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Vol. 11, No. Especial 1 2006                                                         Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos


ESTADO CONVULSIVO                                                                    por un período mayor de 30 minutos o la presencia de
                                                                                     actividad convulsiva ininterrumpida por más de 30 minutos.

Dr. Víctor R. Navarro Machado *                                                      Etiología
Dra. Arelys Falcón Hernández **                                                           • Estado convulsivo criptogénicos: Causa no
Dr. Jorge L. Capote Padrón ***                                                                 determinada en ausencia de enfermedad neurológica
Dr. Alexander García Blay ****                                                                 o antecedentes que la provoquen
                                                                                           •   Estado convulsivo sintomáticos agudos:
Introducción                                                                               -   Anoxia post paro cardiaco
      El Estado Convulsivo (EC) o también conocido por                                     -   Enfermedad cerebrovascular
Estado Epiléptico, del que se tiene referencias desde los textos                           -   Tumor cerebral
médicos de Babilonia, se presenta en el 0,2 % de los pacientes                             -   Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC)
ingresados en hospitales y cerca del 1,3 % de los ingresos                                 -   Traumatismo craneoencefálico
en hospitales de neurología. Se plantea que lo sufren del 10                               -   Trastornos metabólicos (hipoglicemia,
al 50 % de los pacientes que debutan con Epilepsia y tiene                                     hipocalcemia, hiponatremia, uremia, estados
una prevalencia del 3,7 al 10 % de los epilépticos adultos,                                    hiperosmolares)
con un estimado de 50 por cada 100 000 habitantes. Está                                    -   Sobredosis de drogas-tóxicos (contrastes, vacu-
entre las 18 primeras causas y es la segunda entidad                                           nas, Teofilina, betalactámicos, Lidocaina,
neurológica en frecuencia de los pacientes que ingresan en                                     anticonceptivos, citostáticos)
las Áreas Intensivas Municipales.                                                          -   Alcoholismo
                                                                                           -   Supresión o cambios bruscos en la terapéutica
      En el niño, las convulsiones son también un gran                                         antiepiléptica
problema de salud por:                                                                     •   Estado convulsivo sintomáticos remotos: El
     • Su elevada frecuencia: Es el fenómeno neurológico                                       paciente tiene antecedentes de una enfermedad
        más frecuente en la infancia, con incidencia del 4 al                                  neurológica a la que le atribuyen la aparición del EC
        10 % de la población, lo cual se debe a algunas
        condiciones anatómicas y fisiológicas como la                                       En el niño, cada grupo de edades presenta diferencias
        inmadurez del sistema nervioso, labilidad                                    en la etiología.
        neurovegetativa y metabólica y a los factores                                       En el recién nacido, las causas más frecuentes se
        etiológicos frecuentes a estas edades                                        relacionan a la hipoxia (Encefalopatía hipóxico isquémica),
     • Provocar una estado alarmante para la familia, que                            las infecciones del SNC, alteraciones metabólicas, lesiones
        siempre la interpretan como un grave peligro para la                         encefálicas asociadas al parto, intoxicaciones y a la epilepsia.
        vida                                                                                En el lactante, las principales etiologías son las
     • Su dificultad diagnóstica en especial en los lactantes                        infecciones del SNC, la fiebre, la anoxia e hipoxia, trastornos
        y en algunas formas clínicas que no se acompañan                             metabólicos y toxicológicos, el trauma de cráneo y los tumores.
        de actividad motora                                                                 En el párvulo y escolar, las infecciones y tumores del
                                                                                     SNC, el trauma craneoencefálico, las intoxicaciones y la epilepsia.
Concepto
     El EC se define como la sucesión de 2 o más                                     Fisiopatología
convulsiones sin recuperación de la conciencia entre ellas                                  La crisis convulsiva se caracteriza por una descarga
                                                                                     paroxística, hipersincrónica, excesiva e incontrolada de un
                                                                                     grupo determinado de neuronas; la descarga se propaga a
* Especialista de II Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Profesor Instructor. Dirección Provincial de Salud Cienfuegos,        estructuras normales vecinas cuyo reclutamiento
Cienfuegos                                                                           sincronizado produce las manifestaciones interictales. Las
** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario
                                                                                     manifestaciones ictales y clínicas requieren su propagación
“Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos                                            a áreas más lejanas. El desencadenamiento y perpetuación
*** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de I Grado en Medicina    está influido por varios mecanismos.
Intensiva y Emergencia Pediátricas. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico
Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital-Policlínico “Alipio de    Mecanismos neurofisiológicos
León”, Aguada de Pasajeros, Cienfuegos
                                                                                         • Un desequilibrio entre la actividad excitatoria e
Correspondencia a: Dr. Víctor René Navarro Machado. Calle 65, No. 601, e/ 6 y 8,            inhibitoria del grupo neuronal afecto (el aumento
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: victor@jagua.cfg.sld.cu



                                                                                                                                                   59
Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos                                      Vol. 11, No. Especial 1 2006

        de la actividad excitatoria celular depende de                   Para los EC no convulsivo, el diagnóstico es más difícil
        cambios en los canales voltaje dependientes de Na          pues las crisis continuas o repetidas pueden no tener una
        y Ca y activación de los receptores del NMDA,              expresión clínica clara y por lo tanto, es imprescindible realizar
        presencia de neuronas con actividad paroxística            monitoreos electroencefalográficos para poder determinar si
        endógena, potenciación por neuromoduladores                están o no ocurriendo crisis.
        como Norepinefrina y Somatostatina y alteraciones
        del microambiente celular)                                        En el niño, el cuadro clínico también tiene sus
      • Una anomalía estructural en los circuitos sinápticos       particularidades según la edad del mismo:
        neuronales que hace posible la existencia de circuitos            En el recién nacido, las crisis tienden a manifestarse
        sinápticos excitatorios recurrentes y que favorece         de forma parcial, asimétrica y unilateral o en bayoneta, con
        la propagación de la actividad epileptogénica              localizaciones erráticas por la inmadurez cortical y de las
      • Una anomalía en la actividad paroxística intrínseca        conexiones córtico-talámicas e interhemisféricas.
        de ciertos grupos neuronales                                      En el lactante, las convulsiones son más simétricas y
      • Una alteración en el microambiente celular que rodea       cursan con mayor afectación de la conciencia, pero hasta los
        al grupo neuronal epileptógeno                             3 ó 4 años no se proyectan simétricas y generalizadas; el tipo
                                                                   tónico-clónico es poco frecuente y predominan las tónicas
Mecanismos moleculares                                             generalizadas o unilaterales.
      En el SNC hay más de 69 sustancias que pueden ser                   A partir de los 5 a 6 años (Párvulo y escolar), las crisis
neurotransmisores o neuromoduladores, unos excitadores             adquieren el carácter simétrico y generalizado y son
como el Glutámico y Aspartico y otros inhibidores, como el         frecuentes las formas tónico-clónicas.
GABA (ácido gamna aminobutírico), la Glicina y Taurina.
Las aminas, péptidos y hormonas se comportan en el SNC             Complementarios
como neuromoduladores y son en su mayoría inhibidores.                    El electroencefalograma permite demostrar la crisis y
      Los neurotransmisores en la epilepsia pueden                 su tipo, hacer el diagnóstico diferencial, conocer la respuesta
presentarse como una anomalía primaria que la desencadena,         a la terapéutica y puede ser útil en el seguimiento;
predispone o propaga.                                              normalmente no se encuentra dentro del equipamiento de
                                                                   estas unidades.
Diagnóstico
                                                                   Clasificación clínico electroencefalográfica del
Clínico                                                            estado convulsivo
       Se basa en:                                                       1. Estado epiléptico convulsivo: Se caracteriza por
       Antecedentes: La causa más frecuente es la                           manifestaciones motoras y se subdividen en:
descompensación de la epilepsia, pero en la tercera parte de             • Generalizado
los casos donde no hay epilepsia conocida debe insistirse                    - Mioclónico
en la búsqueda de alguna de las patologías comentadas en                     - Clónico
la etiología.                                                                - Tónico
       Interrogatorio: Permite establecer el tiempo de la                    - Tónico-clónico
convulsión, la forma de inicio (frecuentemente focal), los               • Parcial
factores desencadenantes, la ocurrencia de episodios                         - Simple (Epilepsia parcial continua)
similares y drogas más efectivas.                                            - Con generalización secundaria
       Cuadro clínico: Define el diagnóstico, permite clasificar         2. Estado epiléptico no convulsivo: Predominan otras
las crisis, identifica posibles alteraciones subyacentes,                   manifestaciones de la función neurológica y pueden
fundamentalmente neurológicas y posibles lesiones focales.                  ser también:
Teóricamente existen tantas formas clínicas como tipos de                • Generalizado
crisis convulsivas; el más frecuente y grave es el tónico-                   - Ausencia
clónico generalizado, pero en cerca del 20 % de los EC no                    - Atónico
hay manifestaciones motoras.                                             • Parcial
       El inicio del cuadro puede ser lento, con una etapa                   - Parcial complejo (Estado confusional prolongado)
premonitoria de varias horas de duración en las cuales la
actividad epiléptica se incrementa en frecuencia o severidad             La persistencia de una crisis convulsiva produce
hasta los ataques, primero intermitentes y luego continuos,        manifestaciones sistémicas o cerebrales según su duración.
o también de forma mantenida tras la primera crisis.               Esto se puede apreciar en el próximo cuadro.


60
Vol. 11, No. Especial 1 2006                                       Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

                                                                                                     • Protección de las lesiones
                                                                                                     mecánicas, colocar en plano
                                                                                                     blando pero firme, aflojar
                                                                                                     ropas apretadas
                                                                                                     • Permeabilizar las vías
                                                                                                     aéreas, oxigenoterapia y
                                                                                                     oximetría de pulso
                                                                                                     • Canalizar vena periférica y
                                                                                                     controlar hemodinamia
                                                                                                     • Obtención de sangre para
                                                                                                     parámetros de laboratorio
                                                                                                     (Glicemia, hemograma,
                                                                                                     creatinina), dosificación de
       Otros estudios como la punción lumbar, radiografía de                 drogas antiepilépticas, búsqueda de tóxicos
cráneo, la tomografía axial computadorizada y la resonancia              •    Dextrosa hipertónica 20-30 % si sospecha
magnética nuclear son útiles principalmente para determinar                  hipoglicemia (Diabetes o alcohólicos), aunque
la etiología y se harán en dependencia de su disponibilidad                  idealmente debe tenerse el resultado por una
en la unidad.                                                                determinación rápida. La dosis pediátrica es de 2-3
                                                                             mL/kg dosis
Principales complicaciones                                               •    Tiamina 100 mg i.v. si etilismo o sospecha de
       La mortalidad global es del 8 % en niños y del 30 % en                hipovitaminosis
adultos, calculándose que la mortalidad asociada al evento               •    Monitorización electrocardiográfica y electroen-
oscila entre el 3 y 10 %. Por otro lado, deja secuelas en un 20-             cefalográfica si fuese posible
40 % de los casos.                                                       •    Eliminar factores precipitantes
       Son las complicaciones más frecuentes:                            •    Tratamiento de la etiología
      • Insuficiencia respiratoria aguda
                                                                   Medidas específicas
      • Hipertermia
      • Broncoaspiración
                                                                          Anticonvulsivantes
      • Insuficiencia renal y hepática agudas                             PRIMERA LÍNEA (Primeros 30 minutos)
      • Arritmias cardiacas                                               Diazepam (Ámp. 10 mg/2 mL)
      • Hipertensión endocraneana                                         Adulto: 10 mg i.v. en 5 minutos (2 mg/min.), se puede
      • Rabdomiolisis                                              repetir cada 5 minutos sin sobrepasar 30 mg.
      • Inherentes a la medicación (las benzodiacepinas y                 Niño: 0,3-0,5 mg/kg/dosis i.v., se inicia con 0,3 y se
         barbitúricos deprimen el SNC y los últimos se             incrementa cada 10 minutos sin pasar de 15 mg como dosis
         asocian a hipotensión al igual que la fenitoina)          máxima. Puede utilizarse también por vía rectal, sublingual y
                                                                   retrolabial.
Tratamiento                                                               Fenitoina (Bb. 250 mg)
Objetivos                                                                 Adulto: 1 000 mg a perfundir en 30/min. i.v. a < 50 mg/
     • Controlar las convulsiones                                  min. (Bolo 15-20 mg/kg).
     • Tratar la lesión causal de ser posible y las                       Niño: 10-15-20 mg/kg/dosis i.v. a < 50 mg/min., como
        complicaciones                                             mantenimiento de 5 a 10 mg/kg/día dividido en dosis cada 8-
     • Evitar la hipoxemia y la hipercapnea                        12 horas.
     • Mantener una hemodinamia estable                                   Estos medicamentos deben asociarse dado el corto período
     • Mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico          de acción del primero y al inicio en 10-30 min. del segundo. No se
        y ácido básico                                             recomienda el uso de Diazepam si ya ha pasado la crisis.

Medidas generales                                                       Otras alternativas
    • Evaluación del ABCD primario y reconocimiento                     Lorazepam
       de la crisis o el estado convulsivo                              Adulto: 0,05-0,2 mg/kg a perfundir a 2 mg min. Se
    • Ingreso en el Área Intensiva Municipal                       recomienda de elección o como alternativa del Diazepam por
                                                                   sus menores efectos colaterales y su mayor vida media.


                                                                                                                                61
Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos                                      Vol. 11, No. Especial 1 2006

      Niño: 0,05-0,1-0,2 mg/kg/dosis, puede utilizarse por vía          Otras medidas
endovenosa y rectal y repetirse hasta 3 dosis cada 10-15                • Buscar la etiología (radiografía de cráneo, fondo
minutos.                                                                  de ojo)
      Clonazepam                                                        • Vigilancia hemodinámica (los barbitúricos y la
      Adulto: 1 mg i.v. en 2 min., se puede repetir cada 5 min            ventilación mecánica pueden producir
hasta 4 mg.                                                               hipotensión que debe evitarse), mantener una PAM
      Midazolam                                                           > 100 mmHg
      Adulto: Bolo 0,1-0,3 mg/kg en 2 min. Mantenimiento                • Adecuada ventilación y oxigenación
0,05-0,6 mg/kg/hora durante 12 horas.                                   • Eliminar factores precipitantes
                                                                        • Prevención y tratamiento del edema cerebral
      Niño: 0,5-1,0 mg/kg dosis que puede repetirse a los 10-
                                                                          (Manitol 0,25 g/kg dosis, tanto para el adulto como
15 minutos.
                                                                          el niño). También se recomienda el uso de esteroides
                                                                          por ser de etiología vasogénica
      SEGUNDA LÍNEA (Persistencia de más de 30 min y
                                                                        • Iniciar el tratamiento con anticonvulsivantes por
menos de 1 hora)
                                                                          vía oral (Levine) para evitar recurrencias cuando se
      Fenobarbital sódico (Ámp. 200 mg)                                   retire la medicación parenteral
      Adulto: Dosis inicial 10 mg/kg (600-800 mg) a 100
mg/min., mantenimiento 1-4 mg/kg, i.v. cada 12 horas.                  El uso de relajantes musculares no es recomendado y
      Niño: 20 mg/kg/dosis sin pasar de 1 gramo. Es la droga     su uso idealmente debe estar asociado a la monitorización
de elección en el recién nacido.                                 electroencefalográfica pues en el paciente relajado no hay
                                                                 actividad muscular, pero puede permanecer la actividad
      Otras alternativas (consideradas en adultos)               epileptógena con el consiguiente daño cerebral.
      Lidocaina 2 % bolo único de 100 mg i.v.                          El criterio de remisión hacia un hospital secundario
      Clometiazol 8 mg/min. a microgoteo, dosis que puede        estará en dependencia del estado clínico, posible etiología,
aumentarse.                                                      necesidad de otros estudios complementarios y de las
      Valproato de sodio 15 mg/kg a perfundir en 3-5 min.        posibilidades asistenciales de la unidad asistencial. No se
(mantener 1 mg/kg hora).                                         recomienda trasladar el paciente hacia un hospital con
                                                                 actividad convulsiva ininterrumpida.
      Paraldehido enema de 10-20 mL de solución al 50 %
diluidos en suero fisiológico.

       TERCERA LÍNEA (Actividad convulsiva de más de
                                                                 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
                                                                 •   Navarro VR, Falcón A. Convulsiones en el paciente grave.
1 hora con terapéutica convencional considere un EC                     Neurología 1997; 25 (148): 2075-7.
Refractario)                                                     •   Vadillo FJ. Noya M. Concepto, clasificación y fisiopatología de los
       Thiopental sódico (Bb. 1 g)                                      estados epilépticos. Neurología 1997; 12 (supp 6): 2-9.
                                                                 •   Martínez M. Características clínicas y diagnóstico de los estados
       Adulto: Bolo 100-250 mg y mantener de 25-50 mcg/kg/
                                                                        epilépticos. Neurología 1997; 12 (supp 6): 25-30.
min. hasta lograr coma barbitúrico y desaparición de las         •   Navarro VR, López O, Ramírez CA, Becquer C. Estado Convulsivo.
convulsiones en el EEG.                                                 Consideraciones acerca de su clasificación y terapéutica. Rev
                                                                        Finlay 1992; 6(3-4): 185-91.
       Niño: Dosis inicial de 3 a 5 mg/kg/dosis y mantener a     •   Padrón Ll., Rovira R, Palomar M. Tratamiento de los estados
25 - 50 mcg/kg/min.                                                     epilépticos. Neurología 1997; 12 (supp 6): 54-61.
       Para ambos, es necesario mantener el coma barbitúrico     •   Salas J, Suárez R, Mateos V. Status Epilépticos. Neurología 1996;
                                                                        11(supp 4): 108-21.
por el menor tiempo posible por lo que a las 24 horas debe       •   Armijo JA. Adin J. Bases farmacocinéticas para la asociación de
comenzarse a reducir paulatinamente la dosis.                           antiepilépticos. Neurología 1997; 25 (supp 4): 382-95.
       Pentotal sódico                                           •   Arroyo S. Mecanismos Neurofisiológicos de la epileptogénesis.
                                                                        En: López A, Martí JF, editores. Avances en neurociencias: las
       Adulto: Bolo 5-20 mg/kg a 25 mg/min. y mantener a                Epilepsias. San Sebastián: Marion Merrell Dow S.A; 1994.p. 9-
0,5-1 mg/kg/hora que puede incrementarse a 3 mg/kg/hora.                20.
                                                                 •   Armijo JA. Mecanismos moleculares de la epileptogénesis. En:
                                                                        López A, Martí JF, editores. Avances en neurociencias: las
       Otras alternativas (Consideradas en adultos)                     Epilepsias. San Sebastián: Marion Merrell Dow S.A; 1994.p.
       Propofol 2 mg/kg en bolo, seguida de una perfusión               21-35.
de 5 - 10 mg/kg/hora.                                            •   Sosa A. Urgencias Neuropsiquiatricas. En su: Urgencias Médicas.
       Etomidato bolo 0,3 mg/kg, seguido de una perfusión               Guía de Primera Atención. Ciudad de la Habana: ECIMED;
                                                                        2004.p. 116-8.
de 20 mg/kg/min.


62
Vol. 11, No. Especial 1 2006                                             Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

•   Domínguez MA, Gutiérrez J. Estado de mal epiléptico. En:                    Clínicas. Ciudad de La Habana: Editorial Política; 2002.p.
       Caballero A. Terapia Intensiva. 2ed. Ciudad de La Habana:                445-6.
       ECIMED; 2003.p. 3687-3722.                                        •   Bleck TP. Convulsiones en el enfermo crítico. En: Shoemaker
•   Gutiérrez A, Taboada M. Status Epiléptico. En: Lovesio C. Medicina          WC. Medicina Crítica. Madrid: Interamericana 2001.p.
       Intensiva. 5 ed. Buenos Aires: El Ateneo 2000.p. 899-906.                1546-54.
•   Roca R, Smith VV, Paz E, Lozada J, Serret B, Llanio N, et al.        •   Palencia RP. Convulsiones en edad pediátrica. Epilepsia. En:
       Epilepsia. En su: Temas de Medicina Interna. t. 2. 4 ed. La              Cruz M. Tratado de Pediatría. 8ed. Madrid: Ergon SA;
       Habana: ECIMED; 2002.p. 487-500.                                         2001.p.1684-1700.
•   Machado LA, Pardo A. Status Epiléptico. En: Rodríguez Silva HM,      •   Mar F, Meilan A. Status convulsivo en el niño. En: Ruza Tarrio
       Pérez Caballero MD, Torres W, Carnot J, Pardo A, Pérez I,                F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2ed. Madrid:
       et.al. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Especialidades             Norma; 1994.p. 589-94.




                   [...] cuando la grandeza no se puede emplear
                 en los oficios de caridad y creación que la nutren,
                               devora a quien la posee.




                                                                                                                                         63

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  • 1. Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos ESTADO CONVULSIVO por un período mayor de 30 minutos o la presencia de actividad convulsiva ininterrumpida por más de 30 minutos. Dr. Víctor R. Navarro Machado * Etiología Dra. Arelys Falcón Hernández ** • Estado convulsivo criptogénicos: Causa no Dr. Jorge L. Capote Padrón *** determinada en ausencia de enfermedad neurológica Dr. Alexander García Blay **** o antecedentes que la provoquen • Estado convulsivo sintomáticos agudos: Introducción - Anoxia post paro cardiaco El Estado Convulsivo (EC) o también conocido por - Enfermedad cerebrovascular Estado Epiléptico, del que se tiene referencias desde los textos - Tumor cerebral médicos de Babilonia, se presenta en el 0,2 % de los pacientes - Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) ingresados en hospitales y cerca del 1,3 % de los ingresos - Traumatismo craneoencefálico en hospitales de neurología. Se plantea que lo sufren del 10 - Trastornos metabólicos (hipoglicemia, al 50 % de los pacientes que debutan con Epilepsia y tiene hipocalcemia, hiponatremia, uremia, estados una prevalencia del 3,7 al 10 % de los epilépticos adultos, hiperosmolares) con un estimado de 50 por cada 100 000 habitantes. Está - Sobredosis de drogas-tóxicos (contrastes, vacu- entre las 18 primeras causas y es la segunda entidad nas, Teofilina, betalactámicos, Lidocaina, neurológica en frecuencia de los pacientes que ingresan en anticonceptivos, citostáticos) las Áreas Intensivas Municipales. - Alcoholismo - Supresión o cambios bruscos en la terapéutica En el niño, las convulsiones son también un gran antiepiléptica problema de salud por: • Estado convulsivo sintomáticos remotos: El • Su elevada frecuencia: Es el fenómeno neurológico paciente tiene antecedentes de una enfermedad más frecuente en la infancia, con incidencia del 4 al neurológica a la que le atribuyen la aparición del EC 10 % de la población, lo cual se debe a algunas condiciones anatómicas y fisiológicas como la En el niño, cada grupo de edades presenta diferencias inmadurez del sistema nervioso, labilidad en la etiología. neurovegetativa y metabólica y a los factores En el recién nacido, las causas más frecuentes se etiológicos frecuentes a estas edades relacionan a la hipoxia (Encefalopatía hipóxico isquémica), • Provocar una estado alarmante para la familia, que las infecciones del SNC, alteraciones metabólicas, lesiones siempre la interpretan como un grave peligro para la encefálicas asociadas al parto, intoxicaciones y a la epilepsia. vida En el lactante, las principales etiologías son las • Su dificultad diagnóstica en especial en los lactantes infecciones del SNC, la fiebre, la anoxia e hipoxia, trastornos y en algunas formas clínicas que no se acompañan metabólicos y toxicológicos, el trauma de cráneo y los tumores. de actividad motora En el párvulo y escolar, las infecciones y tumores del SNC, el trauma craneoencefálico, las intoxicaciones y la epilepsia. Concepto El EC se define como la sucesión de 2 o más Fisiopatología convulsiones sin recuperación de la conciencia entre ellas La crisis convulsiva se caracteriza por una descarga paroxística, hipersincrónica, excesiva e incontrolada de un grupo determinado de neuronas; la descarga se propaga a * Especialista de II Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. Dirección Provincial de Salud Cienfuegos, estructuras normales vecinas cuyo reclutamiento Cienfuegos sincronizado produce las manifestaciones interictales. Las ** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario manifestaciones ictales y clínicas requieren su propagación “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos a áreas más lejanas. El desencadenamiento y perpetuación *** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de I Grado en Medicina está influido por varios mecanismos. Intensiva y Emergencia Pediátricas. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos **** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital-Policlínico “Alipio de Mecanismos neurofisiológicos León”, Aguada de Pasajeros, Cienfuegos • Un desequilibrio entre la actividad excitatoria e Correspondencia a: Dr. Víctor René Navarro Machado. Calle 65, No. 601, e/ 6 y 8, inhibitoria del grupo neuronal afecto (el aumento Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: victor@jagua.cfg.sld.cu 59
  • 2. Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006 de la actividad excitatoria celular depende de Para los EC no convulsivo, el diagnóstico es más difícil cambios en los canales voltaje dependientes de Na pues las crisis continuas o repetidas pueden no tener una y Ca y activación de los receptores del NMDA, expresión clínica clara y por lo tanto, es imprescindible realizar presencia de neuronas con actividad paroxística monitoreos electroencefalográficos para poder determinar si endógena, potenciación por neuromoduladores están o no ocurriendo crisis. como Norepinefrina y Somatostatina y alteraciones del microambiente celular) En el niño, el cuadro clínico también tiene sus • Una anomalía estructural en los circuitos sinápticos particularidades según la edad del mismo: neuronales que hace posible la existencia de circuitos En el recién nacido, las crisis tienden a manifestarse sinápticos excitatorios recurrentes y que favorece de forma parcial, asimétrica y unilateral o en bayoneta, con la propagación de la actividad epileptogénica localizaciones erráticas por la inmadurez cortical y de las • Una anomalía en la actividad paroxística intrínseca conexiones córtico-talámicas e interhemisféricas. de ciertos grupos neuronales En el lactante, las convulsiones son más simétricas y • Una alteración en el microambiente celular que rodea cursan con mayor afectación de la conciencia, pero hasta los al grupo neuronal epileptógeno 3 ó 4 años no se proyectan simétricas y generalizadas; el tipo tónico-clónico es poco frecuente y predominan las tónicas Mecanismos moleculares generalizadas o unilaterales. En el SNC hay más de 69 sustancias que pueden ser A partir de los 5 a 6 años (Párvulo y escolar), las crisis neurotransmisores o neuromoduladores, unos excitadores adquieren el carácter simétrico y generalizado y son como el Glutámico y Aspartico y otros inhibidores, como el frecuentes las formas tónico-clónicas. GABA (ácido gamna aminobutírico), la Glicina y Taurina. Las aminas, péptidos y hormonas se comportan en el SNC Complementarios como neuromoduladores y son en su mayoría inhibidores. El electroencefalograma permite demostrar la crisis y Los neurotransmisores en la epilepsia pueden su tipo, hacer el diagnóstico diferencial, conocer la respuesta presentarse como una anomalía primaria que la desencadena, a la terapéutica y puede ser útil en el seguimiento; predispone o propaga. normalmente no se encuentra dentro del equipamiento de estas unidades. Diagnóstico Clasificación clínico electroencefalográfica del Clínico estado convulsivo Se basa en: 1. Estado epiléptico convulsivo: Se caracteriza por Antecedentes: La causa más frecuente es la manifestaciones motoras y se subdividen en: descompensación de la epilepsia, pero en la tercera parte de • Generalizado los casos donde no hay epilepsia conocida debe insistirse - Mioclónico en la búsqueda de alguna de las patologías comentadas en - Clónico la etiología. - Tónico Interrogatorio: Permite establecer el tiempo de la - Tónico-clónico convulsión, la forma de inicio (frecuentemente focal), los • Parcial factores desencadenantes, la ocurrencia de episodios - Simple (Epilepsia parcial continua) similares y drogas más efectivas. - Con generalización secundaria Cuadro clínico: Define el diagnóstico, permite clasificar 2. Estado epiléptico no convulsivo: Predominan otras las crisis, identifica posibles alteraciones subyacentes, manifestaciones de la función neurológica y pueden fundamentalmente neurológicas y posibles lesiones focales. ser también: Teóricamente existen tantas formas clínicas como tipos de • Generalizado crisis convulsivas; el más frecuente y grave es el tónico- - Ausencia clónico generalizado, pero en cerca del 20 % de los EC no - Atónico hay manifestaciones motoras. • Parcial El inicio del cuadro puede ser lento, con una etapa - Parcial complejo (Estado confusional prolongado) premonitoria de varias horas de duración en las cuales la actividad epiléptica se incrementa en frecuencia o severidad La persistencia de una crisis convulsiva produce hasta los ataques, primero intermitentes y luego continuos, manifestaciones sistémicas o cerebrales según su duración. o también de forma mantenida tras la primera crisis. Esto se puede apreciar en el próximo cuadro. 60
  • 3. Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos • Protección de las lesiones mecánicas, colocar en plano blando pero firme, aflojar ropas apretadas • Permeabilizar las vías aéreas, oxigenoterapia y oximetría de pulso • Canalizar vena periférica y controlar hemodinamia • Obtención de sangre para parámetros de laboratorio (Glicemia, hemograma, creatinina), dosificación de Otros estudios como la punción lumbar, radiografía de drogas antiepilépticas, búsqueda de tóxicos cráneo, la tomografía axial computadorizada y la resonancia • Dextrosa hipertónica 20-30 % si sospecha magnética nuclear son útiles principalmente para determinar hipoglicemia (Diabetes o alcohólicos), aunque la etiología y se harán en dependencia de su disponibilidad idealmente debe tenerse el resultado por una en la unidad. determinación rápida. La dosis pediátrica es de 2-3 mL/kg dosis Principales complicaciones • Tiamina 100 mg i.v. si etilismo o sospecha de La mortalidad global es del 8 % en niños y del 30 % en hipovitaminosis adultos, calculándose que la mortalidad asociada al evento • Monitorización electrocardiográfica y electroen- oscila entre el 3 y 10 %. Por otro lado, deja secuelas en un 20- cefalográfica si fuese posible 40 % de los casos. • Eliminar factores precipitantes Son las complicaciones más frecuentes: • Tratamiento de la etiología • Insuficiencia respiratoria aguda Medidas específicas • Hipertermia • Broncoaspiración Anticonvulsivantes • Insuficiencia renal y hepática agudas PRIMERA LÍNEA (Primeros 30 minutos) • Arritmias cardiacas Diazepam (Ámp. 10 mg/2 mL) • Hipertensión endocraneana Adulto: 10 mg i.v. en 5 minutos (2 mg/min.), se puede • Rabdomiolisis repetir cada 5 minutos sin sobrepasar 30 mg. • Inherentes a la medicación (las benzodiacepinas y Niño: 0,3-0,5 mg/kg/dosis i.v., se inicia con 0,3 y se barbitúricos deprimen el SNC y los últimos se incrementa cada 10 minutos sin pasar de 15 mg como dosis asocian a hipotensión al igual que la fenitoina) máxima. Puede utilizarse también por vía rectal, sublingual y retrolabial. Tratamiento Fenitoina (Bb. 250 mg) Objetivos Adulto: 1 000 mg a perfundir en 30/min. i.v. a < 50 mg/ • Controlar las convulsiones min. (Bolo 15-20 mg/kg). • Tratar la lesión causal de ser posible y las Niño: 10-15-20 mg/kg/dosis i.v. a < 50 mg/min., como complicaciones mantenimiento de 5 a 10 mg/kg/día dividido en dosis cada 8- • Evitar la hipoxemia y la hipercapnea 12 horas. • Mantener una hemodinamia estable Estos medicamentos deben asociarse dado el corto período • Mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico de acción del primero y al inicio en 10-30 min. del segundo. No se y ácido básico recomienda el uso de Diazepam si ya ha pasado la crisis. Medidas generales Otras alternativas • Evaluación del ABCD primario y reconocimiento Lorazepam de la crisis o el estado convulsivo Adulto: 0,05-0,2 mg/kg a perfundir a 2 mg min. Se • Ingreso en el Área Intensiva Municipal recomienda de elección o como alternativa del Diazepam por sus menores efectos colaterales y su mayor vida media. 61
  • 4. Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006 Niño: 0,05-0,1-0,2 mg/kg/dosis, puede utilizarse por vía Otras medidas endovenosa y rectal y repetirse hasta 3 dosis cada 10-15 • Buscar la etiología (radiografía de cráneo, fondo minutos. de ojo) Clonazepam • Vigilancia hemodinámica (los barbitúricos y la Adulto: 1 mg i.v. en 2 min., se puede repetir cada 5 min ventilación mecánica pueden producir hasta 4 mg. hipotensión que debe evitarse), mantener una PAM Midazolam > 100 mmHg Adulto: Bolo 0,1-0,3 mg/kg en 2 min. Mantenimiento • Adecuada ventilación y oxigenación 0,05-0,6 mg/kg/hora durante 12 horas. • Eliminar factores precipitantes • Prevención y tratamiento del edema cerebral Niño: 0,5-1,0 mg/kg dosis que puede repetirse a los 10- (Manitol 0,25 g/kg dosis, tanto para el adulto como 15 minutos. el niño). También se recomienda el uso de esteroides por ser de etiología vasogénica SEGUNDA LÍNEA (Persistencia de más de 30 min y • Iniciar el tratamiento con anticonvulsivantes por menos de 1 hora) vía oral (Levine) para evitar recurrencias cuando se Fenobarbital sódico (Ámp. 200 mg) retire la medicación parenteral Adulto: Dosis inicial 10 mg/kg (600-800 mg) a 100 mg/min., mantenimiento 1-4 mg/kg, i.v. cada 12 horas. El uso de relajantes musculares no es recomendado y Niño: 20 mg/kg/dosis sin pasar de 1 gramo. Es la droga su uso idealmente debe estar asociado a la monitorización de elección en el recién nacido. electroencefalográfica pues en el paciente relajado no hay actividad muscular, pero puede permanecer la actividad Otras alternativas (consideradas en adultos) epileptógena con el consiguiente daño cerebral. Lidocaina 2 % bolo único de 100 mg i.v. El criterio de remisión hacia un hospital secundario Clometiazol 8 mg/min. a microgoteo, dosis que puede estará en dependencia del estado clínico, posible etiología, aumentarse. necesidad de otros estudios complementarios y de las Valproato de sodio 15 mg/kg a perfundir en 3-5 min. posibilidades asistenciales de la unidad asistencial. No se (mantener 1 mg/kg hora). recomienda trasladar el paciente hacia un hospital con actividad convulsiva ininterrumpida. Paraldehido enema de 10-20 mL de solución al 50 % diluidos en suero fisiológico. TERCERA LÍNEA (Actividad convulsiva de más de BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA • Navarro VR, Falcón A. Convulsiones en el paciente grave. 1 hora con terapéutica convencional considere un EC Neurología 1997; 25 (148): 2075-7. Refractario) • Vadillo FJ. Noya M. Concepto, clasificación y fisiopatología de los Thiopental sódico (Bb. 1 g) estados epilépticos. Neurología 1997; 12 (supp 6): 2-9. • Martínez M. Características clínicas y diagnóstico de los estados Adulto: Bolo 100-250 mg y mantener de 25-50 mcg/kg/ epilépticos. Neurología 1997; 12 (supp 6): 25-30. min. hasta lograr coma barbitúrico y desaparición de las • Navarro VR, López O, Ramírez CA, Becquer C. Estado Convulsivo. convulsiones en el EEG. Consideraciones acerca de su clasificación y terapéutica. Rev Finlay 1992; 6(3-4): 185-91. Niño: Dosis inicial de 3 a 5 mg/kg/dosis y mantener a • Padrón Ll., Rovira R, Palomar M. Tratamiento de los estados 25 - 50 mcg/kg/min. epilépticos. Neurología 1997; 12 (supp 6): 54-61. Para ambos, es necesario mantener el coma barbitúrico • Salas J, Suárez R, Mateos V. Status Epilépticos. Neurología 1996; 11(supp 4): 108-21. por el menor tiempo posible por lo que a las 24 horas debe • Armijo JA. Adin J. Bases farmacocinéticas para la asociación de comenzarse a reducir paulatinamente la dosis. antiepilépticos. Neurología 1997; 25 (supp 4): 382-95. Pentotal sódico • Arroyo S. Mecanismos Neurofisiológicos de la epileptogénesis. En: López A, Martí JF, editores. Avances en neurociencias: las Adulto: Bolo 5-20 mg/kg a 25 mg/min. y mantener a Epilepsias. San Sebastián: Marion Merrell Dow S.A; 1994.p. 9- 0,5-1 mg/kg/hora que puede incrementarse a 3 mg/kg/hora. 20. • Armijo JA. Mecanismos moleculares de la epileptogénesis. En: López A, Martí JF, editores. Avances en neurociencias: las Otras alternativas (Consideradas en adultos) Epilepsias. San Sebastián: Marion Merrell Dow S.A; 1994.p. Propofol 2 mg/kg en bolo, seguida de una perfusión 21-35. de 5 - 10 mg/kg/hora. • Sosa A. Urgencias Neuropsiquiatricas. En su: Urgencias Médicas. Etomidato bolo 0,3 mg/kg, seguido de una perfusión Guía de Primera Atención. Ciudad de la Habana: ECIMED; 2004.p. 116-8. de 20 mg/kg/min. 62
  • 5. Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos • Domínguez MA, Gutiérrez J. Estado de mal epiléptico. En: Clínicas. Ciudad de La Habana: Editorial Política; 2002.p. Caballero A. Terapia Intensiva. 2ed. Ciudad de La Habana: 445-6. ECIMED; 2003.p. 3687-3722. • Bleck TP. Convulsiones en el enfermo crítico. En: Shoemaker • Gutiérrez A, Taboada M. Status Epiléptico. En: Lovesio C. Medicina WC. Medicina Crítica. Madrid: Interamericana 2001.p. Intensiva. 5 ed. Buenos Aires: El Ateneo 2000.p. 899-906. 1546-54. • Roca R, Smith VV, Paz E, Lozada J, Serret B, Llanio N, et al. • Palencia RP. Convulsiones en edad pediátrica. Epilepsia. En: Epilepsia. En su: Temas de Medicina Interna. t. 2. 4 ed. La Cruz M. Tratado de Pediatría. 8ed. Madrid: Ergon SA; Habana: ECIMED; 2002.p. 487-500. 2001.p.1684-1700. • Machado LA, Pardo A. Status Epiléptico. En: Rodríguez Silva HM, • Mar F, Meilan A. Status convulsivo en el niño. En: Ruza Tarrio Pérez Caballero MD, Torres W, Carnot J, Pardo A, Pérez I, F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2ed. Madrid: et.al. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Especialidades Norma; 1994.p. 589-94. [...] cuando la grandeza no se puede emplear en los oficios de caridad y creación que la nutren, devora a quien la posee. 63