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Lesión de Tejidos BlandosDr. Rolando Castillo OvalleTraumatología y Ortopedia
 Tx de Fx depende del Buen Manejo de Tejidos Blandos Una Fx con lesión de partes blandas debe considerarse  una emergenc...
Fisiopatología y Biomecánica El estado de la herida después de la lesión está  determinado por los siguientes factores   ...
 El proceso de curación inicia inmediatamente después  del trauma y se divide en 3 fases    Exudativa o inflamatoria   ...
Fase Inflamatoria Hay un masivo aumento de la interacción entre  leucocitos y el endotelio microvascular lesionado La ex...
 La vasoconstricción y la agregación de trombocitos  ayudan al proceso de coagulación deteniendo la  hemorragia Como efe...
 Los macrófagos son responsables de la activación  temprana de células inmunocompetentes, la destrucción  de bacterias y ...
Fase Proliferativa y Reparativa Inicia cuando los fibroblastos seguidos por células  endoteliales migran al área de la le...
 Hay una transición suave a la fase reparativa Las células endoteliales proliferativas forman capilares,  típica caracte...
Problemas de diagnóstico yevaluación En lesiones abiertas de tejidos blandos, la contaminación  e infección de la herida ...
Mecanismos de daño secundario La respuesta inmune al trauma resulta en un incremento  de la interacción leucocito-endotel...
Síndrome compartimental Aumento de la presión en un compartimento fascial u  osteofascial que resulta en isquemia tisular...
Mecanismo y patología local La causa puede ser presión exógena o endógena    Yeso cerrado compresivo    Aumento de volu...
 Originalmente se creía que el umbral era una presión  intramuscular constante > 30 mmHg Ahora se reconoce que el factor...
 Pacientes con hipotensión e hipoxia están predispuestos  a síndrome compartimental Otras lesiones con alto riesgo son: ...
Manifestaciones clínicas Un compartimento es un espacio anatómico limitado por  hueso o fascia que contiene uno o más mús...
 Debilidad motora es un signo tardío Los pulsos son palpables porque en un paciente  normotenso la presión muscular rara...
Diagnóstico Dx diferencial incluye lesión arterial y de nervio  periférico Pulsos ausentes indican lesión arterial Lesi...
Manejo El tratamiento inicial debe incluir la liberación de todo el  vendaje circunferencial y elevación de la extremidad...
Respuesta sistémica La lesión grave de partes blandas resulta en daño  microvascular local y celular y puede conducir a u...
Evaluación de urgencia Historia clínica     El cirujano debe saber cuándo, dónde y cómo ocurrió la      lesión Estado v...
 Condición de tejidos blandos    La evaluación en fx cerradas es mucho más difícil que en fx     expuestas    En fx exp...
Evaluación de la fractura El patrón de fx radiográfica proporciona información  indirecta sobre la lesión de los tejidos ...
Clasificación de lesiones de tejidoblando en fx Una clasificación debe considerar todos los factores  esenciales y guiar ...
Gustilo y Anderson
Tscherne Fx Abiertas I       Herida producida por un fragmento óseo desde adentro       No hay contusión en la piel o ...
 III    Daño extenso de tejidos blandos    Lesión adicional de vaso o nervio    Cualquier fx que se acompañe de isquem...
 Fx cerradas 0       Sin lesión de tejidos blandos o mínima lesión       Fx simples por mecanismo directo I       Ab...
 II    Abrasiones profundas contaminadas    Contusiones localizadas de piel o músculo    Sx compartimental inminente p...
Clasificación de la AO Lesión de la piel en fx cerradas    IC 1 sin lesión de la piel    IC 2 sin laceración de la piel...
 Lesión de la piel en fx expuestas    IO 1 rotura de la piel de adentro afuera    IO 2 rotura de la piel desde afuera <...
 Lesión Músculo/Tendón    MT 1 sin lesión muscular    MT 2 lesión muscular circunscrita, solo 1 compartimento    MT 3 ...
 Lesión Neurovascular NV 1 sin lesión neurovascular NV 2 lesión nerviosa aislada NV 3 lesión vascular localizada NV 4...
 Los sistemas de clasificación tienen varios objetivos    Facilitar la comunicación    Ayudar a la toma de decisiones  ...
GraciasAO Principles of Fracture Management 2007
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Lesión de tejidos blandos

  1. 1. Lesión de Tejidos BlandosDr. Rolando Castillo OvalleTraumatología y Ortopedia
  2. 2.  Tx de Fx depende del Buen Manejo de Tejidos Blandos Una Fx con lesión de partes blandas debe considerarse una emergencia quirúrgica Fx expuestas y con lesión severa de tejidos blandos están asociadas con politraumatismos El cirujano debe tener en cuenta tanto la lesión como el paciente en su totalidad
  3. 3. Fisiopatología y Biomecánica El estado de la herida después de la lesión está determinado por los siguientes factores  Tipo de lesión y área de contacto  Fuerza aplicada  Dirección de la fuerza  Área del cuerpo afectada  Contaminación de la herida  Estado general del paciente
  4. 4.  El proceso de curación inicia inmediatamente después del trauma y se divide en 3 fases  Exudativa o inflamatoria  Proliferativa  Reparativa
  5. 5. Fase Inflamatoria Hay un masivo aumento de la interacción entre leucocitos y el endotelio microvascular lesionado La exposición traumática de estructuras de colágeno subendoteliales conduce a la agregación de trombocitos Esto libera serotonina, adrenalina y tromboxano A causando vasoconstricción y producción de citoquinas que tienen un potente efecto miotáctico y mitogénico sobre macrófagos, plmn, linfocitos y fibroblastos
  6. 6.  La vasoconstricción y la agregación de trombocitos ayudan al proceso de coagulación deteniendo la hemorragia Como efecto secundario el tejido lesionado queda hipoperfundido conduciendo a la hipoxia y acidosis Las primeras células que se mueven de los pequeños vasos al tejido lesionado son los plmn y macrófagos Plmn se movilizan rápido y producen una respuesta inicial vigorosa La función principal de los macrófagos es eliminar tejido necrótico y microorganismos y la producción y secreción de citoquinas
  7. 7.  Los macrófagos son responsables de la activación temprana de células inmunocompetentes, la destrucción de bacterias y la eliminación de restos celulares del tejido dañado La capacidad de fagocitosis es limitada Si su capacidad está sobrecargada por una excesiva cantidad de tejido necrótico, disminuye las actividades antimicrobianas de los fagocitos mononucleares Estas actividades están asociadas con la producción de superóxido y alto consumo de oxígeno Áreas de hipoxia y avasculares están amenazadas por infección El fundamento fisiopatológico de realizar un debridamiento radical es apoyar el proceso de fagocitosis de los macrófagos
  8. 8. Fase Proliferativa y Reparativa Inicia cuando los fibroblastos seguidos por células endoteliales migran al área de la lesión y proliferan Esto es estimulado por los factores de crecimiento mitogénico Estas células liberan y sintetizan las proteínas estructurales de la matriz extracelular (colágeno)
  9. 9.  Hay una transición suave a la fase reparativa Las células endoteliales proliferativas forman capilares, típica característica del tejido de granulación Al final de la fase reparativa se reduce el contenido de agua y el colágeno inicialmente formado se sustituye por colágeno entrecruzado tipo III Le siguen la fibrosis y cicatrización
  10. 10. Problemas de diagnóstico yevaluación En lesiones abiertas de tejidos blandos, la contaminación e infección de la herida tienen un efecto negativo en el proceso de curación En lesiones cerradas el grado de lesión y tejido isquémico puede no ser evidente lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento No existen criterios diagnósticos que permitan la diferenciación entre daño reversible o irreversible de los tejidos La experiencia clínica y el buen juicio son esenciales al momento de seleccionar opciones de tratamiento y pronóstico
  11. 11. Mecanismos de daño secundario La respuesta inmune al trauma resulta en un incremento de la interacción leucocito-endotelial y la subsiguiente pérdida de integridad endotelial con incremento de la permeabilidad microvascular Esto lleva a la filtración endotelial del plasma y edema intersticial El edema puede reducir el flujo sanguíneo microvascular lo cual resulta en necrosis progresiva del músculo que no fue afectado directamente por el trauma
  12. 12. Síndrome compartimental Aumento de la presión en un compartimento fascial u osteofascial que resulta en isquemia tisular local Compromete la función neuromuscular
  13. 13. Mecanismo y patología local La causa puede ser presión exógena o endógena  Yeso cerrado compresivo  Aumento de volumen dentro del compartimento por hemorragia, edema perivascular o permeabilidad capilar anormal
  14. 14.  Originalmente se creía que el umbral era una presión intramuscular constante > 30 mmHg Ahora se reconoce que el factor es la diferencia entre la presión arterial diastólica y la presión intramuscular, esto determina la presión de perfusión muscular media Si la presión de perfusión muscular es menor a 30 mmHg, habrá hipoxia y metabolismo celular anaeróbico
  15. 15.  Pacientes con hipotensión e hipoxia están predispuestos a síndrome compartimental Otras lesiones con alto riesgo son:  Lesiones vasculares con isquemia periférica  Alta energía  Aplastamiento severo de tejidos blandos  Fracturas conminutas de la tibia El objetivo de cualquier procedimiento terapéutico debe ser la inmediata descompresión por dermatofasciotomía para lograr la reperfusión
  16. 16. Manifestaciones clínicas Un compartimento es un espacio anatómico limitado por hueso o fascia que contiene uno o más músculos El diagnóstico se hace por la manifestación de dolor del músculo isquémico incesante que no alivia con analgesia Cualquier nervio que atraviesa el compartimento presentará isquemia, causando adormecimiento y hormigueo El examen clínico mostrará un compartimento inflamado y tenso La palpación y el estiramiento pasivo de los músculos comprometidos aumentarán el dolor
  17. 17.  Debilidad motora es un signo tardío Los pulsos son palpables porque en un paciente normotenso la presión muscular rara vez sobrepasa el nivel sistólico Taquicardia inexplicable puede considerarse un signo en el paciente inconsciente Hay necrosis cuando la presión intersticial se incrementa más allá del umbral individual por un periodo de tiempo prolongado Pacientes que no reciben tratamiento desarrollan una contractura isquémica, resultando en una extremidad no funcional
  18. 18. Diagnóstico Dx diferencial incluye lesión arterial y de nervio periférico Pulsos ausentes indican lesión arterial Lesión de nervio periférico es un dx de exclusión Puede ser dx por medición de la presión del tejido La presión usualmente se eleva antes de la aparición de los signos y síntomas
  19. 19. Manejo El tratamiento inicial debe incluir la liberación de todo el vendaje circunferencial y elevación de la extremidad a la altura del corazón Es una emergencia quirúrgica y el tratamiento de elección es la dermatofasciotomía inmediata El sx compartimental es más común en la pierna Los 4 compartimentos deben ser liberados con doble incisión (Mubarak o Matsen)
  20. 20. Respuesta sistémica La lesión grave de partes blandas resulta en daño microvascular local y celular y puede conducir a una marcada respuesta inflamatoria debido a la liberación de citoquinas proinflamatorias Afecta al endotelio vascular en diversos órganos lo que resulta en migración y activación de plmn, incremento de la permeabilidad capilar, edema intersticial y respuesta inflamatoria El Sx de respuesta inflamatoria sistémica resulta en daño de varios órganos No solo a pulmones, hígado, tracto gastrointestinal, riñones, miocardio y el SNC sino también al sistema Inmunitario Sepsis es la causa más común de muerte en estos pacientes
  21. 21. Evaluación de urgencia Historia clínica  El cirujano debe saber cuándo, dónde y cómo ocurrió la lesión Estado vascular  Pulsos, temperatura y llenado deben ser evaluados y comparados  Aunque la ausencia de pulso es un indicador importante de daño, la presencia del mismo y el llenado capilar no garantiza un suministro vascular intacto Estado neurológico  Difícil en paciente inconscientes  El examen de los reflejos y la respuesta a estímulos dolorosos dan alguna indicación de déficit
  22. 22.  Condición de tejidos blandos  La evaluación en fx cerradas es mucho más difícil que en fx expuestas  En fx expuestas la herida debe ser cubierta en el lugar del accidente y no debe descubrirse hasta que el paciente está en sala de operaciones  El grado de contaminación es importante
  23. 23. Evaluación de la fractura El patrón de fx radiográfica proporciona información indirecta sobre la lesión de los tejidos blandos Puede mostrar cuerpos extraños, suciedad, densidad de tejidos blandos, gas atrapado alrededor de la fx
  24. 24. Clasificación de lesiones de tejidoblando en fx Una clasificación debe considerar todos los factores esenciales y guiar el tratamiento
  25. 25. Gustilo y Anderson
  26. 26. Tscherne Fx Abiertas I  Herida producida por un fragmento óseo desde adentro  No hay contusión en la piel o es mínima  Traumatismo indirecto II  Laceración en piel con contusión circunferencial  Moderada contaminación  Lesión ósea de cualquier tipo
  27. 27.  III  Daño extenso de tejidos blandos  Lesión adicional de vaso o nervio  Cualquier fx que se acompañe de isquemia y conminución IV  Amputaciones subtotales o totales
  28. 28.  Fx cerradas 0  Sin lesión de tejidos blandos o mínima lesión  Fx simples por mecanismo directo I  Abrasión o contusión por la presión de un fragmento desde adentro  Gravedad de la fx moderada
  29. 29.  II  Abrasiones profundas contaminadas  Contusiones localizadas de piel o músculo  Sx compartimental inminente pertenece a este grupo  Fx de moderada a importante complejidad III  Contusión extensa de piel  Destrucción de musculatura  Sx compartimental manifiesto  Lesiones vasculares  Fx compleja
  30. 30. Clasificación de la AO Lesión de la piel en fx cerradas  IC 1 sin lesión de la piel  IC 2 sin laceración de la piel pero con contusión  IC 3 despegamiento circunscrito  IC 4 despegamiento cerrado extenso  IC 5 necrosis por contusión
  31. 31.  Lesión de la piel en fx expuestas  IO 1 rotura de la piel de adentro afuera  IO 2 rotura de la piel desde afuera < 5 cm  IO 3 rotura de la piel desde afuera > 5 cm  IO 4 contusión considerable de todo el grosor de la piel, abrasión, despegamiento extenso abierto, pérdida de piel
  32. 32.  Lesión Músculo/Tendón  MT 1 sin lesión muscular  MT 2 lesión muscular circunscrita, solo 1 compartimento  MT 3 lesión muscular considerable, 2 compartimentos  MT 4 defecto muscular, laceración tendinosa, contusión muscular extensa  MT 5 sx compartimental o sx de aplastamiento
  33. 33.  Lesión Neurovascular NV 1 sin lesión neurovascular NV 2 lesión nerviosa aislada NV 3 lesión vascular localizada NV 4 lesión vascular segmentaria extensa NV 5 lesión neurovascular combinada, incluyendo amputación total o subtotal
  34. 34.  Los sistemas de clasificación tienen varios objetivos  Facilitar la comunicación  Ayudar a la toma de decisiones  Identificar opciones de tratamiento  Anticiparse a los problemas  Sugerir métodos de tratamiento  Predecir el resultado  Permitir comparación con casos similares  Ayudar a la documentación y auditoria
  35. 35. GraciasAO Principles of Fracture Management 2007

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