiento y diferenciación de osteoblastos(OB) y osteoclastos (OC)

15. Ciclo de remodelamiento óseo en el hueso adulto sano. La fase de resorción inicia la secuencia. Se pueden distinguir 5 fases diferentes: (1) resorción osteoclástica, (2) fase reversa, (3) migración preosteoblástica y diferenciación de osteoblastos, (4) formación de matriz osteoblástica (osteoide) y (5) mineralización. FASE DE REPOSO FASE DE RESORCIÓN FASE DE REVERSIÓN FASE DE FORMACIÓN MINERALIZACIÓN COMPLETA Osteoclastos 1 2 3 - 4 5 Osteoblastos Matriz ósea osteoide Células planas

16. INTERACCIÓN OSTEOBLASTO-OSTEOCLASTO

17. SISTEMA RANK / RANK-L/ OPG OSTEOBLASTO/ CÉLULAS ESTROMALES RANK PRECURSOR OSTEOCLASTO OPG OPG OPG RANKL RANKL  RESORCIÓN ÓSEA + OSTEOCLASTO MADURO Y ACTIVO DIFERENCIACIÓN Y ACTIVACIÓN

18. SISTEMA RANK / RANK-L/ OPG  RESORCIÓN ÓSEA OSTEOBLASTO/ CÉLULAS ESTROMALES RANK PRECURSOR OSTEOCLASTO RANKL RANKL OSTEOCLASTO MADURO Y ACTIVO OPG OPG OPG INHIBICIÓN -

19. COCIENTE RANKL/ OPG MARCA LA ACTIVIDAD OSTEOCLÁSTICA RANKL OPG FAVORECE FORMACIÓN RANKL OPG  RESORCIÓN ÓSEA  RESORCIÓN ÓSEA

21. MASA ÓSEA

22. ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

23. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

24. El hiperparatiroidismo primario es una entidad caracterizada por una secreción autónoma y excesiva de parathormona cuya interacción con los órganos blanco produce hipercalcemia

25. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO FISIOPATOLOGÍA  PTH 1,25 (OH)2 D3 REABSORCION TUBULAR Ca P ABSORCIÓN Ca P FORMACIÓN RESORCIÓN calcemia -  1,25(OH)2D  Fosfatemia _ +

26. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SINTOMÁTICO HIPERCALCEMIA INTESTINO ANOREXIA NÁUSEAS VÓMITOS DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO LITIASIS RENAL TAQUICARDIA HTA ALTERACIÓN ECG ( QT corto) LETARGIA CONFUSIÓN PSICOSIS HUESO OSTEOPOROSIS

27. HIPERCALCIURIA RESORTIVA  PTH  1,25 (OH)2 D  ABSORCIÓN Ca  CALCEMIA  RESORCIÓN ÓSEA  CALCIURIA

29. HIPERCALCEMIA MALIGNA FACTORES HUMORALES PTHrp: “PTH like factor” N 1 13 139-141-173 70% HOMOLOGÍA CON PTH RECEPTOR COMÚN PTH/PTHrp SIMILAR ACTIVIDAD BIOLÓGICA DETECCIÓN EN TUMORES Y TEJIDO NORMAL Abou-Samra et al 1992 , Horiuchi et al 1987, Danks et al 1989, Asa et al 1990

30. PTHrp RIÑÓN  REABS. TUBULAR DE Ca  REABS. TUBULAR DE P  SÍNT. DE 1,25(OH) 2 D 3  1,25(OH) 2 D 3 INTESTINO  ABS. DE Ca  ABS. DE P Y OPG RESORCIÓN OSEA FORM. ÓSEA RANK OC RANKL OB DESACOPLE RES/FORM HUESO

31. HIPERPARATIROIDISMOSECUNDARIO

32. El hiperparatiroidismo secundario es una condición en la cual la glándula paratiroidea responde apropiadamente a bajas concentraciones de calcio. Sin embargo, si el aumento de PTH no corrige la calcemia, sea por alteración de los órganos responsables del transporte de calcio o por disminución del aporte, persiste la hipocalcemia

33. CAUSAS DE HPT 2° Causa intestinal Disminución de la ingesta Intolerancia a la lactosa Malabsorción Déficit de vitamina D Deprivación solar Malabsorción de vitamina D (Enf hepática)

34. CAUSAS DE HPT 2° Pérdida del Calcio del compartimento extracelular Hacia el hueso Crecimiento Recuperación post-lactancia Tratamiento con bifosfonatos Sindrome del hueso hambriento Hacia la orina Hipercalciuria idiopática Aumento de la excreción de Na Diuréticos de asa Hacia los tejidos blandos Rabdomiolisis, sepsis, adm de fosfatos

36. FISIOPATOLOGÍA DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO A IRC Retención de PO 4 -  Ca ++ – 1  OHlasa + PTH  ABS INTEST Ca HIPERPLASIA PARATIROIDEA  SET POINT DE CALCIO – 1  OHlasa  P  MASA RENAL ACIDOSIS METABÓLICA  P  ABS INTEST Ca RESIST PERIFÉRICA  Sintesis calcitriol Resist esquelética a la PTH Hipocalcemia  Expresión VDR  Expresión del CaS Expresión de oncogenes de replicación

39. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Osteoporosis en la cual se identifica un factor causal importante, distinto de la menopausia y del envejecimiento, que acelera o agrava la enfermedad Disminución de la masa ósea debida a una patología subyacente o tratamiento médico que afecta al hueso

40. EFECTO DE LOS CORTICOIDES SOBRE EL HUESO GLUCORTICOIDES MECANOSTATO OSTEOCITO APOPTOSIS FRAGILIDAD ÓSEA FACTORES DE CRECIMIENTO OPG ESTEROIDES SEXUALES ABS INTESTINAL CALCIO PTH OB OC RANKL

41. % DOSIS DIARIA (mg) RR 0 5 10 15 20 25 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.8 RR DE FRACTURAS NO VERTEBRALES/ DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES Van Staa TP et al. Ost. Int (2002)

43. CASOS CLÍNICOS

45. Laboratorio bioquímico Calcemia 11.0mg% Fosfatemia 2.5mg% Fosfatasa Alcalina 172UI/L Calciuria 180mg/24hs CASO 1

46. CASO 1 PTH sérica 530pg/ml Diagnóstico Hiperparatiroidismo primario

48. CASO 2 Densitometría Laboratorio bioquímico Normal Radiografías ↓ Acuñamiento D11 Diagnóstico Osteporosis corticoidea