Atencion inicial en emergencias

1. EVALUACION INICIAL
Y MONITOREO EN
EMERGENCIA
-2015-

2. LOS PRIMEROS MINUTOS DE
“ATENCION DEL
PACIENTE CRITICO”

3. “LOS PRIMEROS MINUTOS DE
ATENCION DEL PACIENTE CRITICO”
CASO 1:“Son las 4 hs. de la mañana, hay menor
movimiento en el servicio de emergencia. De pronto la
calma se rompe, se escucha la llegada brusca de un
automóvil, gritan: camilla!!camilla!!, se escuchan llantos
y gritos.
Ingresan un paciente cuya respiración se escucha como un
ronquido y el familiar nos dice : se nos va, por a favor
hagan algo!
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe
empezó a respirar mal y no lo pudimos despertar”.

4. “LOS PRIMEROS MINUTOS DE
ATENCION DEL PACIENTE CRITICO”
CASO 2:“Paciente de 40 años que se presenta caminando
al servicio de emergencia. Consulta por cansancio y
disnea de 48 hs. de evolución. Presentó fiebre y tos
productiva.
PA 110/70 mmHg. FC 110/min. FR 34/min. Temp.38ºC
saturación de O2 con aire ambiental de 84%.
La enfermera de Triage lo ingresa al área crítica “

5. “LOS PRIMEROS MINUTOS DE
ATENCION DEL PACIENTE CRITICO”
CASO 3:“En un día de verano ,paciente de 66 años que es
traído por familiar por debilidad. Presentó náuseas y
diarrea en los últimos 5 días suspendiendo la ingestión de
alimentos y líquidos.
PA 80/40 mmHg. FC 130/min. FR 28/min. Temp. 36,8ºC
saturación de O2 con aire ambiental de 90%.”

6. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO
DE EMERGENCIAS
*EVALUACION INICIAL O PRIMARIA
Y
CATEGORIZACION INICIAL DE GRAVEDAD

7. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO
DE EMERGENCIAS
*EVALUAMOS LAS FUNCIONES VITALES A
TRAVES DE LA EVALUACION PRIMARIA
(ABCD):
A: VIAAEREA
B: RESPIRACION
C: CIRCULACION
D: TRASTORNO DE LA CONCIENCIA

8. EVALUACION INICIAL
*SIGNOS VITALES: son parte de la evaluación las
funciones vitales
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TEMPERATURA
SATURACION DE OXIGENO DIGITAL
ESCALA DE DOLOR

9. EVALUCION INICIAL
*FUNCIONES VITALES:
A: ESTADO DE LA VIAAEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteración es grave
«Lago faringeo»
«Ronquido»
«Estridor», «Cornaje»
Es indicación de manejo básico o avanzado de la vía aérea

10. EVALUACION INICIAL
*B: FUNCION RESPIRATORIA:
Indicadores de trastorno severo:
*Frecuencia respiratoria > 30/´
*Silencio auscultatorio
*Trastorno en la mecánica respiratoria
*Asincronía toracoabdominal
*Hipoxemia
*Cianosis

11. TIRAJE INTERCOSTAL

12. TIRAJE SUPRACLAVICULAR

13. RESPIRACION EN BALANCIN

14. VOLET COSTAL

15. EVALUACION INICIAL
*C: FUNCION CIRCULATORIA:
Shock circulatorio: signos de hipoperfusión tisular
Hipotensión arterial sostenida

16. EVALUACION INICIAL
*C: FUNCION CIRCULATORIA:
*Hipoperfusión inicial: síntomas inespecificos
Fatiga
Malestar
Debilidad
Mareos
Alteración del estado mental
Disnea
Diaforesis
Síncope

17. EVALUACION INICIAL
Hipotensión arterial transitoria o
sostenida: es un fenómeno TARDÍO
Hipoperfusión tisular:
Obnubilación
Confusión mental
Palidez
Sudoración
Relleno capilar enlentecido
SHOCK ESTABLECIDO

18. EVALUACION INICIAL
Signos de shock:
Tempranos Tardíos
Taquipnea Alteración del
Taquicardia estado mental
Pulsos débiles Pulsos centrales
Relleno capilar lento débiles
Piel pálida o fría Cianosis
Estrechamiento de la Hipotensión
presión diferencial
Oliguria
Acidosis láctica
Déficit de bases elevado
Emerg.Med. Clin. N. Am. 28 (2010): 57-66

19. EVALUACION INICIAL
Criterio empírico para el diagnóstico de shock:
* Apariencia enfermo o estado mental alterado
* Taquicardia > 100/min
* Taquipnea > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg
* Déficit de base < - 4 mEq/L o Lactato > 4 mmol/L
* Diuresis < 0,5 ml/Kg/hora
* Hipotensión sostenida > 20 minutos de duración
Cuatro criterios tienen que estar presentes

20. EVALUACION INICIAL
*D: ESTADO DE CONCIENCIA Y SUS
ALTERACIONES:
Somnolencia hasta el coma
Confusión, excitación psicomotriz

21. EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO

22. EVALUACION INICIAL
DEFINICION DE GRAVEDAD
*CRITICO:
Síntoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad
inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna
intervención para el deterioro del alguna función vital:
vía aérea, inestabilidad hemodinámica, respiratoria
y/o neurológica

23. EVALUACION INICIAL DEFINICION
DE GRAVEDAD
*EMERGENTE:
Pacientes que presentan síntomas de alguna enfermedad o
lesiones que pueden progresar en severidad resultar en
alguna complicación con alta probabilidad de mortalidad
si no se inicia algún tratamiento rápidamente

24. EVALUACION INICAL
DEFINICION DE GRAVEDAD
*BAJA GRAVEDAD:
Pacientes que presentan síntomas de alguna enfermedad o
lesión con una baja probabilidad de progresar a una
enfermedad grave o desarrollar complicaciones

25. CUIDADOS E INTERVENCIONES
SEGÚN GRAVEDAD
*CRITICOS:
El médico debe actuar de INMEDIATO
*EMERGENTES:
Con frecuencia necesitan en forma simultánea
intervenciones diagnósticas y terapéuticas:
ACTUAR y PENSAR
*BAJO RIESGO:
El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relación con enfermedades o condiciones médicas
graves

26. CASOS CLINICOS
*Hombre de 55 años con historia de diabetes e hipertensión
arterial de larga data con dolor torácico opresivo, cianosis,
diaforesis, frialdad en miembros, PAS 60 mm.
Hg……………………………...CRITICO
*Mujer de 74 años con historia de angina crónica estable, con
episodio de dolor anginoso típico de 10 minutos de duración
que alivió con nitritos y con signos vitales normales a la
consulta….EMERGENTE
*Mujer de 15 años con dolor agudo en torax no traumático
5/10 de 3 días de evolución que aumenta al girar el torax.
PA 100/60 mm. Hg
FC 90/ ´, FR 24/ ´, Sat. O2 con aire ambiental 98%....
BAJO RIESGO

27. UBICACIÓN DEL PACIENTE DENTRO DEL
SERVICIO DE EMERGENCIA
Áreas de diferente cuidado:
Área roja o crítica :
Críticos y emergentes
Área verde :
Menor riesgo

28. RECONOCER EL PACIENTE
EN RIESGO
*Modificadores de la presentación:
*Edad: Jóvenes vs. Añosos
*Inmunodeprimidos
*Comorbilidades

29. ANCIANOS
Presentación atípica de las entidades:
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Síndrome confusional
Caídas
Deterioro funcional

30. INMUNODEPRIMIDOS
*Falta o disminución de respuesta inflamatoria
*Falta de signos localizadores, fiebre, leucocitosis,
respuesta local y sistémica
*Consulta tardía

31. COMORBILIDADES
*Presentaciones con signos y síntomas
superpuestos y no específicos
Ejemplo : EPOC con disnea

32. PACIENTE CRITICO
Mensaje:
Los pacientes críticos pueden tener presentaciones
solapadas, siempre tener un umbral bajo para
detectarlos”

33. EQUIPO DE REANIMACION
*Respuesta horizontal vs. Vertical
*Múltiples tareas en forma simultanea vs. Secuencial
*Es óptima cuando cada miembro del equipo completa su
tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros
miembros.
*Enfermería: vías EV con extracción sanguínea,
monitoreo cardíaco, signos vitales( oximetría de pulso)
oxigenoterapia, exposición, todo por protocolo.

34. HISTORIA DIRIGIDA
*Pistas a través de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Síntomas iniciales
Eventos precipitantes
Síntomas asociados
Rapidez de la presentación
Como se encontró al paciente inicialmente
Antecedentes médicos-Enfermedades crónicas
Medicación

35. EVALUACION INICIAL
A: VÍAAÉREA: Permeabilidad
Obstrucción?
Incapacidad para hablar, estridor,
asincronía toracoabdominal.
En el paciente inconciente la depresión del tono
de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la
vía aérea produce obstrucción (epiglotis) originando
una respiración «tipo ronquido».

36. EVALUACION INICIAL
B: RESPIRACIÓN
Mirar:
Ritmo y frecuencia respiratoria, retracciones,
uso de músculos accesorios, incapacidad para hablar,
tendencia a estar sentado (posición en trípode),
cianosis.

37. EVALUACION INICIAL
Rápida auscultación:
Disminución o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusión:
Matidez o timpanismo

38. EVALUACION INICIAL
C: CIRCULACIÓN
Valoración del pulso da una aproximación?? Actualmente no
validado
Pulso radial : PAS 80 mmHg
Pulso femoral : PAS 70 mmHg
Pulso carotídeo : PAS 60 mmHg
Presión arterial:
La mayoría de pacientes moribundos tienen hipotensión.
Los pacientes críticos pueden tener presión arterial
variable.
Frecuencia cardíaca: bradicardia- taquicardia – arritmias
Relleno capilar- perfusión distal

39. EVALUACION INICIAL
D: DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA
Nivel de conciencia.
Escala de Glasgow
Influencias: hipotensión arterial – hipoxemia
Limitaciones: apertura ocular en lesiones faciales / hemiparesias/
lesiones medulares/afasias

40. ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje: maximo 4, mínimo 1
*Espontánea 4
*A la orden verbal 3
*Al dolor 2
*Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje: máximo 6. minimo 1
*Obedece 6
*Localiza 5
*Retira o flexión apropiada 4
*Respuesta flexora inapropiada 3
*Respuesta extensora 2
*Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje: máximo 5, mínimo 1
*Orientada 5
*Conversación confusa 4
*Emite palabras 3
*Emite sonidos incomprensibles 2
*Nula 1
Puntuación total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuesta/
Asimetría en la respuesta

41. ESCALA DE GLASGOW

42. ESCALA DE GLASGOW

43. ESCALA DE GLASGOW
2015

44. EVALUACION INICIAL
*El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO

45. EVALUACION INICIAL
DEFINICION DE GRAVEDAD
*CRITICO:
Síntoma de enfermedad o lesiones con alta
probabilidad inmediata de muerte si no se
inicia de inmediato alguna intervención para el
deterioro del alguna función vital: vía aérea,
inestabilidad hemodinámica, respiratoria y/o
neurológica

46. “LOS PRIMEROS MINUTOS DE
ATENCION DEL PACIENTE CRITICO”
CASO 1:“Son las 4 hs. de la mañana, hay menor
movimiento en el servicio de emergencia. De pronto la
calma se rompe, se escucha la llegada brusca de un
automóvil, gritan: camilla!!camilla!!, se escuchan llantos
y gritos.
Ingresan un paciente cuya respiración se escucha como un
ronquido y el familiar nos dice : se nos va, por a favor
hagan algo!
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe
empezó a respirar mal y no lo pudimos despertar”.

47. “LOS PRIMEROS MINUTOS DE
ATENCION DEL PACIENTE CRITICO”
CASO 1: continuación
PA180/110 mmHg, FC 120/min, FR 28/min., sat. O2 aire
ambiental = 90%, Temperatura 37ºC,
Glasgow 8/15 (M5- V2- O1), pupilas de 4 mm de diámetro
simétricas con reflejo fotomotor positivo.

48. “LOS PRIMEROS MINUTOS DE
ATENCION DEL PACIENTE CRITICO”
CASO 2:“Paciente de 40 años que se presenta caminando
al servicio de emergencia. Consulta por cansancio y
disnea de 48 hs. de evolución. Presentó fiebre y tos
productiva.
PA 110/70 mmHg. FC 110/min. FR 34/min. Temp.38ºC
saturación de O2 con aire ambiental de 84%. “
Examen físico: crepitantes y respiración soplante en base y
campo medio derecho.

49. “LOS PRIMEROS MINUTOS DE
ATENCION DEL PACIENTE CRITICO”
CASO 3:“Paciente de 66 años que es traído por familiar por
debilidad. Presentó náuseas y diarrea en los últimos 5 días
suspendiendo la ingestión de alimentos y líquidos.
PA 80/40 mmHg. FC 130/min. FR 28/min. Temp. 36,8ºC
saturación de O2 con aire ambiental de 90%.”
Examen físico: confusa, Glasgow 14/15.(M6-V4-O4)
Abdomen blando, dolor difuso a la palpación sin reacción
peritoneal, RHA presentes.
Materia fecal líquida con abundante mucosidad amarillenta.

50. ESTABILIZACION
Dirigir la evaluación primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condición de menor riesgo.

51. RESUCITACION
Toda situación médica donde el paciente presenta
compromiso de una función vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo

52. ESTABILIZACION-RESUCITACION
*Manejo básico y avanzado de la vía aérea
*Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada
*Estabilización hemodinámica: vias – fluidos – vasopresores-
inotrópicos
*Oxigenoterapia - ventilación no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecánica invasiva (ARM)
*Estabilización neurológica

53. EVALUACION SECUNDARIA
E: EXPOSICIÓN:
PACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardíacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular – Signos meníngeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de vómito y materia fecal

54. EVALUACION
VENAS DEL CUELLO : ingurgitación yugular e
hipotensión:
* Neumotorax a tensión
* IAM del ventriculo derecho
* IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogénico
* Taponamiento cardíaco
* TEP masivo
* Insuficiencia valvular aguda mitral o aórtica
* Síndrome de vena cava superior

55. INGURGITACION YUGULAR

56. EVALUACION
SONIDOS CARDÍACOS:
Limitaciones: R3 y ruidos hipofonéticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e
hipotensión: insuficiencia valvular aguda

57. GGP
El R3 en el Servicio de
Emergencia
R 3

58. EVALUACION
Abdomen:
Distensión
Dolor y reacción peritoneal
Masa pulsátil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaéreos
Genitourinario
Rectal:
Melena o sangre roja
Incontinencia

59. GANGRENA DE FOURNIER

60. EVALUACION
EXTREMIDADES:
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetría
Fistula de diálisis
Relleno capilar
PIEL:
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis

61. NECROSIS EN PIE
DIABETICO

62. LIVIDECES

63. MONITOREO Y TEST
DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardiológico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB. Lactacidemia
Urea – creatinina – electrolitos: Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma – TP- Otros
Orina-Test de embarazo – Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografía en la cama del paciente
Capnografía

64. MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE

65. MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS
SUERO

66. SATUROMETRIA
90
60
Metodo no invasivo que correlaciona
Saturación de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm

67. SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturación de O2 de la hemoglobina
VN: 96-100%
Limitaciones:
Severa vasoconstricción: shock, hipotermia, bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicación por CO (falsamente alta)
Intoxicación con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Uñas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilación (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80 %

68. LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
más alto nivel en el músculo esqueletico.
En condiciones normales el lactato es aclarado
rápidamente por el higado y una pequeña cantidad
por el riñón.

69. Aerobiosis

70. HIPERLACTACIDEMIA
*Multifactorial
*Aumento en la producción, disminución del
clearance o combinación de ambos

71. HIPERLACTACIDEMIA
*La muestra venosa es equivalente a la arterial
*Se debe realizar la determinación dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra

72. LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusión:
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN: < 2 mmol/l
> 4 mmol/l elevación significativa
Clearance de lactato: útil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias .Dr. H Peralta

73. HIPERLACTACIDEMIA
CAUSAS
Inadecuada liberación de O2:
*Depleción de volumen o deshidratación profunda
*Pérdida de sangre significativa
*Shock séptico, hipovolémico , cardiogénico
*Anemia severa
*Hipoxemia severa
*Intoxicación prolongada con CO
*Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada:
*Hipertermia
*Convulsiones
*Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2:
*SIRS
*DBT
*Nutrición parenteral total
*HIV
*Drogas: metformina, AAS, antirretrovirales, isoniazida, propofol

74. HIPERLACTACIDEMIA
Clasificación
Tipo A:hipoxia tisular
*Shock
*Anemia severa, intoxicación por CO
Tipo B:
*Tipo I: relacionado a enfermedades: neoplasias, I. renal,
alcoholismo crónico, insuficiencia hépatica.
*Tipo II: relacionado a drogas e intoxicaciones:
paracetamol, alcoholes tóxicos, propilenglicol,
antirretrovirales, cocaína, CO.
*Tipo III: relacionado a errores congénitos del metabolismo

75. HIPERLACTACIDEMIA

76. HIPERLACTACIDEMIA

77. HIPERLACTACIDEMIA
clearance :alcanzar valor normal

78. SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2

79. SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis
severa y
shock
séptico.
Rivers
(2001)

80. SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extracción tisular de O2 y el balance entre oferta y
consumo de O2
Extracción normal 25-35%, ScvO2= 70-80%
Valores bajos reflejan inadecuada liberación o alto
consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales!
Importante: controlar la tendencia de los valores
Medición con extracción de sangre venosa de vía central
yugular o subclavia o por medición permanente con
catéter y monitor (Vigileo)

81. SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
BAJA ScvO2 (<70%):
Baja liberación de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia, hemorragia Dolor
Disfunción cardíaca, Hipertermia
Hipovolemia, Shock, Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________

82. SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (>70%):
Alta liberación de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia, parálisis
Estado hiperdinámico farmacológica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________

83. CAPNOGRAFIA
CO2 al final de la espiración
(PETCO2)

84. CAPNOGRAFIA

85. ONDAS DE CAPNOGRAFIA

86. CAPNOGRAFIA
*Si la PETCO2 es < 10mmHg : mejorar la calidad de la
RCP
*Si la PETCO2 abruptamente se eleva > 10 mmHg del basal
o a valores normales de 35-40 mmHg. es razonable
considerar que se ha restablecido la circulación
espontánea (verificarla)

87. CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografía para confirmar y
monitorizar la colocación del tubo endotraqueal y su
permanencia adecuada,
monitoreo en procedimientos de sedación,
en seguimiento de entidades con hipoventilación y en la
evaluación de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulación espontánea.

88. MONITOREO DE LA PRESION
ARTERIAL
Hipotensión arterial implica hipoperfusión
La normotensión no implica estabilidad cardiovascular!!
La hipotensión es un signo tardío de shock!!
La presión arterial media (PAM) =
PAD + 1/3 de la diferencial(PAS-PAD)

89. MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medición de la presión arterial:
No invasivo
Tensiómetro manual
Oscilometría
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstricción la medición de
presión arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por más
de 30 mmHg

90. PRESION ARTERIAL MEDIA

91. PRESION ARTERIAL MEDIA
Presión arterial media:
Medida: invasiva continua
Indicada en:
*Inestabilidad hemodinámica
*Infusión continua de vasopresores
*Monitoreo dinámico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012): 117

92. MONITOREO DE LA PRESION
ARTERIAL
Presión arterial óptima: depende de la situación clínica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a
trauma hasta tratamiento quirúrgico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumática
PAM > 65 mmHg en otras formas de shock

93. MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN
EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de :
SVC de O2, índice
cardíaco, PAM y otros
parámetros
hemodinámicos con una
vía central y un catéter
intrarterial.

94. ECOGRAFIA EN
EMERGENCIA
“El concepto de un
estetoscopio ecográfico se
está moviendo
rápidamente de la teoría
a la realidad”(2004)
NEJM 2011; 364:749-57

95. N Engl J. Med 2014; 370(12):1083

96. ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad:
Diagnóstico diferencial de causas reversibles en paro cardíaco
Diagnóstico etiológico del shock no traumático
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medición de la volemia (PVC no invasiva), función cardíaca
Acceso vascular- Punciones
Otros: condensación pulmonar, derrame pleural, PIC, etc.

97. ECOGRAFIA EN EL PARO
CARDIACO
Diagnóstico diferencial de factores de persistencia:
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensión
Otros:
Retorno de circulación espontánea
Posición del tubo endotraqueal

98. ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- disección de aorta
Vena cava inferior
Cardiogénico
Función sistólica
Obstructivo
TEP: VD
Taponamiento cardíaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardía de sepsis

99. TAPONAMIENTO CARDIACO
ECOCARDIOGRAFIA

100. TAPONAMIENTO CARDIACO

101. ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL-ECOGRAFIA

102. TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA

103. ECOFAST EXTENDIDO
Líquido en el espacio de Morrison
Líquido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericárdico
Neumotorax-hemotorax

104. Eco FAST EXTENDIDO
(Focused Abdominal Sonography for
Trauma)

114. PRESION VENOSA CENTRAL
Medición utilizada para inferir estado de volumen
sanguíneo central.
Valor afectado por múltiples variables!!
Sujeto a debate como valor guía para el manejo de la
resucitación del paciente crítico.

115. VIA CENTRAL – CONTROL RX

116. PRESION VENOSA CENTRAL
*Medición en posición supina a nivel de línea media-
axilar – 4to espacio intercostal
*Medir al final de la espiración

117. PRESION VENOSA CENTRAL
Factores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC:
Volumen sanguíneo venoso central:
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguíneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central:
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocárdica
Enfermedad pericárdica
Taponamiento

118. PRESION VENOSA CENTRAL
Factores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC:
Enfermedad valvular tricuspidea:
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia:
Ritmo de la unión
FA
Disociación AV
Nivel de referencia del transductor:
Posición del paciente
Presión intratorácica:
Cambios respiratorios
Ventilación con presión positiva
PEEP
Neumotorax a tensión

119. PRESION VENOSA CENTRAL
Medición:
Invasiva:
Catéter yugular , subclavio, femoral
No invasivo:
Pulso venoso yugular
Ecografía

120. PRESION VENOSA CENTRAL
Medición no invasiva:
Pulso venoso yugular
Un pulso > 4,5 cm vertical por arriba del ángulo esternal
cuando el paciente está semisentado a 45º indica una
PVC > 9,5 cm H2O

121. PRESION VENOSA CENTRAL
Cuál es el valor óptimo de PVC ?
Bajo < 6 cm H2O
Alto > 12 cmH2O
Un valor puede ser útil si significativamente alto o bajo
siempre dentro del contexto clínico
Una PVC baja en pacientes críticos orienta a una resucitación
con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock: rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention –EMP 2011

122. PRESION VENOSA CENTRAL
La medición de la presión
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguíneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguíneo.
CHEST 2008; 134:172
Emergency Medicine-Tintinalli´s
2011

123. VALORACION DE LA
VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluación de la vena cava inferior:
VCI(en cm) Colapso inspiratorio(%) PVC(mmHg)
< 1,5 > 50% 0 - 5
1,5 - 2,5 > 50% 5 - 10
1,5 - 2,5 < 50% 10 - 15
> 2,5 poca variación 15 - 20
respiratoria

124. VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava: en paciente no ventilado
Diámetro inspiratorio/diámetro espiratorio X 100
Cambio > 50% entre inspiración y espiración indica una
PVC < 8 mmHg con una sensibilidad del 91% y una
especificidad del 94 %
Ann.Emerg. Med. 2010: 55:290-5

125. VENA CAVA INFERIOR

128. ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR

129. ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR

130. RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
PORTATIL

131. OBSERVACION Y REEVALUACION
De utilidad para:
*Valorar cambios
*Resolver situaciones de difícil diagnóstico
*Evaluar la efectividad de intervenciones diagnósticas
y terapéuticas .

132. EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA
MEDICINA DE EMERGENCIAS
*En la emergencia se comienza evaluando la posibilidad
de que se presente una ENFERMEDAD GRAVE
*Diferencias entre la consulta en Atención Primaria y en
la Emergencia:
Historia clínica previa vs. Historia clínica desconocida
Ambiente conocido vs. Ambiente desconocido
Pensar la consulta según prevalencia en el ámbito vs.
Diagnóstico Crítico de la entidad

133. DIAGNOSTICO CRITICO EN
MEDICINA DE EMERGENCIA
SIEMPRE PENSAR EN LOS DIAGNOSTICOS QUE
AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE
SIEMPRE PENSAR EN POSIBILIDAD DE
ENFERMEDAD GRAVE
NO OLVIDARNOS DE LAS CATÁSTROFES
COMO CAUSAS EN LOS PACIENTES CRITICOS Y
EMERGENTES

134. DIAGNOSTICOS CRITICOS
DE DISNEA
*Obstrucción de vía aérea
*Tromboembolismo de pulmón
*Anafilaxia
*Insuficiencia cardíaca
*Taponamiento cardíaco
*Reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
*Ataque agudo de asma
*Neumonía
*Neumotórax

135. DIAGNOSTICOS CRITICOS
DE DOLOR TORACICO
*Tromboembolismo de pulmón
*Disección de aorta
*Neumotorax a tensión
*Taponamiento cardíaco
*Síndrome coronario agudo
*Ruptura esofágica

136. DIAGNOSTICOS CRITICOS
DE DOLOR ABDOMINAL
*Ruptura de embarazo ectópico
*Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
*Isquemia mesentérica
*Obstrucción intestinal
*Perforación de víscera hueca
*Pancreatitis aguda

137. DIAGNOSTICOS CRITICOS
DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicación por monóxido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensión endocraneana idiopatica

138. DIAGNOSTICOS CRITICOS
DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular:
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansión)
Disección de aorta
Infeccioso:
Absceso epidural
Mecánico:
Síndrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural