Drugs, pregnancy and breastfeeding. fármacos embarazo y lactancia

2.  Los grandes cuadros psiquiátricos pueden
aparecer durante la edad fértil de la mujer
 Las enfermedades mentales ya no son un
factor que excluye al individuo de la
sociedad
 Los tratamientos cada vez producen menos
afección de la fertilidad
 Las pacientes con trastorno mental grave
tienen mayor frecuencia de embarazos no
planeados que la población general

3. Embarazada
psiquiatría
Ginecología
pediatría

4.  La posibilidad de sufrir depresión estando
embarazada es similar a la población general
 Se asocia a efectos fetales, obstétricos y
neonatales adversos, y es factor de riesgo de
depresión periparto
 La depresión en el periparto se asocia a
alteraciones en el cuidado del niño, peor
alimentación, peor atención a sus demandas,
mayor maltrato.

5.  Sintomatología depresiva que se enmarca en
el periparto
 70% mujeres sufre tristeza periparto
 10% depresión peri parto, generalmente en
las siguientes 4 semanas
 Psicosis periparto: 1/500-1/1000
 Especialmente si: antecedentes de psicosis
periparto
 Antecedentes de trastorno bipolar
 Antecedentes de episodio psicótico previo

7.  Si no ha tenido síntomas o han sido muy leves
en los últimos 6 meses, se puede intentar
una retirada, reduciendo dosis un 25% cada 2
semanas
 No retirar si ha habido intentos de suicidio,
sintomatología severa, trastorno bipolar,
psicosis
 Interrumpir el tratamiento supone un riesgo
5 veces mayor de recaída
 De las que recae, un 50% es en el primer
trimestre.

8.  ISRS
 Paroxetina: asociación leve con alteraciones
cardiovasculares en el primer trimestre.
 Si iniciamos tratamiento durante el embarazo, no es
de primera elección salvo fracaso de los demás o
efectividad en ocasiones anteriores
 Si venía tomándolo, se debe continuar. Se puede
plantear el cambio de fármaco, valorando el riesgo de
recaída, especialmente si otros han fallado
 Sertralina, citalopram y fluoxetina han mostrado
seguridad en el embarazo
 Todos los ISRS pueden producir sintomatología de
retirada en el neonato.
 La relación con hipertensión pulmonar es dudosa

9.  Bupropion no muestra aumento del riesgo de
malformación. Útil para la deshabituación
del tabaco.
 Venlafaxina. No hay estudios que muestren
aumento de riesgo de malformación
 Desvenlafaxina. No se han encontrado
efectos teratogénicos en animales
 Mirtazapina. Aumento de muerte en
cachorros de rata suministrando a la madre
20 veces la dosis correspondiente a humanos
 Duloxetina. Hay evidencias de
teratogenicidad en animales. Evitar en
primer trimestre

10.  Amitriptilina. Aunque se han reportado casos
de afectación de extremidades, no se ha
demostrado asociación
 Nortriptilina. Se considera seguro, aunque se
han reportado casos de afectación de
extremidades, no se ha demostrado
asociación.
Ojo efectos anticolinérgicos

11.  Aparece hasta en el 30% de los casos
 Aparece en las horas siguientes y puede
llegar a las 2 semanas
 Los niños expuestos deben estar controlados
al menso 48 horas y alertar a los familiares
sobre los signos de alarma
 ¿se debe a la retirada o a la propia toxicidad
del fármaco?

12.  Los antidepresivos se pueden metabolizar
más rápidamente durante el tercer
trimestre.
 Tener siempre en cuenta el reajuste de dosis
en el post parto
 La depresión peri parto debe manejarse
como la depresión en el embarazo
 Buscar siempre la monoterapia
 Avisar siempre del riesgo de interrumpir
bruscamente el tratamiento

14.  Valorar riesgo de suicidio (y suicidio ampliado) e
infanticidio
 Peor control prenatal, malnutrición, mayor
estrés, alteración del sueño, poca adherencia a
la medicación, hábitos tóxicos
 Complicaciones como aborto, hipertensión,
preeclampsia, parto prematuro, necesidad de
cuidado en UCI…
 Afectación del vínculo y de la capacidad de
cuidado
 Niños más irritables, menos estimulados, con
menor expresividad
 Mayor agresividad hacia el niño, y más violencia
en la adolescencia
 Mayor riesgo de embarazo antes de los 2 años en
adolescentes embarazadas deprimidas
 Niños percibidos como “difíciles”

15.  Psicoterapia interpersonal, cognitivo
conductual
 TEC
 Ejercicio y técnicas de relajación

16.  Clásicamente se les ha atribuído potencial
teratogénico, especialmente en el primer
trimestre
 Actualmente, los datos indican una
teratogenicidad muy baja. Si hay relación es con
alteraciones del cierre de la cavidad oral
 En el tercer trimestre, especialmente cerca del
fin del embarazo, se ha de tener precaución con
la aparición de hipotonía en el neonato y con
sintomatología de privación.
 Mantener en estrecha vigilancia al recién nacido
expuesto

17.  Tratar de usar la dosis mínima eficaz
 A ser posible, de vida media corta,
especialmente al final del embarazo
 Si se ha de retirar, hacerlo progresivamente
 En caso de insomnio, zolpidem
 El lorazepam ha mostrado ser seguro
 Tratar de reducir PAULATINAMENTE la dosis al
acercarse al parto

18.  Litio
 La retirada del tratamiento con litio durante el
embarazo produce un riesgo de recaída similar a
las no embarazadas, del 50-60%
 Sin embargo, en el post parto, el riesgo es 3
veces mayor.
 Más frecuencia de cuadros depresivos o mixtos
 100 veces más riesgo de sufrir psicosis periparto
(10%)
 El uso del litio durante embarazo y post parto,
reduce el riesgo de 3 a 5 veces

19.  El potencial teratogénico del litio parece
haber estado sobrevalorado (hasta 400 veces
el riesgo de alteraciones cardiacas)
 NNH 1 de cada 1000-2000 niños cuyas madres
toman litio sufrirán alteraciones cardiacas
por esta razón
 Indicaciones de la Asociación Americana de
Obstetricia y Ginecología
 Mujeres con síntomas leves y bajo riesgo de
recaída, disminuir progresivamente el litio antes
del embarazo
 Mujeres con síntomas moderados y riesgo de
recaída moderado, reducir el litio antes de la
concepción y reintroducir en el 2ndo trimestre
 Mujeres con síntomas severos, continuar
tomando el litio tras informar a la paciente.

20.  En el tercer trimestre se asocia a
alteraciones tiroideas en el neonato,
cianosis, arritimias… que tienden a resolverse
espontáneamente
 El aumento de volumen plasmático y del
aclaramiento renal obligan a un seguimiento
estrecho de las litemias
 Reducir dosis antes del parto
 Asegurar una buena hidratación durante el
parto, especialmente si es prolongado
 Reajustar la dosis en el post parto

21.  Hasta el 10% de los niños expuestos al ácido
valproico durante el primer trimestre
sufrirán alteración del tubo neural
 El riesgo de espina bífida es 50 veces mayor
que en la población general y 4 veces mayor
que con cualquier otro anticonvulsionante
 El riesgo es dosis dependiente y mayor en
politerapia

22.  Si la mujer queda embarazada tomando
valproico o si no hay opción de retirarlo,
suplementar con ácido fólico, aunque no está
demostrada su efectividad.
 Si se ha de usar, en monoterapia, en dosis
fraccionada y la mínima dosis efectiva
 En todo caso, no retirar de modo brusco, por
el riesgo de desencadenar un estatus
epileptico.
 Ecografía de control, amniocentesis,
alfafetoproteína materna…

23.  Se describe afectación de cavidad oral en
1/100 niños expuestos
 Se considera un fármaco seguro en su
balance riesgo beneficio
 El embarazo supone un aumento del
aclaramiento de lamotrigina de mas del 50%
y un aumento del volumen plasmático, que
se reduce rápidamente en el post parto, lo
que requiere un control estrecho de dosis

24.  Supone el doble de riesgo sobre la población
general de malformaciones congénitas
 Menor peso al nacer, con hasta 250 gramos
 Riesgo aumentado de muerte fetal
 Es el que menor riesgo muestra en una
comparación entre carbamacepina, fenitoína
y fenobarbital

25.  Estudios insuficientes
 Ensayos en animales muestra efecto
teratogénico. En general se desaconseja su
uso.

26.  Tanto típicos como atípicos se han mostrado,
por lo general, seguros en su uso durante el
embarazo
 Los estudios en atípicos son mas escasos, con
tamaño muestral menor y resultados menos
consistentes
 Si encontramos sintomatología en el neonato
que puede incluir síntomas extrapiramidales
que pueden prolongarse más allá de las 2
semanas

27.  Por la mejora en los tratamientos, la mejor
recuperación funcional, la menor afectación
en la fertilidad y el uso más extenso de
antipsicóticos, encontramos más pacientes
embarazadas
 Pese al riesgo de sintomatología de retirada y
de clínica extrapiramidal al nacer, el riesgo
de no tratar a una paciente embarazada con
clínica psicótica parece ser mayor que el del
fármaco

28.  HALOPERIDOL Y CLORPROMAZINA se muestran
seguros como antipsicóticos durante todo el
embarazo
 ARIPIPRAZOL no ha mostrado teratogenicidad,
aunque los estudios son escasos, por lo que es
adecuado como continuación de tratamiento en
paciente que estaba estabilizada con él, pero no
como inicio.
 CLOZAPINA. Existen pocos datos. Dado el riesgo
de afectación hematológica, no es indicado
como primera línea en el embarazo
 OLANZAPINA Tampoco hay estudios que muestren
teratogenicidad. Pasa más la barrera placentaria
que otros y parece presentar más complicaciones
en el neonato que otros.

29.  Quetiapina: El que menos paso placentario
presenta, y el que mejor mantiene los
niveles plasmáticos durante el embarazo. De
elección para iniciar un tratamiento
 Risperidona: no ha mostrado más potencial
teratogénico, aunque se ha reportado algún
caso de afectación neurológica que no ha
podido demostra relación
 Ziprasidona. Pocos estudios, pero ha
mostrado teratogenicidad en animales a dosis
inferiores a las habituales
 Asenapina: pocos datos, pero también ha
mostrado aumento de muerte fetal en
animales a dosis baja y bajo peso al nacer

30.  Paliperidona: A ocho veces la dosis
recomendada en humanos, no ha mostrado
afectación en fetos animales.
 En caso de usar presentaciones depot,
continuarlas.

31.  Si la paciente estaba estabilizada con un
antipsicótico concreto, continuar con él. El
embarazo no es el momento de hacer
experimentos
 Si comienza la clínica psicótica durante el
embarazo, probar lo más seguro, quetiapina
 En todo caso, todos los antipsicóticos pueden
producir sintomatología de retirada y síntomas
extrapiramidales, por lo que se debe hacer un
control estrecho en el post parto
 Se puede intentar reducir la dosis durante el
último trimestre de embarazo.

32.  El embarazo no es el momento de intentar
una retirada brusca de opiáceos
 La metadona se ha mostrado útil en el
tratamiento de sustitución de opiáceos,
aunque,como con otros, hay de un 60 a un
90% de posibilidades de que el neonato
muestre síntomas de abstinencia
 Para evitarlo, se puede intentar una
reducción PROGRESIVA antes del parto.
 En todo caso, es más segura que la heroína.

33.  La buprenorfina se asocia a malformaciones
fetales en animales, abortos y alteraciones
esqueléticas. No hay datos controlados en
humanos
 La naloxona cruza rápidamente la placenta.
No muestra potencial teratogénico, pero
puede producir síndrome de abstinencia
tanto en madre como en feto.

34.  Metilfenidato: su uso se asocia en el primer
trimestre a alteraciones cardivasculares
mayores. Categoría C de la FDA
 Atomoxetina. No hay estudios en humanos,
en animales ha mostrado fetotoxicidad y
letalidad. Categoría C de la FDA

37.  Peor adaptación intestinal
 Aumento de incidencia y duración de procesos
infecciosos
 Mayor riesgo de hospitalización
 Mayor riesgo de mortalidad postneonatal.
 Dificultades de alimentación a medio y largo plazo
 Peor desarrollo neurológico
 Incremento del riesgo de obesidad, cáncer,
enfermedades autoinmunes y alergicas.
 Peor involución uterina en la madre
 Peor recuperación del peso
 Mayor incidencia de artritis reumatoide
 Aumento del riesgo de algunos tipos de cáncer y
diabetes

38.  La prolactina facilita el maternaje
 Tiene efecto ansiolítico. Las madres que
amamantan puntúan más bajo estrés y
depresión. Especialmente en madres con
trastornos afectivos.
 Promueve el desarrollo de conductas de
protección.

40.  Favorece la eyección de leche
 Media en el vínculo madre hijo
 Aumenta sentimientos de confianza y
bienestar materno
 Ansiolítico
 Mejora las relaciones sociales.
 Produce los mismos efectos en el lactante

41.  Económicas: sobre unos 600€ años
 Ecológica
 OMS: lactancia exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida y mixta durante al
menos 2 años.
 El destete fisiológico se situa entre los dos
años y medio y los 7 años

42.  La enfermedad mental dificulta de por si la
lactancia materna
 La enfermedad mental dificulta la relación
madre hijo
 La lactancia materna en la madre con
enfermedad mental debe ser valorada y
apoyada, y su ausencia, respetada.
 En todo caso, la lactancia favorece el
contacto madre hijo, que ya puede estar
alterado de base.

44.  La mayoría son seguros durante la lactancia.
Todos pueden pasar a leche, pero eso no
supone riesgo para el lactante.

46.  Paroxetina:
 Riesgo 0. Seguro, no pasa o pasa en muy pequeña cantidad
a leche materna. No se detectan metabolitos en plasma
del neonato.
 Sertralina
 Riesgo 0, seguro, no pasa o pasa en muy pequeña
cantidad. Ausencia de efecto en el sistema central del
neonato.
 Fluoxetina
 Se han comunicado casos en los que el lactante presenta
nerviosismo, irritabilidad y alteraciones del sueño y la
alimentación, sin que se haya podido establecer unar
elación directa. Se excreta en leche más que otros. Nivel
1. Bastante seguro.
 Citalopram
 Nivel 0. Seguro. Se describe un caso en un neonato con
problemas de sueño. Cedió al bajar la dosis de citalopram
 Escitalopram.
 Nivel 0, hay menos estudios pero no se han observado
efectos adversos

47.  Bupropion
 Nivel 1, bastante seguro. Precaución en madres
epilépticas. Puede producir hipogalactia, por lo
que es mejor evitar hasta el establecimiento de
la lactancia, más allá de los 3 meses.
 Venlafaxina
 Nivel 0, seguro, compatible
 Desvenlafaxina
 Nivel 0, seguro, compatible
 Mirtazapina
 Nivel 1, bastante seguro.
 Amitriptilina
 Nivel 0, no se detecta en suero de lactante
 Nortriptilina
 Nivel 0, no detectable en suero del lactante

48.  Es adecuado evitar el uso de las de vida media
más larga como el diazepam y el clonazepam,
puesto que hay algunos casos de sedación,
letargia y pérdida de peso.
 El Lorazepam es el de elección, también el
oxazepam o temazepam.
 En general, se sugiere las de vida media corta o
moderada y siempre de manera puntual.
 No debemos olvidar el soporte familiar, la
psicoterapia y “descargar” a la madre de otros
conflictos



49.  Alprazolam
 Nivel 1. Bastante seguro. Se ha descrito un síndrome de
retirada al dejar la madre el alprazolam a los 9 meses y
algunos casos de sedación. Mientras que la mayoría de las
benzodiacepinas reducen el nivel de prolactina, el
alprazolam lo aumenta.
 Lormetazepam
 Nivel 1. Bastante seguro. Usado como hipnótico. Se ha de
recordar a los padres que, si bien el colecho en sí no
aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante, está
contraindicado cuando alguno de los progenitores toma
hipnóticos.
 Diazepam
 Nivel 1. Bastante seguro. Puede producir sedación y es de
vida media prolongada, por lo que es adecuado usar otros
 Midazolam
 Nivel 0. A las 4 horas no hay rastro en plasma materno, por
lo que, en caso de necesitar dosis alta (inducción
anestésica) se puede posponer la lactancia sin problemas.

50.  Tradicionalmente se ha desaconsejado su uso
durante lactancia y el embarazo.
 En estudios recientes se observa que los niveles
de litio en leche y en seuro plasmático son bajos
y bien tolerados por lo que está pendiente de
revisión las recomendaciones internacionales.
 Las recomendaciones en lactante, leche materna
y plasma materna siguen la regla de los medios.
 Hay una alta variabilidad en el paso a leche
materna, con lo que requiere una monitorización
estrecha.

51.  Carbamazepina.Pasa a leche materna y,
aunque la mayoría de los lactantes no
presentan problemas clínicos, se han
reportado casos de somnolencia y síntomas
de retirada al eliminar la lactancia
 Valproico. Hay reportado un caso de
complicaciones hematológicas. Sin embargo,
el paso a leche materna y a plasma del
lactante es muy bajo, por lo que tiene un
nivel de riesgo 0

53.  Clorpromazina:
 Nivel 1. Es el más estudiado. Pasa a leche
materna y a suero de lactante, pero en estudio
de seguimiento a 5 años no se detectó ningún
efecto secundario atribuible al fármaco. A dosis
de 200mg no se ha encontrado efecto secundario
en lactantes
 Haloperidol
 Riesgo 0. El lactante recibe entre el 1 y el 10%
de la dosis plasmática materna sin que presenten
repercusión clínica
 Perfenazina
 Riesgo 0. No se reportan complicaciones


54.  Asenapina
 Nivel 1. Pocos datos pero su nivel elevado de unión a
proteínas hace improbable el paso a leche materna
 Aripiprazol
 Nivel 1. Muy bajo paso a leche materna
 Clozapina
 Nivel 1. Muy bajo paso a leche materna
 Olanzapina
 Nivel 0, muy bajo paso a leche materna y no se han
observado efecto en lactantes
 Quetiapina
 Nivel 0, Se excreta en cantidades no significativas y sin
repercusiones en el lactante
 Risperidona
 Nivel 0, niveles no significativos en plasma de lactante
 Paliperidona
 Nivel 0, niveles no significativos en plasma de lactante


56.  Metilfenidato
Nivel 0, paso mínimo a leche materna, no
consecuencias clínicas
 Atomoxetina
Pasa a leche materna, nivel 2, no indicado.

58.  Metadona
Nivel 0, paso mínimo a leche materna.
 Buprenorfina
Nivel 0, paso mínimo a leche materna.
Ambos pueden producir un síndrome de
abstinencia menor al retirar la lactancia
materna de modo brusco.
En todo caso, son mejores que la alternativa.

60.  Es necesaria la información adecuada a los
padres
 Alertar sobre posibles secundarismos
 Establecer un control pediátrico estrecho
 No es necesario medir niveles plasmáticos
del fármaco
 Mantener un adecuado seguimiento por parte
de psiquiatría, respetando las decisiones
maternas.