Este documento presenta una introducción y 10 consejos sobre el tratamiento del ictus. El ictus es la urgencia neurológica más frecuente y se caracteriza por síntomas variables dependiendo de la región cerebral afectada. Se ha avanzado en el tratamiento con la administración intravenosa de rt-PA dentro de las 3 horas y el tratamiento endovascular para ciertas oclusiones. Los 10 consejos incluyen activar el código ictus, admitir siempre que haya duda, emplear estrategias hemodinámicas y homeostáticas para prote
2. INTRODUCCIÓN
• Es la urgencia neurológica más frecuente
• Incidencia: 2.000-3.000 casos por millón de
habitantes y año
• Síntomas variables en función de la región
cerebral afectada
• Profundos cambios en los últimos tiempos:
NO TRATAMIENTO
MÁXIMA URGENCIA
7. INTRODUCCIÓN
• Ventana: 3 horas
• Fármaco: rt-PA
• Vía: intravenosa
• Dosis: 0.9 mg/kg
• Modo de
administración: 10% en
bolus (1 minuto)
• Resto en perfusión
durante una hora
• Ventana: 3 horas
• Fármaco: rt-PA
• Vía: intravenosa
• Dosis: 0.9 mg/kg
• Modo de
administración: 10% en
bolus (1 minuto)
• Resto en perfusión
durante una hora
11. 2. ASEGURA LA HORA DE INICIO Y RECABA
INFORMACIÓN SOBRE EL TERRENO
• Hora de inicio (ictus del
despertar)
• Circunstancias en que
aparecen los síntomas
• Los días previos
• La historia clínica (pacientes
de otras áreas)
• Los tratamientos previos
• Cómo contactar con los
testigos o familiares
12. 3. ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS
MAP URGENCIAS HOSPITAL COMARCAL
MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE
URGENCIAS DEL SAMU
CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA
MEDIANTE LA RUTA
PROTOCOLO ICTUS
CONTACTO CON LA GUARDIA DE
NEUROLOGÍA
ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO
NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE
VITAL BÁSICO)
PACIENTE
13. 3. ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS (versión 2013)
Ictus agudo de menos de 4.5 horas de evolución en
paciente de 18-85 años
CÓDIGO
CÓDIGO
ICTUS
ICTUS
Mayores de 80 años
Menores de 80 años
con NIHSS <10
Mayores de 80 años
Menores de 80 años
con NIHSS <10
Menores de 80 años
con NIHSS ≥10
Anticoagulados
Menores de 80 años
con NIHSS ≥10
Anticoagulados
TodosTodos
14. 4. SÉ INCLUSIVO. SIEMPRE HAY TIEMPO DE
EXCLUIR
• Pacientes con discapacidad
• Pacientes con demencia
• Pacientes anticoagulados
• Pacientes con crisis en los
primeros momentos
• Ante la duda, activar
15. 5. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON
ESTRATEGIAS HEMODINÁMICAS
DESHIDRATACIÓN
- Aumento de la viscosidad
- Reducción del FSC
- Hipernatremia
Suero salino 2000-2500 ml/1er
día
Hidratación oral o enteral precoz
Suero salino 2000-2500 ml/1er
día
Hidratación oral o enteral precoz
HIPERHIDRATACIÓN
- Hiponatremia
- edema cerebral
- Insuficiencia cardíaca
HIDRATACIÓN ADECUADA
16. 5. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON
ESTRATEGIAS HEMODINÁMICAS
MANEJO DE LA TENSIÓN ARTERIAL
TASTAS ≤≤ 200 mm Hg200 mm Hg
TADTAD ≤≤ 110 mm Hg110 mm Hg
TASTAS ≤≤ 200 mm Hg200 mm Hg
TADTAD ≤≤ 110 mm Hg110 mm Hg
TAS > 200 mm HgTAS > 200 mm Hg
TAD > 110 mm HgTAD > 110 mm Hg
TAS > 200 mm HgTAS > 200 mm Hg
TAD > 110 mm HgTAD > 110 mm Hg
NO ADMINISTRAR
FÁRMACOS
ANTIHIPERTENSIVOS
SUERO FISIOLÓGICO
ββ-bloqueantes-bloqueantes
LABETALOLLABETALOL
1 mg/min iv o 100 mg po1 mg/min iv o 100 mg po
ββ-bloqueantes-bloqueantes
LABETALOLLABETALOL
1 mg/min iv o 100 mg po1 mg/min iv o 100 mg po
Inhibidores-ECAInhibidores-ECA
ENALAPRILENALAPRIL
1 mg iv o 25 mg po1 mg iv o 25 mg po
Inhibidores-ECAInhibidores-ECA
ENALAPRILENALAPRIL
1 mg iv o 25 mg po1 mg iv o 25 mg po
17. 6. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON
ESTRATEGIAS HOMEOSTÁTICAS
1
0,5
6 180 días
Curvadesupervivencia:177ictusCurvadesupervivencia:177ictus
hemisféricos<24hevoluciónhemisféricos<24hevolución
Temperatura axilar al ingreso ≤ 37,5ºC
Temperatura axilar al ingreso > 37,5ºC
p<0,0001
Mortalidad 2,4%
Mortalidad 77,8%
Mortalidad 32 veces superior
Castillo J , Leira R et al. Mortality and morbidity of acute cerebral infarction related to temperature and basal analytic
parameters. Cerebrovasc Dis 1994; 4:66-71.
18. 6. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON
ESTRATEGIAS HOMEOSTÁTICAS
Diabetes mellitus
Estrés
Glucocorticoides
Catecolaminas
80 mg/dL 200 mg/dL
INTERVALO DE SEGURIDAD
Glucosa al 5% iv Insulina sc o iv
Evitar soluciones glucosadas
En ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas
Evitar soluciones glucosadas
En ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas
20. 8. UNA BUENA SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE
REPERFUSIÓN CONSIGUE LOS MEJORES RESULTADOS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)
ICTUS AGUDO 18-85 añosICTUS AGUDO 18-85 años
EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)
TC CRANEAL
ANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN
TC CRANEAL
ANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN
OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O
TANDEM ACI-ACM
OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O
TANDEM ACI-ACM
FIBRINOLISIS INTRAVENOSAFIBRINOLISIS INTRAVENOSA
OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA,
ACP
OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA,
ACP
TPA 0,9 MG/KG IVTPA 0,9 MG/KG IV
CONTRAINDICACIÓN PARA LA
FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO
POSIBLE LA INTRAARTERIAL*
CONTRAINDICACIÓN PARA LA
FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO
POSIBLE LA INTRAARTERIAL*
CódigoictusHUCA.Versiónjulio2012
21. 8. UNA BUENA SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE
REPERFUSIÓN CONSIGUE LOS MEJORES RESULTADOS
Varón 45 años, 2 horas de evolución NIHSS 20: afasia
motora y hemiparesia derecha
NIHSS:10 tras procedimiento,
NIHSS: 0 24 horas después
22. Se establecen y cumplen protocolos de atención a lasSe establecen y cumplen protocolos de atención a las
eventualidades que se presentan.eventualidades que se presentan.
La monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en lasLa monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en las
primeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en unprimeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en un
incremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena evolución alincremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena evolución al
altaalta
9. LA UNIDAD DE ICTUS ES EL LUGAR DONDE
DEBEN INGRESAR LOS ICTUS