algoritmo diagnostico tratamiento

1. ENFRENTAMIENTO A LAS
BRADIARRITMIAS
ESTABLES E
INESTABLES
DRA. ANA ISABEL NIEVA SILVA

2. Objetivos de Aprendizaje
Reconocer los S/S de la bradicardia
Reconocer las causas de la BS
Establecer los tratamientos acordes
Determinar si los S/S son causados por los BS o
por otra cosa
Identificar BAV I, II y BAVC
Describir las indicaciones de MPTC, SMP y
Fármacos

3. Piedras angulares de tratamiento
 Diferenciar entre S/S causados por la
bradicardia vs aquellos que no están
relacionados.
 Diagnosticar correctamente la presencia y tipos
de bloqueo AV.
 Utilizar atropina como fármaco de primera
elección.
 Determinar cuando utilizar MCTC.

4. Ritmos cardiacos a dominar
Bloqueo AV Segundo
Grado
Bloqueo AV Primer
Grado
Bloqueo AV Completo

5. Fármacos a dominar
Atropina
Dopamina
Adrenalina /Noradrenalina

6. Intervenciones a dominar
 Marcapasos Transcutáneo (MPTC)
 Sonda Marcapasos (SMP)

7. Introducción
Bradicardia: FC <60
Relativa: Depende del contexto del
paciente
¿Cuándo Existe un bradicardia
Sintomática?
• La FC es lenta
• El paciente tiene síntomas
• Los síntomas se deben FC lenta

8. Introducción
Síntomas
Dolor Torácico, Disnea,
Compromiso de conciencia,
fatiga, mareo, síncope.
Signos
Hipotensión, Hipotensión
ortostática, congestión pulmonar,
ICC, TV o ritmo ventricular
frecuente

9. BAV Primer Grado

10. BAV Segundo Grado M-I

11. BAV Segundo Grado M-II

12. BAVC

13. Enfrentamiento a la Bradicardia
 Punto clave: Perfusión del paciente
 Consideración Esencial:
- ¿Los síntomas son por la bradicardia o
por otra causa , que podría estar
generando la bradicardia?

14. Causas frecuentes de la bradicardia
 Fisiológica (Atletas)
 Extrínsecas (BB, BC, AntiAr I-III, DVA, etc.)
 Intrínsecas (Miofibrosis, Isquemia)
 ELP
 Hipotiroidismo
 Hipoxia
 Aumento tono vagal
 Enfermedades infiltrativas
 Cirugía cardiaca

15. Enfrentamiento a la Bradicardia
1. Identificar la bradicardia
- FC < 60 (o <50)
- No corresponde al estado del
paciente
(en caso de la relativa)

16. Enfrentamiento a la Bradicardia
2. ACLS
A) Asegurar vía aérea permeable
B) Asistir respiración (oxígeno),
monitorizar SpO2
C) Monitorizar PA y FC. ECG 12d, VVP
D) Interrogatorio dirigido centrado en el
problema. Buscar y tratar factores
desencadenantes

17. Enfrentamiento a la Bradicardia
3. ¿ Signos y Síntomas por la
bradicardia o bradicardia secundaria a
otra cosa?
Preguntas clínicas esenciales
 ¿Existen S/S graves?
 Los S/S son debidos a la FC lenta?
S/S Graves
Síntomas: Dolor Torácico, disnea, compromiso conciencia,
debilidad, etc.
Signos: Hipotensión, ICC, arritmias ventriculares, etc.

18. Enfrentamiento a la Bradicardia
3. ¿ S/S por la bradicardia o bradicardia
secundaria a otra cosa?
La pregunta clínica clave es: si la
bradicardia está causando los síntomas o
alguna otra enfermedad esta causando
la bradicardia.
Concepto
Crítico
Ejemplo: Hipotensión y bradicardia
Puede ser por disfunción miocárdica mas que la
bradicardia.

19. Enfrentamiento a la Bradicardia
 Pregunta decisiva: ¿El paciente tiene
buena perfusión?
 Si Monitorizar y observar
 No Iniciar manejo para
bradicardia

20. Tratamiento
 Depende del ritmo
 Va variando según la respuesta
 AJUSTAR según disponibilidad de recursos
 Controversia por estudios recientes

21. Tratamiento

22. Tratamiento
 Fármaco de elección: Atropina
 Dosis: 0,5mg EV (Max 3mg; 0,04mg/kg)
- c/3-5 minutos
 Precaución en Isquemia Miocárdica
 No retrasar MPTC si no se observa respuesta

23. Tratamiento
 Marcapasos Transcutáneo/Sonda Marcapasos (sobre
todo inestables)
 Iniciar DVA (si no se dispone de lo anterior o hay
conflicto HDN)
 ¿Cómo usar un MPTC? ¿Cómo instalar una SMP?
 ¿Cómo indicar las DVA? ¿Cuál?
Atropina: No indicada (escasa respuesta; retrasa
manejo)

24. Drogas vasoactivas en Bradicardia
 Elección: Dopamina
Dosis: 2-10µ/kg/min
Dilución: 400mg/250cc SG 5%
 Controversia por nuevos estudios

25. Literatura y alternativas
 Isoprotenerol
 Adrenalina/NA
 Pendiente Guía AHA 2015

27. Administre atropina como
tratamiento de primera elección
Atropina: 0.5 mg IV (puede repetirse
hasta una dosis total de 3mg)
Si la atropina resulta ineficaz
Marcapasos transcutáneo
o
Dopamina: 2 a 10 µg/kg por minuto
(dosis cronotrópica o para la
frecuencia cardiaca).
Adrenalina: 2 a 10 µg/min

28. Finalmente en BAVC
 Primera elección: MPTC/SMP
 Dopamina: 2-10µ/kg/min
 Adrenalina: 2-10µ/kg/min
 Isoprotenerol: 5-10µ/min
Contraindicado en PCR , Intox
Digitálica y Taquiarritmias
documentadas

29. Sedación y electroestimulación
Concepto Fundamental
• Si el paciente tiene shock cardiogénico o
rápido deterioro, puede no aplicarse
• Ansiedad y contracciones musculares:
BDZ
• Analgesia: Opiáceo EV
• Infusión de agente cronotrópico cuando se
pueda

30. Sedación y electroestimulación
Sugerencia
• Fentanil 1µ/kg EV (usualmente
50µ en bolo)
• Midazolam 2-2,5 mg inicio,
ajuste 1mg, dosis máxima 3,5 a
7,5 mg 1mg en 30 segundos
(pasar lento)

31. Marcapasos Transcutaneo
Indicaciones:
• Bradicardia HDN inestable
• Estado clínico inestable
• BAV 2do grado M-II o BAVC
• BCRI, BCRD, Alternante o bifasicular
reciente
• Bradicardia con ritmos de escape
ventricular

32. Marcapasos Transcutaneo
Precauciones:
• Contraindicado en hipotermia grave y
no recomendado en asistolía
• Pacientes concientes: Sedoanalgesia
• No evaluar pulso carotideo para definir
captura

33. Marcapasos Transcutaneo
Forma de uso
Los marcapasos externos tienen frecuencias fijas (modo asíncrono) o
frecuencias demandadas.
Paso Acción
1 Coloque los electrodos de electroestimulacion sobre el tórax
según las instrucciones del prospecto.
2 Encienda el marcapasos.
3 Ajuste la frecuencia demandada a aproximadamente 60/min.
Esta frecuencia se puede ajustar por encima o por debajo (en
función de la respuesta clínica del paciente) una vez se
establezca la electroestimulacion.
4 Ajuste los Miliamperes de salida de corriente 2 mA por encima
de la dosis a la que se observe una captura constante (margen
de seguridad).

34. Respuesta a tratamiento global
 El objetivo del tratamiento no es la FC, sino
el compromiso sistémico del paciente
 Recordar: En sintomáticos leves preferir
atropina. En los graves no retrasar
electroestimulación o DVA
 En IAM, buscar la FC más baja estable
 RECORDAR CONSULTAR A UN EXPERTO

35. Concepto Ritmos de Escape
 Zonas ventriculares inestables pueden
escapar al control superior (sinusal) y
generar focos de marcapaso ventricular
(sobretodo en IAM).
 Dichas zonas pueden precipitar TV o FV.
 La electroestimulacion bloquea dichos
ritmos.
 El ritmo idioventricular acelerado no es
maligno.

36. Bradicardia en adultos
(con pulso)
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