Este documento presenta información sobre fracturas pediátricas. Explica que las fracturas son comunes en niños y que su esqueleto se diferencia del de los adultos. El objetivo del tratamiento debe ser efectivo y definitivo para permitir la vuelta a actividades normales sin problemas a largo plazo. También discute factores como el crecimiento óseo, clasificaciones de fracturas, evaluación del paciente, tratamiento cerrado vs abierto, y consideraciones específicas para fracturas en diferentes huesos como el húmero, antebrazo y fémur
Fx pediátricas: clasificación, tratamiento y remodelación
1. Dr. Rolando Castillo Ovalle
RII Traumatología y Ortopedia
HGA IGSS
FRACTURAS PEDIÁTRICAS
2. Las lesiones musculoesqueléticas son
comunes en niños
1 de cada 7 presenta fx
Todos los cirujanos ortopédicos,
traumatólogos y pediátricos deben tener un
conocimiento básico
3. Un niño no es solo un adulto pequeño
Las principales diferencias se encuentran en
las propiedades físicas del esqueleto y su
capacidad para crecer
4. El objetivo debe ser proveer desde el
principio un tratamiento efectivo, definitivo y
apropiado para la lesión infantil
Deben evitarse repetidas maniobras de
reducción y anestesia
Los niños deben ser capaces de volver a sus
actividades normales sin problemas a largo
plazo
5. Crecimiento y Desarrollo
El hueso inmaduro es resistente a las fuerzas
mecánicas
Puede responder rápidamente a lesiones
Si no involucra placa de crecimiento el
esqueleto inmaduro tiene influencia positiva
en la reparación de la fx
6. 2 sistemas de regulación del crecimiento:
Crecimiento longitudinal = epífisis
Crecimiento circunferencial = periostio/endostio
Siguen reglas establecidas por Roux 1895
7. Alteraciones del crecimiento circunferencial
raramente encontradas
Sobrecrecimiento longitudinal o detención
prematura del crecimiento pueden
observarse después de cualquier lesión
8. Detención transitoria del crecimiento ocurre
luego de lesiones de la fisis
Dan lugar a líneas de detención de
crecimiento visibles en Rx
Detención permanente del crecimiento es
rara pero muy seria
9. En general se supone que:
Fx pediátricas consolidan rápidamente
Maluniones remodelan adecuadamente en la
mayoría de los casos
Edad y desplazamiento
Además de lesiones de la fisis con detención del
crecimiento solo fallos en el tratamiento
conducen a angulación permanente
Principalmente en fx diafisarias
10. Regulación del crecimiento
Fisiario
La fisis es el principal centro responsable del
crecimiento longitudinal
Se divide en 2 secciones:
Zona epifisaria – proliferación
Zona metafisaria – no proliferación
11. Trueta y Morgan
Matriz ósea
Proliferación
Cartílago maduro e hipertrófico
Cartílago mineralizado
Degeneración celular y formación ósea
12. La fisis está rodeada por el pericondrio
responsable del crecimiento circunferencial
en la zona cartilaginosa
El suministro de sangre es de gran
importancia
Proporcionado por 3 arterias nutrientes
separadas
13. El área metafisaria de la fisis presenta poca
resistencia a las fuerzas de flexión y
cizallamiento por su alta proporción celular
Por lo consiguiente las lesiones ocurren
usualmente en esta parte de la fisis mientras
que el área epifisaria permanece intacta
14. Otra función importante de la fisis en huesos
largos es el modelado de las superficies
articulares modificando el crecimiento del
cartílago
Cualquier lesión de la epífisis debe
considerarse como una lesión articular
16. Crecimiento y Remodelación
en la Diáfisis
La diáfisis adquiere su rigidez por
calcificación tubular
Du Hamel describió el crecimiento
circunferencial por aposición periosteal
acompañada de resorción endosteal
Espesor y tamaño de los tubos – tensión
mecánica
17. Trastorno de Crecimiento
Si se abre la placa de crecimiento hay 2
posibles patrones de alteración:
El hueso es estimulado
Se reduce la actividad de la fisis por el cierre
prematuro parcial o total
La segunda situación es permanente
18. El riesgo de alteración del crecimiento debe
ser comunicado a los padres
Debe evitarse la lesión secundaria por un
tratamiento muy vigoroso
20. Extremidad Superior
El crecimiento longitudinal se produce
principalmente en el húmero proximal y en el
radio y cubito distal
El potencial de remodelación de estas áreas
es considerable
Sin embargo en fx alrededor del codo
especialmente húmero distal tienen menos
potencial de remodelación
21. Extremidad Inferior
Lo contrario a la extremidad superior
La mayor parte del crecimiento se produce
alrededor de la rodilla
Es aquí donde se produce mayor grado de
remodelación
Menor grado de remodelación que en el
miembro superior
22. Factores que afectan el
potencial de remodelación
4 factores principales:
Edad esquelética
Potencial individual de una placa de crecimiento
específica
Proximidad a la articulación
Orientación con respecto al eje de la articulación
23. Remodelación de Fx
específicas
La capacidad de remodelación de la fx en un
niño después de una malunión depende de:
Edad
Sitio de lesión
Dirección de la deformidad
Integridad de las placas de crecimiento
Deformidad rotacional no remodela
24.
25. Incidencia de Fx
Mann y Rajimaira revisaron 2,650 fx en las
que encontraron:
30% involucran la fisis
50% de lesiones fisarias ocurren en radio distal
La segunda área más lesionada es el húmero distal
De las que el 50% se trató quirúrgicamente
Las lesiones musculoesqueléticas son la
segunda causa de incapacidad permanente
27. Objetivos e Historia del
caso
El objetivo debe ser realizar un examen
clínico sin causar dolor
Obtener historia con ayuda de los padres
Evaluar parámetros vitales según ATLS
Establecer el mecanismo del trauma
Deben evitarse manipulaciones innecesarias y
dolorosas
Debe aliviarse el dolor previo a realizar Rx
28. Columna Vertebral
Poco frecuentes
Representan el 3% de todas las lesiones
Estudios postmortem en niños menores de 16
años con traumatismos de alta energía
demuestran un 12% de fx
La columna cervical es la mas lesionada
29. Pelvis
En el niño traumatizado se evalúa después
que se ha protegido la columna
La mayoría de fx son estables
Deben obtenerse adecuadas rx
30. Fx acetabulares 6% de todas las fx pélvicas
Importante reconocer fx del cartílago
trirradiado ya que producen detención del
crecimiento
Esto ocurre usualmente en niños menores de
8 años
31. Extremidades
Con el fin de evitar dolor, debe ser
sistemática y gentil
Un niño alerta usualmente indica donde
duele
A veces el examen debe restringirse a la
simple observación
Cualquier sospecha de lesión debe ser
seguida por Rx
32. Rx y otras técnicas de
imagen
Debe incluirse al menos 2 proyecciones
Debe incluirse la articulación proximal y distal
a la fx
Si la primera Rx muestra claramente una fx
desplazada no es necesaria una segunda vista
para evitar dolor
33. Cuando el dx no es claro, las proyecciones
comparativas del otro lado son el último
recurso para proteger al niño de la radiación
En sospecha de fx se debe inmovilizar por 5-7
días y reevaluado con más rx
Rx de seguimiento están indicadas en fx con
alta incidencia de desplazamiento secundario
37. Clasificación AO
Hueso y segmento
1 = húmero
2 = radio y cúbito
3 = fémur
4 = tibia y peroné
1 = epífisis y metáfisis proximal
2 = diáfisis
3 = epífisis y metáfisis distal
38.
39. Tipo de Fx
E = epífisis
M = metáfisis
D = diáfisis
40.
41.
42.
43. Código de gravedad de la fx
Distingue entre
.1 = simple
.2 = en cuña o complejos, dos fragmentos
principales y al menos un fragmento intermedio
44. Excepciones y códigos
adicionales
No todas las fx pueden clasificarse por lo que
se necesitan algunas definiciones y reglas
más:
Fx de apófisis se reconocen como lesiones
metafisarias
Fx de transición con o sin cuña metafisaria se
clasifican como epifisarias
Avulsiones ligamentarias intra y extraarticulares
son lesiones epifisarias y metafisarias
45. Fx humerales supracondílea se les da un
código sobre el grado de desplazamiento:
I = no desplazadas
< 2 mm y < 5°
II = desplazadas con cortical posterior intacta
No varo/valgo
III = contacto óseo
> 5° + angulación posterior
IV = sin contacto óseo
Completamente desplazada
46. Fx cabeza radial
I = no desplazada, no angulada
II = angulación sin desplazamiento
III = angulada y desplazada
47. Fx cuello femoral
I = mediocervical
II = basocervical
III = intertrocantérica
48. Tratamiento
Objetivos
El objetivo debe ser un alivio rápido y efectivo
del dolor
Reconstrucción de la anatomía normal y función
Movilización precoz y reanudación de las
actividades del niño
Evitar intentos de reducción innecesarios y
repetidos
Evitar complicaciones tardías
Tratamiento adecuado a la edad del niño y al tipo
de lesión
Lograr un resultado óptimo con mínima invasión
49. Tratamiento cerrado
La mayoría de fx de la extremidad superior
pueden ser tratadas por reducción cerrada e
inmovilización con yeso
50. Tratamiento abierto
Las fx que no pueden ser reducidas o
inmovilizadas en una posición satisfactoria debe
ser abordada quirúrgicamente
51. Indicaciones ampliamente aceptadas
Fx expuesta
Politrauma
Lesiones de cabeza y columna
Fx del cuello del fémur
Fx inestables del antebrazo
Lesiones fisarias intraarticulares
Fx asociadas a quemaduras o lesiones graves de
tejido blando
52.
53. Fx Expuestas
Como en adultos, son emergencias
quirúrgicas y deben ser tratadas
agresivamente para prevenir infecciones e
incapacidad permanente
La clasificación utilizada en adultos también
se aplica a niños
54. Estabilización quirúrgica de
la Fx
Pueden lograrse buenos resultados sin usar
implantes grandes y voluminosos
La tendencia a moverse en lugar de
descansar es un beneficio para su manejo y
raramente se requiere fisioterapia
55. Para fx diafisarias el enclavado intramedular
elástico estable es el método estándar de
tratamiento en niños de hasta 50-60 kg
Para el área fisaria un número de diferentes
implantes pueden ser aplicados
56. En fx articulares los fragmentos deben ser
reducido anatómicamente y fijados con
estabilidad absoluta
58. Húmero
Proximal
Malalineación o déficit funcional luego de fx
proximales son raros
Gran potencial para la corrección angulación (60°
antes de los 12 años) y desplazamiento.
59. Diáfisis
Mas en niños mayores
Se tratan conservadoramente por su alto
potencial de remodelación y tolerancia a la
angulación
La lesión del nervio radial no es una indicación
para tratamiento quirúrgico
60. Indicaciones tratamiento no quirúrgico
Fx estable, no desplazada en cualquier edad
Fx estable con angulación < 30°
Fx estable con desplazamiento aceptable
Indicaciones tratamiento quirúrgico
Solo niños mayores de 10-12 años
Fx inestable, desplazada, si es necesaria una
reducción bajo anestesia
61. Distal
Fx del codo son comunes en la infancia
Un signos fiable indirecto de lesión intraarticular
es el «Fat Pad» o lipohermatrosis
64. Fx epicóndilo medial
Son el resultado de una luxación del codo que ha
reducido espontáneamente
El grado de desplazamiento que requiere fijación
está en debate
Menos de 0.5 cm es aceptado
Mayor de 1 cm no es aceptado
65. Antebrazo
Proximal, cabeza y cuello del radio
Fx del extremo proximal del radio 10-15% de las fx
del codo
Pueden ser metafisaria o fisarias (SH I o II)
Fx de la cabeza (SH III o IV) son raras y deben ser
tratadas quirúrgicamente
66. El cuello del radio tolera bien la angulación pero
pobremente el desplazamiento
Antes de los 10 años se acepta 40-50° de
angulación
Después de esa edad 30°
67. Lesiones de Monteggia
El objetivo del tratamiento es la reducción exacta
de la cabeza del radio
68. Diáfisis
Pacientes de más de 5 años todas las fx inestables
de ambos huesos deben ser tratadas
quirúrgicamente
69. Radio distal
Se ha comunicado una remodelación fiable de 15°
en el plano sagital y 1 cm de acortamiento
En niños menores remodelará 30° de angulación
dorsal
70. Fémur
Proximal
Fx del cuello son indicación absoluta de reducción
abierta anatómica y fijación interna estable como
medida de emergencia
71. Diáfisis
Con la introducción de los clavos flexibles el
tratamiento de estas fx ha cambiado en los
últimos 10 años
La mayoría de pacientes entre los 3 años y la
pubertad son tratados este método
72. Distal
La mayoría Salter Harris II
La reducción y fijación son difíciles y a menudo
requieren reducción abierta
73. Tibia
Epífisis proximal
Son secundarias a trauma directo y son bastante
raras
Deben ser reducidas y fijadas adecuadamente
74. Diáfisis
Son las más frecuentes de la extremidad inferior
Tratamiento conservador con yeso es el estándar
de manejo
75. Las siguientes indicaciones requieren tratamiento
quirúrgico
Fx extremadamente inestables
Angulación progresiva en valgo o varo
Fx expuestas
Lesiones severas de tejidos blandos
Síndrome compartimental
Niño politrauma
76. Distal
Trastorno de la placa de crecimiento y/o detención
del crecimiento puede ocurrir
Aplica a fx SH I y II
El tratamiento de fx no desplazadas es
conservador con yeso
Para fijación puede utilizarse clavos K o tornillos
percutáneos
77.
78. Durante la transición de la adolescencia a la
madurez esquelética las placas fisiarias se
fusionan lentamente lo cual da lugar a
patrones inusuales de fx
2 lesiones típicas se observan
Fx en 2 planos o Tillaux Juvenil (puramente fisaria)
Fx en 3 planos (incluyendo metáfisis)