Actualización 2018 del Código Ictus de Asturias. Manejo prehospitalario.

1. Manejo prehospitalario del
ictus. Asturias, 2018
Hospital Monte Naranco, 18 de enero de 2018
Gracias a Pablo Pérez Solís

2. Octubre de 2017: el Código Ictus se actualiza
 Conjugar la rapidez del traslado con la
idoneidad del destino
 Optimizar el uso de los recursos
 Adaptarse a un escenario cambiante
 Mantener la equidad en la atención sanitaria

4. ¿De qué vamos a hablar?
Tiempo es cerebro
El contexto
Interpretar el tiempo de evolución, la
escala NIHSS y contraindicaciones, para
remitir al mejor tratamiento posible
?
?
Fibrinolisis
Trombectomía
1
2
3
4
5
Conocer constantes que es preciso medir
Intervenir bien para controlar esas constantes

5. Tiempo es cerebro

8. Tratamiento hospitalario

10. El contexto

11. Tamara López Martínez, Area de Jarrio 2013

12. Tamara López Martínez, Area de Jarrio 2013

13. Lucía Boto Fernández, área IV 2017

14. Lucía Boto Fernández, área IV 2017
DESCRIPCIÓN DE LA ACTUACIÓN ANTE UN ICTUS / AIT.
●ANTE UN ICTUS.
○El 89% ‘llamaría al 112’ y un 10.4% ‘llevaría a la persona al hospital’.
○‘Otros’: ‘le pincharía las puntas de los dedos y lóbulos de las orejas con una aguja para
drenar la sangre y llamaría al 112’ y ‘le daría una aspirina y llamaría al 112’.
●ANTE UN AIT.
○El 44% ‘llamaría al 112’, el 37% ‘llevaría a la persona al hospital’ y un 4,6% no haría
‘nada’.

15. Lucía Boto Fernández, área IV 2017
DESCRIPCIÓN DE LOS SIGNOS DE ALARMA.

16.  44 años
 Sin antecedentes patológicos conocidos
 Acude a su consulta refiriendo, una
hora antes, un episodio de intensas
parestesias hemicorporales derechas
 En este momento la sintomatología ha
mejorado
1. Aspirina y consulta a Neurología
2. A Urgencias
3. Aspirina y a Urgencias

17. HOSPITAL COMARCAL HOSPITAL CENTRAL

18. 1995 Estudio NINDS: tratamiento trombolítico
intravenoso con el activador tisular del
plasminógeno recombinante (rt-PA), para la
recanalización farmacológica del trombo en el ictus
isquémico. 3 horas.
1999 PROACT II: beneficio de trombolisis
intraarterial (prourokinasa) frente a placebo en ictus
de ACM en primeras 6 horas.
2004 FDA aprueba el dispositivo Merci® Retriever
para extracción mecánica del trombo, vía arteria
femoral.
By Neilbarman at English Wikipedia (Merci®)
2008 ECASS III: Nos vamos a las 4,5 horas para
tratamiento fibrinolítico intravenoso, con mejoría
clínica y funcional a los 3 meses, frente a placebo.

19. 2015 Resultados de 5 grandes ensayos y
Consensos (Europeo, Canadá y EEUU) para
trombectomía mecánica en ictus de gran vaso de
circulación anterior: máxima evidencia de beneficio
en las primeras 6 horas desde inicio de síntomas,
sin límite de edad.
2017 Análisis post hoc de estudios SWIFT y STAR
la trombectomía mecánica mantendría el mismo
beneficio sin trombolisis previa.
2012 FDA aprueba los dispositivos autoexpandibles
y extraibles SolitaireTM FR (Flow Restoration) y
Trevo® para extracción mecánica del trombo
(estudios SWIFT y TREVO 2).
Dispositivo stent recuperable Solitaire

20. El nuevo Código en detalle

21. Coordinación
asistencial
Reconocimiento
precoz
Considerar como
una emergencia
Cuidados
específicos
Priorización en
el traslado

22. Criterios de
inclusión: en
caso de duda,
incluir
Cuidar el tejido en
penumbra: control
de constantes e
intervenciones
adecuadas

23. Atención Primaria

24. Constantes Mantener
Saturación >95%
Glucemia < 180 (insulina en SF)
Temperatura < 38
TA <185/110
Dos vías en brazo no parético
(extracción para analítica)
Cuidar el tejido en
penumbra: control de
constantes e
intervenciones
adecuadas

25. Identificar caso Código Ictus
Déficit neurológico focal agudo de
menos de 6 horas de evolución
Ictus del despertar
Ausencia de:
● Demencia moderada o grave
● Enfermedad terminal
+
¿6 horas?
Límite en el que la eficacia del tratamiento endovascular está bien establecida
médico regulador
¡Anotar la
hora de inicio!
#a&?
¿
1
2
3
Cincinnati

26. Asimetría facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonría)
Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica
Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro
Fuerza en los brazos (el paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos
extendidos, con las palmas de las manos hacia abajo, durante 10 segundos)
Normal: ambos brazos se mueven igual, o no se mueven (otros hallazgos,
como prensión de manos en pronación, pueden ser útiles)
Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto al otro
Lenguaje: (pedir al paciente que repita una frase)
Normal: el paciente utiliza las palabras correctas, sin farfullar
Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no
puede hablar
Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;
33: 373-8
Escala prehospitalaria de Cincinnati
(1 signo anormal, 66% sensibilidad, 87% especificidad)

27. Confirmar Código Ictus
Activar Código Ictus tras:
médico
regulador
1º. Confirmar diagnóstico de sospecha
2º. Comprobar criterios de inclusión de tratamiento
recanalizador
3º. Contactar con neurólogo de hospital de referencia
o servicio de urgencias de hospital comarcal
El transporte será preferentemente medicalizado, pero primando siempre
el tiempo (“tiempo es cerebro”) como factor esencial.
¡Con la información aportada
desde el punto de atención!
Organizar traslado

28. Importante
 Los pacientes sin contraindicación para r-tPA intravenosa, deben
recibirla aunque sean candidatos a tratamiento endovascular
(Clase I; Nivel de Evidencia A).
 Son candidatos a extracción mecánica del trombo los pacientes
con oclusión de gran vaso: carótida interna, arteria cerebral media
proximal (segmento M1).
 El punto de corte de NIHSS≧8 se considera el más óptimo (S, E,
VPP, VPN) para predecir lesión de gran vaso en arteriografía.
 Se han considerado criterios de exclusión: “demencia moderada o
severa” o “enfermedad terminal” en vez del uso de escala de
Rankin modificada (funcional).

29. Video Trombectomía (2’)

30. ¿Tratamiento fibrinolítico
o extracción mecánica del trombo?
Tiempo menor a 4,5 horas
(inicio de síntomas-aguja)
Tiempo de 4,5 horas a 6 horas
Ictus del despertar
NIHSS > 4 y < 8 puntos
Sin contraindicaciones
Sin respuesta a tratamiento
fibrinolítico o contraindicación
Tratamiento anticoagulante
Hospital de referencia en Código Ictus
HUCA si menor de 18 años
NIHSS ⩾ 8 puntos
Obstrucción de gran arteria (intra o extracraneal)
Aportar información al Centro Coordinador de Urgencias
Candidato a trombectomía
Candidato a fibrinolisis
Y
Y
o
o

31. Ejemplo:
4,5-6 horas y/o contraindicación fibrinolisis
↠Trombectomía
Tiempo menor a 4,5 horas
(inicio de síntomas-aguja)
Tiempo de 4,5 horas a 6 horas
Ictus del despertar
NIHSS > 4 y < 8 puntos
Sin contraindicaciones
Sin respuesta a tratamiento
fibrinolítico o contraindicación
Tratamiento anticoagulante
Hospital de referencia en Código Ictus
HUCA si menor de 18 años
NIHSS ⩾ 8 puntos
Obstrucción de gran arteria (intra o extracraneal)
Candidato a trombectomía
Candidato a fibrinolisis
Y
Y
o
o

32. Contraindicaciones (relativas o absolutas)
para trombolisis (adaptado)
Antecedentes asociados a coagulopatía
- Plaquetopenia <100.000/mm3 o diátesis hemorrágica
- Hepatopatía grave: insuficiencia hepática, cirrosis,
hipertensión portal (varices esofágicas) y hepatitis activa
Constantes
- Presión arterial > 185/110 mm Hg
- Glucemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl (*)
Riesgo de sangrado SNC
- Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal.
- Cualquier antecedente de lesión del SNC (es decir,
neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal)
- Ictus en los 3 meses previos
Intervenciones o tratamientos previos
- Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal.
- Cualquier antecedente de lesión del SNC (es decir,
neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal).
- Tratamiento con anticoagulantes orales. Considerar si
INR es menor o igual a 1.7
- Masaje cardiaco externo traumático, parto reciente o
punción reciente de un vaso sanguíneo no compresible
(<10 días), biopsia de órganos internos (<7días)
- Cirugía mayor o traumatismo importante (<3 meses)
Enfermedades con riesgo de sangrado
- Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente
- Retinopatía hemorrágica, por ejemplo, en la diabetes.
- Endocarditis bacteriana/Pericarditis
- Pancreatitis aguda reciente
- Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada
durante los últimos 3 meses. Varices esofágicas.
Malformación vascular intestinal conocida
- Aneurisma arterial, malformación arteriovenosa.
- Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado
Ver listado completo en documento Código Ictus 2017
Si es posible acceso a historia clínica en el
punto de atención, revisar y notificar
(*) Glucemia < 50 o > 400 mg/dl, también para extracción mecánica del trombo

33. Seguimos...
Tiempo menor a 4,5 horas
(inicio de síntomas-aguja)
Tiempo de 4,5 horas a 6 horas
Ictus del despertar
NIHSS > 4 y < 8 puntos
Sin contraindicaciones
Sin respuesta a tratamiento
fibrinolítico o contraindicación
Tratamiento anticoagulante
Hospital de referencia en Código Ictus
HUCA si menor de 18 años
NIHSS ⩾ 8 puntos
Obstrucción de gran arteria (intra o extracraneal)
Candidato a trombectomía
Candidato a fibrinolisis
Y
Y
o
o

34. Escala NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale

35. 75

38. Video escala NIHSS (4’)

39. Escala NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale
escala NIHSS (6 ejemplos útiles)
Hallazgo Puntos
Paresia total miembro
superior o inferior
4
8 si hemiparesia completa
Paresia facial completa 3
Disartria grave a anartria 2
Afasia global 3
Inconsciente 3
“Cierre los ojos” y “abra y
cierre los ojos”
1 (una correcta)
2 (ninguna)
Fibrinolisis: NIHSS > 4 y < 8
Extracción mecánica: NIHSS
⩾ 8

40. Cuidando al paciente (y la familia)
hasta el siguiente relevo

41. Traslado en Unidades Medicalizadas

42. Ataque Isquémico Transitorio

43. El AIT es una Urgencia Médica
NeurologyJune 2, 2009 vol. 72 no. 22 1941-1947

44. El AIT es una Urgencia Médica
•Historia clínica
•Exploración física
•Pruebas complementarias básicas
•TAC craneal
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
Déficit neurológico de inicio súbito y duración inferior a 24 horas
100%
INGRESO HOSPITALARIO (10%)
•Estenosis arteriales de alto grado conocidas o detectadas
•Recuperación clínica pero oclusión arterial persistente
•AITs repetidos con incremento en frecuencia, severidad o
duración
•Analítica completa
•Holter
•Eco-Doppler de TSA
•Doppler transcraneal
•Ecocardiograma si procede
INGRESO HOSPITALARIO (20%)
•Estenosis arteriales de alto grado
•Recuperación clínica pero oclusión arterial persistente
•Pacientes con otras patología concomitantes tributarias de
cuidados hospitalarios:
•Endocarditis
•Insuficiencia cardiaca
•Síndrome coronario agudo
•Sospecha de disección aórtica
ALTA MÉDICA (70%)
CONSULTA NEUROVASCULAR
-revisión en un plazo no superior a dos semanas-
UNIDAD DE AITs (90%)