Caso Clínico: Asma
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Caso clínico sobre un paciente con asma, preguntas para responder, clasificación, abordaje.
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- 1. Caso Clínico Asma: clasificación y tratamiento Instituto Mexicano Del Seguro Social Centro Médico Nacional SIGLO XXI • Edwin Daniel Maldonado Domínguez • R2 de Alergia e Inmunología Clínica
- 2. Femenino de 22 años de edad acude referida por su médico familiar por diagnóstico de probable asma. ¿Cómo es el diagnóstico de asma? Caso clínico
- 3. Síntomas Demostrar una limitación del flujo espiratorio Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org Se basa en:
- 4. Disnea Sibilancias Opresión torácica Tos • Más de 1 • Aparecen por la noche o muy temprano • Varían en tiempo e intensidad • Tienen desencadenantes identificados Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 5. Tos aislada Producción crónica de esputo Disnea asociada a mareo o fosfenos Dolor torácico Disnea asociada a ejercicio con inspiración ruidosa Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 6. Historia personal y familiar: - Comienzo de síntomas durante infancia - Historia de atopia Exploración física: - Normal - Sibilancias espiratorias - Silencio respiratorio Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 7. Al interrogatorio refiere durante la infancia infecciones de vías respiratorias de repetición, en múltiples ocasiones acudió a urgencias donde requirió nebulizaciones, aunque nunca se corroboró el diagnóstico de asma. Tetrada rinítica a la exposición al frío y cuando llueve. En piel refiere: antecedente de piel seca. 1 hermano presentó dermatitis atópica que fue tratada por Dermatólogo Caso clínico
- 8. Padecimiento actual: Desde hace 3 años refiere disnea y opresión torácica asociada a esfuerzos moderados, pero en los últimos 2 meses al menos 1 vez por semana se presenta con dichos síntomas y la despiertan por la noche. Refiere sibilancias y tos no productiva asociadas a cambios de temperatura pero que en los últimos 3 meses se presentan al menos 2 veces por semana ¿La paciente es candidata a espirometría? Caso clínico
- 9. Se decide solicitar espirometría Caso clínico Prueba que evalúa la mecánica respiratoria y que mide el volumen espirado forzado en el primer segundo (VEF1) después de una inhalación profunda, la capacidad vital forzada (CVF), es decir, todo el aire que se puede espirar después de una inhalación máxima hasta capacidad pulmonar total; y el cociente VEF1/CVF, que representa el porcentaje de aire que una persona pueda exhalar forzadamente en el primer segundo de la exhalación durante una maniobra de capacidad vital. Rev Alerg Mex. 2021;68 Supl 1:s1-s122.
- 10. Reversibilidad post broncodilatador Variabilidad con PEF Incremento de función pulmonar posterior a tratamiento Prueba de ejercicio positiva Reto bronquial positivo Variación excesiva en la función pulmonar entre visitas Patrón obstructivo. FEV1/CVF <0.75-0.80 (<0.90 niños) Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 11. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD: - Inicio adecuado: elevación abrupta y vertical de la curva F/V y de forma triangular, volumen extrapolado <0.15 L o 5% de la FVC - Terminación adecuada: exhalación al menos 6 segundos, lograr meseta de al menos 1 segundo sin cambios en la curva V/T - No artefactos CRITERIOS DE REPETIBILIDAD: - La diferencia entre los 2 valores más altos de FEV1 y los valores más altos de FVC deben ser <200 mL (idealmente <150 mL) Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 2, Abril-junio 2016
- 12. ¿Cómo interpreta la espirometría? ¿Cómo se clasifica el grado de obstrucción?
- 13. • No uso de SABA >4 horas o LABA >15 horas • 10-15 minutos posterior a 200-400 mcg de Salbutamol • Incremento del FEV1 o CVF >12% y >200 mL del basal • Niños: FEV1 >12% • FEV1 >70%: leve • FEV1 60-69%: moderado • FEV1: 50-59% moderadamente grave • FEV1: 35-49%: grave • FEV1: <35% muy grave Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 14. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
- 15. Estatus del asma Pasos para confirmar el diagnóstico Síntomas respiratorios variables y limitación variable del flujo aéreo Se confirma el diagnóstico de asma. Síntomas respiratorios variables pero no limitación variable del flujo espiratorio Repetir espirometría sin haber usado SABA (4h) o LABA+ICS (24 h) - Sí FEV1 >70% del predicho: test de provocación bronquial. Si es negativo, disminuir el tratamiento y valorar en 2-4 semanas - Si FEV1 <70% del predicho: aumentar dosis de tratamiento por 3 meses y luego repetir espirometría. Si no hay respuesta, regresar al tratamiento previo y buscar otra etiología. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 16. Estatus del asma Pasos para confirmar el diagnóstico Pocos síntomas respiratorios, función pulmonar normal, no limitación variable del flujo espiratorio Repetir el test post broncodilatador sin haber usado SABA o LABA. Si es normal, considerar otro diagnóstico. Considerar disminuir el tratamiento. - Si los síntomas emergen y la función pulmonar disminuye: se confirma diagnóstico. - Si no hay cambios: detener tratamiento y monitorizar por 12 meses Disnea persistente y limitación persistente del flujo espiratorio Incrementar el tratamiento por 3 meses y revalorar. Si no hay respuesta regresar al tratamiento previo y buscar otro diagnóstico. Considerar sobreposición ASMA/EPOC Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 17. Caso clínico ¿Tiene la paciente un perfil Th2? Laboratorios de control: Leucocitos: 8660 células Eosinófilos: 375 células IgE: 75 kU/L Se realizan pruebas cutáneas con resultado negativo para aeroalérgenos.
- 18. Marcadores de perfil Th2: Eosinófilos en sangre >4% o >300 μL IgE elevada para la edad o IgE específica para alérgenos Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) >40 ppb (adulto) y >35 ppb (niños) Eosinófilos en esputo >2% Rev Alerg Mex. 2021;68 Supl 1:s1-s122.
- 19. No eosinofílico Fenotipos Eosinofílico Mixto granulocítico Neutrofílic o Paucigranulocítico Eosinófilos en esputo >3% >3% <3% <3% Neutrófilos en esputo <61% o <64% >61% o >64% >61% o >64% <61% o >64% Respuesta al tratamiento + +/- - - Se realiza análisis de esputo inducido Tliba O, Panettieri R. Paucigranulocytic asthma: Uncoupling of airwayobstruction from inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2019; 143(4): 1288-1294.
- 20. Objetivos • Control de síntomas • Minimizar riesgo de mortalidad • Evitar exacerbaciones • Evitar obstrucción persistente del flujo espiratorio • Valorar efectos adversos del tratamiento Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 21. Medicamentos controladores: Reducen inflamación y riesgo de exacerbaciones, control de síntomas e impiden deterioro de función pulmonar Medicamentos de rescate: Se indican para síntomas en agudo, según sea necesario, o previo al ejercicio Terapia suplementaria: Se considera cuando los pacientes persisten con síntomas y/o exacerbaciones a pesar de tratamiento óptimo con medicamentos controladores Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 22. ¿En que paso de acuerdo a GINA iniciaría el tratamiento? Caso clínico ¿Qué fármaco, a qué dosis?
- 23. Padecimiento actual: Desde hace 3 años refiere disnea y opresión torácica asociada a esfuerzos moderados, pero en los últimos 2 meses al menos 1 vez por semana se presenta con dichos síntomas y la despiertan por la noche. Refiere sibilancias y tos no productiva asociadas a cambios de temperatura pero que en los últimos 3 meses se presentan al menos 2 veces por semana ¿La paciente es candidata a espirometría? Caso clínico
- 24. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 26. Presentaciones: pMDI: cartucho presurizado DPI: inhalador de polvo seco
- 27. ADULTOS Y ADOLESCENTES NIÑOS 6-11 AÑOS CORTICOESTEROIDE INHALADO Baja Media Alta Baja Media Alta Dipropionato de Beclometasona (pMDI) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200 Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400 Budesonide (Nebulizaciones) 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide (pMDI) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160 Furoato de Fluticasona (DPI) 100 200 50 - Propionato de Fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Propionato de Fluticasona (pMDI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Furoato de Mometasona (DPI) 200 400 Furoato de Mometasona (pMDI) 200-400 >400 100 200 La mayor parte de los beneficios se obtienen con dosis bajas Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 28. Formoterol: 12-24 mcg/12 horas (máximo 48 mcg/día) o hasta 72 mcg si se usa de rescate Salmeterol: 25 mcg/12 horas (máximo 100 mcg/día) Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 29. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
- 30. La paciente se encuentra con 360 mcg de Budesonide al día con Formoterol. Refiere mejor tolerancia al ejercicio, no ha empleado SABA en el último mes y no ha tenido síntomas nocturnos en los últimos 2 meses Caso clínico • ¿Al cuanto tiempo realizaría el ajuste de dosis?
- 31. Considerar bajar dosis una vez que se mantenga el control por 3 meses Encontrar la dosis más baja que controle los síntomas y exacerbaciones Si persisten los síntomas y/o exacerbaciones incrementar la dosis pero primero valorar problemas comunes como técnica, adherencia, comorbilidades y exposición a alérgenos Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org 70-80% de los pacientes NO saben usar su inhalador
- 32. Disminuir la dosis de corticoesteroide inhalado un 25-50% cada 3 meses Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 33. PASO 5: primero disminuir esteroide sistémico PASO 4: Disminuir dosis de CSI a 50%, no suspender LABA. Si está recibiendo CSI(A) + otro controlador (antileucotrieno), se debe disminuir 50 % la dosis del CSI y continuar con el segundo PASO 3: si el tratamiento es LABA + CSI disminuir la frecuencia a 1 vez al día PASO 2: si recibe CSI continuar dosis 1 vez al día o CSI + Formoterol PRN Rev Alerg Mex. 2021;68 Supl 1:s1-s122.
- 34. Cese de tabaquismo Actividad física Evitar exposición ocupacional Medicamentos que exacerban síntomas Dieta y control de peso Evitar alérgenos Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 35. • ¿Al cuanto tiempo realizaría una espirometría de control? • ¿Qué se debe valorar en cada visita? Caso clínico
- 36. 1.- Valorar el control del asma Control en las últimas 4 semanas, identificar factores de riesgo para exacerbación, medir función pulmonar al diagnóstico, 3-6 meses después y luego cada 1-2 años 2.-Valorar problemas con el tratamiento Documentar en que paso nos encontramos, vigilar técnica, revisar si el paciente tiene un plan de acción escrito para asma 3.- Comorbilidades Rinitis, rinosinusitis, reflujo, obesidad, apnea obstructiva, depresión, ansiedad Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 37. • ¿Qué herramientas tenemos para valorar el control del asma en la paciente durante citas subsecuentes? En las últimas 4 semanas la paciente refiere no haber presentado síntomas diurnos o despertares nocturnos, puede llevar a cabo sus actividades de la vida diaria aunque le gusta practicar natación y es necesario el empleo de 1 o 2 disparos de Salbutamol previo al ejercicio aproximadamente 3 veces por semana. ¿De acuerdo a GINA, como clasificaría el grado de control en la paciente?
- 38. CONTROL DE SÍNTOMAS NIVEL DE CONTROL DE SÍNTOMAS En las últimas 4 semanas, el paciente ha presentado: Bien controlado Parcialmente controlado No controlado • ¿Síntomas diurnos más de 2 veces/semana? Ninguno 1-2 de estos 3-4 de estos • ¿Despertares nocturnos por asma? • ¿Uso de SABA más de 2 veces por semana? • ¿Limitación de actividades por asma? Herramienta de control de síntomas de GINA: Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 40. • Proveen puntajes para distinguir diferentes niveles de control, validados, permiten un seguimiento de la evolución del asma ACQ Asthma Control Questionnaire ACT Asthma Control Test Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 41. ACT 2 meses después se realiza un ACT con los siguientes resultados: ¿Qué puntaje obtuvo en el ACT y que significa? ¿Realizaría algún ajuste del tratamiento?
- 42. 20-25: buen control 16-19: no bien controlado 5-15: asma no controlado ACT
- 43. ACQ
- 44. • Incrementamos Budesonide a 640 mcg/día, ¿en que paso de GINA nos encontramos? • ¿Cuál es la severidad del asma? Caso clínico
- 45. Se valora de forma retrospectiva dependiendo del nivel del tratamiento que se requiere para control de síntomas Se valora una vez que el paciente está en tratamiento controlador y, de ser posible, en la dosis mínima Puede variar a lo largo del tiempo Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
- 46. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org Asma leve Asma moderado Asma severo
- 47. SEVERIDAD SEGÚN GEMA: GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2021. Disponible en: https://www.semg.es
- 48. En citas subsecuentes, a pesar de incrementar dosis de esteroide inhalado a 1040 mcg de Budesonide cada 24 horas la paciente persiste con mal control de síntomas (ACT 15) a pesar de tener buena técnica de inhalador y no encontrar comorbilidades Caso clínico ¿Qué ajuste realizaría en la paciente?
- 49. ¿Qué es asma de difícil control y asma grave? ¿Cumple la paciente con la definición de alguno? Caso clínico
- 50. Asma difícil de tratar: asma que no está controlado a pesar de paso 4 o 5 de GINA o que requiere dicha terapia para mantener buen control y reducir riesgo de exacerbaciones. Puede ser mal control debido a factores como técnica incorrecta de inhalación, pobre adherencia, tabaquismo, comorbilidades, o diagnóstico incorrecto. Asma severo: asma que no está controlado a pesar de buena adherencia con terapia óptima y tratamiento de comorbilidades, o que empeora al disminuir la dosis de esteroide. Gina. Difficult to treat & severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. 2019
- 51. Gina. Difficult to treat & severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. 2019
- 52. Se solicitan nuevos laboratorios de control. Biometría hemática: Leucocitos 7560, Neutrófilos 2450, Eosinófilos: 190, Plaquetas 178,000, Hemoglobina: 13.4 IgE sérica: 65 IU/mL FeNO: 29 ppb ¿Es candidata a terapia biológica?¿Cual fármaco emplearía? Caso clínico
- 53. Rev Alerg Mex. 2021;68 Supl 1:s1-s122.
- 54. Gina. Difficult to treat & severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. 2019
Notas del editor
- CVF: capacidad vital forzada. La máxima cantidad de aire que puede ser exhalada de manera forzada después de una inspiración máxima. Más 1 de los siguientes
- ibre de artefactos; (figura 11) es decir, no debe haber evidencia de: Terminación temprana Esfuerzo variable Tos en el primer segundo Cierre glótico Exhalaciones repetidas Obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma Errores de línea de base (sensores de flujo) Fugas en el sistema (espirómetros de volumen) Una vez que se logran obtener tres maniobras aceptables, se debe evaluar la repetibilidad de la prueba bajo los siguientes criterios: la diferencia entre los dos valores más altos de FEV1 y los dos valores más altos de FVC debe ser ≤ 200 mL (idealmente ≤ 150 mL); cuando el volumen pulmonar es bajo (FVC < 1.00 L), como en las enfermedades graves o en los niños, la repetibilidad deberá ser de ≤ 100 mL. En la figura 12 se muestra los resultados de una espirometría calidad A. La espirometría cumple con tres maniobras aceptables. La diferencia entre los dos valores mayores de FVC es de 60 mL y la diferencia entre los valores más altos de FEV1 es de 20 mL; significa que las dos mejores maniobras son muy «parecidas» y la diferencia entre ellas es menor a 150 mL. En términos sencillos, la repetibilidad es un indicador de la consistencia de la medición. En la medida en la que un fenómeno es consistente, menor es la probabilidad de error.
- Habitualmente, la espirometría es normal en una persona con asma que se encuentra controlada y sin síntomas; sin embargo, incluso en estos sujetos, la espirometría puede mostrar un patrón de tipo obstructivo, esto es, una disminución del cociente VEF1/CVF por debajo del límite inferior de la normalidad o percentil 5. La gravedad de la obs-trucción se gradúa con el porcentaje del valor predicho de VEF1: >70% se considera leve, entre 60 y 69%, moderado; entre 50y 59%, moderadamente grave; entre 35 y 49%, grave; menos de 35%, muy grave. Se recomienda utilizar valores predichos para el grupo étnico que se evalúa; en México, recientemente se publicaron los valores de referencia para individuos de cuatro a 80 años.12Es importante administrar un broncodilatador de acción corta para evaluar si el individuo responde o no a este medicamento. Para ello, se solicita que el sujeto no haya inhalado ningún medicamento broncodilatador entre seis y 24horas antes de la prueba (según el medicamento). Una vez obtenida una espirometría aceptable y repetible, se administran 400μg de salbutamol en adultos (cuatro disparos) o 200μg en niños (dos disparos) de forma inhalada con aerocámara, preferentemente; después de aproxima-damente 15minutos se repite la espirometría (la cual debe ser aceptable y repetible) y se comparan los resultados de VEF1 y CVF antes y después del broncodilatador (figura 5). Se considera una prueba positiva para el diagnóstico de asma si existe un aumento ≥200mL y ≥12% en VEF1 o CVF, aun cuando la espirometría inicial haya sido normal (figuras 5 y 6).
- De acuerdo con las guías de referencia, cuando estén disponibles se sugiere usar biomar-cadores de inflamación tipo 2 en pacientes en quienes se sospecha asma leve-moderada.Pregunta clínica 1?Aunque el diagnóstico se basa principalmente en la clínica y la demostración de obstrucción (parcialmente) reversible al flujo de aire (espirometría pre y posbroncodi-latador), la mayoría de los pacientes tiene asma eosinofílica (alérgica o no), por lo que encontrar los biomarcadores T2 elevados puede aumentar la probabilidad de asma.
- •Eosinófilos en sangre ≥4% o ≥300/μL.•Inmunoglobulina E (IgE) total elevada (los valores de corte dependen de la edad) o IgE específica positiva a aeroalérgenos. Los de segunda línea son: •Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) ≥40ppb (adulto) y ≥35ppb (niños). •Eosinófilos en esputo ≥2% solo en adultos, en centros especializados siempre y cuando el asma se encuentra estable. Para la correcta interpretación de los resultados se tiene que tomar en cuenta que existen otras condiciones que podrían causar un aumento en los eosinófilos en sangre periférica o en la IgE total, como ciertas parasitosis (por ejemplo, geohelmintos o fila-riasis; rara vez amibiasis o giardiasis), inmunodeficiencias o neoplasias malignas. Por la relativa frecuencia de parasitosis en México, algunos reportes de pacientes mexicanos sugieren que el valor de corte podría ser mayor de 300 eosinófilos/μL,14 pero esta infor-mación tendrá que confirmarse con base en estudios de mayor población.En MIA se aconseja tomar en cuenta la edad, el nivel socioeconómico y las condi-ciones de vida del paciente en la correcta interpretación del recuento de eosinófilos. Bajo estas condiciones, tomar una nueva biometría hemática dos o tres semanas después de desparasitar parece ser una intervención adecuada, sobre todo en los niños, en quienes son frecuentes las parasitosis. En cuanto a la IgE total elevada, se considera una proba-ble indicación de inflamación alérgica y amerita búsqueda de IgE específica en suero o en pruebas cutáneas (figura 7). Los biomarcadores de inflamación T2 pueden ser de particular utilidad en pacientes con un resultado espirométrico no contundente.Aún no existen biomarcadores para uso en la clínica cotidiana para la inflamación en asma no-T2, como asma neutrofílica, entre otros. Además, en niños la definición y descripción más precisa de este endotipo aún es una necesidad pendiente.Los biomarcadores también son de utilidad en la endotipificación del paciente (apartado 5.3.4).
- nalysis of induced sputum is commonly used to characterizeasthma phenotype
- Dosis alta de esteroide se recomienda máximo por un periodo de 3-6 meses
- pressured metered dose inhaler Dry poder inhaler
- DPI polvo seco pMDI cartucho presurizado
- Comorbilidades: obesidad, SAHOS, reflujo, rinitis, RSC, alergias, ansiedad
- Paso 5: para los pacientes con CSI(A) + LABA + CSO, primero se disminuirá la dosis del CSO (evidencia D), después se dará el CSO en días alternos (evidencia D). De contar con FeNO o esputo inducido, se puede intentar disminuir el CSO de acuerdo con la evidencia de inflamación (evidencia B).•Paso 4: de tener CSI(M) + LABA, se debe disminuir la dosis del CSI a 50 % (evi-dencia B), porque si se suspende el LABA existe mayor riesgo de exacerbaciones (evidencia A). Si la combinación que se está utilizando es CSI + formoterol, se debe disminuir 50 % la dosis de CSI y continuar con CSI + formoterol también como te-rapia de rescate (evidencia D). También si el paciente está recibiendo CSI(A) + otro controlador (antileucotrieno), se debe disminuir 50 % la dosis del CSI y continuar con el segundo controlador (evidencia B).•Paso 3: si el tratamiento actual es CSI(B) + LABA, se disminuye la frecuencia de administración de CSI + LABA a una vez al día (evidencia D). Cuando la combina-ción empleada sea CSI + formoterol, la administración se deberá disminuir a una vez al día y continuar con la misma por razón necesaria. Si el paciente está empleando CSI(M) o CSI(A), la dosis se disminuye 50 % (evidencia A).•Paso 2: si el paciente recibe CSI(A), se puede continuar con la dosis una vez al día (budesonida, ciclesonida o mometasona); en adolescentes y adultos, se puede cambiar a la combinación de CSI(B) + formoterol únicamente por razón necesaria (evidencia A) o bien por rescate, incluyendo control con CSI(B) siempre que se utilice SABA.7.Asma grave 7.1.Generalidades del asma grave Diversos estudios han reportado que de 5 a 10 % de los pacientes con asma tiene asma grave.35,36 Aun no se dispone de estudios que reporten cifras de prevalencia de asma grave en México. Lo anterior se debe en parte a la falta de una definición clara del asma grave,
- Dosis alta de esteroide se recomienda máximo por un periodo de 3-6 meses
- Desde inicios del 2020, la FDA emitió una advertencia de caja negra por la evidencia que indica que existe una relación entre la ingesta de montelukast y alteraciones neuro - siquiátricas (ansiedad, alucinaciones, brotes psicóticos a veces con ideaciones homicidas y suicidas en adolescentes y adultos; y en niños, terrores nocturnos, entre otros), en línea con la experiencia desde hace más de una década de miembros del grupo de desarrollo de MIA. Por ello, en MIA se sugiere no usar antileucotrienos y los deja como la última alternativa en el manejo. En caso de que el médico considere que el paciente puede ser candidato para el uso de montelukast, debe comentar estos posibles EA detalle con el paciente y evaluarlo periódicamente