Crisis y epilepsia neonatal

CRISIS EPILÉPTICAS Y
EPILEPSIA NEONATAL
Anahí Luque.
CPENI. neuroifcm@gmail.com
14-06-2017

Objetivos
 El Problema «Crisis y Epilepsia Neonatal»,
relevancia.
 Definiciones.
 Revisar aspectos fisiopatológicos y etiologías.
 Brindar herramientas que contribuyan al
diagnóstico y a la toma de decisiones
terapéuticas.

http://www.ilae-epilepsy.org
CRISIS EPILÉPTICAS
Episodios PROVOCADOS súbitos, producto de una
descarga eléctrica neuronal anormal.
Signos y/o síntomas transitorios, consecuencia de una
actividad neuronal excesiva o sincrónica en el cerebro.
Incluyen cambios motores, sensitivos, emocionales, del
estado de conciencia, mnésicos, autonómicos,
conductuales.
DEFINICIONES

STATUS EPILEPTICUS NEONATAL
La duración de las Crisis comprende ≥ 50% de una
medida arbitraria de tiempo de 1 hora (EEG)
American Clinical Neurophysiology Society (ACNS)
Duración de la crisis: el tiempo transcurrido hace
improbable que se detenga por sí misma y conduce
a consecuencias a largo plazo
ILAE,2014
DEFINICIONES

ENCEFALOPATÍA EPILÉPTICA
La actividad epiléptica causa déficit cognitivo y del
comportamiento severos, regresión y retraso del desarrollo
neurológico. El deterioro puede detectarse previamente a las
crisis clínicas.
ENCEFALOPATÍA DEL DESARROLLO
Deterioro, sin actividad epiléptica severa asociada.
No se cree que la mutación genética, causante de la epilepsia
produzca desaceleración del desarrollo.
DEFINICIONES

Mielinización incompleta = Interconectividad
interhemisférica y corticosespinal inmadura
Densidad > de Axones y dendritas = Excitabilidad
sináptica intensa
Sobre el cerebro del neonato

Los receptores para el Glutamato (GLr) son críticos en
los fenómenos plásticos y el remodelamiento cerebral
«sobreexpresión GLr» Disbalance entre
neurotransmisores excitatorios (>) e inhibitorios (<)
Los receptores para el Glutamato (GLr) incluyen
canales iónicos permeables al Na, K, Ca y subtipos
metabotrópicos

Los neuropéptidos fluctúan dinámicamente. Expresión
de la hormona liberadora de corticotropina provoca
una potente excitación neuronal
Los niveles de CRH aumentan durante el estrés
«La descarga epiléptica en el cerebro inmaduro puede
exacerbar la crisis posterior»

Microglia
Es de alta densidad y de gran expresión en la sustancia blanca
inmadura durante el desarrollo cortical
Participa de la poda sináptica como respuesta a la injuria
Después de las crisis neonatales se observa su activación, sumada
a cambios morfológicos y liberación de citoquinas proinflamatorias
(modelos experimentales)
La minociclina y doxiciclina inhiben la microglia y ejercen función
neuroprotectora (Stroke)

Existen poblaciones celulares vulnerables: corteza
cerebral profunda «subplato fetal transitorio»
(sinaptogenesis temprana, diferenciación neuronal) y en
el hipocampo, susceptibles a la injuria
Las crisis inducen disfunción de las conexiones
neuronales causando alteración en la plasticidad
sináptica (aprendizaje)

Ellison el al. Neuropathology .3rd Edition. Mosby Ltd. 2012

CUALIDAD O CUALIDADES
QUE HACEN DE ALGO
SU ESENCIA

CRISIS EPILÉPTICAS Y EPILEPSIA NEONATAL
 Manifestación de disfunción del sistema
nervioso central
 Expresión clínica variable
 Condición frecuente
 Incidencia,
 0,15 / 3.9 por 1000 nacidos vivos
 Varía en función del peso al nacimiento:
< 1500 grs. 57,5 x 1000
2500-3999grs. 2.8 x 1000

Su rápido reconocimiento y
tratamiento, previenen
consecuencias disfuncionales
permanentes a mediano y largo
plazo.

Crisis Epilépticas y Epilepsia neonatal
Fisiopatología
Producto de una descarga neuronal hipersincrónica y
excesiva = DESPOLARIZACIÓN causada por:

Fisiopatología
Producto de una descarga neuronal hipersincrónica y excesiva = DESPOLARIZACIÓN
Dinámica de la transmisión sináptica en el período neonatal

Clasificación
1.CRISIS CLÍNICAS
Episodios paroxísticos súbitos sin cambios EEG.
2. CRISIS ELÉCTRICAS, SUBCLINICAS
EEG. + sin manifestaciones evidentes
3. CRISIS ELECTROCLINICAS
EEG. + y manifestaciones clínicas +

Clasificación Semiológica
Pressler RM. Neonatal seizures. Disponible en http://www.epilepsy.org.uk

Etiología
Causas en relación al tiempo de inicio y la frecuencia relativa
Causas Tiempo de Inicio Frecuencia Relativa
0 a 3 días >3 días Prematuros A Termino
EIH
HIC
Infección
Intracraneana
Defectos del
Desarrollo
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Otras Metabólicas
Síndromes
Epilépticos
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+++
++
++
++
+
+
+++
+
++
++
+
+
+
+
Volpe J. Neurología del recién nacido. Cap.6. p202

Etiología
Pressler RM. Neonatal seizures. Disponible en http://www.epilepsy.org.uk

Pediatric Neurology 46 (2012) 32-35

Objetivo:¿Como el aEEG ha modificado la atención
medica de neonatos con CN.?
Material y Pacientes: 2002-2007, neonatos
tratados por CN.
Grupo 1. a EEG. N 67
Grupo 2. Contemporáneos sin a EEG.N 87
Grupo 3. Históricos. N 78
Variables analizadas: datos demográficos, crisis,
exámenes complementarios, tratamiento.
Conclusiones:
Mejoró la precisión diagnóstica
Menos neonatos fueron tratados en base a
hallazgos clínicos

FUERTE RECOMENDACIÓN. Guidelines on Neonatal Seizures. WOH. 2011
 El estudio de las crisis neonatales
exige la confirmación EEG.

 El 50% de los pacientes que presentan
Crisis Epilépticas Neonatales
manifestaran discapacidad en los
dominios: motor, cognitivo, conductual y
epilepsia posneonatal
 Sufren desventajas
 Requieren de Servicios de Salud
especializados y soporte académico
 Generan costos elevados

EPILEPSIA NEONATAL
SÍNDROMES EPILEPTICOS

Período Neonatal
Epilepsias neonatales autolimitadas
Familiares y No Familiares
Síndrome de Ohtahara
Encefalopatía Mioclónica Temprana
www.epilepsydiagnosis.org/syndrome/self-limited-neonatal-

 Síndromes de difícil diferenciación electro clínica
 Se distinguen sobre la base de la historia familiar
 Comienzan entre el día 4 y 7 de vida
 Afectan a ambos sexos por igual

Semiología
Crisis clónicas focales, alternantes, unilaterales, breves «3
minutos», recurrentes prolongadas en «clusters», con
indemnidad clínica intercrítica
+ vocalizaciones. Crisis Tónicas, Fenómenos autonómicos y
automatismos

 Incidencia perinatal (-). Examen Neurológico S/P.
 Mioquimia + (actividad muscular continua que causa
rigidez y estremecimiento)
 Remiten a los 4-6 meses
 Progreso normal del desarrollo neurológico
 Se han reportado dificultades del aprendizaje y riesgo
aumentado de crisis febriles y epilepsia

EEG
Ritmo de base discontinuo o normal
Intercrítico, patrón «theta pointu alternant», actividad
theta y ondas agudas intermitentes. Descargas focales y
multifocales
Ictal: espigas y ondas lentas rítmicas focales o
generalizadas

HERENCIA
Epilepsia neonatal autolimitada familiar.
Patrón de herencia autosómico dominante (penetrancia
incompleta)
Epilepsia neonatal autolimitadas no familiar
Mutaciones de novo.
REPORTES
Mutaciones del gen KCNQ2
Inversión del cromosoma 15 que afecta al área p15q11

Encefalopatía Mioclónica Temprana
 Inicio, primeros dos meses de vida, + del 50% dentro de
los 10 días
 Ambos sexos se ven afectados por igual
 Antecedentes e incidencia perinatal (-)
 Examen neurológico anormal expresión de un “trastorno
neurológico grave”

Encefalopatía Mioclónica Temprana. CAUSAS
METABÓLICAS
Hiperglicinemia no cetótica, trastornos del metabolismo de
los aminoácidos y los ácidos orgánicos, del ciclo de la urea,
enfermedades mitocondriales, dependencia de piridoxina y
déficit de piridoxal-5-fosfato, deficiencia de cofactores del
molibdeno, deficiencia de sulfito oxidasa, el síndrome de
Menkes, el síndrome de Zellweger y otros
ANOMALÍAS ESTRUCTURALES CEREBRALES raras
CAUSAS GENÉTICAS, por ejemplo ErbB4

Encefalopatía Mioclónica Temprana. SEMIOLOGÍA
 CRISIS MIOCLÓNICAS erráticas, fragmentarias, de alta
frecuencia, migratrices, asincrónicas y asimétricas
Localización: faciales, labios, ojos, lengua, extremidades,
dedos
 + CRISIS FOCALES «desviación ocular tónica»,
ESPASMOS, CRISIS TONICAS, TRASTORNOS
AUTONÓMICOS, CRISIS MIOCLONICAS MASIVAS,
AXIALES.

Encefalopatía Mioclónica Temprana.
EEG
Patrón de paroxismo supresión, progresa a hipsarritmia
atípica
NEUROIMÁGENES
Normal inicial
Alteraciones propias de la etiología

A dramatic burst-suppression pattern is seen in the EEG of this newborn with early
myoclonic epilepsy (EME). The EEG in Epilepsy. Disponible en clinicalgate.com/the-eeg-in-
epilepsy

Encefalopatía Mioclónica Temprana.
HERENCIA
Formas esporádicas
Autosómico recesivas dependiendo de la etiología
subyacente
TRATAMIENTO
Aportes de Cofactores
FAEs
PRONÓSTICO
Retraso severo del desarrollo neurológico

Encefalopatía Epiléptica Infantil Temprana (EEIT)
Síndrome de Othahara
 Inicio, primer mes de vida (1/3 meses)
 Ambos sexos se ven afectados por igual
 Antecedentes e incidencia perinatal (-)
 Examen neurológico anormal expresión de un “trastorno
neurológico grave”. Microcefalia

Síndrome de Othahara. CAUSAS
 ESTRUCTURALES
 GENÉTICAS (STXBP1, SLC25A22, CDKL5, ARX,
SPTAN1, PCDH19, KCNQ2, SCN2A y otros)
 METABÓLICAS (trastornos mitocondriales,
hiperglicinemia no cetótica, déficit de piridoxina /
piridoxal-5-fosfato, deficiencia de carnitina palmitoil
transferasa y otros)

Síndrome de Othahara. SEMIOLOGÍA
 Crisis tónicas en flexión, únicas o agrupadas,
sincrónicas o asincrónicas, de alta frecuencia diaria
 + Crisis clónicas focales, hemiclónicas, erráticas,
Espasmos y Crisis Mioclónicas

EEG
Patrón de paroxismo supresión con periodicidad variable,
progresa a hipsarritmia después del 6to.mes
NEUROIMÁGENES
Alteraciones propias de la etiología

The burst-suppression pattern of a newborn patient with EIEE shown in this figure is essentially
indistinguishable from the patterns seen in EME. The EEG in Epilepsy. Disponible en
clinicalgate.com/the-eeg-in-epilepsy

TRATAMIENTO
Aportes de Cofactores
FAEs
PRONÓSTICO
Retraso severo del desarrollo neurológico
Pueden evolucionar a Síndrome de West o Lennox
Gastaut

CRISIS EPILÉPTICAS Y
EPILEPSIA NEONATAL
DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
5 PREGUNTAS ANTE EL EPISODIO
1.Condición previa
2.Provocada-No provocada
3.Estamos frente a una Crisis Epiléptica
4.Pronostico
5.Costo-beneficio del Uso de drogas
antiepilépticas.
Dlugos DJ. The nature of neonatal status epilepticus a clinician's perspective Epilepsy & Behavior 49 (2015) 88–89

PROVOCADAS
(Estructural
Metabólica)
DIAGNÓSTICO
Hematimetría
Estado acido base. Cl(anión gap:
[ Na+] - ( [Cl-] + [CO3H-])
Ionograma
Función hepática y renal
Ca. Mg. Gl
Cultivos (LCR)
ECO Transfontanelar/RMI
EEG
Screening infecciones congénitas
Screening de ECM.
Lactato
Acylcarnitina
Amonio
Biotinidasa
Ceruloplasmina, Cu.
Aa plasma y orina
Ácidos orgánicos en orina
LCR, Gl y Lactato
Sulfitos urinarios

Loman A et al. Neonatal seizures: Aetiology by means of a standardized work-up. European Journal of Pediatric Neurology (18) . 2014.
TRATAMIENTO

Van Rooij L. et al. Treatment of neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2013. p.209-
215
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Slaughter LA. Et al. Pharmacological Treatment of Neonatal Seizures: A Systematic Review. Journal of Child Neurology 28(3) 351-364. 2013.

TRATAMIENTO
Harris ML. Standardized Treatment of Neonatal. Status Epilepticus Improves OutcomeJournal of Child Neurology 2016, Vol. 31(14) 1546-1554
Conclusión
Goal de 80% de adherencia en 12 meses (-)
Los protocolos standarizados conducen la práctica terapeútica del SEN. , resultando en mejor
atención disminuyendo las concentraciones de drogas potencialmente tóxicas y los días de
internación.

TRATAMIENTO
LEVETITACETAM
Pacientes Pediátricos
1 mes < 6 meses:
Dosis incial: 14mg/kg/12 horas
Aumento de dosis diaria, cada dos semanas :14 mg/kg hasta
alcanzar la dosis recomendada : 42 mg/kg/día
En los estudios clínicos la dosis media empleada en este grupo
de edad es de 35 mg/kg.
La efectividad en dosis mas bajas no ha sido estudiada
Disponible en: https://www.drugs.com/pro/levetiracetam.html

 TRATAR: Crisis + de 3 minutos de duración
Crisis eléctricas
 INICIO DEL TRATAMIENTO: en ausencia de hipoglucemia,
infección intracraneana, hipocalcemia, habiendo excluido HI,
HIC, Stroke isquémico considerar iniciar tratamiento con
Piridoxina
 PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO: Fenobarbital
 SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO: Fenitoína,
Benzodiacepinas, Lidocaína
Guidelines on Neonatal Seizures. WOH. 2011
TRATAMIENTO

 Suspensión del Tratamiento: libre de crisis por 72 hs.,
examen neurológico y/o EEG normal
 Suspensión del Tratamiento en casos de politerapia:
una droga a la vez, en ultimo termino Fbt.
 En ausencia de crisis no se recomienda el tratamiento
profiláctico con FAEs
Guidelines on Neonatal Seizures. WOH. 2011
TRATAMIENTO

Conclusiones
 Las CN. constituyen un problema, prevalente
 Su reconocimiento clínico es difícil
 El diagnóstico exige la valoración EEG.
 El impacto sobre el cerebro en desarrollo de las crisis
per se, la etiología de los episodios y el tratamiento
(oportunidad y calidad) exige un correcto abordaje en
UCC.

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