Osteoporosis, generalidades, fisiopatologia y tratamiento, Adolgo Pons

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL DR. ADOLFO PONS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Osteoporosis
Dr. Leonardo Chacín
Maracaibo, Septiembre de 2014

2. Calcio
• Valor normal: 8-10 mg/dl.
LIC: 1% LEC: 0,1%
98,9 %

3. Distribución del Ca2+plasmático y funciones
generales
• Contracción músculo esquelético, liso y cardíaco.
• Coagulación.
• Transmisión del impulso nervioso.
40% unido a
proteínas
9%
unido a
aniones
50% Calcio
ionizado
No difusible

4. Fosfatos: HPO4- y H2PO4
• Valor normal: 3-4 mg /dl (2.5 a 4.8 mg/dl).
• El fósforo no se consigue libre sino en forma de fosfato.
• La concentraciones intra y extracelular son casi iguales.
• Atraviesa las membranas por transporte pasivo, unidos a los iones de Ca2+.
85 %
LIC: 14-15% LEC:< 1 %

5. Distribución del fosfato sérico
• 65% :
-), libre y ultrafiltrable.
• En forma ionizada (H2PO4
• 25%:
• Combinado con cationes (Na+, Ca2+, Mg2+)
• 10%
• Ligado a proteínas.

6. Funciones de los fosfatos
• Forman parte de los ácidos nucleicos y de los fosfolípidos de las
membranas celulares.
• Son el principal tampón intracelular.
• Actúan como almacenadores y liberadores de energía, cuando se
encuentra en forma de ATP.

7. Composición del Hueso
• Matriz Orgánica:
• 30% del peso del hueso compacto.
• 90 - 95% formado por fibras de colágena. Le confieren gran
resistencia a la tensión.
• 5 – 10% sustancia fundamental:
• proteoglucanos (condroitín sulfato y ácido hialurónico)
• Sales de Calcio:
• Se depositan en la matriz ósea y están compuestas por calcio y
fosfato principalmente.
• Formando sales de hidroxiapatita.
Ca10(PO4)6(OH)2
• Pueden también formarse con otros iones.

8. Mecanismo de calcificación del hueso
osteoblasto
Monómeros de
colágeno
Sustancia
Colágeno fundamental
osteoide
Precipitan sales de
calcio sobre la
superficie de las
fibras de colágeno
Cristales de
Hidroxiapatita

9. Remodelado Óseo
Depósito
Osteoblastos
Ubicados en las superficies
óseas y cavidades
El 4% de la superficie ósea se
mantiene la formación de
hueso nuevo en la vida adulta
Absorción
Osteoclastos
Células fagocitarias
multinucleadas.
El 1% permanecen activos en la
vida adulta
Su actividad es controlada por
PTH
Emiten vellosidades que
contienen:
Enzimas proteolíticas
Ácido cítrico y Láctico

10. Absorción y excreción del Ca2+ y Fosfato
Calcio y Fósforo en
la dieta
1000 mg/d
LEC
35% del Ca2+ se
reabsorbe
+
250 mg/d
secreciones gi
90% del Ca2+ se
excreta por las
heces
Casi todo el
fosfato se
reabsorbe
90% del Ca2+ es reabsorbido en
túbulos proximales, Asa de Henle y
Túbulos distales PTH
10% del Ca2+ se
elimina por orina
El fosfato se excreta por
el MECANISMO DE
REBOSAMIENTO
PTH

11. Requerimientos Diarios de Calcio

12. Vitamina D
(1000 IU/dia)
• Necesaria para la absorción de Ca2+ en el tubo digestivo
colecalciferol
7-deshidrocolesterol
inhibición
 Ca2+(+)

13. Acciones de la Vitamina D -1,25(OH)2D
Aumenta la absorción de
calcio y fosfato en los
túbulos
Disminuye la excreción de
calcio y fosfato
1,25(OH)2D
+
Proteína ligadora de Ca2+
Fosfato
Aumenta la absorción de
calcio y fosfato en el
epitelio intestinal
 1,25(OH)2D
Aumenta la reabsorción
osea por acción de la
PTH
 1,25(OH)2D
Aumenta la calcificación
osea por de la absorción
intestinal de calcio y
fosfato

14. Glándula Paratiroides
• Ubicación:
• 4 glándulas ubicadas detrás de cada lóbulo tiroideo.
Células Principales: PTH.
Células Oxífilas: células principales
modificadas o vacías

15. Acciones de la PTH
• Reabsorbe Ca2+ y Fosfato en el hueso (Resorción ósea).
• Disminuye la excreción renal de Ca2+ y promueve una mayor
absorción intestinal gracias a la Vit. D activa.
• Aumenta la excreción renal de fosfatos.
Aumentar las concentraciones de calcio sérico

16. PTH y Reabsorción de Ca2+ en Hueso
• Fase Rápida: (minutos a horas)
• PTH: elimina el hueso de la matriz ósea de la vecindad de los
osteocitos.
Líquido Óseo
Sistema de
membrana
Osteocítica
 Ca2+
Hueso
 Bomba de Ca2+
Proteína receptora de PTH
Líquido
Extracelular
Ca2+ Osteólisis

17. • Fase Lenta (días a semanas)
• Activación de los Osteoclastos
Proteína receptora de PTH + Formación de
Osteocitos y
Osteoblastos
Osteoclastos
nuevos
Osteoclastos.
> Reabsorción
Ósea.
PTH

18. PTH y Riñón
PTH
Reabsorción
Tubular de Ca2+
(Distal y Colector)
 Excreción renal
de Ca2+
Reabsorción
Tubular de Mg2+ e
Hidrogeniones
Reabsorción de
Fosfato
Excreción Renal
Fosfaturia
 Reabsorción de
Na+, K+ y AA

19. PTH e Intestino
PTH
 Reabsorción de Ca2+ y Fosfato
1,25 OH-D

20. Control de la Secreción de PTH
 Ca2+
 PTH
Aumenta el tamaño
de la glándula
Raquitismo
Embarazo
Lactancia
 Ca2+
 PTH
Disminuye el tamaño
de la glándula
Exceso de Ca2+ en la
dieta
Exceso de Vit D
Elevada reabsorción
ósea

21. Calcitonina
• Hormona peptídica producida por las células parafoliculares o
células C de la Glándula tiroides.
• 32 AA.
• Eefcto Principal:
• Contrario a la PTH:  Ca2+.
 Ca2+
+
Sensor-receptor
de Ca2+
Calcitonina:
Disminuye la
actividad e los
osteoclastos.
Disminuye la
Osteólisis

22. PTH y Calcitonina

25. Osteoporosis

26. Definición
• Es una enfermedad ósea generalizada, caracterizada por la
disminución de su masa, calidad y un trastorno de la
microarquitectura del hueso con el consiguiente aumento de la
fragilidad y del riesgo de fractura.
• En la práctica clínica se la define como un T score de -2.5 en la
DMO y una o más fracturas del tipo osteoporótico.

27. Osteoporosis
 Pérdida de la masa ósea
 Deterioro de la microarquitectura ósea
 Presencia de fracturas

28. Osteoporosis : Definición Operativa OMS
• Normal : Un valor de densidad mineral ósea (DMO)
superior a -1 desvíaciones estándar (DS) con referencia al
adulto joven
• Osteopenia : Un valor de DMO entre -1 DS y -2.5 DS con
referencia al adulto joven
• Osteoporosis : Un valor de DMO inferior a -2.5 DS con
referencia al adulto joven
• Osteoporosis grave : Un valor de la DMO inferior de -2.5
DS con referencia al adulto joven y con la presencia de una
ó más fracturas

29. Epidemiologia
• Problema mayor de salud pública, “epidemia silenciosa”,
amenaza 28 millones de americanos, 80% de quiénes son
mujeres.
• IV Symposio Internacional de Osteoporosis : 37 millones
de mujeres se encuentran en edad de riesgo en
Latinoamérica, de ellas 12 millones sufrirán
osteoporosis,5 millones sufrirán fractura de cadera y 7.5
millones tendrán fractura de muñeca.
• Más de 2 millones de hombres americanos sufren de
osteoporosis.Cada año, 80,000 hombres sufren fractura
de cadera y 1/3 mueren dentro del año.

30. Epidemiología
• Osteoporosis es responsable de más de 1’5
millones de fracturas anualmente, incluyendo
300,000 fracturas de cadera,700,000 fracturas
vertebrales, 250,000 fracturas de muñeca y más
de 300,000 en otros sitios.
• Costo directo : 14 billones de dólares por año
• 2,050 : incremento en 240% y 310% el número de
mujeres y hombres con fractura de cadera

31. Epidemiologia en Venezuela
Medicina Interna al día. Boletín n°7-2010

32. Epidemiologia en Venezuela
Medicina Interna al día. Boletín n°7-2010

33.  Sexo femenino
 Edad mayor de 60 años
 Historia previa de fracturas
 Historia familiar de osteoporosis
 Origen caucásico o asiático
 Menopausia precoz(< 45 años)
 Bajo índice de masa corporal (kg/ m2)
 Tabaquismo
 Estilo de vida sedentario
 Uso de corticoides prolongado (3 meses o más)

34. Dieta rica en
Proteínas y sodio
Diuréticos de asa
Hipercalciuria
Baja absorción
de calcio
Baja ingesta
de calcio
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipoestrogenismo
(menopausia)
Baja formación ósea OSTEOPOROSIS
Déficit de vit. D
No tomar leche
Intol. a lactosa
Hipoandrogenismo
Envejecimiento
Corticoides
Alcohol
Talla y peso bajos
Sedentarismo
Tabaquismo
Resorción ósea
aumentada
Meunier PJ et al. Diagnosis and management of Osteoporosis
Clin Therapeutics 1999,21:1025-1044
Etiopatogenia

35. Remodelamiento Óseo
F. Descanso
Activación
Resorción
Formación
F. Descanso
Células de
revestimiento
Osteocitos?
Osteoclastos
Osteoblastos
Hueso
Mineralización mineralizado
Unidad ósea
estructural
3 - 6 meses

36. Recambio óseo en una unidad de remodelamiento
OSTEOCLASTO
OSTEOBLASTO
CELULAS
REVESTIMIENTO
RESORCION PERDIDA
MASA OSEA
FORMACION
HUESO TRABECULAR
HUESO CORTICAL
20% masa esquelética
80% del recambio óseo
80% masa esquelética
20% del recambio óseo
Guyton-Hall 1997. Tratado de fisiologia médica. Pg 1079-1098. Mc Graw-Hill 9º Ed.

37. Osteoporosis Primarias:
- Involutiva
Posmenopáusica (Tipo I)
Senil (Tipo II)
-Idiopática
Juvenil
Del adulto joven
Osteoporosis Secundarias:
Endocrinas
Hematologicas
Genéticas
Fármacos
Inmovilización
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hipercortisolimo
Hipogonadismo
Mieloma
Leucemia
Osteogénesis imperfecta
Homocisteinuria
Glococorticoides
Heparina
Antiestrógenos

38. Características diferenciales de los dos tipos de osteoporosis
involutiva.

39. Diagnostico
Anamnesis
AMF 2010;6(5):24

40. AMF 2010;6(5):24

42. Utilidad de la herramienta FRAX en el tratamiento de la
osteoporosis en población femenina española
Medicina Clínica 2011, 136 (14): 613-619, 30
● Resumen: Fundamento y objetivo: Las fracturas osteoporóticas conllevan un importante consumo
de recursos sanitarios. La densitometría ósea ha sido básica en el manejo de la osteoporosis, pero
en la predicción del riesgo absoluto de fractura también son importantes otros factores de riesgo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la herramienta FRAX y la National Osteoporosis
Guideline Group (NOGG), más recientemente, los umbrales coste-efectivos para solicitar densit
ometría. Nuestro objetivo es conocer la capacidad predictiva para detectar osteoporosis del FRAX
en nuestra población y conocer cómo se modificarían las derivaciones para densitometría
aplicando las guías NOGG. Sujetos y método: Estudio de validación diagnóstica en 1.650 mujeres
entre 50 y 90 años, sin tratamiento antirresortivo previo de la cohorte FRIDEX. Se realizó
densitometría y cuestionario de factores de riesgo. Se compararon los resultados pre y
posdensitometría. Se analizó la curva ROC y el área bajo la curva de FRAX predensitometría para
predecir osteoporosis. Se calculó el riesgo FRAX predensitometría aplicando umbrales NOGG para
determinar a quién debería habérsele realizado densitometría.
● Resultados El área bajo la curva para validez diagnóstica de osteoporosis densitométrica de FRAX
predensitometría fue 81,2% para fractura principal y 83,1% para fractura de cadera. Aplicando
umbrales NOGG a FRAX predensitometría, se derivarían a densitometría el 25,2% de las realizadas.
Si añadimos el 24,2% con fractura previa, llegarían al 49,4% de los casos analizados.
● Conclusión FRAX es útil para predecir la presencia de osteoporosis. La utilización de los umbrales
de las guías NOGG a la herramienta FRAX reduciría al 50% el número de densitometrías realizadas
en nuestra práctica clínica actual.

43. Diagnostico
Exploración física
Peso, talla, IMC.
Especial atención a la exploración de la espalda: valorando la
presencia de dolor a la palpación de las apófisis espinosas, el grado
de movilidad de la columna, la presencia de deformidades en la
columna o una pérdida importante de talla (puede orientar la
sospecha de osteoporosis si existe cifosis o pérdida de altura [> 3
cm/año]).
AMF 2010;6(5):24

44. Diagnostico
AMF 2010;6(5):24
• Síndrome de aplastamiento vertebral:
• Disminución de la talla
• Deformidades posturales
• Compromiso de la ventilación, de la función gastrointestinal y
vesical.
• Dolor, intenso las 2 primeras semanas, luego disminuye en
intensidad y se vuelve crónico.
• Columna dolorosa y músculos paraespinales contraidos.

45. Diagnóstico
Métodos de evaluación de la masa ósea :
• Densitometría dual de rayos X ( Dexa ) :
• Utiliza generador de rayos X que emite dos fotones de diferente
energía.
• Permite el estudio de la DMO a nivel del esqueleto axial y apendicular,
estudio del cuerpo total, composición de tejidos blandos, morfometría
ósea.
• Es el predictor individual más importante de fracturas, “prueba de oro”
• Los mejores sitios para la medición, en orden de conveniencia son :
fémur, calcáneo, columna, cuerpo entero y antebrazo

46. Medición de la DMO
• Valor Z: comparar la media de la DE de la DMO de una
persona con otras de la misma edad y sexo
• Valor T : comparar la media de la DMO de una mujer con la
media de la DMO de una mujer adulta

47. Diagnostico
AMF 2010;6(5):24

48. Diagnóstico
• Métodos de evaluación de la masa ósea
• Radiología : Rx lateral de columna dorsolumbar : T4-L4
• Adelgazamiento y acentuación de las corticales
• Reforzamiento de las trabéculas verticales vertebrales junto con
pérdida de las trabéculas horizontales = “vértebra enmarcada”
• Acuñamientos, biconcavidades y compresiones vertebrales
• Signos se observan con pérdidas de mineral óseo mayores del 30-40%

49. Diagnóstico
Pérdida de altura anterior
L1
L2
L3
Fractura por comprensión
Pérdida de altura anterior y posterior.
D7
D8
D9
D10

50. Diagnóstico
Otros métodos de evaluación de la masa ósea :
• Ultrasonido de Calcáneo
• Se utiliza como técnica de tamizaje, a grandes grupos poblacionales
para determinar el riesgo de fractura y brinda información sobre
densidad ósea, estructura y orientación trabecular.
• Prueba sencilla, rápida y de bajo costo
• Tomografía Computarizada

51. Diagnóstico
• Marcadores Biológicos de Remodelación Osea :
• Marcadores de formación ósea
• Fosfatasa alcalina total y su isoenzima ósea
• Osteocalcina o proteína Gla ósMarea
• Marcadores de resorción ósea
• Péptidos de extensión del procolágeno I e hidroxiprolina urinarios
• Las piridinolinas y los péptidos relacionados
• Fosfatasa ácida tartrato resistente
• Telepéptidos del colágeno tipo I

52. Diagnóstico
• Marcadores Biológicos de Remodelación Osea :

53. Tratamiento
AMF 2010;6(5):24

54. AMF 2010;6(5):24

55. AMF 2010;6(5):24

56. AMF 2010;6(5):24

58. AMF 2010;6(5):24