2. PREECLAMPSIA
Hipertensión y proteinuria posterior a las
20 semanas de gestación
Presión arterial Sistólica ≥ 140 mmHg
Ó
Presión arterial Diastólica ≥ 90 mmHg
Y
Proteinuria de ≥0.3 gramos (300mg/dl) en
24 horas - En orina
Criterio diagnostico para preeclampsia
3. PREECLAMPSIA SEVERA
PREECLAMPSIA
New onset proteinuric hypertension and at least one of the following:
Symptoms of central nervous system
dysfunction
Blurred vision, scotomata, altered mental
status, severe headache
Symptoms of liver capsule distention Right upper quadrant or epigastric pain
Nausea, vomiting
Hepatocellular injury Serum transaminase concentration at least
twice normal
Severe blood pressure elevation Systolic blood pressure ≥160 mm Hg or
diastolic ≥ 110 mm Hg (two at least six hours)
Thrombocytopenia Less than 100,000 platelets per cubic millimeter
Proteinuria 5 or more grams in 24 hours
Oliguria <500 mL in 24 hours
Severe fetal growth restriction
Pulmonary edema or cyanosis
Cerebrovascular accident
5. INCIDENCIA
Desordenes hipertensivos complican 10-20%
de embarazos
Preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los
embarazos del mundo
5-8% en usa
Preeclampsia leve 75% - usa
Preeclampsia severa 25% - usa
10% ocurren en <34 semanas
Sobre agregada 3%
PREECLAMPSIA
Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset,
severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy.
6. FACTORES DE RIESGO
PREECLAMPSIA
FACTOR
RELATIVE
RISK
Nulliparity
Preeclampsia in a previous pregnancy 25-75% 7.19
Age >40 years or <18 years 1.96
Family history of pregnancy-induced hypertension 2.90
Chronic hypertension
Chronic renal disease
Antiphospholipid antibody syndrome or inherited thrombophilia
Vascular or connective tissue disease
Diabetes mellitus (pregestational and gestational) 3.56
Multifetal gestation 2.93
High body mass index
Male partner whose previous partner had preeclampsia
Hydrops fetalis
Unexplained fetal growth restriction
9. PATOGENESIS
PREECLAMPSIA
Exchange of oxygen, nutrients, and waste products between the fetus and the
mother depends on adequate placental perfusion by maternal vessels.
Abnormal placentation in preeclampsia
Hypoperfusion
13. MANEJO
Parto
Edad gestacional
Severidad de preeclampsia
Condiciones maternas y fetales
PREECLAMPSIA
Disfunción
Órganos maternos
Monitoreo no reactivo
PARTO
Cualquier
edad gestacional
14. MANEJO
PREECLAMPSIA LEVE
Embarazo a termino
Inducir (Bishop ≥6)
Maduración cervical (Cervix desfavorable)
PREECLAMPSIA
0 1 2 3
Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6
Effacement, percent 0-30 40-50 60-70 80
Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2
Cervical consistency Firm Medium Soft
Position of the cervix Posterior Midposition Anterior
15. MANEJO
PREECLAMPSIA LEVE
Embarazo pretermino
Manejo expectante
Crecimiento y maduración fetal
PREECLAMPSIA
HOSPITALIZACIÓN VS AMBULATORIO
Nicholson, JM. The impact of the interaction between increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes
evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol 2006; 26:392
Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181
16. MANEJO
PREECLAMPSIA LEVE
AMBULATORIO
Monitorización c/ 3 día (Materno-fetal)
Consultar inmediatamente por síntomas
Cefalea severa ó persistente, cambios visuales
Dolor en HCD ó epigastralgia, nauseas, vomito
Disnea ó disminución de orina
Signos de alarma
PREECLAMPSIA
Barton, JR, Istwan, NB, Rhea, D, et al. Cost-savings analysis of an outpatient management
program for women with pregnancy-related hypertensive conditions. Dis Manag 2006; 9:236.
17. LABORATORIOS – SEGUIMIENTO
Laboratorios mínimos
Plaquetas, creatinina y ALT-AST
2 veces por semana
Signos y síntomas de progresión de enf.
Otros laboratorios
Hematocrito
Hemoconcentración – Hemólisis
LDH
Proteinuria en 24 horas (5gr/24hrs)
PREECLAMPSIA
Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006
18. TRATAMIENTO HTA
Antihipertensivos en HT leve
No disminuye morbi-mortalidad
No es terapia de rutina
Restricción de sodio y diuréticos
Actividad física restringida
Disminuye TA
Eficacia en resultado perinatal
PREECLAMPSIA
Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies
one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358
19. MANEJO
Nuevas terapias – Investigación
L-arginina
Precursor fisiológico para óxido nítrico
No mejoro resultado materno-fetal
Valoración de bienestar fetal
Mejor método para monitorización
Movimientos fetales – Monitoreo NST – PBF
PREECLAMPSIA
Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies
one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358
20. MANEJO
Valoración de crecimiento fetal
Restricción de crecimiento
Estimación por ecografía
RCIU – Oligoamnios
PREECLAMPSIA
PRIMERA MANIFESTACIÓN
PREECLAMPSIA
SEVERA
22. MANEJO
CORTICOESTEROIDES
Preeclampsia acelera la maduración fetal
Común Enf Membrana hialina
Corticoesteroides antenatales
≤34 semanas
Dosificación
Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis
PREECLAMPSIA
The association between hyaline membrane disease and preeclampsia.
Am J Obstet Gynecol 2007; 191:1414.
24. MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Parto
Especialista en medicina materno fetal
Preeclampsia en 32 – 34 semanas
No hay indicación de cesárea inmediata
Inducción ó maduración cervical
PREECLAMPSIA
Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very
low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485
ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia
Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159
25. MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Embarazo a termino - pretermino
Inducir (Bishop ≥6)
Maduración cervical (Cervix desfavorable)
PREECLAMPSIA
0 1 2 3
Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6
Effacement, percent 0-30 40-50 60-70 80
Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2
Cervical consistency Firm Medium Soft
Position of the cervix Posterior Midposition Anterior
Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?
Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921
26. MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Monitoreo intraparto
Empeoramiento de hipertensión
Deterioro materno de la función hepática,
renal, cardiopulmonar ó hematológica.
Insuficiencia placentaria
Abruptio placentae
PREECLAMPSIA
Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?
Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921
27. MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Monitoreo hemodinámica invasivo
Puede ser usado en pacientes complicadas
Enfermedades cardiacas severas
Enf renales severas
Oliguria
Hipertensión refractaria
Edema pulmonar
PREECLAMPSIA
No ser expuestas a los
riesgos asociados con
cateterización arterial y
venosa
ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.
Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.
29. TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
Anteparto ó en trabajo de parto
Terapia continuada por 24 horas
postparto (Rango de 12 a 48 horas)
SULFATO DE MAGNESIO
Droga de elección para prevenir la
eclampsia.
Mas efectiva que la fenitoina ó drogas
antihipertensivas como nimodipino
PREECLAMPSIA
A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclamspia N Engl J Med 1995; 333:201
A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348:304
30. SULFATO MAGNESIO
Mecanismo de acción como anticonvulsivante
Vasodilatación de la vasculatura cerebral
Inhibición de la agregación plaquetaria
Protección de las células endoteliales desde el
daño de los radicales libres
Prevención de la entrada del Ion calcio dentro de
las células isquemicas
Disminución relación acetilcolina
Antagonista competitivo del receptor
PREECLAMPSIA
Duley, L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia.
Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000128.
31. SULFATO MAGNESIO
PREECLAMPSIA SEVERA
Terapia anticonvulsivante
Estudio Magpie
>10.000 mujeres
Sulfato de magnesio a dosis
Carga 4g EV – Mantenimiento 1g/hora
Carga 5g IM – Seguido 5gr cada 4 horas IM
PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA LEVE – CONTROVERSIAL
Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate?
The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877
LEVE – 75%
SEVERA – 25%
NNT
SEVERA – 63
LEVE – 109
32. MANEJO
WHO – FIGO – ISSHP
Terapia de sulfato de magnesio es recomendada
para prevención de eclampsia en mujeres con
preeclampsia.
(No distingue entre leve o severa)
ACOG
Sulfato de magnesio en preeclampsia severa
Falta consenso en preeclampsia leve
PREECLAMPSIA
33. DISCUSIÓN
No tratamiento fue asociado
Reducción de mortalidad neonatal y efectos
adversos maternos
Incremento en el riesgo de muerte materna
y compromiso neurológico en el infante
PREECLAMPSIA
ADMINISTRACIÓN INTRAPARTO DE SULFATO DE MAGNESIO
COMO PROFILAXIS EN PREECLAMPSIA LEVE
NO ADMON EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL NO PROTEINURICA
NO PREVIENE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD
10-15% P. LEVE PROGRESAN A P. SEVERA
34. SULFATO DE MAGNESIO
Iniciado al tiempo al inicio del trabajo de
parto ó la inducción, ó previo a cesárea
Dosis de carga es de 4 – 6 gramos EV
Dosis de mantenimiento 1-3gr por hora
PREECLAMPSIA
RECOMENDADO:
DOSIS DE CARGA 6 GRS EV EN 15-20 MINUTOS
DOSIS MANTENIMIENTO 2 GRS/HR EN INFUSIÓN CONTINUA
Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004
ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, Obstet Gynecol 2002
Alexander, JM, McIntire, DD, Leveno, KJ, Cunningham, FG. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention
of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol 2006
35. SULFATO DE MAGNESIO
Excretado por los riñones
Insuficiencia renal (Creatinina >1.0mg/dL)
Dosis de carga estándar
Reducir dosis de mantenimiento 1g por hora
Si creatinina >2.5mg/dL
Dosis de carga sin dosis de mantenimiento
Monitoreo de niveles de magnesio serico
cada 6 horas
PREECLAMPSIA
37. SULFATO DE MAGNESIO
MONITORIZACION
Fase de mantenimiento
Reflejo patelar presente
PREECLAMPSIA
HIPERMAGNESEMIA
RESPIRACIÓN > 12 X MIN
GASTO URINARIO >100ML/ 4HR
RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL (2.0 A 3.5 mmol/L)
39. SULFATO MAGNESIO
COMPLICACIONES – EFECTOS
Infusión rápida
Diaforesis, sensación de calor, flushing
Vasodilatación periférica, ↓ en TA
Nauseas, vomito, visión borrosa y
palpitaciones
Efecto tocolítico
Atonia uterina – Hemorragia postparto
PREECLAMPSIA
40. SULFATO MAGNESIO
TOXICIDAD
Relacionada con niveles sericos
Pérdida de reflejos tendinosos 9-12mg/dL (4-5)
Parálisis respiratoria 12-18mg/dL (5-7.5mmol/L)
Compromiso cardiaco 24-30mg/dL (10-12.5m/L)
Gluconato de calcio
1 gramo endovenoso en 5-10 min
PREECLAMPSIA
41. ANESTESIA
Técnica neuroaxial
Epidural ó espinal
En ausencia de trombocitopenia
Problemas
Edema de la vía aérea
Exacerbación de la hipertensión
Observación por fibra óptica
TraqueoStomía
PREECLAMPSIA
Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000
Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated
by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86:193
INTUBACION
42. MANEJO
Labetalol
Hipertensión exacerbada durante la
inducción y/ó intubación
PREECLAMPSIA
PHARMACOLOGIC
CATEGORY
Beta Blocker With Alpha-Blocking Activity
PREGNANCY
IMPLICATIONS
Crosses the placenta.
Persistent bradycardia, hypotension
Safe during pregnancy
Cases of neonatal hypoglycemia during breast-feeding.
DOSING I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may give 40-80 mg at
10-minute intervals, up to 300 mg total dose.
I.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to
response up to 300 mg total dose. Administration requires the
use of an infusion pump.
DOSAGE FORMS Injection, solution: 5 mg/mL (4 mL, 20 mL, 40 mL)
Trandate®: 5 mg/mL (20 mL, 40 mL)
Tablet: 100 mg, 200 mg, 300 mg
Trandate®: 100 mg, 200 mg, 300 mg
43. RESULTADOS ADVERSOS
MATERNOS
Disfunción en SNC,
hepático y renal
Hemorragia cerebral,
ruptura hepática, falla
renal
Sangrado relacionado
a trombocitopenia
Parto pretermino
RCIU
Abruptio placentae
Muerte perinatal
Factores que influyen
Edad gestacional
Severidad de enf
Condiciones medicas
coexistentes
Gestación múltiple
Diabetes mellitus
Enfermedad renal
Trombofilia
Hipertensión
preexistente
PREECLAMPSIA
44. RESULTADOS
PREECLAMPSIA
Outcome measure
Normal blood
pressure,
(percent)
Mild preeclampsia
(percent)
Severe preeclampsia
(percent)
Maternal
Liver dysfunction 0.2 3.2 20.2
Kidney dysfunction 0.3 5.1 12.8
Placental abruption 0.7 0.5 3.7
Induced labor 12.1 41.5 58.7
Cesarean delivery 13.3 30.9 34.9
Delivery <34 weeks 3.2 1.9 18.5
Fetal or neonatal
Growth restriction 4.2 10.2 18.5
Admission to NICU 12.9 27.3 42.6
Respiratory difficulty 3.8 3.2 15.7
Brain hemorrhage 0.2 0.5 0
Fetal death 0.9 0.5 0.9
Neonatal death 0.5 0.5 0.9
Adapted from data in Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24
45. RESULTADOS
1 Muerte materna por cada 100.000 NV
Tasa de caso-fatalidad 6.4 muerte/10000c
PREECLAMPSIA
MORTALIDAD
PREECLAMPSIA-
ECLAMPSIA
HEMORRAGIA
ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
47. CLASIFICACION
Investigadores de Mississippi
SINDROME HELLP
CLASE 1 Plaquetas ≤50.000cel/mL,
AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L
CLASE 2 Plaquetas – 50.000 y 100000c/mL,
AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L
CLASE 3 Plaquetas – 100000-150000c/mL AST ó
ALT ≥40 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L
Martin, JN Jr, Rose, CH, Briery, CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive
glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914