CefaleaSandra Milena Acevedo Rueda       MD Residente   Medicina Interna UNAB
Cefalea• Problema médico más común• Prevalencia de migraña 12-16% en USA y  Europa• Cefalea tensional es la más frecuente•...
Cefalea• En 1993 se perdieron 150 millones de días de  trabajo debido a migraña y 329 mil días  escolares en Estados Unido...
Factores desencadenantes                      Arch Neurol. 1995;52(2):129
Cefalea• Factores agravantes  – Estrés psicosocial  – Frecuente ingesta de alcohol  – Factores medioambientales
•   Edad de inicio••    Presencia o ausencia de aura o prodromos    Intensidad, frecuencia y duracion de los ataques      ...
American Academy of NeurologyQué tan frecuentemente usted tiene cefalea intensa (sin tratamiento es dificil funcionar?)   ...
XII Curso de actualizacion en medicina interna                 Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina        Enfoq...
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Cefalea• Al examen fisico   –   Tension arterial   –   Cuello   –   Ojos   –   Malformaciones AV   –   Arteria temporal   ...
Banderas rojas de la cefalea•   Mayor de 50 a•   Inmunosupresion•   Cáncer•   Primera o peor cefalea de su vida•   Inicio ...
Banderas rojas de la cefalea• Cefalea matutina, nocturna o que despierta al  paciente• Cefalea que progresa rapidamente en...
FIEBRE
Pacientes de bajo riesgo– No hay cambios en el patrón de su dolor– No tienen banderas rojas que indiquen causa  secundaria...
Cefalea• Estructuras sensibles al dolor cráneo   –   Piel   –   Tejido subcutáneo   –   Músculos   –   Arterias extracrane...
Cefalea• Carecen de sensibilidad  – Cráneo , hueso  – Gran parte de la aracnoides y    duramadre sobre la    convexidad de...
Cefalea• Nervios involucrados en la transmisión del  dolor  – Nervio trigémino en particular primera división y e    ciert...
Cefalea• Nervios craneales noveno y decimo y los tres  primeros cervicales transmiten impulsos  desde la superficie inferi...
Cefalea                   Cefalea• SUPRATENTORIALES  – Primera y segunda divisiones TRIGEMINO  – Nervio facial• INFRATENTO...
Cefalea                   Cefalea• Lesiones ocupantes de espacio  – Producen cefalea solo en posición que deforme,    desp...
Cefalea                    Cefalea• Dilatación de las arterias intracraneales o  extracraneales y posible sensibilización ...
Cefalea                   Cefalea• Cambios en la presión e irritación de las  paredes sinusales sensibles al dolor  – Infe...
Cefalea                   Cefalea• Contracción sostenida sobre músculos  extraoculares y sobre iris  – Hipermetropía  – As...
Cefalea                  Cefalea• Cambios degenerativos columna cervical  – Enfermedades de ligamentos, músculos,    artic...
Cefalea                   Cefalea• Aumento de la presión intracraneal  – Extracción del liquido cefalorraquídeo puede    a...
CefaleaInternational Headache Society (IHS)  –Cefaleas primarias  –Cefaleas secundarias  –Neuralgia craneal, dolor facial ...
Cefaleas primarias               Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9
Cefaleas trigeminales• Cefalea clúster• Hemicranea paroxismal• Short-lasting unilateral neuralgiform headache  attacks wit...
Diagnostic criteria for SUNCT (short lasting unilateralneuralgiform headache attacks with conjunctival injection and      ...
Diagnostic criteria for SUNA (short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with crania                          ...
Cefaleas secundarias• Vasculares  – Disección carótida int. o vertebral  – Infarto cerebral  – Infarto de la hipófisis  – ...
Cefaleas secundarias• Infecciosas  – Meningitis  – Encefalitis  – Absceso cerebral• Trauma encefalocraneano  – Hematomas s...
Cefaleas secundarias• Neoplasias SNC  – Expansión aguda de masa de fosa posterior  – Metástasis• Problemas metabólicos  – ...
Cefalea• No es necesario seguir la clasificación de  manera estricta pero hay puntos que deben  tenerse en cuenta a la hor...
Cefalea                             Cefalea• No es apropiado usar el termino CEFALEA VASCULAR para describir la  migrana y...
Cefalea                  Cefalea• Cefaleas atribuidas a errores refractivos  sugieren que la correccion de la vision puede...
TIPS DIAGNOSTICOS         Caracteristica clinica                                    Sospechar        Peor cefalea de la vi...
Consorcio Guia practica 2000, Imagenes en paciente con cefalea• Neuroimagenes deben ser consideradas en cefalea no augda y...
Cefalea• Indicaciones de TAC cerebral antes de puncion  lumbar en pacientes con meningitis  – Convulsiones  – Alteracion e...
Cefalea                 ImágenesIMAGENES• Cambio reciente del patron• Progresiva• Sintomas focales neurologicos• Inicio co...
Indicaciones puncion lumbar• Indicado en pacientes con cefalea y sospecha  de hemorragia subaracnoidea y TAC normal o  neg...
MigrañaEl aura tipica tiene al menos una de estascaracteristicas sin deficit motor :• Alteraciones visuales hasta perdida ...
MigrañaEl aura debe tener al menos una de lassiguientes caracteristicas :• Sintomas visuales homonimos o unilaterales• Se ...
Migraña                    Migraña• Sistema trigemino vascular• Sensibilización
Migrana                Abortar crisis• Iniciar con farmacos seguros y economicos e ir  aumentando• Pacientes ambulatorios ...
Migrana               Abortar crisis• Sumatriptan succinato 85 mg mas naproxeno 500  mg parece ser mas efectiva que la mon...
Migraña               Abortar crisis• Dexametasona EV , IM para reducir  recurrencia temprana de cefalea (10 - 25 mg)• Erg...
Migraña               Abortar crisis• Tratamiento abortivo es usualmente mas  efectivo si es dado tempranamente , mejor en...
Terapia profiláctica en migraña• Mas de 4 crisis al mes que duren al menos 12  horas con marcado compromiso• Prevenir futu...
Terapia profilactica en migranaCalcium channel blockersVerapamil 120 mg/day 720 mg/day Benefit may be noted after 3 to 4 w...
New antidepressantsSSRIs Role in headache prophylaxis not established; less anticholinergic side effects; generallybetter ...
Serotonin antagonistsMethysergide 2 mg BID 8-14 mg/day in divided doses Drug holiday is a must toprevent retroperitoneal f...
Alternativas•   Terapia de relajacion•   Acupuntura•   Psicoterapia•   Petasites hybridus•   Coenzima Q10•   Hipnosis•   T...
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  1. 1. CefaleaSandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB
  2. 2. Cefalea• Problema médico más común• Prevalencia de migraña 12-16% en USA y Europa• Cefalea tensional es la más frecuente• Más frecuente en mujeres que en hombres• Cluster más frecuente en hombres Biomed Pharmacother. 1995;49(10):452
  3. 3. Cefalea• En 1993 se perdieron 150 millones de días de trabajo debido a migraña y 329 mil días escolares en Estados Unidos Headache. 1993;33(1):29.
  4. 4. Factores desencadenantes Arch Neurol. 1995;52(2):129
  5. 5. Cefalea• Factores agravantes – Estrés psicosocial – Frecuente ingesta de alcohol – Factores medioambientales
  6. 6. • Edad de inicio•• Presencia o ausencia de aura o prodromos Intensidad, frecuencia y duracion de los ataques Cefalea• Numero de días con cefalea al mes• Tiempo y tipo de inicio• Calidad, sitio, irradiación• Sintomas asociados• Historia familiar de migraña• Factores precipitantes y aliviadores• Relacion con la comida o el alcohol• Respuesta a algun tratamiento• Alteracion reciente en la vision• Asociado a trauma reciente• Cambios en el sueño, ejercicio, peso o dieta• Estado general de salud• Disfuncion• Hormonas• Ciclo menstrual• Asociacion medio ambiental
  7. 7. American Academy of NeurologyQué tan frecuentemente usted tiene cefalea intensa (sin tratamiento es dificil funcionar?) Qué tan frecuentemente tiene cefaleas leves ? Qué tan frecuentemente usa medicamentos para aliviar su cefalea? Ha habido algún cambio reciente en sus cefaleas?
  8. 8. XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias• Es la primera o la peor cefalea de su vida• Que tan intenso es el dolor en la escala de 0 a 10• Presenta cefalea con frecuencia• Este episodio de cefalea es como los que presenta usualmente• Que síntomas asociados tuvo antes y durante el episodio• Como empezó el dolor súbito o gradual
  9. 9. XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias• Donde es su dolor• Que clase de dolor tiene• Tiene otros problemas médicos• Toma algún medicamento• Ha tenido algún trauma en la cabeza reciente
  10. 10. Cefalea• Al examen fisico – Tension arterial – Cuello – Ojos – Malformaciones AV – Arteria temporal – Alteracion de pares craneales – Fundoscopia – Otoscopia – Test de cordinacion – Simetria – Alteracion motora – Sensibilidad
  11. 11. Banderas rojas de la cefalea• Mayor de 50 a• Inmunosupresion• Cáncer• Primera o peor cefalea de su vida• Inicio subito del dolor• Cambio en el patron de una cefalea cronica• Cefalea desencadenada con el esfuerzo, como coito, ejercicio, valsalva XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias
  12. 12. Banderas rojas de la cefalea• Cefalea matutina, nocturna o que despierta al paciente• Cefalea que progresa rapidamente en intensidad• Fiebre u otros sintomas sistemicos• Apariencia toxica• Alteracion del estado de conciencia• Rigidez de nuca• Deficit neurologico• Convulsiones• Papiledema XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias
  13. 13. FIEBRE
  14. 14. Pacientes de bajo riesgo– No hay cambios en el patrón de su dolor– No tienen banderas rojas que indiquen causa secundaria– Los signos vitales examen físico y neurológico son normales XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias
  15. 15. Cefalea• Estructuras sensibles al dolor cráneo – Piel – Tejido subcutáneo – Músculos – Arterias extracraneales y periostio craneal – Elementos delicados del ojo, oído, cavidades nasales y senos paranasales – Senos cavenosos intracraneales y sus grandes vasos tributarios en especial pericavernosas – Partes de la duramadre en la base del cráneo y arterias dentro de la duramadre y la aracnoides – Segmento intracraneal de la carótida interna – Arterias meníngea media y temporal superficial – Nervios óptico, oculomotor, trigémino, glosofaríngeo , vago y primeros tres nervios cervicales Capitulo: Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA
  16. 16. Cefalea• Carecen de sensibilidad – Cráneo , hueso – Gran parte de la aracnoides y duramadre sobre la convexidad del cerebro – Parénquima cerebral – Epéndimo – Plexos coroideos Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  17. 17. Cefalea• Nervios involucrados en la transmisión del dolor – Nervio trigémino en particular primera división y e cierto grado, la segunda que transmite impulsos desde frente, orbita, fosas anterior y media del cráneo y superficie superior del tentorio• Ramas esfenopalatinas del nervio facial – Transmiten impulsos desde la región naso orbitaria Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  18. 18. Cefalea• Nervios craneales noveno y decimo y los tres primeros cervicales transmiten impulsos desde la superficie inferior del tentorio y desde toda la fosa posterior Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  19. 19. Cefalea Cefalea• SUPRATENTORIALES – Primera y segunda divisiones TRIGEMINO – Nervio facial• INFRATENTORIALES – Raíces cervicales superiores C1 C2 C3 , par IX,X Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  20. 20. Cefalea Cefalea• Lesiones ocupantes de espacio – Producen cefalea solo en posición que deforme, desplace y ejerza tracción sobre vasos sanguíneos y estructuras durales a nivel de la base del cerebro y esto ocurre antes de que eleve la presión intracraneal – Elevación artificial de las presiones intrarraquídea e intracraneal por inyección subaracnoidea o intraventricular de solución salina estéril no da por resultado cefalea sostenida Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  21. 21. Cefalea Cefalea• Dilatación de las arterias intracraneales o extracraneales y posible sensibilización de estos vasos – Luego de crisis convulsivas, ingestión de alcohol, nitritos de las carnes frías, nitroglicerina, glutamato sódico de la comida china – Hipertension arteral, actividad sexual, feocromocitoma, infecciones Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  22. 22. Cefalea Cefalea• Cambios en la presión e irritación de las paredes sinusales sensibles al dolor – Infección o bloqueo de senos paranasales – Viajes en avión Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  23. 23. Cefalea Cefalea• Contracción sostenida sobre músculos extraoculares y sobre iris – Hipermetropía – Astigmatismo – Rara vez miopía – Glaucoma – Iridociclitis Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  24. 24. Cefalea Cefalea• Cambios degenerativos columna cervical – Enfermedades de ligamentos, músculos, articulaciones de la columna vertebral Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  25. 25. Cefalea Cefalea• Aumento de la presión intracraneal – Extracción del liquido cefalorraquídeo puede aliviar – INFECCION O HEMORRAGIA• Agentes químicos irritantes – Serotonina – Cininas plasmáticas Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor. Principios de neurología Viguer, J. M., (aut.) McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.
  26. 26. CefaleaInternational Headache Society (IHS) –Cefaleas primarias –Cefaleas secundarias –Neuralgia craneal, dolor facial y otras cefaleas International Headache Society http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/
  27. 27. Cefaleas primarias Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9
  28. 28. Cefaleas trigeminales• Cefalea clúster• Hemicranea paroxismal• Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT)• Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms (SUNA)
  29. 29. Diagnostic criteria for SUNCT (short lasting unilateralneuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing)A. At least 20 attacks fulfilling criteria B-EB. Attacks of unilateral, orbital, supraorbital, or temporalstabbing or pulsating pain last 5 to 240 secondsC. Pain is accompanied by ipsilateral conjunctival injectionand lacrimationD. Attacks occur with a frequency from 3 to 200 per dayE. Not attributed to another disorder Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9
  30. 30. Diagnostic criteria for SUNA (short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with crania autonomic symptoms)A. At least 20 attacks fulfilling criteria B-EB. Attacks of unilateral orbital, supraorbital or temporal stabbing pain lasting from 2seconds to 10 minutesC. Pain is accompanied by one of:1. Conjunctival injection and/or tearing2. Nasal congestion and/or rhinorrhea3. Eyelid edemaD. Attacks occur with a frequency of ≥1 per day for more than half the timeE. Not attributed to another disorderEpisodic SUNA:SUNA attacks occurring for seven days to one year with pain free intervals longerthan one monthChronic SUNA:At least two attack periods last seven days to one year separated by remission periods ofless than one month (untreated) Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9
  31. 31. Cefaleas secundarias• Vasculares – Disección carótida int. o vertebral – Infarto cerebral – Infarto de la hipófisis – Hemorragia intraparenquimatosa – Trombosis senos cavernosos – Arteritis de la temporal – Encefalopatía hipertensiva XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias
  32. 32. Cefaleas secundarias• Infecciosas – Meningitis – Encefalitis – Absceso cerebral• Trauma encefalocraneano – Hematomas subdurales – Hematomas epidurales XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias
  33. 33. Cefaleas secundarias• Neoplasias SNC – Expansión aguda de masa de fosa posterior – Metástasis• Problemas metabólicos – Hipoxia – Hipercapnia – Hipoglucemia – Diálisis XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias
  34. 34. Cefalea• No es necesario seguir la clasificación de manera estricta pero hay puntos que deben tenerse en cuenta a la hora de manejar al paciente con cefalea Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9
  35. 35. Cefalea Cefalea• No es apropiado usar el termino CEFALEA VASCULAR para describir la migrana y la cefalea cluster, tampoco es correcto usar el termino cefalea por contracturas musculares al referirse a cefaleas sin migrana tipica o caracteristicas autonomicas• Cefalea debido a anormalidades vasculares como aneurismas o malformaciones arteriovenosas deberian ser descritas separadamente de la migrana o la cefalea cluster pues tienen diferentes fisiopatologias y su manejo es diferente• No usar el termino cefalea psicogena : Cefalea atribuida a desordenes psiquiatricos Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9
  36. 36. Cefalea Cefalea• Cefaleas atribuidas a errores refractivos sugieren que la correccion de la vision puede mejorar pero no es la unica causa de la cefalea Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9
  37. 37. TIPS DIAGNOSTICOS Caracteristica clinica Sospechar Peor cefalea de la vida HSA Cefalea, rigidez nuca, fiebre Meningitis Anciano, cefalea , cambios Hematoma subdural cronico comportamiento Inmunosupresion, cefalea, fiebre Oportunista snc Cefalea, dolor ocular agudo, ojo rojo GlaucomaCefalea, cambios de posicion nocturna , Lesion ocupante de espacio matutina Cefalea temporal, cambios visuales Arteritis de la temporal mayor de 50 a Hipertension, cefalea, deficit ECV hemorragico o isquemico neurologico XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias
  38. 38. Consorcio Guia practica 2000, Imagenes en paciente con cefalea• Neuroimagenes deben ser consideradas en cefalea no augda y con hallazgos neurologicos o fisicos anormales• Evidencia insuficiente para hacer recomendaciones especificas en presencia o ausencia de sintomas neurologicos de alarma• Neuroimagenes no deben ser de rutina en pacientes con migrana y hallazgos neurologicos normales, a no ser que la migrana sea atipica,, o el paciente no tenga diagnostico neurologico de migrana• Datos insuficientes para sugerir imagenes en cefalea tensional• Datos insuficientes para recomendaciones de RMN por encima de la TAC en pacientes para mejorar el estudio imaginologico Neurology 2000; 54:1553
  39. 39. Cefalea• Indicaciones de TAC cerebral antes de puncion lumbar en pacientes con meningitis – Convulsiones – Alteracion estado de conciencia – Papiledema – Deficit neurologico focal – Inmunosupresion
  40. 40. Cefalea ImágenesIMAGENES• Cambio reciente del patron• Progresiva• Sintomas focales neurologicos• Inicio con el esfuerzo• Inicio despues de los 40 a
  41. 41. Indicaciones puncion lumbar• Indicado en pacientes con cefalea y sospecha de hemorragia subaracnoidea y TAC normal o negativo• Sospecha de infeccion o cefalea de etiologia inflamatoria
  42. 42. MigrañaEl aura tipica tiene al menos una de estascaracteristicas sin deficit motor :• Alteraciones visuales hasta perdida de la vision• Alteraciones sensitivas• Alteracion del habla
  43. 43. MigrañaEl aura debe tener al menos una de lassiguientes caracteristicas :• Sintomas visuales homonimos o unilaterales• Se desarrollan gradualmente en mas de 5 min• Cada sintoma dura entre 5 y 60 minutos
  44. 44. Migraña Migraña• Sistema trigemino vascular• Sensibilización
  45. 45. Migrana Abortar crisis• Iniciar con farmacos seguros y economicos e ir aumentando• Pacientes ambulatorios con cefalea moderada usar triptanes• Emesis : Clorpromazina ! – Metoclopramida  Neurology. 2004;62(8):1338. BMJ. 2008;336(7657):1359.
  46. 46. Migrana Abortar crisis• Sumatriptan succinato 85 mg mas naproxeno 500 mg parece ser mas efectiva que la monoterapia para tratamiento de la crisis• Luego de dos horas , la combinacion de naproxeno y sumatriptan fue mas efectiva que sumatriptan solo• Combinacion efectiva para una respuesta sostenida de 2 a 24 horas• Bien tolerada• Efectos adversos: disquinesia, somnolencia, parestesias y nausea Neurology. 2004;62(8):1338. BMJ. 2008;336(7657):1359.
  47. 47. Migraña Abortar crisis• Dexametasona EV , IM para reducir recurrencia temprana de cefalea (10 - 25 mg)• Ergotamina sublingual, oral, o rectal ergotamine es la droga de eleccion en muy pocos pacientes debido a efectos secundarios – Depronto >48 horas Neurology. 2004;62(8):1338. BMJ. 2008;336(7657):1359.
  48. 48. Migraña Abortar crisis• Tratamiento abortivo es usualmente mas efectivo si es dado tempranamente , mejor en dosis altas no tan seguidas• Acetaminofen no es recomendado en pacientes que requieran medicaciones frecuentes debido a que produce cefalea de rebote Neurology. 2004;62(8):1338. BMJ. 2008;336(7657):1359.
  49. 49. Terapia profiláctica en migraña• Mas de 4 crisis al mes que duren al menos 12 horas con marcado compromiso• Prevenir futuros danos neurologicos en presencia de migranas no comunes como la migrana hemiplejica, la migrana basilar, la migrana con aura prolongada o el infarto migranoso N Engl J Med 2002; 346:257
  50. 50. Terapia profilactica en migranaCalcium channel blockersVerapamil 120 mg/day 720 mg/day Benefit may be noted after 3 to 4 weeks ontherapeutic dose; contraindicated in patients with heart block, hypotension, heart failure, atrialflutter and fibrillationNifedipine 30 mg/day 180 mg/dayDiltiazem 60 mg/day 360 mg/dayNimodipine 20 mg/day 60 mg/dayFlunarazine (not approved in U.S.)Tricyclic antidepressantsNortriptyline 10 mg/day 125 mg/day Established role in headache prophylaxis;contraindicated in patients with urinary retention, glaucoma and bundlebranch block; severe anticholinergic effects and weight gain can be limitingAmitriptyline 10 mg/day 250 mg/dayClomipramine 10 mg/day 250 mg/dayDesipramine 10 mg/day 200 mg/dayDoxepin 10 mg/day 250 mg/day
  51. 51. New antidepressantsSSRIs Role in headache prophylaxis not established; less anticholinergic side effects; generallybetter toleratedFluoxetine 10 mg/day 80 mg/dayParoxetine 10 mg/day 40 mg/daySertraline 25 mg/day 200 mg/dayOtherBupropion 75 mg/day 300 mg/dayMonoamine oxidase inhibitorsPhenelzine 15 mg/day 90 mg/day Save as a last resort; need strict dietary and medicalscreening; tyramine-free dietBeta blockersPropranolol 60 mg/day 320 mg/day Benefit may lag 3 to 4 weeks; contraindicated in patientswith asthma, diabetes mellitus, heart failure, heart block; depression, impotence, orhypotension may limit useNadolol 40 mg/day 240 mg/dayTimolol 10 mg/day 40 mg/dayAtenolol 50 mg/day 150 mg/dayMetoprolol 50 mg/day 300 mg/day
  52. 52. Serotonin antagonistsMethysergide 2 mg BID 8-14 mg/day in divided doses Drug holiday is a must toprevent retroperitoneal fibrosis; sedation and weight gain limit usefulnessCyproheptadine 4 mg QHS 4-8 mg TIDAnticonvulsantsPhenytoin 300 mg/day Cosmetic side effectsCarbamazepine 100 mg/day 200-600 mg TID Needs to monitor CBC, LFTsValproate 250 mg BID 500 mg TID/QID High teratogenicity incidenceGabapentin 100 mg TID or 300 mg QHS 300-800 mg TID No blood monitoringrequiredTopiramate 25 mg/day 100 mg BID Slow titration minimizes adverse eventsWeight loss and metabolic acidosis commonErgot derivativesMethylergonovine 0.2 mg/day 0.2 mg/day Typical ergotamine precautions
  53. 53. Alternativas• Terapia de relajacion• Acupuntura• Psicoterapia• Petasites hybridus• Coenzima Q10• Hipnosis• Toxina Botulinica• Estimulacion electrica• Cirugia

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