1. PREECLAMPSIA
DRA. MERLY MUÑOZ ESPINOSA
GINECO – OBSTETRICIA
USCO 2008

2. PREECLAMPSIA
Hipertensión y proteinuria posterior a las
20 semanas de gestación
Presión arterial Sistólica ≥ 140 mmHg
Ó
Presión arterial Diastólica ≥ 90 mmHg
Y
Proteinuria de ≥0.3 gramos (300mg/dl) en
24 horas - En orina
Criterio diagnostico para preeclampsia

3. PREECLAMPSIA SEVERA
PREECLAMPSIA
New onset proteinuric hypertension and at least one of the following:
Symptoms of central nervous system
dysfunction
Blurred vision, scotomata, altered mental
status, severe headache
Symptoms of liver capsule distention Right upper quadrant or epigastric pain
Nausea, vomiting
Hepatocellular injury Serum transaminase concentration at least
twice normal
Severe blood pressure elevation Systolic blood pressure ≥160 mm Hg or
diastolic ≥ 110 mm Hg (two at least six hours)
Thrombocytopenia Less than 100,000 platelets per cubic millimeter
Proteinuria 5 or more grams in 24 hours
Oliguria <500 mL in 24 hours
Severe fetal growth restriction
Pulmonary edema or cyanosis
Cerebrovascular accident

4. DIAGNOSTICO
METAS
Diagnostico soportado
 Excluyendo otros desordenes
Valoración de severidad
 Leve – Severa
PREECLAMPSIA

5. INCIDENCIA
 Desordenes hipertensivos complican 10-20%
de embarazos
 Preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los
embarazos del mundo
 5-8% en usa
 Preeclampsia leve 75% - usa
 Preeclampsia severa 25% - usa
 10% ocurren en <34 semanas
 Sobre agregada 3%
PREECLAMPSIA
Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset,
severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy.

6. FACTORES DE RIESGO
PREECLAMPSIA
FACTOR
RELATIVE
RISK
Nulliparity
Preeclampsia in a previous pregnancy 25-75% 7.19
Age >40 years or <18 years 1.96
Family history of pregnancy-induced hypertension 2.90
Chronic hypertension
Chronic renal disease
Antiphospholipid antibody syndrome or inherited thrombophilia
Vascular or connective tissue disease
Diabetes mellitus (pregestational and gestational) 3.56
Multifetal gestation 2.93
High body mass index
Male partner whose previous partner had preeclampsia
Hydrops fetalis
Unexplained fetal growth restriction

7. PATOGENESIS
PREECLAMPSIA
SYSTEMIC ENDOTHELIAL
DYSFUNCTION
Fms–like tyrosine kinase-1
Vascular endothelial
growth factor
Antagonizes placental
growth factor
Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia

8. PATOGENESIS
PREECLAMPSIA
Stereographic representation of myometrial and endometrial
arteries in the macaque

9. PATOGENESIS
PREECLAMPSIA
Exchange of oxygen, nutrients, and waste products between the fetus and the
mother depends on adequate placental perfusion by maternal vessels.
Abnormal placentation in preeclampsia
Hypoperfusion

10. PATOGENESIS
PREECLAMPSIA

11. LABORATORIOS
Hematocrito
Hemoconcentración
Plaquetas
Trombocitopenia
Cuantificación de excreción de proteína
≥300mg en 24 horas
1+ en 2 muestras de orina (4 horas)
3+ ó ≥5gr por día (Severidad)
PREECLAMPSIA

12. LABORATORIOS
Depuración de creatinina
Concentración de creatinina sérica
ALT – AST Elevadas
LDH – Elevada
Hemólisis microangiopatica
Evaluación Bienestar fetal
PBF – Ecografía
PREECLAMPSIA

13. MANEJO
Parto
Edad gestacional
Severidad de preeclampsia
Condiciones maternas y fetales
PREECLAMPSIA
Disfunción
Órganos maternos
Monitoreo no reactivo
PARTO
Cualquier
edad gestacional

14. MANEJO
PREECLAMPSIA LEVE
Embarazo a termino
Inducir (Bishop ≥6)
Maduración cervical (Cervix desfavorable)
PREECLAMPSIA
0 1 2 3
Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6
Effacement, percent 0-30 40-50 60-70 80
Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2
Cervical consistency Firm Medium Soft
Position of the cervix Posterior Midposition Anterior

15. MANEJO
PREECLAMPSIA LEVE
Embarazo pretermino
Manejo expectante
 Crecimiento y maduración fetal
PREECLAMPSIA
HOSPITALIZACIÓN VS AMBULATORIO
Nicholson, JM. The impact of the interaction between increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes
evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol 2006; 26:392
Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181

16. MANEJO
PREECLAMPSIA LEVE
AMBULATORIO
Monitorización c/ 3 día (Materno-fetal)
Consultar inmediatamente por síntomas
 Cefalea severa ó persistente, cambios visuales
 Dolor en HCD ó epigastralgia, nauseas, vomito
 Disnea ó disminución de orina
Signos de alarma
PREECLAMPSIA
Barton, JR, Istwan, NB, Rhea, D, et al. Cost-savings analysis of an outpatient management
program for women with pregnancy-related hypertensive conditions. Dis Manag 2006; 9:236.

17. LABORATORIOS – SEGUIMIENTO
Laboratorios mínimos
Plaquetas, creatinina y ALT-AST
 2 veces por semana
Signos y síntomas de progresión de enf.
 Otros laboratorios
Hematocrito
 Hemoconcentración – Hemólisis
LDH
Proteinuria en 24 horas (5gr/24hrs)
PREECLAMPSIA
Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006

18. TRATAMIENTO HTA
Antihipertensivos en HT leve
No disminuye morbi-mortalidad
No es terapia de rutina
Restricción de sodio y diuréticos
Actividad física restringida
Disminuye TA
Eficacia en resultado perinatal
PREECLAMPSIA
Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies
one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

19. MANEJO
Nuevas terapias – Investigación
L-arginina
 Precursor fisiológico para óxido nítrico
 No mejoro resultado materno-fetal
Valoración de bienestar fetal
Mejor método para monitorización
Movimientos fetales – Monitoreo NST – PBF
PREECLAMPSIA
Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies
one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

20. MANEJO
Valoración de crecimiento fetal
Restricción de crecimiento
Estimación por ecografía
 RCIU – Oligoamnios
PREECLAMPSIA
PRIMERA MANIFESTACIÓN
PREECLAMPSIA
SEVERA

21. MANEJO
PREECLAMPSIA
DOPPLER

22. MANEJO
CORTICOESTEROIDES
Preeclampsia acelera la maduración fetal
 Común Enf Membrana hialina
Corticoesteroides antenatales
 ≤34 semanas
Dosificación
 Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis
PREECLAMPSIA
The association between hyaline membrane disease and preeclampsia.
Am J Obstet Gynecol 2007; 191:1414.

23. MANEJO
CORTICOESTEROIDES
PREECLAMPSIA

24. MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Parto
Especialista en medicina materno fetal
Preeclampsia en 32 – 34 semanas
No hay indicación de cesárea inmediata
Inducción ó maduración cervical
PREECLAMPSIA
Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very
low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485
ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia
Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159

25. MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Embarazo a termino - pretermino
Inducir (Bishop ≥6)
Maduración cervical (Cervix desfavorable)
PREECLAMPSIA
0 1 2 3
Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6
Effacement, percent 0-30 40-50 60-70 80
Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2
Cervical consistency Firm Medium Soft
Position of the cervix Posterior Midposition Anterior
Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?
Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921

26. MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Monitoreo intraparto
Empeoramiento de hipertensión
Deterioro materno de la función hepática,
renal, cardiopulmonar ó hematológica.
Insuficiencia placentaria
Abruptio placentae
PREECLAMPSIA
Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?
Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921

27. MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Monitoreo hemodinámica invasivo
Puede ser usado en pacientes complicadas
Enfermedades cardiacas severas
Enf renales severas
Oliguria
Hipertensión refractaria
Edema pulmonar
PREECLAMPSIA
No ser expuestas a los
riesgos asociados con
cateterización arterial y
venosa
ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.
Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.

28. COMPLICACIONES CVC
PREECLAMPSIA
IMMEDIATE
Bleeding
Arterial puncture
Arrhythmia
Air embolism
Thoracic duct injury (with left SC or left IJ approach)
Catheter malposition
Pneumothorax or hemothorax
DELAYED
Infection
Venous thrombosis, pulmonary emboli
Catheter migration
Catheter embolization
Myocardial perforation
Nerve injury

29. TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
Anteparto ó en trabajo de parto
Terapia continuada por 24 horas
postparto (Rango de 12 a 48 horas)
SULFATO DE MAGNESIO
Droga de elección para prevenir la
eclampsia.
Mas efectiva que la fenitoina ó drogas
antihipertensivas como nimodipino
PREECLAMPSIA
A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclamspia N Engl J Med 1995; 333:201
A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348:304

30. SULFATO MAGNESIO
 Mecanismo de acción como anticonvulsivante
 Vasodilatación de la vasculatura cerebral
 Inhibición de la agregación plaquetaria
 Protección de las células endoteliales desde el
daño de los radicales libres
 Prevención de la entrada del Ion calcio dentro de
las células isquemicas
 Disminución relación acetilcolina
 Antagonista competitivo del receptor
PREECLAMPSIA
Duley, L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia.
Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000128.

31. SULFATO MAGNESIO
PREECLAMPSIA SEVERA
Terapia anticonvulsivante
Estudio Magpie
>10.000 mujeres
Sulfato de magnesio a dosis
 Carga 4g EV – Mantenimiento 1g/hora
 Carga 5g IM – Seguido 5gr cada 4 horas IM
PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA LEVE – CONTROVERSIAL
Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate?
The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877
LEVE – 75%
SEVERA – 25%
NNT
SEVERA – 63
LEVE – 109

32. MANEJO
 WHO – FIGO – ISSHP
 Terapia de sulfato de magnesio es recomendada
para prevención de eclampsia en mujeres con
preeclampsia.
(No distingue entre leve o severa)
 ACOG
 Sulfato de magnesio en preeclampsia severa
 Falta consenso en preeclampsia leve
PREECLAMPSIA

33. DISCUSIÓN
No tratamiento fue asociado
Reducción de mortalidad neonatal y efectos
adversos maternos
Incremento en el riesgo de muerte materna
y compromiso neurológico en el infante
PREECLAMPSIA
ADMINISTRACIÓN INTRAPARTO DE SULFATO DE MAGNESIO
COMO PROFILAXIS EN PREECLAMPSIA LEVE
NO ADMON EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL NO PROTEINURICA
NO PREVIENE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD
10-15% P. LEVE PROGRESAN A P. SEVERA

34. SULFATO DE MAGNESIO
Iniciado al tiempo al inicio del trabajo de
parto ó la inducción, ó previo a cesárea
Dosis de carga es de 4 – 6 gramos EV
Dosis de mantenimiento 1-3gr por hora
PREECLAMPSIA
RECOMENDADO:
DOSIS DE CARGA 6 GRS EV EN 15-20 MINUTOS
DOSIS MANTENIMIENTO 2 GRS/HR EN INFUSIÓN CONTINUA
Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004
ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, Obstet Gynecol 2002
Alexander, JM, McIntire, DD, Leveno, KJ, Cunningham, FG. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention
of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol 2006

35. SULFATO DE MAGNESIO
Excretado por los riñones
Insuficiencia renal (Creatinina >1.0mg/dL)
 Dosis de carga estándar
 Reducir dosis de mantenimiento 1g por hora
Si creatinina >2.5mg/dL
 Dosis de carga sin dosis de mantenimiento
Monitoreo de niveles de magnesio serico
cada 6 horas
PREECLAMPSIA

36. SULFATO MAGNESIO
Contraindicado
Miastenia gravis
 Puede precipitar a crisis miastenica severa
Uso concomitante de sulfato con
bloqueadores de canales de calcio puede
resultar en hipotensión
PREECLAMPSIA

37. SULFATO DE MAGNESIO
MONITORIZACION
Fase de mantenimiento
 Reflejo patelar presente
PREECLAMPSIA
HIPERMAGNESEMIA
RESPIRACIÓN > 12 X MIN
GASTO URINARIO >100ML/ 4HR
RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL (2.0 A 3.5 mmol/L)

38. SULFATO MAGNESIO
Continuado por 24 horas postparto
Preeclampsia leve
12 horas
Preeclampsia severa ó eclampsia
24 – 48 horas
PREECLAMPSIA

39. SULFATO MAGNESIO
COMPLICACIONES – EFECTOS
Infusión rápida
Diaforesis, sensación de calor, flushing
Vasodilatación periférica, ↓ en TA
Nauseas, vomito, visión borrosa y
palpitaciones
Efecto tocolítico
Atonia uterina – Hemorragia postparto
PREECLAMPSIA

40. SULFATO MAGNESIO
TOXICIDAD
Relacionada con niveles sericos
 Pérdida de reflejos tendinosos 9-12mg/dL (4-5)
 Parálisis respiratoria 12-18mg/dL (5-7.5mmol/L)
 Compromiso cardiaco 24-30mg/dL (10-12.5m/L)
Gluconato de calcio
 1 gramo endovenoso en 5-10 min
PREECLAMPSIA

41. ANESTESIA
Técnica neuroaxial
Epidural ó espinal
En ausencia de trombocitopenia
Problemas
Edema de la vía aérea
Exacerbación de la hipertensión
 Observación por fibra óptica
 TraqueoStomía
PREECLAMPSIA
Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000
Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated
by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86:193
INTUBACION

42. MANEJO
Labetalol
Hipertensión exacerbada durante la
inducción y/ó intubación
PREECLAMPSIA
PHARMACOLOGIC
CATEGORY
Beta Blocker With Alpha-Blocking Activity
PREGNANCY
IMPLICATIONS
Crosses the placenta.
Persistent bradycardia, hypotension
Safe during pregnancy
Cases of neonatal hypoglycemia during breast-feeding.
DOSING I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may give 40-80 mg at
10-minute intervals, up to 300 mg total dose.
I.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to
response up to 300 mg total dose. Administration requires the
use of an infusion pump.
DOSAGE FORMS Injection, solution: 5 mg/mL (4 mL, 20 mL, 40 mL)
Trandate®: 5 mg/mL (20 mL, 40 mL)
Tablet: 100 mg, 200 mg, 300 mg
Trandate®: 100 mg, 200 mg, 300 mg

43. RESULTADOS ADVERSOS
 MATERNOS
 Disfunción en SNC,
hepático y renal
 Hemorragia cerebral,
ruptura hepática, falla
renal
 Sangrado relacionado
a trombocitopenia
 Parto pretermino
 RCIU
 Abruptio placentae
 Muerte perinatal
 Factores que influyen
 Edad gestacional
 Severidad de enf
 Condiciones medicas
coexistentes
 Gestación múltiple
 Diabetes mellitus
 Enfermedad renal
 Trombofilia
 Hipertensión
preexistente
PREECLAMPSIA

44. RESULTADOS
PREECLAMPSIA
Outcome measure
Normal blood
pressure,
(percent)
Mild preeclampsia
(percent)
Severe preeclampsia
(percent)
Maternal
Liver dysfunction 0.2 3.2 20.2
Kidney dysfunction 0.3 5.1 12.8
Placental abruption 0.7 0.5 3.7
Induced labor 12.1 41.5 58.7
Cesarean delivery 13.3 30.9 34.9
Delivery <34 weeks 3.2 1.9 18.5
Fetal or neonatal
Growth restriction 4.2 10.2 18.5
Admission to NICU 12.9 27.3 42.6
Respiratory difficulty 3.8 3.2 15.7
Brain hemorrhage 0.2 0.5 0
Fetal death 0.9 0.5 0.9
Neonatal death 0.5 0.5 0.9
Adapted from data in Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24

45. RESULTADOS
1 Muerte materna por cada 100.000 NV
Tasa de caso-fatalidad 6.4 muerte/10000c
PREECLAMPSIA
MORTALIDAD
PREECLAMPSIA-
ECLAMPSIA
HEMORRAGIA
ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA

46. POST-PARTO
Resuelve hipertensión y proteinuria
Medicamentos antihipertensivos
Suspender al retorno de niveles normales
PREECLAMPSIA

47. CLASIFICACION
Investigadores de Mississippi
SINDROME HELLP
CLASE 1 Plaquetas ≤50.000cel/mL,
AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L
CLASE 2 Plaquetas – 50.000 y 100000c/mL,
AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L
CLASE 3 Plaquetas – 100000-150000c/mL AST ó
ALT ≥40 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L
Martin, JN Jr, Rose, CH, Briery, CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive
glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914