20. fractura femir-tibia-perone

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FRACTURAS DEFRACTURAS DE
MIEMBRO INFERIORMIEMBRO INFERIOR
Dr. OSTWALD AVENDAÑO TAPIADr. OSTWALD AVENDAÑO TAPIA
ALUMNAS:ALUMNAS: DIANA ASCUE YEPEZDIANA ASCUE YEPEZ
EVA FLORES ZAPATAEVA FLORES ZAPATA

FRACTURA DE FEMURFRACTURA DE FEMUR
 Según la clasificación AO de Müller lasSegún la clasificación AO de Müller las
fracturas de fémur se clasifican en :fracturas de fémur se clasifican en :
 Fracturas de extremidad proximal
 Fracturas de tercio medio
 Fracturas de extremidad distal

Fracturas de FémurFracturas de Fémur
FRACTURAS DE FEMUR
PROXIMAL

FRACTURA DE FEMUR PROXIMALFRACTURA DE FEMUR PROXIMAL
Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano
ubicado por debajo del trocánter menor.
De acuerdo con el nivel de la fractura,De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:se clasifican en:
 Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son
aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente
con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia
excepcional.
 Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un
plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de
crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara
interna del macizo trocantereano.
 Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan
oblicuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al
menor.
 Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano
inmediatamente inferior al trocánter menor.

Según estado de reducción y gradoSegún estado de reducción y grado
de estabilidadde estabilidad::
considerando nivel de la fractura y orientación delconsiderando nivel de la fractura y orientación del
rasgo, se las ha clasificado en dos grupos:rasgo, se las ha clasificado en dos grupos:
 Fracturas reducidas y estables.Fracturas reducidas y estables.
 Fracturas desplazadas e inestables.Fracturas desplazadas e inestables.

SegúnSegún el nivel en relación a la inserción
capsular:
Fracturas intracapsulares: aquellas en las cualesaquellas en las cuales
el rasgo de fractura queda por dentro del plano deel rasgo de fractura queda por dentro del plano de
inserción distal de la cápsula en el perímetroinserción distal de la cápsula en el perímetro
cérvico trocantereano.cérvico trocantereano.

Fracturas extracapsulares: aquellas en lasaquellas en las
cuales el rasgo de fractura queda por fuera delcuales el rasgo de fractura queda por fuera del
plano de inserción de la cápsula.plano de inserción de la cápsula.

FRACTURA DE FEMURFRACTURA DE FEMUR
PROXIMALPROXIMAL
CLASIFICACIÓN AO:CLASIFICACIÓN AO:
Fracturas trocantereasFracturas trocantereas
extracapsulares (tipo 31-A).extracapsulares (tipo 31-A).
Fracturas intracapsulares delFracturas intracapsulares del
cuello del fémurcuello del fémur (tipo31-B).(tipo31-B).
Fracturas intracapsulares de laFracturas intracapsulares de la
cabeza femoralcabeza femoral (tipo31-C).(tipo31-C).

1.FRACTURAS TROCANTEREAS1.FRACTURAS TROCANTEREAS
Son tan frecuentes como las del cuello del fémur.Son tan frecuentes como las del cuello del fémur.
 Se producen en pacientes geriátricos, sexo
femenino 50 a 60 años, mortalidad peri
operatoria precoz elevada.
 Extracapsulares, no compromete vascularización
de cabeza femoral.

FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS
CLASIFICACION:CLASIFICACION:
 De acuerdo a laDe acuerdo a la
ubicación en:ubicación en:
 Fracturas
intertrocantereana
s.
 Fracturas
pertrocantereanas.
 Fracturas
subtrocantereanas

CLASIFICACION:CLASIFICACION:
De acuerdo a su estabilidad (clasificación deDe acuerdo a su estabilidad (clasificación de
Evans) :Evans) :
 Estables.
 Inestables.Inestables. se desplazan por acción de la
musculatura, disminuyendo el ángulo Cérvico diafisiario,
quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del
fémur y en rotación externa; es frecuente que se
produzca un desprendimiento del trocánter menor por
acción del músculo iliopsoas, conformándose una
fractura multifragmentaria altamente inestable.

Clasificación deClasificación de Tronzo:
 Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.
 Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminación,
con fractura de ambos trocánteres.
 Tipo 3: Fractura conminuta, con
desprendimiento del trocánter menor; la punta
inferior del cuello se encuentra dentro de la
cavidad medular de la diáfisis femoral.
 Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior
del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea
medial.
 Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad
invertida del rasgo de fractura.

Clasificación AO:Clasificación AO:
 A1: fracturas simples, dos fragmentos, buendos fragmentos, buen
soporte en la cortical interna.soporte en la cortical interna.
 A2: multifragmentarias, corticales interna ycorticales interna y
dorsal rotas a distintos niveles, pero externadorsal rotas a distintos niveles, pero externa
intacta.intacta.
 A3: cortical externa rota (fractura invertida).(fractura invertida).

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
 pacientes de avanzada edad, mujer, que sufre
traumatismo menor (caída sobre la cadera, o
tropiezo).
 Dolor intenso al intentar movilizar la cadera.
 Incapacidad de marcha.
 Acortamiento y rotación externa de la
extremidad.
 Aparición de equimosis tardía en la cara externa
o interna del muslo
 Aumento de volumen.
 Estos signos pueden estar disminuidos o
ausentes en fracturas incompletas o no
desplazadas.

DIAGNOSTICO
 Radiografía:
 de pelvis A-P,
 axial. tipo de
fractura,
hueso patológico.
 TAC.
 RMN
 Clínica : IRA: IRA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO
La fractura trocantereana ocurre en hueso
esponjoso, por lo cual habitualmente consolidan
en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las
pseudo artrosis.
 Ortopédico: tracción transesquelética transtibial entracción transesquelética transtibial en
férula de Brown que se mantiene por 6 a 8férula de Brown que se mantiene por 6 a 8
semanas.semanas.
 Quirúrgico: cuando estado general del pacientecuando estado general del paciente
este controlado debe llevarse a cabo la fijacióneste controlado debe llevarse a cabo la fijación
interna.interna.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
 Las fracturas se reducen y se fijan en
una mesa ortopédica de tracción.
 DHS implante de elección para fracturas
estables, este tornillo debe colocarse en
el centro de la cabeza femoral.
 PFN en las fracturas multifragmentarias
muy inestables, también DHS con placa
estabilizadora de trocánter.

FRACTURASFRACTURAS
DEL CUELLO DEDEL CUELLO DE
FEMURFEMUR
 Es una de las fracturas más
frecuentes.
 Fracturas graves de las
ancianas por excelencia, o
jóvenes con traumatismo de
alta energía.
 Son intracapsulares y
afectan la vascularización
de la cabeza femoral.
 Daño de arteria epifisaria
externa depende de
magnitud del
desplazamiento.
 Reducción anatómica precoz
y fijación interna estable
reducen incidencia de
necrosis avascular.

FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE
FEMURFEMUR
CLASIFICACIÓN
Clasificación anatómicaClasificación anatómica :: por el nivel de la línea de
fractura:
 Fractura sub-capital: producida en un plano
inmediatamente inferior al del borde del
cartílago de crecimiento; tiene orientación
algo oblicua, son las más frecuentes.
 Fractura transcervical (o medio cervical): el
rasgo compromete la parte media del cuerpo
del cuello femoral.
 Fractura basi -cervical: el rasgo de fractura
coincide con el plano de fusión de la base
del cuello en la cara interna del macizo
trocantereano.

Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.
(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. .(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. .

FEMURFEMUR2.2. Clasificación deClasificación de
PowelsPowels: tiene relación: tiene relación
con la orientación ucon la orientación u
oblicuidad del rasgo deoblicuidad del rasgo de
fractura, referida a lafractura, referida a la
horizontal.horizontal.
 Fracturas por abducción:
aquella en la cual el rasgo de
fractura forma con la horizontal
un ángulo inferior a 30 grados.
 Fracturas por aducción: aquella
en la cual el rasgo de fractura
forma con la horizontal un
ángulo superior a 50 grados.grados.

FEMURFEMUR
Clasificación de Garden:Clasificación de Garden:
1. Incompleta: Es la enclavada en abducción; no está rota laEs la enclavada en abducción; no está rota la
cortical inferior.cortical inferior.
2. Completa sin desplazamiento: No hay angulación.No hay angulación.
3. Completa con desplazamiento parcial: No hayNo hay
rotación externa completa del fragmento distal, el cual estárotación externa completa del fragmento distal, el cual está
engranado al proximal, estando la cabeza en rotación interna.engranado al proximal, estando la cabeza en rotación interna.
4. Completa con desplazamiento total: No hay contactoNo hay contacto
entre los fragmentos y el distal está en rotación externa.entre los fragmentos y el distal está en rotación externa.

FEMURFEMUR
En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechosEn resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos
verdaderamente importantes:verdaderamente importantes:
a. Nivel del rasgo de fractura.
b. Oblicuidad del rasgo.
c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.
 El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso
vascular del cuello y cabeza femoral.
 El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o
menor de estabilidad de un segmento sobre el otro.
 El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor
posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos
de fractura..

FEMURFEMUR
Cuadro clínico:Cuadro clínico:
 Edad avanzada.
 Sexo femenino.
 Traumatismo de escasa
magnitud.
 Dolor de intensidad variable en
la zona del pliegue inguinocrural,
irradiado a la cara interna del
muslo y aún hasta la rodilla.
 Impotencia funcional.
 Miembro inferior más corto,
determinado por la contractura
muscular de los
pelvi-troncantéreos.
 Rotación externa, por acción del
músculo psoas -ilíaco.
 Ligera abducción del muslo.
 Imposibilidad para elevar el talón
de la cama. Es un signo siempre
presente.
No hay:
 Aumento de
volumen del muslo.
 Ni equimosis en
las partes blandas
vecinas.

FEMURFEMUR
DiagnósticoDiagnóstico
Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis ySe basa en los hechos clínicos de la anamnesis y
del examen físico:del examen físico:
 consecuencias Enferma (o) de edad
avanzada.
 Traumatismo generalmente de poca magnitud
y desproporcionado a las clínicas.
 Miembro inferior:
 Más corto.
 Rotado al externo.
 Abducido.
 Impotencia funcional.
 No levanta el talón del plano de la cama.
 Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.

FEMURFEMUR
 Radiografía::
 Radiografía de pelvis con rotación interna de
la cadera sana, lo que permite valorar la
longitud real del cuello femoral.
 Radiografía de la cadera fracturada, en lo
posible con rotación interna.
 Radiografía de cadera fracturada en
proyección axial, que nos informa del grado
de rotación de los fragmentos.
 Puede resultar muy difícil el diagnóstico
diferencial entre la imagen radiográfica de
una fractura del cuello del fémur con la de
una fractura en hueso patológico (mieloma o
metástasis)

 Fractura subcapital. El fragmento distal ascendido y rotado alFractura subcapital. El fragmento distal ascendido y rotado al
exterior (Tipo IV de Garden). la epífisis femoral evolucionaexterior (Tipo IV de Garden). la epífisis femoral evoluciona
hacia una necrosis aséptica.hacia una necrosis aséptica.

FEMURFEMUR
TRATAMIENTO
Procedimientos quirúrgicos
I. Enclavijamiento del cuello femoralI. Enclavijamiento del cuello femoral
(osteosíntesis).(osteosíntesis).
II. Prótesis de sustitución.II. Prótesis de sustitución.
III. Extirpar la cabeza femoral (operación deIII. Extirpar la cabeza femoral (operación de
Gidlerston).Gidlerston).

FEMURFEMUR
TRATAMIENTO
Osteosintesis:
 Fracturas recientes
trans cervicales y bási
cervicales en enfermos
jóvenes y en buenas
condiciones generales.
 Inobjetable si la
fractura está reducida,
encajada y estable.
 Fracturas aún
desplazadas, de rasgo
oblicuo o vertical.

FEMURFEMUR
TRATAMIENTO
 Paciente en decúbito supino se realiza acceso externo a
la cadera y una capsulotomia, se desimpacta cabeza
femoral mediante abducción adicional de la extremidad o
tracción con un gancho de hueso.
 Tras la reducción se estabiliza con 1 o2 agujas de
Kirschner de 2.0mm.
 En jóvenes se trata de obtener reducción anatómica de
los fragmentos , en ancianos con osteoporosis puede
quedar impactada en ligera posición en valgo.
 Con el DHS se logra mejores resultados que con la
fijación simple con tornillos y placa angulada.
 Se puede utilizar una placa angulada de 130º, se puede
implantar un tornillo de comprensión adicional.
 Con buena calidad ósea se utilizan tornillos canulados de
7 y 7.3mm para fijar fragmentos, colocados paralelos
entre sí.

FRACTURAS DE CABEZA
FEMORAL
 Para que se produzca se requiere
una fuerza importante.
 Se debe a una luxación traumática
o una luxo-fractura de la cadera.
 Es frecuente su asociación con
fracturas del cuello y del
acetábulo.
 Ocurre en accidentes de tránsito y
suele asociarse a fracturas
múltiples

FRACTURAS DE CABEZA
FEMORAL
 Se debe tomar Rx A-P de la pelvis para
descartar una luxación de la pelvis.
 Si esta luxada debe reducirse bajo
anestesia general con relajación
muscular.
 Si existe fractura de cabeza femoral es
apropiado la reducción abierta primaria y
la osteosintesis.
 Una TAC adicional permitirá valorar un
aplastamiento o una fractura
osteocondral de la cabeza femoral.

FRACTURAS DE CABEZA FEMORALFRACTURAS DE CABEZA FEMORAL
Tratamiento Qx:Tratamiento Qx:
 Fragmentos pequeños <1cm distales al ligamento
redondo no necesitan reducción anatómica.
 >1cm deben reducirse y fijarse con tornillos de
pequeños fragmentos.
 Los fragmentos osteo condrales craneales al
ligamento redondo producen inestabilidad, por lo cual
se indica osteosintesis.
 El fragmento se fija con un tornillo canulado de
pequeños fragmentos de 3.5 o 2.7mm, la cabeza del
tornillo debe enterrarse bajo el espesor del
cartílago.
 Fracturas con división sagital de la cabeza asociada
a fractura del cuello femoral tienen peor pronostico ya
que se pierde aporte vascular de la cabeza femoral, para lo cual
es mejor una artroplastía total o una artrodesis. Si existe la
posibilidad de que el aporte vascular este intacto, la fractura del
cuello femoral puede fijarse mediante tornillos de esponjosa de
6.5 0 7mm.
 En pacientes jóvenes el objetivo es preservar la

Osteosintesis cefálicaOsteosintesis cefálica

Fracturas de FémurFracturas de Fémur
FRACTURAS DE LA
DIAFISIS FEMORAL

FRACTURAS DIAFISARIAS DEFRACTURAS DIAFISARIAS DE
FEMURFEMUR
 Diáfisis femoral: zona comprendida entre la línea sub
trocantérica más o menos 3 cm. por debajo del trocánter
menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región
supracondilea.
 La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena
por lo que raras veces hay una falta de unión.
 Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en
el fémur los que determinan los desplazamientos y
cabalgamientos típicos; el fémur está rodeado por
verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden
permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o
pus).
 Por trauma muy violento (accidentes de tránsito, caídas
de altura, por un arma, etc.)
 Frecuente en varones y gente joven.

FEMURFEMUR
 Fracturas del tercio proximal : desplazamiento: desplazamiento
está en flexión por psoas iliaco y en abducción yestá en flexión por psoas iliaco y en abducción y
rotación externa por los músculos pelvi trocantéricos.rotación externa por los músculos pelvi trocantéricos.
 Fracturas del tercio medio : Músculos aductores: Músculos aductores
son los que desplazan y anulan lateralmente losson los que desplazan y anulan lateralmente los
fragmentos.fragmentos.
 Fracturas del tercio distal : el fragmento distal se: el fragmento distal se
va hacia atrás jalado por los músculos gemelos,va hacia atrás jalado por los músculos gemelos,
siendo peligroso porque pueden lesionar lossiendo peligroso porque pueden lesionar los
elementos neurovasculares del rombo poplíteo.elementos neurovasculares del rombo poplíteo.

FEMURFEMUR
 32-A2: oblicua de dos
fragmentos con desplazamiento
 32-B2: en ala de mariposa
 32-C2: en tres fragmentos con
desplazamiento.

FEMURFEMURCLINICA:
 Antecedente traumático
violento
 Dolor intenso.
 Impotencia funcional
 Deformación.
 Generalmente son fracturas
cerradas, a veces abiertas o
expuestas.
 El pie en rotación externa,
movilidad anormal y
acortamiento de la
extremidad; a veces hay
interposición muscular.
 Descartar lesión neurológica
(ciático).

FEMURFEMUR
 El examen radiográfico es
básico pues nos va a
indicar el tipo de fractura
permitiéndonos hacer un
esquema del tratamiento
que vamos a instaurar.
 Rx simples en dos planos,
incluir articulaciones
vecinas: fractura del
cuello femoral y epífisis
tibial.
 fracturas proximales son
muy inestables a menudo,
tomar Rx desde el otro
lado flexionando la
cadera sana hasta 90º

FEMURFEMURTRATAMIENTO
Osteosintesis con placa en
fracturas subtrocantéreas:
 Las fracturas simples pueden
reducirse anatómicamente y
realizar fijación estable con
fijación ínter fragmentaria.
 Sin embargo fracturas
multifragmentarias se deben
tratar mediante reducción
indirecta y placa puente.
 Las fracturas subtrocantéreas
pueden tratarse con el PFN,
es el implante más indicado
en fracturas inestables o en
casos de hueso osteoporotico.

FEMURFEMUR
A nivel de diafisis:
 Enclavado intramedular con o sin
fresado previo del canal medular es
la mejor indicación.
 En fracturas complejas
multifragmentarias el implante de
elección es un clavo intramedular
bloqueado fresado, no fresado o
canulado.
 Puede utilizarse una placa puente
DCP 4.5 o LC-DCP 4.5 anchas,
preferentemente después de una
reducción indirecta.
 La osteosintesis con placa se utiliza
en fracturas del cuello y diafisis
femoral ipsolaterales, en
politraumatizados y en osteotomías
correctoras. Esta se puede realizar
con una técnica abierta o

Paciente de 35 años con fractura
de la diáfisis femoral,
manejado con clavo intramedular
bloqueado
con consolidación a las 20
semanas
Paciente de 60 años
fractura del tercio medio y distal del
fémur;
consolidación posquirúrgica
a las 30 semanas.

FEMURFEMURComplicaciones y
secuelas:
a. Rigidez de la
rodilla.
b. Fracturas
abiertas recientes.
c. Fracturas
infectadas.
d. Consolidación
viciosa.
e. Pseudoartrosis.
f. Lesión
vasculonerviosa.

FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL
 Representan el 6% de todas las fracturas
femorales.
 Después de traumatismos de alta energía
en jóvenes y ancianos osteoporoticos.
 1/3 de pacientes son politraumatizados y
solo 1/5 parte se presenta como lesión
única.
 La mitad de fracturas intraarticulares son
abiertas.
 Lesiones vasculares en 3%, lesiones
nerviosas 1%.
 Lesiones de meniscos y fracturas osteo
condrales en 8 a 12%.

Diagnostico:
 Por sintomatología
 Estudio de la situación
neurovascular.
 Descartar síndrome compartimental
 Rx A-P y laterales

Tratamiento
 Reducción anatómica y restauración de
longitud y alineación antes de osteosintesis o
fijación interna.
 El acortamiento y el recurvatum pueden
corregirse con la rodilla flexionada en 60º.
 El acortamiento se corrige mejor con tracción
manual o con un distractor.
 Cuando existe gran fragmentación, los
fragmentos grandes pueden manejarse con
tornillos de Schanz.

 El principio en el tratamiento
se basa en la reducción de
fragmentos articulares bajo
visión directa.
 Se realiza una estabilización
temporal con agujas de
Kirschner.
 La fijación definitiva mediante
la compresión de los
fragmentos con tornillos de
tracción (tornillos de
esponjosa de 6.5mm) o con
tornillos de cortical.
 Se utilizan tornillos grandes y
pequeños canulados para la
reconstrucción articular en
los condilos. En fracturas tipo
B se aumenta una placa de
sostén.

 En tratamiento de fracturas
extra articulares complejas
y fracturas intraarticulares
simples la placa condílea
de 95º y el DCS son fiables
y efectivos.
 La placa condílea de
sostén con tornillos de
esponjosa de 6.5mm en
fracturas complejas.
 El clavo retrogrado es
apropiado para fracturas
articulares simples.
 La fijación externa esta indicada
en los pacientes
politraumatizados , en fracturas
abiertas o cerradas con graves
lesiones de partes blandas

FRACTURAS DE
TIBIA Y PERONE
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO

 La tibia se divide en tres segmentos:La tibia se divide en tres segmentos:
 Proximal.Proximal.
 Diáfisis.Diáfisis.
 Distal.Distal.
SEGMENTO PROXIMAL:SEGMENTO PROXIMAL:
Según la clasificación de Müller distingue:Según la clasificación de Müller distingue:
Fracturas extra articulares (tipo A).
Fracturas uni tuberositarias (tipo B).
Fracturas bi tuberositarias (tipo C).

SEGMENTO PROXIMALSEGMENTO PROXIMAL de lade la
Tibia:Tibia: Las de tipo A:
 A1 solo con tornillos.A1 solo con tornillos.
 A2 tracción esquelética y yeso.A2 tracción esquelética y yeso.
 41A2.3 (alta energía) y 41A3 placa simple.41A2.3 (alta energía) y 41A3 placa simple.
 Las de tipo B:
 B1 (desplazadas)1 o 2 tornillos de esponjosa de 6,5mm.B1 (desplazadas)1 o 2 tornillos de esponjosa de 6,5mm.
 B2 (impactación pura) injerto y tornillos percutáneos.B2 (impactación pura) injerto y tornillos percutáneos.
 B3 (desplazadas e impactadas) tornillos de esponjosa y placaB3 (desplazadas e impactadas) tornillos de esponjosa y placa
de sostén.de sostén.
 41B2.2/B32 (platillo interno) pinzas grandes de punta, tornillos y41B2.2/B32 (platillo interno) pinzas grandes de punta, tornillos y
placa de sostén.placa de sostén.
 Las de tipo C:
 Placas y tornillos en cada segmento.Placas y tornillos en cada segmento.

SEGMENTO MEDIO OSEGMENTO MEDIO O
DIAFISIARIO: TIBIADIAFISIARIO: TIBIA
 En las fracturas simples
(espiroideas, oblicuas, en cuña o
por torción) placa y tornillos de
compresión inter fragmentaria.
 En fracturas complejas tipo C
fijación con placa biológica o en
puente.
 Enclavado intra medular en
fracturas cerradas.

SEGMENTO DISTAL O PILONSEGMENTO DISTAL O PILON
TIBIAL:TIBIAL:
Las fracturas complejas casi siempreLas fracturas complejas casi siempre
requieren tratamiento quirúrgico.requieren tratamiento quirúrgico.
 Reconstrucción del peroné.
 Reconstrucción de la superficie
articular de la tibia.
 Aporte de injerto esponjoso o córtico –
esponjoso óseo autólogo.
 Soporte con placa de sostén (interna o
anterior).

FRACTURA DE PERONÉ:FRACTURA DE PERONÉ:
 Fractura simple:
 Placa externa o posterior de
tercio de tubo de 4 o 5 agujeros.
 Fractura compleja:
 Técnica de compresión –
distracción.

FRACTURA DE TIBIA Y
PERONÉ
FRACTURA DE DIÁFISIS TIBIALFRACTURA DE DIÁFISIS TIBIAL

ANATOMÍA:ANATOMÍA:
 Soportar la carga del peso.
 Tiene extensas áreas desprovistas de
inserciones musculares por ende pobreza
vascular (mitad distal).
 Fx 1/3 medio o distal compromete la
arteria nutricia del hueso.
 La metàfisis inferior presenta
vascularización pobre.
 Por la cara antero-interna esta cubierta
de piel.
 Con frecuencia la fractura es el resultado
de un traumatismo violento y directo.

FISIOLOGIA:FISIOLOGIA:
 La acción de los
músculos de la pierna es
muy poderosa.
 En caso de fracturas de
rasgo oblicuo o helicoidal
(inestables), los músculos
ejercen una acción
contracturante intensa
(difícil reducción y
extremadamente
inestables).
 La membrana ínter ósea,
fuerte septum fibroso, fijo
a la tibia y peroné desde
sus extremos superior al
inferior, le confiere una
fuerte fijeza a los
fragmentos de fractura,
limitándose su
desplazamiento axial y
lateral.

Fractura de TibiaFractura de Tibia
 Es aquella que se produce entre dos líneas
imaginarias:
 La superior coincidente con el plano diáfiso
-metafisiario proximal.
 La inferior con el plano diáfiso -metafisiario distal.
 Las fracturas que ocurren:
 Por encima de este límite superior, son de la
metàfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales.
 Por debajo del límite inferior, son fracturas de la
metàfisis distal o del pilón tibial.
 Más hacia abajo son fracturas epifisiarias (tobillos).

Fractura Diafisiaria de TibiaFractura Diafisiaria de Tibia
 Constituye un 15% del total comparándose con las de
clavícula y extremidad inferior de radio.
 La fractura de peroné es de poca significancia funcional
por ello lo importante en el tratamiento es establecer lo
ejes y la solidez de la tibia.
 El peroné íntegro frente a una tibia fracturada no impide
el desplazamiento mas sí retrasa el tiempo de
consolidación de la tibia.
 La tibia por su ubicación es propensa a sufrir trauma, la
mayoría de los casos se trata de accidentes de tránsito
así casi el 80% de estas fracturas son de tipo
espiroideo.
 Sospechar en el niño con impotencia funcional y
antecedente de caida, esto se demuestra con una
fractura espiroidea de cuarto inferior de diáfisis tibial
(mayor número de fracturas expuestas) en la
radiografía.
 Consolidan en no menos de tres meses.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
 1. Según su
localización:
 Del tercio superior.Del tercio superior.
 Del tercio medio.Del tercio medio.
 Del tercio inferior.Del tercio inferior.
 2. Según su
mecanismo::
 Por golpe directo.Por golpe directo.
 Por mecanismo indirecto.Por mecanismo indirecto.
 Por torsión.Por torsión.
 Por cizallamiento.Por cizallamiento.
 Por flexión.Por flexión.
 Por compresión.Por compresión.
 3. Según la anatomía
del rasgo:
 Transversales - rasgoTransversales - rasgo
únicoúnico
 Oblícuas - rasgo dobleOblícuas - rasgo doble
 Espiroídeas - conminutaEspiroídeas - conminuta
 Conminutas - con estallidoConminutas - con estallido
 4. Según hayan sido
provocadas por un
traumatismo de:
 Baja energía.Baja energía.
 Alta energía.Alta energía.

CUADRO CLÍNICO:CUADRO CLÍNICO:
 Dolor intenso.
 Impotencia funcional, aunque el peroné esté
indemne.
 Edema.
 Equimosis.
 Crépito óseo con los intentos de movilizar la
pierna.
 Frecuente desviación de los ejes:
 Angulación y rotación del segmento distal.
 Movilidad anormal de los fragmentos.
 Bulas, generalmente de contenido
sanguinolento: Indicio casi seguro de una
fractura.
 Lesiones vasculares (signos de isquemia
distal), neurológicas o compromiso de la piel.

RADIOLOGIA:RADIOLOGIA:
 Placa grande (30 x 40 cm) , incluyendo por lo
menos una articulación (rodilla o tobillo) e
idealmente las dos.
 Proyección antero-posterior y lateral.
 La semiología radiográfica permite investigar:
 Estado biológico del esqueleto.
 Nivel de la fractura.
 Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución,
dirección, forma, etc.
 Compromiso del peroné.
 Desviación de los fragmentos.

 Rasgo transversal o
ligeramente oblicuo:
 Directo, estable y fácil de
reducir.
 Rasgo espiroídeo:
 Por movimiento de
torsión o rotación de la
pierna con pie fijo (o
viceversa), ubicadas en
la unión del 1/3 medio
con el distal; de muy
difícil reducción,
inestables; los extremos
óseos suelen encontrarse
desplazados y amenazan
perforar la piel.

 Rasgo múltiple:
 Conminuta;
habitualmente
traumatismo directo,
muy violento; con
mucha frecuencia se
acompaña de grave
contusión de partes
blandas, extensos
hematomas, erosiones
de la piel o exposición
de los fragmentos.

 Rasgo en ala de
mariposa, que
configura un
tercer fragmento.
 El riesgo de
exposición es
inminente.

RADIOLOGÍA:RADIOLOGÍA:
 Fractura segmentaria:Fractura segmentaria:
Doble foco deDoble foco de
fractura, proximal yfractura, proximal y
distal.distal.
 Es esperable que unoEs esperable que uno
de los focosde los focos
(frecuentemente el(frecuentemente el
distal), haga undistal), haga un
retardo deretardo de
consolidación.consolidación.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
 I. TratamientoI. Tratamiento
de sumade suma
urgencia; estourgencia; esto
es, en eles, en el
momento y sitiomomento y sitio
mismo delmismo del
accidente.accidente.
 II. TratamientoII. Tratamiento
definitivo.definitivo.

 Tratamiento de suma urgencia
 Corresponde a un momento crítico, existe dolor
y necesidad de tomar una conducta urgente.
 Debe considerarse además que es frecuente
que, de la conducta acertada o equivocada que
en esos momentos se adopte, dependa la
evolución futura de la enfermedad.
 Exposición del foco.
 Compromiso vascular o neurológico.
 Shock
 Dolores indebidos, etc.
 No mover al enfermo hasta tomar unaNo mover al enfermo hasta tomar una
determinación.determinación.

 Suavemente, pero con firmeza, coger el pie y el
tobillo procurando, con una tracción axial
suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la
rotación de la pierna fracturada.
 Inmovilizar el miembro inferior entero, desde la
raíz del muslo hasta el pie, con cualquier
elemento rígido: tabla, cartón, etc.
conformando como un canal longitudinal (férula
de Thomas).
 Si no se tiene elementos rígidos a disposición,
fijar el miembro fracturado, traccionado, al
miembro sano.
 Todo el procedimiento se puede realizar sin
analgesia previa.
 Se puede usar anlgésicos 15 minutos antes de
intentar cualquier maniobra.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:Fractura expuesta.
 Existe un plazo
quirúrgico de 6 horas
Fractura expuesta en vías de
exponerse.
 Debe realizarse la
debida inmovilización
mediante:
 Férulas acanaladas
de alambre o también
férulas neumáticas.
 Férulas de Kramer.
 Almohadillas junto
con dos o tres tablas.
 Yeso bien
almohadillado.
Fractura a nivel del anillo del
músculo sóleo.
 Complicaciones vasculo
nerviosas.
Síndromes
compartiméntales
agudos.
 Se pueden producir por
distintas causas:
 Esfuerzos físicos
sostenidos como
grandes marchas.
 Contusiones.
 Fracturas, etc.
 Isquemia arteriolar por
aumento de la tensión
interior de las celdas de la
pierna.
 Existe necrosis a las 12
horas.
 El músculo mas expuesto
es el tibial anterior
(síndrome isquémico
agudo del músculo tibial
anterior).
 La contractura isquémica
de Volkmann se produce
por traumas femorales
distales, de rodilla y
pierna.

 Otras recomendacionesOtras recomendaciones
 Abrigue al enfermo.
 Pierna elevada.
 Traslado urgente a un servicio especializado.
 Si hay administrado medicamentos (analgésicos,
sedantes, opiáceos, etc.) indicarlos por escrito.
 Informar por escrito las circunstancias en que se
encontró al enfermo: pulso, respiración, estado de
conciencia, comprobación del estado circulatorio y
neurológico de la pierna fracturada.
 Dejar constancia de cualquier otro hecho de interés:
otras lesiones, estado de ebriedad, pérdida de
conciencia, etc.

Tratamiento definitivo:
Dependerá de las siguientes características:
 Tipo de fractura.
 Anatomía de los rasgos.
 Inestabilidad de los fragmentos.
 Estado de la piel de la pierna.
 Edad del enfermo.
 Experiencia del equipo de médicos tratantes.
 Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria
(pabellón aséptico, apoyo radiográfico, excelencia de
instrumental, etc.).

Es importante establecer un tratamiento adecuado para
evitar futuras complicaciones:
 Elevada incidencia de exposición del foco de fractura.
 Frecuente compromiso de las partes blandas, agravado por
el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria, con el
riesgo inminente de la infección consecutiva.
 Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre
todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales.
 Dificultad para lograr la reducción correcta.
 Obligación de conseguir reducciones perfectas, sobre todo
en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal).
 Lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora.
 Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas
residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo,
atrofias musculares, especialmente del cuadriceps, etc.

Tratamiento ortopédico
Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde
de la camilla..
Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que
la camilla.
Colocación de malla tubular y protección de las
prominencias óseas.
Correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral,
antero posterior y rotación.
Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del
tobillo (primer tiempo).
Se controla y corrige los ángulos del pie, evitando la
posición en equino, en varo o valgo; se controla y
corrige los ejes de la pierna: rotación, varo-valgo y
ante o recurvatum.
Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta
un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).

Control radiográfico de la posición de los fragmentos.
Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión;
entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente
con el pliegue inguinal (tercer tiempo).
Enfermo hospitalizado:
Pierna elevada.
Control clínico permanente.
Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso.
Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los
dedos del pie, cuádriceps y cadera.
Alta cuando:
Se haya comprobado que no hay edema.
El control radiográfico demuestra una correcta y estable
reducción.
No haya molestias derivadas del yeso.

TRATAMIENTO (según el tipo de fractura):
 Fracturas estables:
Reducción extemporánea en
mesa ortopédica y yeso
cruropédico con rodilla en
40°.
En reducciones manuales el
orden de corrección del
desplazamiento es:
Descabalgar.
Desrotar.
Corregir desplazamientos
laterales.
Desangular.
Son aceptables las reducciones
que afrontan la mitad del
ancho de la diáfisis y
suprimen la rotación.
No se aceptan angulaciones
mayores de 15° .
Se aceptan hasta 3 cm. de
acortamiento.
Inmovilización por tres meses
mínimo sin de ambulación.
 Fracturas inestables:
 Tracción continua.
 Se trata de la reducción
lenta llamado también
“tratamiento de espera y
preparación muscular”.
 Casos complejos (poli
fracturados, complicados):
Operación cuando no se
reducen con métodos
incruentos.
 Fracturas expuestas:
Yeso con dos alambres
para fracturarios.
Es frecuente la “tracción
esquelética fijada”
llamada también “fijación
bipolar”.
Tutores externos o lo que
no es más que la fijación
externa, método de
elección para fracturas
expuestas con gran
lesión de partes blandas.
 Lesiones vasculares:
Tracción continua

Los materiales usados son:Los materiales usados son:
 Tornillos: Solos se aplican en fracturas de
trazo oblicuo o espiroideas.
 Placas: Se usa más la auto compresiva, DCP
se coloca en la cara antero externa de la
tibia
 Enclavado intra medular:
 Clavos fresados para trazos estables transversos,
oblicuos o de tercer fragmento de tercio medio.
 Clavos acerrojados para fracturas inestables,
espiroideas, conminutas, tercio proximal y distal
 Clavos: Los clavos de Enders no proveen
estabilidad longitudinal

TRATAMIENTO:
Fracturas de tibia y
peroné poco
desplazadas:
Internamiento del paciente.
Elevación y bolsa de hielo
controlando compromiso
vasculonervioso.
Inmovilización.
Bota larga de yeso por 3 a 4
semanas, con muletas
sin apoyo, luego bota
corta con apoyo patelar
con cambio cada 4
semanas por 16
semanas.
Politraumatizados:
Es mejor utilizar
enclavado intra
medular.
Fractura de tibia con
peroné intacto:
Son de tratamiento
problemático por mayor
incidencia de:
Consolidación viciosa.
Retardo de
consolidación.
Pseudo artrosis.
Si presenta angulación en
varo a las 4 semanas
entonces se realiza:
Enclavado intra medular
Fresado.
Resección en “Virola” de
1cm de peroné.
Lo mismo se hace si a las
12 semanas no hay callo
óseo inicial.
Si la tibia esta desplazada
también se recomienda
enclavado intra medular.

TRATAMIENTO:
Fractura desplazada de tibia
y peroné:
Enclavado intra medular,
fresado y acerrojado
cuando es inestable o
esta en tercio proximal o
distal.
Bota ambulatoria por 8
semanas.
Fracturas expuestas tipo I:
Enclavado intra medular que
puede ser:
Elástico: Enders o Rush.
Rígido: Kunstscher.
Cierre de piel a los 3 a 5 días.
Si hay retardo de crecimiento a
las 12 semanas efectuar
enclavado intra medular
fresado
Fracturas expuestas tipo
II:
Esperar 3 semanas para
hacer procedimiento
anterior.
Fracturas expuestas tipo
III:
Se utiliza fijación externa
lo cual también sirve
para resecar tejido
esfacelado a las 24 a
48 horas o dentro de
los primeros 5 días..

FIJACIÓN EXTERNA:FIJACIÓN EXTERNA:

TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS
ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y FERNANDEZ
ESTEVE :
Etapa de la bota larga:
Yeso cruropedio.
No se corrige el
cabalgamiento salvo sea
de trazo transverso la
fractura.
Se corrigen las
angulaciones y
rotaciones.
Se coloca taco de marcha,
elevación y reposo.
Si no hay dolor a la
corrección iniciar
ejercicios de cuadriceps
y gemelos.
La de ambulación limitada
por el dolor en los
primeros 20 a 30 días no
exceder los 40 días.
La ausencia de dolor a la de
ambulación con apoyo
Etapa de la bota corta:
Cambio de yeso a los 20 a 30
días.
Observar el grado de lesión
en partes blandas. El
compromiso de partes
blandas dependerá de:
Mecanismo de fractura.
Nivel igual o lejano de la
fractura en ambos
huesos.
En ambos casos cabe
esperar los 30 días.
En caso contrario solo
esperar 20 días.
Se coloca la bota de yeso
granadera.
El paciente deambula con
muletas o bastones
intercalando periodos de
elevación y ejercicios.

TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE
LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y
FERNANDEZ ESTEVE :
Etapa de la férula funcional
cerrada (polaina):
Ya no hay dolor ni
tumefacción al
deambular
ampliamente.
Se coloca polaina de yeso
granadera.
Se agrega talonera de
plástico con dos
vástagos laterales
fijados al yeso, se usa
zapatilla.
Se utiliza la lámina de
Orthoplast que se aplica
a pierna y se moldea.
Se agrega talonera.
Etapa de la férula funcional
Hendida y Ajustable:
A los 10 días o a la semana
de la etapa anterior
cuando no existe dolor ni
tumefacción a la de
ambulación amplia.
Se corta el plástico y se
aplican correas con
hebillas.
Si en algún momento se
observa angulación se
colocan almohadillas
entre férula y piel, si no
resulta cambiar de
procedimiento

TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE
LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y
FERNANDEZ ESTEVE :
Indicaciones:
Fracturas diafisiarias de
trazo simple
( 2 segmentos).
Fracturas con trazo
oblicuo sin mucho
desplazamiento inicial.
Contraindicaciones:
Fracturas de trazo
simple con alto grado
de desplazamiento.
Fracturas de 3 o más
fragmentos.
Fracturas intraarticulares
pues requieren
reducción exacta.
Fracturas de gran
tendencia a la
angulación.
Oblicuas de metàfisis
superior de trazo
hacia fuera y abajo.
Oblicuas de metàfisis
inferior de trazo hacia
adentro y abajo.

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:
Seudo artrosis:
Es muy común sobretodo por
osteosíntesis infectada
,fracturas expuestas y
otras pocas en fracturas
cerradas.
Osteosíntesis infectada:
Puede darse en circunstancias en las
que la fractura esté::
Sin consolidar:Sin consolidar:
Post operatorio inmediato o
tardío.
Tratar la consolidación y luego
la separación.
Dejar los instrumentos de
fijación interna
(osteosíntesis rígida).
Fijadores externos que ejerzan
compresión.
Si ya hay seudo artrosis
establecida entonces:
Eliminar el hueso
desvascularizado o
infectado.
Hacer injertos de esponjosa y/o
decorticación..
Fijación externa.
Plastías adecuadas de piel.
Consolidado:
El implante será retirado y
el tratamiento será el de
osteítis.
Osteomielitis crónica post
traumática:
Consolidación viciosa:
Síndromes compartiméntales
surales:
Síndrome compartimental del
tibial anterior. Es una
isquemia aséptica de marcha
(retracción isquémica de
Volkmann de miembro
inferior).

FRACTURA DE METÁFISISFRACTURA DE METÁFISIS
SUPERIOR DE TIBIA:SUPERIOR DE TIBIA:
 Se produce en niños, produce a veces unSe produce en niños, produce a veces un
crecimiento en valgo.crecimiento en valgo.
 A veces por interposición fibrosa en el foco deA veces por interposición fibrosa en el foco de
un colgajo de pata de ganso y del periostio.un colgajo de pata de ganso y del periostio.
 Esta deformación en valgo puede o noEsta deformación en valgo puede o no
corregirse dentro de los dos años posteriores.corregirse dentro de los dos años posteriores.
 Hay que estar alerta ante este caso e instalarHay que estar alerta ante este caso e instalar
oportuno tratamiento de alineación de seroportuno tratamiento de alineación de ser
necesario.necesario.

FRACTURA DE PERONÉ:FRACTURA DE PERONÉ:
 Funcionalmente puedeFuncionalmente puede
prescindirse de los 4/5prescindirse de los 4/5
superiores de la diáfisis.superiores de la diáfisis.
 La integridad del peronéLa integridad del peroné
frente a una tibiafrente a una tibia
fracturada más bienfracturada más bien
retarda su consolidación,retarda su consolidación,
al impedir mejor contactoal impedir mejor contacto
entre sus fragmentos.entre sus fragmentos.

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