El paciente es un hombre agricultor de 44 años que presenta dolor abdominal, palidez y cansancio desde hace 7 meses. Fue hospitalizado para evaluar su anemia severa (Hb 2.8) y dolor abdominal persistente. El examen físico mostró palidez marcada y dolor abdominal a la palpación. Se solicitaron exámenes adicionales para determinar la causa subyacente de sus síntomas y anemia.

1. DRA. NIDIA CALDERÓN
2016
Estudiantes:
Agip Gonzales, Lenin
Calero Pérez, Lilly M.
Heredia Mejía, Gladys.
Sánchez Falcón Marllory.

2. I. ANAMNESIS
 ESTABLECIMIENTO: H-MINSA II - 2 Tarapoto
 H.C.:153532
1. FILIACION
 NOMBRE: L.A.G.
 F. NACIMIENTO: 28/02/71
 EDAD: 44años
 SEXO: Masculino
 ESTADO CIVIL: Conviviente
 DNI: 05617735
 DIRECCION: Yurimaguas
 RAZA: Mestiza
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria
 RELIGIÒN: Católico
 OCUPACION: Agricultor
 LUGAR DE NACIMIENTO: Barranquita – Lamas – San Martin
 LUGAR DE PROCEDENCIA: Yurimaguas
 VIAJES EN EL ULTIMO AÑO: Niega
 NOMBRE DE ACOMPAÑANTE: S.N.P.
 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 01/04/16
 FECHA DE ELABORACION DE H.C: 04/04/16

3. 2. ENFERMEDAD ACTUAL
 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, cansancio, palidez.
 T. ENFERMEDAD: 7 meses
 FORMA INICIO: Insidioso
 CURSO ENFERMEDAD: Progresiva
 RELATO CRONOLOGICO:
•Dolor abdominal tipo ardor
moderada
intensidad,cansancio
,astenia.
•Irradia a región lumbar,
mas melena.
•Con Hb 4.2 2PG
Hace 7
meses
•Endoscopia :con Dx de
Gastritis crónica + HP
(+),con Tto con Ulcemex
Hp.
Hace 6
meses •Abandona el Tto por
presentar irradiación del
dolor abdominal a la zona
sacra ,persistía la melena
,resequedad de la
boca,cefalea y astenia,
transfundiéndole 3 PG.
Hace 5
meses
•Ingresa por emergencia
con misma sintomatología
1 de abril

4. 3. FUNCIONES BIOLOGICAS
 APETITO: Conservado
 SED: Aumentada
 ORINA: Normal, 3-4 v/día, color amarillo
 DEPOSICIONES: 2 vez al día, normales.
 PESO: 64 kg hace 7 meses, actualmente 61 kg
 TALLA: 1.65 cm

5. 4. ANTECEDENTES
 4.1.- PERSONALES:
 A. GENERALES:
 Vivienda: de madera, piso de cemento, techo de
calamina, cuenta con servicios básicos
 Animales: dos gatos, un perro, gallinas.
 Alimentación: dieta variada en casa y en la calle
por motivos de trabajo, consumo de ají abundante
en cada comida.
 Hábitos nocivos: alcohol refiere cuatro veces al
mes, tabaco dos a tres cigarrillos diario (desde los
15 años de edad hasta hace 5 meses), drogas
niega, café interdiario.

6. B. FISIOLOGICOS:
 Inmunizaciones: No
 Inicio actividad sexual: 13 años sin protección hasta la
actualidad.
 Numero parejas sexuales: varias
 Hijos vivos: 4
C. PATOLOGICOS: Gastritis crónica y anemia diagnosticado
hace 7 meses, Varicela a los 8 años, parotiditis niega, niega
HTA, niega diabetes, VIH niega, niega TBC.
D. QUIRURGICOS: Niega
E. FAMILIARES: Madre fallecida (cáncer de columna), Padre
vivo (sano), Pareja (sana), Hermanos aparentemente sanos.
 TRANSFUCIONES: Tres
 HOSPITALIZACIONES: Dos veces.

7. 5. REVISION ANAMNESICA- SISTEMAS Y APARATOS
 PIEL Y ANEXOS:
 Pálida, elástica deshidratada.
 Uñas duras, lecho ungueal pálido
 Cabeza: Refiere cefalea hace varios día tipo punzante, localizado en región cervical.
 Cardiovascular: aparentemente normal
 Gastrointestinal: gastritis cronica.
 Genitourinario: ardor al término de la orina.
II. EXAMEN CLINICO
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
 P.A: 90/50mmHg
 F.C: 68`
 F.R: 22`
 T: 37.3º
 PESO: 61Kg (al ingreso)
 TALLA: 1.65 cm
ASPECTO GENERAL: Paciente varon, de aparente edad 44 años, AREG, AREH, AREN,
LOTEP.

8. 2. EXAMEN REGIONAL
 CABEZA: Normocéfalo
 OJOS: Escleras levemente amarillas, no ictéricas, conjuntivas
palidas, fotorreactivasreactivas, simétricas, isocoricas.
 NARIZ: Respingada, no aleteo nasal, no secreciones.
 OIDO: No deformaciones
 BOCA: Mucosa oral palida, secas, no lesiones
 CUELLO: Simétrico, móvil, tiroides conservada, no se palpan
adenopatías
TORAX Y PULMONES
 INSPECCION: Simétrico
 PALPACION: Amplexación conservada, vibraciones vocales
 PERCUSION: Sonoridad normal ambos campos pulmonares
 AUSCULTACION: Murmullo vesicular conservado en ambos
hemitórax.

9. CARDIOVASCULAR
 REGION DEL CUELLO: No ingurgitación yugular
 REGION PRECORDIAL
 INSPECCION Y PALPACION: No choque de punta
 PERCUSION: Matidez conservada en área precordial
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad, no soplos.
ABDOMEN
 INSPECCION: Simétrico
 AUSCULTACION: Ruidos hidro aéreos conservados.
 PERCUSION: Timpanismo conservado.
 PALPACION: Blando, depresible. Refiere dolor en
epigastrio, mesogastrio y en flanco derecho a la
palpación profunda.

10. GENITOURINARIO
 Puño percusión lumbar: (-)
EXTREMIDADES
 No edemas, tono y fuerza muscular conservada con movimientos
activos de flexión y extensión.
SISTEMA NERVIOSO
 LOTEP, escala Glasgow 15.
 PRESUNCION DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Anemia Crónica, Parasitosis
DIAGNOSTICO SECUNDARIO: Gastritis crónica por E.Pilory.
DIAGNOSTICO POR DESCARTAR: CA de cólon, pólipos de
cólon y gastritis hemorrágica.
 PLAN DE TRABAJO
 TAC, examen de heces y examen de sangre: lámina periférica.

11. Hipótesis Diagnostica
 Anemia por enfermedad
crónica(etiología por determinar).
 D/c ulcera gastroduodenal sangrante
 D/c neoplasia de colon
 D/c neoplasia gástrica
 D/c parasitosis

12. Plan Diagnostico
 Examen ferritina y transferrina
 Tomografía de abdomen
 Colonoscopia
 Endoscopia
 Examen coprológico

13. Plan Monitoreo
 Control de sus funciones vitales.
 Control de Hb y Hto.
 Control saturación de O2

14. Plan Terapeutico
 Transfusion
 Tratamiento antiácido
 Hidratación: cloruro de sodio 0.9%
 Tratamiento con hierro oral

15. Plan Educacional
 Se brindara toda la información sobre la
enfermedad y sus tratamientos y sus
posibles efectos que causara.
 Anemia por enfermedad
crónica(etiología por determinar).
 D/c ulcera gastroduodenal sangrante
 D/c neoplasia de colon
 D/c neoplasia gástrica
 D/c parasitosis

16. Resumen
 Paciente masculino de 44 años de edad, agricultor
proveniente de Yurimaguas;acude a consulta por
dolor abdominal, palidez, cansancio y melena
(signos y síntomas persistentes de hace 7 meses)
por lo cual es hospitalizado el 01 de abril del
presente año. Al examen físico presenta palidez
marcada(piel y mucosas), dolor de abdomen difuso
tipo cólico, signos vitales conservados. Se solicitó
hemograma, resultando Hb 2.8mg/dl donde se le
transfundió 1 PG. Actualmente, refiere que persiste
dolor abdominal a la palpación profunda, no refiere
otras molestias.