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Crisis convulsivas en pediatría
- 1. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA MIP BRYAN JOSHUA CASTAÑÓN AGUILAR MIP MARIA LETICIA MONTALVO HERRERA
- 2. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definir qué es una Crisis convulsiva y diferenciarla de Trastornos paroxísticos no epilépticos Definir qué es el Estado epiléptico Determinar qué acciones se deben realizar en la atención inicial Establecer el momento oportuno para la derivación NUESTROS OBJETIVOS
- 3. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA CRISIS CONVULSIVA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Cualquier tipo de crisis con sintomatología motora. No son necesariamente epilépticas. Crisis epiléptica Episodio paroxístico debido a una actividad neuronal excesiva o hipersíncrona, que se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, sensoriales, autonómicos y/o psíquicos (espontáneas o provocadas). Trastorno paroxístico no epiléptico Expresión de una disfunción cerebral transitoria por mecanismo diferentes al de las crisis epilépticas: anóxicos (espasmo del sollozo), hípnicos (terror nocturno), psíquicos (crisis ansiedad) Epilepsia Caracterizada por crisis epilépticas recurrentes: dos o más separadas >24 horas y no provocadas por trastorno agudo. Síndromes epilépticos Trastornos epilépticos con características distintivas, como tipo de crisis, edad de presentación, registro EEG, tendencia evolutiva y respuesta a fármacos Ramos Lizana J. Crisis epilépticas y epilepsia en la infancia. Aspectos generales. En: Verdú Pérez A, García Pérez A, Martínez Menéndez B (eds). Manual de neurología infantil. 1ª edición. Madrid: Publimed; 2008.p.415-22
- 4. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Mecanismos de excitación neuronal Mecanismos de inhibición neuronal
- 5. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Alteración metabólica Liberación/activación de SRAA Defecto de Fosfato de Piridoxina TEC, tumores, infecciones ↓Glucosa, ↓Ca, ↓Na, ↓PaP2, ↑pH ↑Despolarización neuronal Hipersincronización neuronal Anomalías del Sist. Reticular Origen idiopático ↓ GABA Lesiones gliales Hiperexcitabilidad neuronal Hiperexcitabilidad neuronal Hiperexcitabilidad neuronal
- 6. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia ESTADO EPILÉPTICO “Convulsión prolongada por 30 minutos, o convulsiones recurrentes sin recuperación de conciencia entre ellas que duran más de 30 minutos” Crisis epilépticas suficientemente prolongadas o repetidas como para provocar una condición fija y duradera Aquella condición caracterizada por crisis convulsivas generalizadas por más de 5 minutos, o por crisis continuas no convulsivas, o por convulsiones focales por más de 15 minutos, o dos o más crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40:120.
- 7. EE precoz Establecido Refractario Súper refractario 60min 24h 0 CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA ESTADO EPILÉPTICO 5min 30min Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Definición La mayoría cede espontáneamente Definición con fines terapéuticos DEFINICIÓN OPERACIONAL Intervalo óptimo para iniciar terapia de rescate Definición con fines epidemiológicos, fisiopatológicos y pronósticos
- 8. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA ESTADO EPILÉPTICO Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Definición Fase I Inicial o compensada Contracciones musculares Hipoventilación ↓PaO2 ↑PCO2 ↑LDH, ↓pH Rabdomiólisis Fiebre (+/-1°C) Sistema nervioso autónomo ↑Catecolaminas ↑FC ↑HTA ↑Glucosa ↑Leucocitos Sudoración Salivación Secreciónbronquial ↑Demandas cerebrales ↑ FSC Edemacerebral vasogpenico HIC Fase II Meseta ↓PA ↓PaO2 ↑PCO2 ↑LDH, ↓pH Fiebre (+/-2°C) ↓FSC ↑Flujo pulmonar ↑Glucosa (leve) ↑K+, CPK ESTADO METABÓLICO CEREBRAL DESCOMPENSADO Fase III Descompensación Complicaciones sistémicas Taquicardia ICC Neumonía Hipotensión Apnea ↑CPK Mioglobinuria Oliguria Arritmia Edema pulmonar Rabdomiólisis Uremia NTR Hipertermia Alt. Pituitaria Acidemia severa Hipoglicemia Deshidratación CID Alt. Endocrinas EE precoz Establecido Refractario Súper refractario 60min 24h ESTADO METABÓLICO CEREBRAL DESCOMPENSADO: Edema, hemorragias, hipoxia, isquemia PARO CARDIORRESPIRATORIO 5min PERÍODO CRÍTICO DE TRANSICIÓN 30min 0
- 9. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA ESTADO EPILÉPTICO Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Definición Complicaciones Referencia EE convulsivo EE no convulsivo Fase I Inicial o compensada Fase II Meseta EE precoz Establecido Refractario Súper refractario 5min 60min 24h 0 PERÍODO CRÍTICO DE TRANSICIÓN 30min Daño cerebral O 2 Cerebral Flujo Sanguíneo Fase III Descompensación
- 10. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia POR ESTE MOTIVO “….Si se retrasa la terapia adecuada puede haber daño neurológico permanente o muerte….” Cuanto más dura la crisis: - Más difícil de controlar - Menor probabilidad que cese espontáneamente - Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad 1. Aumento de mortalidad 2. Aumento de Morbilidad aguda (trastornos respiratorios y hemodinámicos) 3. Aumento de la morbilidad crónica (Deterioro cognitivo, Mayor Riesgo de epilepsia que tras una convulsión simple) Haafiz A. Pediatr Emerg Care 1999; 15(2): 119 - 29 SofouK, KristjánsdóttirR, Management of prolonged seizures and status epilepticus in childhood: Asystematic review. J Child Neurol 2009; 24:9 18-26.
- 11. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia CAUSAS MÁS FRECUENTES DE CONVULSIÓN SEGÚN LA EDAD Neonatos Encefalopatía hipóxico – isquémica Infección sistémica o del sistema nervioso central Alteraciones hidroelectrolíticas Déficit de piridoxina Errores innatos del metabolismo Hemorragia cerebral Malformaciones del sistema nervioso central Lactantes y niños Convulsión febril Infección sistémica y del sistema nervioso central Alteraciones hidroelectrolíticas Intoxicaciones Epilepsia Adolescentes Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes en niños epilépticos Traumatismo craneal Epilepsia Tumor craneal Intoxicaciones (alcohol/drogas)
- 12. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia
- 13. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Principal emergencia neurológica pediátrica a nivel mundial Tasa más alta: 1año-5años (15/1,000 pacientes) Crisis febril es la más frecuente: 2% - 5% antes de los 5 años, ♂/♀: 1,6/1 La mayoría 6meses – 3años, pico a los 18meses 50% a los 12meses - 30meses, 20-25% en el primer año, 6-15% después de los 4 años. Riesgo de presentar una CC no provocada es +/- 10%, incidencia 38-98/100000 año Epilepsia: incidencia 23-190/100000 año, prevalencia 3-41/1000 Estado epiléptico: incidencia 17-23/100000 año Estado epiléptico refractario: +/-10% - 15% de los EE que se hospitalizan Estado epiléptico súper refractario: +/-50% de los EE refractarios que usan anestesia
- 14. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia FACTORES DE RIESGO DE CRISIS CONVULSIVAS EN NIÑOS Edad: Entre 1 y 5 años Enfermedad sistémica o infecciosa concomitante Historia de enfermedad neurológica previa Traumatismo Ingestión de medicamentos o tóxicos Inmunización reciente Historia familiar de Crisis convulsivas Deprivación de sueño FACTORES DE RIESGO DE ESTADO EPILÉPTICO EN NIÑOS Anomalías en el EEG de fondo Crisis parciales con generalización secundaria Ocurrencia de EE como primera opción Anomalías en los estudios de Neuroimagen Epilepsia de etiología sintomática Factores genéticos
- 15. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Con historia de una crisis reciente Con una crisis activa POST ICTAL RECUPERADO O RESPONDE No responde ABCD 20min – 30min Coma - EE no convulsivo (20% EEG) - Stroke - TEC
- 16. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Definición Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia CLASIFICACIÓN PROPUESTA PARA CONVULSIONES INFANTILES (2-24 MESES) 18 Astáticas Pérdida repentina de tono muscular que puede ser focal (cabeceo), de un hemicuerpo o generalizado (caída) De comportamiento Cambio abrupto en el comportamiento sin otras características (por lo general se queda quieto), ocasionalmente hay signos autonómicos (palidez, cianosis, etc.) Clónicas Sacudidas clónicas, usualmente de extremidades y párpados, se pueden seguir de postura tónica. Espasmos infantiles Pueden ser espasmos mioclónicos o tónicos breves: flexor (aducción de brazos con flexión hacia adelante de la cabeza y el tronco) o extensor (abducción de los brazos con extensión hacia atrás de la cabeza y el tronco). Estos a menudo ocurren en clusters. Tónicos Simétrica o asimétrica ("esgrimista") puede ir seguida de actividad clónica focal o generalizada. Versivas Una desviación tónica forzada y sostenida de los ojos que generalmente se asocia con el giro ipsilateral de la cabeza y la rotación del tronco. No clasificadas
- 17. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Definición Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS (ILAE 2010) Crisis parciales (focales, locales) Crisis parciales simples (sin compromiso de conciencia) Motora Sensorial Autonómica Psíquica Crisis parciales complejas (compromiso de conciencia) Crisis parciales simples seguidas de alteración de la conciencia Con empeoramiento de la conciencia desde el inicio Crisis parciales con generalización secundaria Crisis parciales simples secundariamente generalizadas Crisis parciales complejas secundariamente generalizadas Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y a secundariamente generalizadas Crisis generalizadas No convulsivas (ausencias) Típica Atípica Convulsivas Mioclónicas Clónicas Tónicas Tónico clónicas Atónicas Crisis no clasificables
- 18. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Definición Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS (ILAE 2017) Inicio focal Conciente Inicio motor - Atónica - Clónica - Hipercinética - Mioclónica - Tónica No motor - Sensorial - Cognitivo - Emocional - Autonómico Pérdida de conciencia A bilateral tónico clónico Inicio generalizado Motor - Tónico - clónica - Tónica - Atónica - Mioclónica - Mioclónica – Atónica - Clónica No motor - Ausencia típica - Ausencia atípica Inicio desconocido Motor - Tónico - clónico - Tónico – atónico No clasificables
- 19. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Definición Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES FEBRILES Simples - 70% - 75%. - Generalizadas, tónico-clónicas (80%), tónicas (15%), atónicas (+/-5%). - Duración < 15minutos, la mayoría dura menos de 5minutos. Complejas - Focales y/o - Duración > 15minutos y/o - Recurren en 24horas y/o - Presentan signos neurológicos en el periodo post – ictal. - Recuperación lenta del sensorio. - El 10% son prolongadas y sólo el 5% son focales. - Tienen mayor riesgo de complicación. CONVULSIÓN FEBRIL - Convulsión asociada con temperatura elevada >38ºC. - Un niño, habitualmente, mayor de 3 meses y menor de 6 años de edad. - Ausencia de infección o inflamación del SNC. - Ausencia de alteración metabólica sistémica aguda que pueda producir convulsiones. - Ausencia de historia previa de convulsiones no febriles.
- 20. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Definición Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia CLASIFICACIÓN DE LA EPILEPSIA DE ACUERDO A SU CAUSA Idiopática De etiología genética, antecedentes familiares frecuentes, inicio relacionado con la edad, características clínicas y EEG definidas, y exploración neurológica y pruebas complementarias normales. Sintomática De causa conocida. Lesiones antiguas y estáticas (ej: epilepsia en niños con parálisis cerebral infantil), o causas recientes y/o evolutivas (tumor, enfermedad neurodegenerativa...). Probablemente sintomática (Criptogénica) Se supone sintomática, pero su etiología no se ha identificado.
- 21. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Definición Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS (ILAE 2010) Periodo neonatal Crisis neonatales benignas Epilepsia familiar neonatal benigna Síndrome de Ohtahara Encefalopatía mioclónica temprana Lactancia Crisis febriles/crisis febriles plus Epilepsia benigna de la infancia (de la lactancia) Epilepsia benigna familiar de la infancia Síndrome de West Síndrome de Dravet Epilepsia mioclónica de la infancia (de la lactancia) Encefalopatía mioclónica en trastornos no progresivos Epilepsia de la infancia (de la lactancia) con crisis focales migratorias Infancia Crisis febriles/crisis febriles plus Epilepsia benigna de la infancia (de la lactancia) Epilepsia benigna familiar de la infancia Síndrome de West Síndrome de Dravet Epilepsia mioclónica de la infancia (de la lactancia) Encefalopatía mioclónica en trastornos no progresivos Epilepsia de la infancia (de la lactancia) con crisis focales migratorias
- 22. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Definición Manejo Complicaciones Referencia CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS (ILAE 2010) Adolescencia / Edad adulta Epilepsia de ausencia juvenil Epilepsia mioclónica juvenil Epilepsia con crisis generalizadas tónico-clónicas solamente Epilepsia autosómico dominante con características auditivas Otras epilepsias familiares del lóbulo temporal Edad de inicio variable Epilepsia focal familiar con focos variables Epilepsia mioclónica progresiva Epilepsias reflejas Constelaciones específicas/síndromes quirúrgicos Epilepsia temporal mesial con esclerosis del hipocampo Síndrome de Rasmussen Crisis gelásticas con hamartoma hipotalámico Epilepsia con hemiconvulsión-hemiplejia Epilepsias no sindrómicas Epilepsias atribuidas a causas estructurales-metabólicas y organizadas de acuerdo a ellas Malformaciones del desarrollo cortical (hemimegalencefalia, heterotopias,etc.) Sindromes neurocutáneos (complejo esclerosis tuberosa, Sturge Weber, etc.) Tumor, infección, trauma, angioma, lesiones prenatales y perinatales, accidente cerebrovascular, etc. Epilepsias de causa desconocida
- 23. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Historia Clínica Exámenes auxiliares Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedad actual Examen físico
- 24. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Definición INTERROGATORIO ESPECÍFICO SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE CRISIS CONVULSIVA 2 1. ¿Qué estaba haciendo el niño justo antes del momento en que inició la convulsión? 2. ¿Hubo síntomas sugestivos de un aura y cuáles fueron? 3. ¿Cuál fue la secuencia y el tiempo de eventos y los componentes de la convulsión? 4. ¿Qué sucedió cuando la convulsión terminó? 5. ¿Qué fue lo que el niño hizo después de la convulsión y por cuánto tiempo? 6. ¿Hubo conciencia durante el evento? 7. ¿Ocurrió falta de respuesta? 8. ¿Presentó mirada fija? 9. ¿Ocurrió apertura o cierre de los ojos? 10. ¿Hubo temblor de los párpados? 11. ¿Presentó desviación de los globos oculares (y en qué dirección)? 12. ¿Hubo contracción facial? 13. ¿Presentó rigidez del cuerpo? 14. ¿Tuvo espasmos caóticos de las extremidades? 15. ¿Presentó palidez o cianosis? 16. ¿Presentó relajación de esfínteres? 17. ¿Hubo algún otro hallazgo autonómico? 18. Si hubo más de una crisis convulsiva ¿qué tan similares fueron la una de la otra?
- 25. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Historia Clínica Exámenes auxiliares Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedad actual Examen físico Complementarios Punción lumbar Neuroimagen EEG Glucosa, Na, Citometría hemática, estudio metabólico *** Niveles de anticonvulsivantes Tóxicos en sangre Sospecha de infección SNC <12m Tomografía,RMN cerebral
- 26. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Definición TRASTORNOS PAROXÍSTICOS NO EPILÉPTICOS Crisis anóxica Síncopes Espasmos del sollozo Cianóticos Pálidos Trastornos paroxísticos del sueño Trastornos del despertar Despertar confusional Terrores nocturnos Sonambulismo Pesadillas Ritmias motoras del sueño Mioclonías del sueño Mioclono neonatal benigno del sueño Narcolepsia-cataplejia Movimientos periódicos de las piernas/piernas inquietas Parálisis del sueño Bruxismo Somniloquia
- 27. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Definición Manejo Complicaciones Referencia TRASTORNOS PAROXÍSTICOS NO EPILÉPTICOS Trastornos paroxísticos motores Tremulaciones del RN (jitterines) Temblor del mentón Estremecimientos (Shuddering attacks) Estereotipias Tortícolis paroxístico benigno Mioclonías benignas del lactante Desviación ocular tónica paroxística Distonía paroxística transitoria del lactante Tics Síndrome de Sandifer Hipereflexia/síndrome de sobresalto Discinesias paroxísticas Spasmus nutans Crisis de origen psicógeno Descontrol episódico Ataques de pánico/ansiedad Hiperventilación psicógena Crisis psicógenas/pseudocrisis epiléptica Trastorno facticio/síndrome de Munchausen Trastorno somatomorfo/conversivo
- 28. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Definición TRASTORNOS PAROXÍSTICOS NO EPILÉPTICOS Otros Migraña Basilar Hemipléjica Confusional Síndrome de Alicia en el País de las Maravillas Vértigo paroxístico benigno Ensimismamientos/ensoñaciones Episodios de autogratificación
- 29. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Definición Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CC vs TPNE SEGÚN LA EDAD Lactante Relacionado con la hipoxia Espasmo del sollozo cianótico/pálido Síncope febril Relacionado con el movimiento Estremecimientos o Shuddering Distonía transitoria del lactante Mioclonías benignas del lactante Síndrome de Sandifer Tortícolis paroxístico benigno Conductas de autoestimulación o gratificación Con alteraciones oculomotoras y/o movimientos cefálicos Spasmus nutans Síndrome de muñeca con cabeza oscilante Desviación tónica paroxística de la mirada hacia abajo y arriba Relacionados con el sueño Ritmias motoras del sueño Preescolar (3- 5años) Relacionado con el movimiento Estereotipias Vértigo paroxístico Síndrome opsoclono- mioclono Relacionado con el sueño Temblores nocturnos Despertar confusional
- 30. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Definición Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CC vs TPNE SEGÚN LA EDAD Escolar (6- 12años ) Relacionado con la hipoxia Síncope Relacionado con el movimiento Tics Discinesias paroxísticas Relacionado con el sueño Pesadillas Sonambulismo Movimientos periódicos de las piernas Adolescente Relacionado con la hipoxia Síncope Relacionado con el sueño Narcolepsia/cataplejía Movimientos periódicos de las piernas Relacionado con eventos psicógenos Crisis de pánico Crisis de hiperventilación psicógena Pseudocrisis o crisis psicógenas Relacionados con el dolor Migraña
- 31. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA TRIAGE No urgente / Sin riesgo Afebril, asintomático, alerta, orientado, sin signos de déficit neurológico Urgencia menor/ Riesgo bajo Cefalea. Dolor leve reciente. Problema reciente. Fiebre en niño >6m y <5a. Fiebre en niño <6m y >5ª. Historia de trauma craneoencefálico. Historial discordante. Déficit neurológico nuevo. Antecedente de crisis convulsivas y/o epilepsia. Portador de comorbilidades. Portador de secuelas neurológicas. Alteración súbita del estado de conciencia. Estado posictal <30min. Déficit neurológico agudo. Signos meníngeos. Antecedente de toxicomanías Crisis convulsiva activa. Estado posictal >30min. Crisis convulsiva>5min. Hipoglicemia. Signos de deterioro neurológico. Compromiso de la vía aérea. Shock Andoni M. Diagnóstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en niñas, niños y adolescentes. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-244-09, 2017. Azul Verde Amarillo Naranja Rojo Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia
- 32. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Andoni M. Diagnóstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en niñas, niños y adolescentes. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-244-09, 2017. Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico DEFINICIÓN Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Azul Verde ¿EPNE? Historia clínica detallada Exploración física completa Envío a primer nivel de atención Envío a consulta externa de pediatría para estudio No Sí Amarillo Naranja Rojo • CABD • Decúbito lateral • Retirar órtesis • Protección de vía aérea • Aflojar ropa • Tomar tiempo del inicio del evento Historia clínica detallada Exploración física completa Observar 8h ¿Criterios de Hospitalización? • <1año • CC compleja/atípica • Signos meníngeos • Estado posictal >30min • Déficit neurológico agudo • Estado epiléptico Egresar con envío a consulta externa de pediatría para protocolo de estudio Referir y/o hospitalizar al paciente en 2° o 3° nivel según el caso No Sí
- 33. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Glauser T, Shinnar S, Gloss D. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1 (January/February) 2016 pp. 48–61
- 34. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Vargas CP, Varela X. Revisión del estado epiléptico convulsivo pediátrico y su manejo antiepiléptico. Rev Med Chile 2016; 144: 83-93.
- 35. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Huanca D. Estado epiléptico en niños: Actualización. Rev. peru. pediatr. 61 (1) 2008.
- 36. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia 1. Determinación de EE. 2. ABCD: Asegurar vía aérea, O2 alto flujo, VEV periférica. 3. Monitoreo de T°, PA, FC, pulso, FR, succión de secreciones. 4. Exámenes: Hg, glucosa (o HGT), e-, Ca, BUN, niveles de FAE. 5. Antipiréticos • Asegurar la función cardiorespiratoria y oxigenación cerebral adecuada. • Controlar las crisis para prevenir excitotoxicidad. • Neuroprotección para bloquear la progresión del daño iniciado. • Evitar y tratar las complicaciones sistémicas de las crisis y del tratamiento • Tratar la causa • Identificar factores precipitantes Objetivos 0min- 10min- 5min-
- 37. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia 1. Determinación de EE. 2. ABCD: Asegurar vía aérea, O2 alto flujo, VEV periférica. 3. Monitoreo de T°, PA, FC, pulso, FR, succión de secreciones. 4. Exámenes: Hg, glucosa (o HGT), e-, Ca, BUN, niveles de FAE. 5. Antipiréticos 0min- PRIMERA LÍNEA Objetivos Acceso EV rápido • LORAZEPAM: 0,1mg/kg VO/IO/VR, max 4mg. • MIDAZOLAM: 0,5mg/kg VO, max 10mg. 0,2mg/kg IN, max 5mg 0,2mg/kg IM, max 5mg • DIAZEPAM: 0,5mg/kg VR, max 20mg • LORAZEPAM: 0,05-0,1mg/kg EV, max 4mg. • MIDAZOLAM: 0,5mg/kg VO, max 10mg. • DIAZEPAM: 0,3mg/kg EV. <5ª: max 5mg; >5ª max 10mg, pasar en 2min. No Sí 5min- Precoz 10min-
- 38. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia LORAZEPA M Dosis: 0.1 a 0.2 mg/Kg EV (máx. 4 mg), puede repetirse cada 3-5min Presentación: Ampolla 1ml = 4mg Diluir: 1ml + 3ml de Agua destilada 0,1ml = 0,1mg 0,1ml /kg Efectos colaterales: depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión
- 39. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Definición Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA DE ESTADO EPILÉPTICO Midazolam Diazepam Lorazepam Vida media Corta Intermedia Larga Inicio de acción EV 1min Intermedio 3min – 7min Efecto máximo 5min – 7min Mayor 15min – 30min Dosis/Vía de administración Oral:0,5 mg/Kg IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg EV/IM/IO: 0,1 mg/Kg Rectal: 0,5 mg/Kg EV/IO:0,5 mg/Kg Depresión respiratoria + + +/++ (dosis repetidas) Hipotensión arterial + (↓PA 2.5% - 15%)
- 40. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia DIAZEPA M • PRESENTACIÓN: AMPOLLA 2ML = 10MG • DILUIR: 2ML + 8ML DE AGUA DESTILADA • 0,5ML = 0,5MG • 0,5ML /KG • EFECTOS COLATERALES: DEPRESIÓN RESPIRATORIA, BRADICARDIA, HIPOTENSIÓN Dosis: 0.5 a 1 mg/Kg EV cada 3-5min Efectivo VR No usar IM
- 41. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia MIDAZOLA M Dosis: EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg Oral: 0,5 mg/Kg Presentación: Ampolla 1ml = 5mg Diluir: 1ml + 4ml de Agua destilada 0,1ml = 0,1mg
- 42. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia Errores frecuentes en emergencia Dosis inadecuada de las Benzodiacepinas Usar más de dos dosis de BZD y retardar el inicio de las drogas de segunda línea Retraso en iniciar la secuencia de inducción/intubación y goteo de midazolam
- 43. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Definición Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia 1. Determinación de EE. 2. ABCD: Asegurar vía aérea, O2 alto flujo, VEV periférica. 3. Monitoreo de T°, PA, FC, pulso, FR, succión de secreciones. 4. Exámenes: Hg, glucosa (o HGT), e-, Ca, BUN, niveles de FAE. 5. Antipiréticos 0min- PRIMERA LÍNEA Objetivos Acceso EV rápido • LORAZEPAM: 0,1mg/kg VO/IO/VR, max 4mg. • MIDAZOLAM: 0,5mg/kg VO, max 10mg. 0,2mg/kg IN, max 5mg 0,2mg/kg IM, max 5mg • DIAZEPAM: 0,5mg/kg VR, max 20mg • LORAZEPAM: 0,05-0,1mg/kg EV, max 4mg. • MIDAZOLAM: 0,5mg/kg VO, max 10mg. • DIAZEPAM: 0,3mg/kg EV. <5ª: max 5mg; >5ª max 10mg, pasar en 2min. No Sí Aún convulsiona Monitorizar Ingresar Repetir lo anterior en 5 minutos No Sí 5min- Precoz 10min-
- 44. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico DEFINICIÓN Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia 10min- SEGUNDA LÍNEA 40min- Aún convulsiona Monitorizar / Ingresar 1. Reevaluar signos vitales/ Traslado a UTI 2. Mantener monitoreo, soporte ventilatorio, acceso EV. 3. Colocar segunda VEV. 4. Considerar TET. No Sí FENITOÍNA: O FENOBARBITAL: 20 - 25mg/kg EV.Max 1500mg Flujo: 3mg/kg/min. (50mg/min) 20mg/kg EV, IO. Max 1000mg. Flujo: 2mg/kg/min 20min- Precoz Establecido Considerar EEG continuo para detección de crisis electrográficas (subclínicas) para su oportuno tratamiento Con estabilización del paciente, realizar estudio para buscar la causa: Neuroimagen, punción lumbar (descartar infecciones … FENOBARBITAL: O AC. VALPROICO: + 20mg/kg EV, IO. Max 1000mg. Flujo: 2mg/kg/min20mg/kg EV, IO. Max 1000mg. (10mg/kg si fue utilizado como segunda línea) 20-40mg/kg EV/IO Flujo: 3-6mg/kg/min PIRIDOXINA: <1año: 100mg EV/IO 70mg EV/IO, max 5g, si se sospecha de intoxicación por INH. TERCERA LÍNEA 30min- Aún convulsiona No Sí
- 45. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Definición Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia TERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA DE ESTADO EPILÉPTICO Fenitoína Fenobarbital Ac. valproico Levetirazetam Administración EV EV EV EV Dosis inicial 20 mg/Kg 20 mg/Kg 20 mg/Kg 40 mg/Kg Mantenimiento 7 mg/Kg 3-5mg/Kg/d 1-2 mg/Kg 25-35 mg/Kg/d Velocidad de infusión 1mg/Kg/min (20´) 2mg/Kg/min (10´) 2–5 min 1 minuto Tiempo en LCR 10´ 10’ 5 -10’ 5’ Duración de efecto ++ +++ +++ +++ Depresión respiratoria/ Apnea ++ Depresión sensorio + ++ Hipotensión arterial +++ + +/- Bradicardia/ paro cardiaco + +
- 46. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Referencia DEFINICIÓN Vargas CP, Varela X. Revisión del estado epiléptico convulsivo pediátrico y su manejo antiepiléptico. Rev Med Chile 2016; 144: 83-93. 40min- MIDAZOLAM: Dosis de carga: 0,1-0,2 mg/kg, seguido de infusión continua de 0,1- 0,4mg/kg/h (iniciar con 1-2 μg/kg/min titulando cada 15 min hasta controlar las crisis EEG) Duración habitual 12-48 h.Evitar en enfermedad renal o hepática, Miastenia gravis o porfiria 60min- Establecido TIOPENTAL: PENTOBARBITAL: Dosis de carga: 2-3 mg/kg Dosis de mantención: 3-5 mg/kg/h. Dosis de carga: 5-15 mg/kg Dosis de mantención: 1-5 mg/kg/h PROPOFOL: Dosis de carga: 3-5 mg/kg Dosis de mantención: 5-10 mg/kg/h KETAMINA: Dosis de carga: 1-3 mg/kg Dosis de mantención: > 5 mg/kg/h CUARTA LÍNEA Refractario Aún convulsiona
- 47. CRISIS CONVULSIVA EN PEDIATRÍA Fisiopatología Etiología Epidemiología Factores de riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Manejo Complicaciones Definición Referencia CRITERIOS DE REFERENCIA HOSPITALARIA A Urgencias - Sospecha de infección del SNC. - Estado epiléptico. - Mal estado general. - Convulsión febril compleja. - Varias recidivas en el mismo proceso febril. - Recuperación prolongada o incompleta de la crisis. - Alteración de la exploración neurológica en el periodo post- ictal. - Observación no posible en la consulta de atención primaria, una vez que ha cedido la crisis. A Neuropediatría - Patología neurológica previa. - Estatus febril. - Crisis febriles focales. - Déficit neurológico persistente. - Menores de 3 meses o mayores de 6 años. - Sospecha de epilepsia. - Crisis febriles atípicas o típicas con gran recurrencia.
- 48. EPILEPSIA EN EL ADULTO
- 49. Estado epiléptico El EE es una emergencia neurológica que representa aproximadamente el 10% de las crisis urgentes y se asocia a una mortalidad del 20% a corto plazo. Se define un primer tiempo (t1) que describe el inicio de EE tras el fracaso de los mecanismos responsables de la terminación de las crisis. Se establece que sea a los 5 minutos en EE convulsivo (EEC) generalizado tónico-clónico (GTC), a los 10 minutos en EE focal con alteración del nivel de conciencia y a los 10-15 min en EE focal sin alteración del nivel de conciencia o en el EE de ausencias. A su vez, se define un segundo tiempo (t2), a partir del cual aparecen consecuencias a largo plazo, pues existe riesgo de que se alteren las redes neuronales, la crisis se perpetúe o incluso se produzca muerte neuronal. El EE se considera refractario (EER) cuando persiste la actividad crítica a pesar de la administración de dos medicamentos por vía parenteral a las dosis apropiadas, incluyendo al menos una benzodiacepina (BZD).
- 51. La escala ADAN es una herramienta novedosa de gran utilidad a nivel prehospitalario para identificar al paciente en riesgo de EE (> 80% ADAN > 1) 15. La Status Epilepticus Severity Score (STESS)16 y, mejor aún, una version modificada (mSTESS)17 predicen mortalidad al ingreso (> 80% si mSTESS > 4). El modelo RACESUR identifica al paciente con alto riesgo de presentar un resultado adverso a los 30 días del alta del SUH (> 0% si > 2)18.