Hipertensión Arterial: Factores, Clasificación y Diagnóstico

Hipertensión Arterial
SHEILA COVELLY ESCORCIA
MEDICINA VII

DEFINICION
• Elevación de la presión arterial que afecta el
funcionamiento y estructura de arteriolas y
pequeñas arterias musculares.
• Es la fuerza que ejerce el corazón para
impulsar la sangre hacia las arterias y la
resistencia que éstas producen.
• De acuerdo a la OMS la presión normal es de
120 la máxima y 90 la mínima (estos criterios
en algunos momentos se han modificad)

CONCEPTO DE TENSIÓN ARTERIAL
PA = GC * RVS
VS * FC
Precarga
Poscarga Contractibilidad

Hipertensión
• Factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares.
• Los niveles de HTA aumentan por el envejecimiento.
• En USA la presión sistólica media es > en ♂ que en ♀
al comenzar la vida adulta, aunque en personas > de 60
años en las ♀ es mayor el incremento.
• En adultos la presión diastólica aumenta hasta los 55
años luego tiende a decrecer.
• Los factores ambientales y genéticos pueden contribuir
a las variaciones regionales y raciales de la P.A.

Antes del 1900 desnutrición y Enfermedades infecciosas
Actualmente vivimos la era de las enfermedades
provocadas por el hombre
Era de las Enfermedades degenerativas en los países
desarrollados
Transición Epidemiológica

Aspectos Epidemiológicos
• Afecta a todas las poblaciones, excepto un
reducido numero de individuos que viven en
sociedades primitivas culturalmente aisladas.
• Representa el 6% de los fallecimientos a nivel
mundial.
• Según resultados de NHANES, 28.75 de los
adultos estadounidense (o en promedio 58.4
millones de personas) tienen HTA.

Su prevalencia es de:
• 33.5% en sujetos de raza negra de extracción
no hispánica,
• 28.9% en sujetos de raza blanca de extracción
no hispánica,
• Y 20.7% en los mexicoestadounidenses.

• Es el más grave y mayor problema de salud a
nivel mundial. Se calcula que hay mas de
1,000 millones de hipertensos en el mundo.
• Se estima que el 90% de las personas >55
anos desarrollará HTA en su vida
• En la Rep. Dom. según el estudio Efricard, el
29% de la población total es hipertensa.

Mortalidad Mundial por Enfermedad
según la OMS
0 5 10 15 20
Enf.Cardiovascular
Neoplasmas Mlignos
Lesiones
Infecciones Respiratorias
EPOC y Asma
Condiciones Perinatales
Enfermedades Digestivas
Enfermedades Diarreicas
Tuberculosis
Enfermedades Infantiles
Malaria
Diabetes
Mortalidad (Millones)
World Health Organization. The World Health Report 2003: Shaping The Future.
2003.

• >2/3 de los hipertensos no lo saben o no están
adecuadamente tratados
• 95% es causa desconocida
• En mujeres la prevalencia ↑ en >50 años.

HIPERTENSION ARTERIAL
NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION
SURVEYS
0
10
20
30
40
50
60
70
2004 2006 2008 2010
Conocimiento
Tratamiento
Control

NHANES 2010
• La tasa de hipertensión aumentó de 23,9% en 2004 a 35 %
2010.
• El promedio de presión arterial entre pacientes con
hipertensión disminuyó de 143.0/80.4 mmHg a 135.2/74.1
mmHg
• Las cifras de pacientes tratados se elevaron de 54,0%, a 72,5%;
• Mejor control de la PA se refleja mejoría en el conocimiento el
cual se elevo de 69,1%, a 80,7%.

Prevalencia, Conocimiento, Tratamiento y
Control de la HTA Sistémica en Latinoamérica
País Prevalen-cia
%
Conocimi-
ento %
Tratamien-to
%
Control %
Argentina 28.1 54 42 14.3
Brasil 26.8 50 30 10
Chile 22.8 43 26.1 8.2
Ecuador 28.7 41 23 8.7
México 26.5 28 38 22
Paraguay 30.5 33.5 18.3 7.8
Perú 22 40 20 10
Uruguay 33 68 42 11
Venezuela 32.4 47 37 8.5

Clasificación de los niveles de presión
arterial en adultos según
OMS BHS-ESH- ESC

Clasificación de los niveles de presión
arterial en adultos según JNC-VII

• El “ Séptimo Informe del Joint Nacional
Comité on Prevención, Detección, Evaluación
y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “
proporciona una nueva Guía para la
prevención y manejo de la Hipertensión
Arterial (HTA).

Puntos claves…
• En personas mayores de 50 años la PAS mayor de 140
mmHg es un factor de riesgo de ECV.
• El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se
dobla con cada incremento de 20/10 mmHg
• Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen
un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
• Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89
mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y
requieren promoción de salud respecto a modificación de
estilos de vida para prevenir la ECV.

Puntos claves…
• Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el
tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con
HTA no complicada ( estados de alto riesgo IECAs, ARA-
2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio)
• Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de
presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos
fármacos, uno de los cuales debería ser por norma un
diurético tipo tiazida

HAC o HTA “de bata blanca”
• El CE define también a la HTA aislada de
consultorio (HAC), o HTA “de bata
blanca”, como aquella circunstancia en la que
el paciente tenga PA>140/90 mmHg en varias
visitas con valores ambulatorios < 125/80
mmHg en el promedio de 24 horas.
Prevalencia del 10%. Asociación con daño
orgánico o anormalidades metabólicas.

Hipertensión arterial sistémica
1. Primaria, esencial o idiopática (90-95%)
2. Secundaria (5%) :
Fármacos: AINEs, estrógenos, corticoides, simpatico-
miméticos.
Enfermedad renal
Hipertensión renovascular
Hiperaldosteronismo primario y Sx de cushing
feocromocitoma
Coartación de la aorta
Otras: enfermedad tiroidea o paratiroidea

• Cifras sistólicas mayor o igual
140 mmhg con cifras
diastólicas menores de
90mmhg
HTA sistólica
• Cifras diastólicas igual o mayor
a 90 mmhg con cifras sistólicas
menores de 140mmhg
HTA
diastólica

El objetivo de los procedimientos
diagnósticos consiste
definir las cifras de presión arterial
Definir causas secundarias de
hipertensión arterial
evaluar el riesgo cardiovascular global
mediante la búsqueda de otros factores de
riesgo

• Anamnesis y exploración física
• Medición de la PA
• Métodos de laboratorio
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
COMPRENDEN :

Cuadro 241-5 antecedentes importante del paciente
• Duración de la hipertensión
• Tratamientos previos: reacciones y efectos adversos
• Antecedente familiar de hipertensión y enfermedades cardiovasculares
• Antecedentes alimentarios y psicosociales
• Otros factores de riesgo: cambio ponderal, dislipidemia, tabaquismo,
diabetes, inactividad física
• Datos de hipertensión secundaria: antecedentes de nefropatía; cambios de
aspecto; debilidad muscular; crisis de sudación, palpitaciones y temblores;
sueño errático, ronquidos, somnolencia diurna, síntomas de hipertiroidismo
o hipotiroidismo; empleo de agentes que pueden ser hipertensores
• Signos de daño en órgano "efector": antecedente de TÍA, accidente vascular
cerebral, amaurosis transitoria; angina, infarto del miocardio, insuficiencia
cardiaca congestiva

 Toma de Presión Arterial y frecuencia
cardíaca
 Examen cardíaco y arterial
 Antropometría (perímetro de abdomen
y cadera, peso y talla)
 Búsqueda de estigmas endócrinos (
Cushing acromegalia)
 Fondo de ojo (obligatorio en HTA severa,
en pacientes con cefalea, y en
diabéticos)
EL EXAMEN FISCO DEBE INCLUIR

Equipamiento
Estetoscopio
Está constituido por uno o dos tubos de goma que
terminan en dos olivas que se adaptan al oído y
además dichos tubos enlazan con otro que contiene
un diafragma y una campana los cuales amplifican los
sonidos de auscultación.

esfigmomanómetro
Manómetro de mercurio o aneroide, para medir
la presión de aire aplicada
Brazalete estándar para adulto con bolsa inflable: Su
anchura multiplicada por 2,5 debe ser igual a la
circunferencia del brazo del paciente. Si es muy ancho, la
presión es subestimada y si es muy estrecho
(particularmente en obesos), será sobreestimada
Bomba de caucho que infla la bolsa dentro del brazalete
con aire
Tubo conector, que une la bomba con la bolsa y el
manómetro
Equipamiento

Esfigmomanómetro aneroide
consta de un manguito con una cámara hinchable, un
manómetro esferoide graduado de 0 a 300 mm Hg., una
aguja que marca los valores de la presión arterial, un tubo
que conecta el manómetro a una pera de goma y una
válvula que controla la salida de aire.

Esfigmomanómetro de mercurio
esta compuesto por un armazón de aluminio que protege una columna de
vidrio con mercurio graduada de 0 a 300 mm Hg., un manguito y una pera
de goma con su respectiva válvula. Algunos modelos pueden ir colgados a
la pared y otros son de sobremesa, pero todos deben leerse a la altura de
la vista.

Esfigmomanómetro electrónico
consta de un manguito, un micrófono, un traductor (que hace la función
del estetoscopio), un tubo de goma conectado al aparato registrador, el
cual posee unos interruptores, para el encendido y apagado y para activar
el insuflado, (también los hay con pera de goma para realizar un insuflado
manual).

La PAS es el primer punto en el se
oye el primero o dos o más sonidos ,
y la PAD es el punto tras el que
desaparece el sonido . Los médicos
deberían proporcionar por escrito y
verbalmente a los pacientes sus cifras
de PA y los objetivos deseables.

Enrollar el manguito
alrededor del brazo a unos 2 ó
3 cm por encima de la fosa
antecubital (pliegue entre
brazo y antebrazo) con los
tubos de goma encima de la
arteria braquial
paso 1

Palpar la arteria braquial. Inflar el manguito
rápidamente hasta que ya no se pueda sentir su
latido Y observar el valor en este momento.
Desinflar el manguito y esperar de treinta a
sesenta segundos a fin de que el flujo sanguíneo
se recupere.
el estetoscopio y situar su membrana bien plana
sobre la arteria.
Insuflar de nuevo el aire rápidamente hasta 20-30
mm Hg. por encima de la presión arterial sistólica
palpada anteriormente.
PASO 2

PASO 3
Dejar escapar el aire lentamente (2 a 4 mm Hg. /segundo)
desenroscando la válvula
El primer ruido percibido corresponde al valor de la
presión arterial sistólica.
La desaparición del sonido corresponde a presión arterial
diastólica
Desinflar hasta cero

Indicaciones de MAPA
• HTA de Bata Blanca.
• Variabilidad significativa de la PA entre consultas.
• PA en el consultorio elevada en pacientes con
bajo riesgo cardiovascular.
• Diferencia marcada entre la presión en
consultorio y el monitoreo de la PA.
• Sospecha de HTA resistente.
• Sospecha de episodios de hipotensión (ancianos
y diabéticos).
• Sospecha de pre-eclampsia en embarazadas.

Disponibilidad, valor pronóstico y coste de varios marcadores de daño
orgánico
de 0 a 4)

Fondo De Ojo
• 1. Engrosamiento de las paredes
arteriolares.
• 2. Fibrosis y endurecimiento de la
adventicia.
• 3. Estrechamiento de la luz
venular con dificultad del retorno
venoso.
Todo esto se traduce a nivel
oftalmoscópico en dos
manifestaciones:
• 1. Disminución de la columna
sanguínea venular a nivel del
cruce, con éstasis vascular distal.
• 2. Variaciones del trayecto venoso
a nivel del cruce.

Signo de Gunn
• Gunn grado I: existe un
afilamiento de la columna de
sangre venosa a nivel del cruce.
• Gunn grado II: la vena parece
como si estuviera cortada a nivel
del cruce, hay una falta de
columna sanguínea antes y
después del cruce.
• Gunn grado III: además de la falta
de la columna sanguínea venosa,
a nivel del cruce se produce una
dilatación del cabo distal venoso
(remanso y éstasis venoso).
• Gunn grado IV: sumamos a los
anteriores hallazgos la presencia
de exudados y hemorragias a
nivel del cruce (signo de
pretrombosis).

Signo de Salus
• Salus grado I: ligera desviación
del segmento venoso. La vena
no se cruza de manera tan
aguda y se hace algo más
perpendicular.
• Salus grado II: el segmento
venoso se hace perpendicular a
la arteriola a nivel del cruce
(ángulo 90º). A este tipo de
cruce se le conoce como «cruce
en bayoneta».
• Salus grado III: inversión de la
dirección venosa a nivel del
cruce. También se le conoce
como cruce en Z.

Pruebas básicas
• Glucosa plasmática en ayunas
• Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, Triglicéridos en
ayunas
• Potasio
• Ácido úrico
• Creatinina
• Aclaramiento de creatinina estimado (fórmula de Cockroft-Gault) o
tasa de filtración
• glomerular (fórmula MDRD)
• Hemoglobina y hematocrito
• Análisis de orina (complementado con microalbuminuria mediante
tira reactiva y examen
• microscópico de la orina)
• Electrocardiograma
se recomiendan los siguientes estudios
de laboratorio básicos para todo paciente hipertenso:

pruebas recomendables
ecocardiograma
Ecografía carotídea
Cuantificación de proteinuria (si tira reactiva positiva)
Índice de presión arterial tobillo-brazo
Oftalmoscopia
Test de tolerancia oral a la glucosa (si glucemia basal > 5.6
mmol/l – 100 mg/dl)
Automedidas domiciliarias y monitorización ambulatoria de 24
horas de presión arterial
Medición de la velocidad de la onda del pulso (si está
disponible)
Evaluación ampliada (ámbito del especialista)

Evaluación ampliada (ámbito del especialista)
Búsqueda adicional de afectación cerebral, cardiaca, renal y
vascular. Obligatoria en la
hipertensión complicada
Búsqueda de hipertensión secundaria cuando lo sugiera la
historia, exploración física o
test de rutina: determinación de renina, aldosterona,
corticosteroides, catecolaminas en
plasma y/o orina, arteriografías, ecografía renal y suprarrenal,
TAC, RNM

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Basado en la ESH, la ESC Guidelines y
el JNC-7

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
EDAD H  >55 Años
M  >65 Años
VALORES ELEVADOS DE PAS Y PAD TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA Colesterol total ≥ 200mg/dl
ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
PREMATURA
H  <55 Años
M  <65 Años
OBESIDAD ABDOMINAL H  ≥ 102 Cm
M  ≥ 88 Cm
PROTEINA C REACTIVA ≥ 1 mg/dl

LESIÓN DE ÓRGANOS DIANA
Hipertrofia
Ventricular
Izquierda
Signos
Ecocardiográficos de
Engrosamiento de
Pared Arterial: ≥
0,9mm
Aumento de
Creatinina
Plasmática
H 1,3 – 1,5
mg/dl
M  1,2 – 1,4
mg/dl
Microalbuminuria
30 – 300 mg
/24 hrs

ENFERMEDADES CLINICAS RELACIONADAS
DIABETES MELLITUS
Glicemia en Ayunas  ≥ 126 mg/dl
Glicemia Pospandrial  ≥ 200 mg/dl
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
ACV Isquemico
Hemorragia Cerebral
AIT
CARDIOPATÍA
IAM
Angina de Pecho
Revascularización Coronaria
ICC
NEFROPATÍA
Nefropatía Diabética
Deterioro de la Función Renal
ARTERIOPATÍA PERIFERICA
RETINOPATÍA AVANZADA
Hemorragias o Exudados
Edema de la Papila

RIESGO RELATIVO
SEGÚN EL SEPTIMO INFORME DEL COMITÉ NACIONAL
CONJUNTO EN PREVENCIÓN, DETECCIÓN,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

EDAD
• Los investigadores del Estudio Framingham aportaron
recientemente el riesgo de hipertensión vital en
aproximadamente el 90% de hombres y mujeres que no eran
hipertensos a los 55 ó 65 años
Riesgo residual de hipertensión a lo largo de la vida en mujeres y
hombres de 65 años. Incidencia acumulativa de hipertensión en mujeres
y hombres de 65 años. Los datos de los varones en el periodo de 1952 a
1975 están truncados en 15 años ya que había pocos participantes en
esta categoría de edad en seguimiento más allá de este intervalo.

PRESION ARTERIAL
Y RIESGO
CARDIOVASCULAR
•Los datos de estudios observacionales que incluyeron más de un millón de
individuos han indicado que la muerte por enfermedad isquemica cardiaca e
ictus incrementa progresiva y linealmente desde los niveles de 115 mmHg PAS 75
mmHg en adelante
•El incremento de riesgo está presente en todos los grupos de edad desde 40 a 89
años. Para cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 en PAD, hay el doble de
mortalidad tanto para enfermedad isquémica cardiaca como para ictus.
Frecuencia de
mortalidad por
Enfermedad
Isquémica cardiaca en
cada década de edad
versus PA usual al
comienzo de la
década. The Lancet,
2002;360:1903-1913

INSUFICIENCIA
CARDIACA
•La HTA precede el desarrollo de IC en aproximadamente el 90% de los pacientes e
incrementa su riesgo en 2 a 3 veces.
DIABETES
•La diabetes tipo 2 constituye más del 90% de los diabéticos de USA y se asocia a un 70-
80% de probabilidad de muerte prematura por enfermedad cardiovascular e ictus.
•La diabetes tipo 2 constituye más del 90% de los diabéticos de USA y se asocia a un 70-
80% de probabilidad de muerte prematura por enfermedad cardiovascular e ictus.
El UKPDS demostró que cada 10
mm Hg de descenso en la PAS
se asociaban con una reducción
en la mortalidad relacionada
con la diabetes del 15%, IAM,
11%; y complicaciones
microvasuclares de retinopatía
ó nefropatía, 13%.
Los estudios aleatorizados que han incluido
población grande de diabéticos incluyendo
UKPDS, Hipertesion Optimal Treatment
(HOT), SAHEP, Syst-EUR, 67 HOPE Study,
Losartan Intervention For Endpoint
Reduction in Hypertension Study (LIFE) y
ALLHAT han demostrado que el control
adecuado de la PA mejora los eventos
cardiovasculares especialmente el ictus
cuando se consiguen los objetivos agresivos
de PA.

ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
• Los individuos con Egfr <60 ml/m tienen un 16% más de mortalidad por enfermedad CV y los individuos con eGFR
< 30 ml/m se incrementa al 30%
• El riesgo CV también muestra una relación continua con la albuminuria. La presencia de microalbuminuria confiere
un incremento del 50% en el riesgo y la presencia de macroalbuminuria de un 350%
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
• El riesgo de complicaciones clínicas de la enfermedad cerebrovascular incluyendo ictus isquémico, hemorrágico y
demencia se incrementa con los niveles de PA.
• La incidencia de ictus isquémico ó hemorrágicos se reduce sustancialmente con el tratamiento de la HTA. Ningún
fármaco específico ha demostrado ser superior a los otros en la protección del ictus.
SINDROME
METABOLICO
• Describe una constelación de factores de riesgo CV relacionadas con la HTA, obesidad abdominal, dislipemia e
insulinresistencia.
• El Sd. metabólico está asociado en los hombres con un incremento de 4 veces el riesgo de enfermedad cardiaca
fatal y de 2 veces el de mortalidad por enfermedad CV de cualquier causa, incluso después del ajuste por
edad, LDL-C, tabaco e historia familiar de ECV
• El sd. metabólico se asocia con mayor riesgo de CHD en las mujeres. Los pacientes con sd metabólico tienen de 5 a
9 veces más riesgo de desarrollar diabetes.

SOBREPESO
Y OBESIDAD
• Los sujetos obesos, especialmente varones sin ningún otro factor de
riesgo han elevado su riesgo relativo para enfermedad cardiovascular
• En el estudio Framinghan la pérdida de peso de 2.5 Kg o mas estuvo
asociada con reducciones del riesgo CV alrededor del 40%. Una
reducción del 10% del peso corporal puede reducir los factores de
riesgo de la enfermedad

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
• Las muestras de poblaciones del 30 a 50% de
individuos con estadío 1 y 2 de hipertensión
tiene relajación alterada del ventrículo izquierdo
y en formas más severas de HTA ocurre en los
2/3.
• En los individuos no tratados ó tratados
defectuosamente la HVI se convierte en el
mayor factor de riesgo para la miocardiopatía
dilatada e insuficiencia cardiaca.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
•Los factores de riesgo mayores para enfermedad arterial
periférica (EAP) son hipertensión, diabetes y tabaquismo.
•La PAD sintomática se asocia con un incremento del riesgo
de muerte por ECV en parte debido a la arterioesclerosis
generalizada, enfermedad arterial cardiaca y enfermedad
renovascular que frecuentemente coexisten en estos
pacientes.

ANTICONCEPCION ORAL
• El Nurses’s Helth Study encontró que las usuarias habituales de ACO tenían
un incremento significativo (RR=1.8; 95% IC:1.5-2.3) riesgo de HTA
comparadas con las que no lo usan
• El riesgo absoluto fue pequeño: sólo 41.5 casos de HTA por 10,000 personas-
año se pudo atribuir al uso de ACO.
MENOPAUSIA
• En el NAHNES III la tasa de incremento de la PAS tendía a ser más elevada en
las mujeres postmenopausicas frente a las premenopausicas hasta la sexta
década durante la cual el incremento tendía a enlentecerse.
• Staessen et al comunicaron que incluso después del ajuste por edad y IMC las
mujeres postmenopausicas eran más del doble de lo normal hipertensas que
las premenopausicas.
• En un estudio prospectivo de niveles de PA convencionales y ambulatorios,
las mujeres postmenopaúsicas tenían mayor PAS (4 a 5 mm Hg) que las
controles pre y perimenopausicas

¿Cuándo evaluar el riesgo total?
•Pacientes con eventos cardiovasculares previos, se clasifican como “muy alto riesgo
cardíaco”.
•En pacientes aparentemente sanos se les ha de calcular “SCORE”… estima el riesgo a 10
años de un evento aterosclerótico fatal (incluyendo ataque cardíaco, evento
cerebrovascular, aneurisma de aorta u otro).

Pronóstico
38% del riesgo de
accidente vascular
cerebral
16% del riesgo de
eventos coronarios con
una reducción de 5-6
mmHg en la presión
arterial diastólica.
EN PACIENTES
TRATADOS DISMINUYE

PRONOSTICO
El enfermo hipertenso no tratado corre un gran riesgo de insuficiencia
ventricular izquierda incapacitante o mortal, IM, hemorragia o infarto
cerebral o insuficiencia renal, a una edad precoz. La hipertensión es el
factor de riesgo más importante del ictus. Es uno de los tres factores
de riesgo (junto con el consumo de cigarrillos y la
hipercolesterolemia) que predisponen a arterioesclerosis. Coronaria.

Cuanto más alta es la PA y más graves las alteraciones de la
retina, peor es el pronóstico. Menos del 5% de los
enfermos con hipertensión del grupo 4 o maligna
caracterizados por edema papilar y <10% de los enfermos
con alteraciones del grupo 3 en el fondo del ojo
sobreviven 1 año sin tratamiento. El control médico eficaz
de la hipertensión evitará o detendrá muchas
complicaciones y prolongará la vida de los pacientes con
HSA o hipertensión diastólica.

Las arteriopatías coronarias son la causa más frecuente de
muerte entre los hipertensos tratados. La PA sistólica es
un factor predictivo más importante que la PA de
episodios cardiovasculares mortales y no mortales. En un
seguimiento de hombres seleccionados para el Múltiple
Risk Factor Intervention Trial, la mortalidad global se
relacionaba con la PA sistólica, independientemente de la
PA diastólica

EFECTO DE LA TERAPIA
ANTIHIPERTENSIVA EN FALLA
CARDIACA
Se estudiaron 527 participantes de dos ensayos clínicos
que evalúan el efecto de disminuir la presión arterial
en la función diastólica.
Los participantes tenían una edad ≥ 45 años con
hipertensión en fase inicial, sin insuficiencia cardíaca,
fracción de eyección (FE) ≥ 50%,y la disfunción
diastólica con ecocardiografía Doppler. Poscarga
arterial efectiva y sus componentes eran
evaluarse junto con medidas de ventrículo izquierdo.
estructura y función antes y después de 24-38 semanas
de antihipertensivo

Se encontró que en las primeras etapas de la hipertensión, con los
antihipertensivos :
• la terapia reduce la rigidez arterial
• la relación de acoplamiento arterial, y el trabajo cardiaco reducido mejora la
eficacia.
estas Mejorías fueron similares en ancianos (≥ 60 años) en comparación con
los individuos más jóvenes, pero fueron atenuadas en las mujeres en
comparación con los hombres, y en los obesos en comparación con los no
obesos.
En el presente estudio, se encontró que disminuyen la presión arterial
con las primeras etapas hipertensión tratada por 24-38 semanas

• Se encontró que el sexo y el tamaño corporal son
factores importantes del cambio en la relación de
acoplamiento y mejora en la eficacia cardiaca
con el tratamiento antihipertensivo.
• Tratamiento antihipertensivo reduce la rigidez
arterial y sistólica del VI,
• reduce el accidente cerebrovascular
• mejora la eficiencia energética en los pacientes
hipertensos con disfunción diastólica

la valoración global del riesgo cardiovascular
en un periodo de 10 años, normalmente, se
ha convertido en un elemento clave en la
prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular. Presenta interés porque
posibilita una valoración conjunta de los
distintos factores de riesgo cardiovascular y
permite la estimació para adaptar la
modalidad e intensidad del tratamiento y la
periodicidad del seguimiento.

FACTORES ASOCIADOS
• Industrializacion
• Edad y genero
• Migraciones
• Herencia y desarrollo
• Psicosiales y socioculturales
• Etnia

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
La adopción de estilos de
vida saludables por parte
de todas las personas es
fundamental para la
prevención de la elevación
de la PA y es una parte
indispensable para el
manejo de los
hipertensos.

Tabla 9.- Modificaciones de Estilo de Vida para Prevenir y Manejar la Hipertensión
Modificación Recomendación Reducción aproximada PAS
(Rango)+
Reducción de Peso Peso corporal normal
(IMC 18.5 a 24.9 Kg/m2)
5-20 mmHg/10 kg92, 93
Adopción Dieta DASH Dieta rica en frutas, vegetales y
Bajos en grasas totales y saturadas
8-14 mmHg 94, 95
Reducción de Na en la dieta Reducir Na a no más de 100 mmol al
día
(2.4 gr. De sodio ó 6 de ClNa)
2-8 mmHg 94-96
Actividad Física Actividad física regular aeróbica
como caminar
rápido (al menos 30´ al día, la
mayoría de los
días de la semana)
4-9 mmHg 97, 98
Moderación consumo alcohol Limite en consumo a no más de 2 copas al
día
(p.e. 24 oz de cerveza, 10 de vino ó 3 de
whisky de
alta graduación) en la mayoría de los
varones, y no
más de 1 copa al día en mujeres y personas
con
sobrepeso)
2-4 mmHg 99

En el ALLHAT, el 60 % de los
controlados a <140/90
mmHg recibieron dos ó más
agentes, y solo el 30 % se
pudieron controlar con un
fármaco
Hay un amplio número de
fármacos para reducir la
PA. comúnmente usados
y los rangos de dosis
usuales con su frecuencia
de administración.
Más de dos tercios de
hipertensos no pueden ser
controlados con un solo
fármaco y requerirán dos ó
más agentes
antihipertensivos
seleccionados entre las
diferentes clases de fármacos.

Desde 1998, se han
completado algunos
estudios amplios
comparando nuevas clases
de fármacos
incluyendo :
CA, IECA, -1
bloqueantes y
un ARA II, con los
antiguos diuréticos
y/ó BB
La mayoría de estos
estudios muestran
que ninguna de
estas clases eran
superiores ni
inferiores a las
antiguas.

Razones de Recomendación de los diuréticos Tiazídicos como
Agentes Iniciales Preferidos
En los ensayos que comparan diuréticos con otras clases de agentes
antihipertensivos, los diuréticos han sido virtualmente insuperables en la
prevención de complicaciones CV de la hipertensión.
En el estudio ALLHAT, que incluyó más de 40000 hipertensos no hubo diferencias
en el objetivo primaria de ECV ni en la mortalidad entre el diurético tiazídico
clortalidona, el IECA lisinopril ó el CA amlodipino. La incidencia de ictus fue
mayor con lisinopril que con clortalidona, pero estas diferencias estaban
presentes en negros, en quienes también hubo menor descenso de la PA con
lisinopril que con diuréticos

La incidencia de IC fue mayor en los tratados con CA y en los tratados con
lisinopril que los que recibieron diuréticos, blancos y negros. En el estudio
ANBP2 (Second Australian Nacional Blood Pressure), que comparaba los
efectos de una terapia basada en IECA con una basada en diuréticos en
6000 hipertensos blancos, los resultados CV fueron menores en el grupo
de IECA, con un efecto favorable aparente solo en varones Los datos de
resultados en ECV comparando ARAII con otros agentes son limitados.
Los datos de los estudios clínicos indican que los diuréticos son
generalmente bien tolerados. Las dosis de diuréticos tiazídicos utilizados
en estudios de morbilidad total con diuréticos a bajas dosis son
generalmente el equivalente a 25- 50 mg de hidroclorotiazida, aunque la
terapia puede ser iniciada con dosis menores y llegar a estas dosis si se
tolera. Dosis mayores han venido demostrando pequeños beneficios
antihipertensivos adicionales, pero están asociadas con más
hipopotasemia y otros efectos adversos.

Cardiopatía Isquémica
El descenso tanto de la PAS
como de la PAD reduce la
isquemia y previene los
eventos cardiovasculares en
pacientes con enfermedad
coronaria arterial en parte por
la reducción de las demandas
miocárdicas de oxígeno.
Los pacientes hipertensos tienen un riesgo más elevado de infarto de miocardio
(IAM) u otro evento coronario mayor y pueden tener un riesgo más alto de
muerte seguida de IAM
Una advertencia con respecto al
tratamiento antihipertensivo en
pacientes con enfermedad
arterial coronaria es el hallazgo
en algunos estudios de un
aparente incremento en el riesgo
coronario a niveles bajos de PAD.
Por ejemplo en el estudio SHEP el
descenso de la PAD a < 55 ó 60
mm Hg se asoció a un incremento
de los eventos cardiovasculares,
incluyendo IAM.

Angina estable e isquemia
silente
El tratamiento va dirigido
directamente a prevenir IAM
y muerte y a reducir los
síntomas de angina y la
aparición de isquemia. A
menos que esté
contraindicado, la terapia
farmacológica se debería
iniciar con un B- bloqueante
Los B-bloqueantes bajaran la
PA, reducen los síntomas de
angina, mejoran la mortalidad,
y reducen el volumen cardiaco,
frecuencia cardiaca y la
conducción AV. El inotropismo
negativo y descenso de la
frecuencia cardiaca
disminuyen las demandas
miocárdicas de oxígeno.
El tratamiento también debería incluir el dejar de fumar, control metabólico de
la diabetes y lípidos, antiplaquetarios, ejercicio físico y reducción de peso en
pacientes obesos.

Insuficiencia cardiaca
El estudio ALLHAT también ha
sugerido que la terapia con diuréticos
tiacídicos es útil en la prevención de
la progresión de la enfermedad. En el
estadío B de IC (NYHA clase I) que
está definido por la presencia de
función ventricular izquierda reducida
(fracción de eyección 40%) en
pacientes, por otro lado
asintomáticos, los IECAS y B-
bloqueantes se recomiendan. En el
estadío C (NYHA clase II-III) que se
manifiesta con disfunción ventricular
izquierda y sintomatología florida
los IECA y B-bloqueantes también
están indicados. Los antagonistas de
aldosterona también deben ser
valorados en esta situación. Los
diuréticos de asa a menudo son
necesarios para controlar la
retención de volumen.
Sin embargo, no hay evidencias de
que los diuréticos prevengan la
progresión de la enfermedad y sí
pueden incrementar los niveles de
creatinina cuando se usan en exceso.

Los pacientes en estadío B (NYHA clase IV)
requerirán cuidados avanzados tales como
fármacos inotrópicos, desfibriladores
implantables, marcapasos biventriculares,
dispositivos de asistencia mecánica ó trasplante
además del tratamiento descrito para los
pacientes en estadío C.

Los diuréticos tipo tiacida son
beneficiosos en los diabéticos
tanto solos como en un
régimen combinado. En el
Subgrupo preespecificado de
diabéticos del ALLHAT
La terapia con IECA también es un
componente importante de la
mayoría de los regímenes para
controlar la PA en los diabéticos. Los
IECA se pueden usar solos para
descender la PA pero son mucho más
efectivos cuando se combinan con
un diurético tipo tiazida u otro
medicamento antihipertensivo.
DIABETES E HIPERTENSIÓN
La ADA ha recomendado IECA para pacientes diabéticos >
55 años y alto riesgo cardiovacular y Bbloqueantes para
aquellos con CAD conocida

En el subanálisis del microHOPE del estudio HOPE que incluía tanto hipertensos
como normotensos, los diabéticos de alto riesgo tratados con IECA añadidos a la
terapia convencional, mostraron una reducción en el resultado combinado de
IAM, ictus y muerte cardiovascular de aproximadamente un 25% y una reducción
de ictus del 33% comparada con placebo + terapia convencional
Los B-bloqueantes especialmente los selectivos B1 son beneficiosos en los
diabéticos como parte de una terapia multifarmacológica pero su valor en
monoterapia es menos claro. Un B-bloqueante se indica en un diabético con
enfermedad isquémica cardiaca pero es menos efectivo en la prevención de ictus
que un ARA 2 tal como se encontró en el estudio LIFE.
Ellos han demostrado reducir los eventos cardiovasculares en los diabéticos
comparados con placebo en varios ensayos clínicos En la cohorte diabética del
ALLHAT el amlodipino fue tan efectivo como clortalidona en todas las categorías
excepto en IC donde fue significativamente inferior.

Pacientes con enfermedad
cerebrovascular
Ningún fármaco específico ha demostrado ser superior a los otros en la
protección del ictus.
Con respecto a la prevención del ictus recurrente, el estudio PROGRESS demostró que
la adición del diurético indapamida al IECA perindropil producía un 43% de reducción
en la ocurrencia de ictus.
En el estudio LIFE hubo menos ictus en el
grupo tratado con losartan que en el tratado
con atenolol.
En el estudio ALLHAT la incidencia de ictus fue 15% mayor con
IECA que con diuréticos tipo tiacida ó calcioantagonistas
dihidropiridínicos, pero la reducción de la PA en el grupo de
lisinopril fue también menor que con clortalidona ó
amlodipino.

Clases Fármaco Rango dosis
usualMg/d
Frecuencia diaria
usual*
Diuréticos tiazídicos Clorotiazida
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Politiazida
Indapamida
Metolazona
Metolazona
125-500
12.5-25
12.5-50
2-4
1.25-2.5
0.5-1.0
2.5-5
1-2
1
1
1
1
1
1
Diuréticos de Asa Bumetanida
Furosemida
Torasemida
0.5-2
20-80
2.5-10
2
2
1
Diuréticos ahorradores de
potasio
Amilorida
Trianterene
5-10
50-100
1-2
1-2
Bloqueantes receptores
aldosterona
Epleronona
Espironolactona
50-100
25-50
1
1

usualMg/d
Frecuencia diaria
usual*
Betabloqueantes Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Metoprolol
Metoprolol lib. Retardada
Nadolol
Propanolol
Propanolol acción
prolongada
Timolol
25-100
5-20
2.5-10
50-100
50-100
40-120
40-160
60-180
20-40
25-100
5-20
2.5-10
50-100
50-100
40-120
40-160
60-180
20-40
BB con actividad
simpaticomimética
intrínseca
Acebutolol
Penbutolol
Pindolol
200-800
10-40
10-40
2
1
2
Combinaciones -
Bloqueantes
Carvedilol
Labetalol
12.5-50
200-800
2
2

usualMg/d
Frecuencia diaria
usual*
IECA Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Moexipril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
10-40
25-100
5-40
10-40
10-40
7.5-30
4-8
10-80
2.5-20
1-4
1
2
1-2
1
1
1
1
1
1
1
ARA II Candesartan
Eprosartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan
8-32
400-800
150-300
25-100
20-40
20-80
80-320
1
1-2
1
1-2
1
1
1-2

usualMg/d
Frecuencia diaria
usual*
CA no dihidropiridinas Diltiazen lib. Retardada
Verapamil lib inmediata
Verapamil larga acción
Verapamil
180-420
120-540
120-480
120-360
1
1
1-2
1
CA Dihidropiridinas Amlodipino
Felodipino
Isradipino
Nicardipino lib retardada
Nifedipino acción
prolongada
Nisoldipino
2.5-10
2.5-20
2.5-10
60-120
30-60
10-40
1
1
2
2
1
1
Bloqueantes -1 Doxazocina
Prazocina
Terasocina
1-16-1
2-20
1-20
1
2-3
1-2

usualMg/d
Frecuencia diaria
usual*
Agonistas centrales
-2 y otros
fármacos de acción
central
Clonidina
Clonidina parches
Metildopa
Reserpina
Guanfacina
0.1-0.8
0.1-0.3
250-1000
0.1-0.25
0.5-2
2
1 semana
1
1
1
Vasodilatadores
directos
Hidralacina
Minoxidil
25-100
2.5-80
2
1-2

Tratamiento del paciente hipertenso según riesgo
Paciente hipertenso
Riesgo medio
Bajo riesgo Riesgo alto
Cambio de estilo de
vida
Si no baja en 3
meses
Diuréticos y/o beta
bloqueadores
clasificación
Si no se controla
aumentar dosis
Cambio de estilo
de vida
Diuréticos y beta
bloqueadores dosis
bajas
Si no se controla
aumentar dosis
Cambiar a otro hipotensor
Cambio de estilo
de vida
Diuréticos, beta
bloqueadores, IECA,
ARAII ,Anti CA
Si no se controla
aumentar dosis
CONSULTAR A EL ESPECIALUSTA

Tipo de Combinación Combinación a dosis fija en mg*.
IECA-CA Amlodipino-benazepril (2.5/10; 5/10;
5/20; 10/20)
Enalapril-felodipino (5/5)
Trandolapril-verapamil (2/180; 1/240;
2/240; 4/240)
IECA-Diuréticos Benazepril-HCTZ (5/6.25; 10/12.5;
20/12.5; 20/25
Captopril-HCTZ (25/15; 25/25; 50/15;
50/25)
Enalapril-HCTZ (5/12.5; 10/25)
Fosinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5)
Lisinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25)
Moexipril-HCTZ (7.5/12.5; 15/25)
Quinapril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25)

ARA II- Diuréticos Candesartán-HCTZ (16/12.5; 32/12.5)
Eprosartán-HCTZ (600/12.5; 600/25)
Irbesartán-HCTZ (150/12.5; 300/12.5)
Losartán-HCTZ (50/12.5; 100/25)
Olmesartán medoxomil-HCTZ (20/12.5;
40/12.5; 40/25)
Telmisartán-HCTZ (40/12.5; 80/12.5)
Valsartán-HCTZ (80/12.5; 160/12.5;
160/25)
BB y Diuréticos Atenolol-Clortalidona (50/25; 100/25)
Bisoprolol-HCTZ (2.5/6.25; 5/6.25;
10/6.25)
Metoprolol-HCTZ (50/25; 100/25)
Nadolol- Bendroflumetiazida (40/5; 80/5)
Propanolol LA-HCTZ (40/25; 80/25)
Timolol-HCTZ (10/25)

Fármacos Acción Central
Y Diuréticos
Metildopa-HCTZ (250/15 ; 250/25 ;
500/30 ; 500/50)
Reserpina-Clortalidona (0.125/25 ;
0.25/50)
Reserpina-Clorotiazida (0.125/250 ;
0.25/500)
Reserpina-HCTZ (0.125/25 ; 0.125/50)
Diurético y Diurético Amilorida-HCTZ (5/50)
Espironolactona-HCTZ (25/25 ; 50/50)
Triamterene-HCTZ (37.5/25 ; 75/50)

ENSAYO OBJETIVO RESULTADOS
LIFE Efectos a largo plazo entre Losartan
vs Atenolol en pacientes
hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda.
Losartan 10% vs 4% de
Atenolol en reducción de la
masa ventricular izq.,
Losartan redujo en un 25% el
riesgo de ictus comparado
con Atenolol. 25% menos
diabéticos con Losartan que
con Atenolol.
SHEP Efectos en el tratamiento de la
hipertensión sistólica con
Clortalidona y Atenolol vs Placebo
en pacientes ancianos.
En el grupo con tratamiento
activo hubo una reducción
de ictus (36%), CHD (25%),
HF (54%), CD (32%)
NORDIL Efectos del Diltiazem vs diuréticos
o β-bloqueadores o ambos, sobre la
morbilidad y mortalidad de eventos
cardiovasculares en pacientes
hipertensos.
Reducción en el grupo de
Diltiazem de ictus (18%), los
demás puntos de
comparación no mostraron
diferencias significativas

ENSAYO OBJETIVO RESULTADOS
STONE Evaluar la efectividad del
Nifedipino vs Placebo en el
tratamiento de ancianos
hipertensos.
Reducción del 58% de
eventos cardiovasculares
(ictus y arritmias severas) en
el grupo de pacientes tratado
con Nifedipino.
Syst-
China
Evaluar la reducción de ictus
fatales y no fatales en pacientes
ancianos hipertensos tratados
con Nitrendipino, Captopril o
Hidroclorotiazida vs Placebo
Reducción en el grupo con
tratamiento activo en la
mortalidad total de 27% con
una sola dosis, con dos dosis
fue 50%, de eventos
cardiovasculares con una
dosis fue 27% y 48% con dos
dosis.
Syst-Eur Medir la efectividad del
tratamiento con Nitrendipino,
Enalapril e Hidroclorotiazida vs
Placebo sobre la reducción de
complicaciones cardiovasculares
en ancianos con hipertensión
sistólica aislada.
Reducción del 42% de ictus,
26% de eventos cardiacos y
26% en la mortalidad
cardiovascular en el grupo
con tratamiento activo.

ESTUDIO OBJETIVO RESULTADOS
MRC El principal objetivo era determinar
si el tratamiento activo para la
hipertensión en pacientes de
mediana edad reducía la tasa de
ictus, muertes y eventos coronarios
y como objetivo secundario estaba
comparar el curso de la presión
arterial en un grupo de pacientes
tomando Bendrofluazida y otro
tomando Propanolol.
Del primer objetivo la tasa
de ictus fue reducida en
un 45% en el grupo con
tratamiento activo, así
como una reducción en la
incidencia de eventos
cardiovasculares. En
cuanto al segundo
objetivo Bendrofluazida
fue tres veces mas eficaz
en prevenir ictus con una
diferencia significativa
tanto en pacientes
fumadores como en no
fumadores.

ESTUDIO OBJETIVO RESULTADO
MRC en ancianos Comparar los efectos a largo
plazo de Placebo vs dos
regímenes terapéuticos
(Atenolol y una tableta
combinada de
Hidroclorotiazida y Amilorida);
como objetivo secundario
estaba como la frecuencia de
efectos variaba entre las dos
formas de tratamiento activo.
El tratamiento activo
redujo la incidencia de
ictus en un 25%, de
enfermedad isquémica
en un 19% y en cuanto
al según objetivo los
beneficios en el régimen
con diuréticos fue claro,
hubo reducción de ictus
en un 31%, 44% en
enfermedad isquémica,
y 35% en todos los
eventos
cardiovasculares.

ESTUDIO OBJETIVO RESULTADO
ANBP2 Comparar los efectos a largo plazo
(eventos cardiovasculares) entre
Enalapril vs Hidroclorotiazida en
pacientes hipertensos entre 65 y 84
años.
Hubo reducción del
riesgo en eventos
cardiovasculares del
11% en el grupo
tratado con Enalapril
sin embargo en el
grupo tratado con
Hidroclorotiazida
disminuyo el numero
total de ictus fatales
sin ser una diferencia
significativa.

ENSAYO OBJETIVO RESULTADO
STOP Efectos de terapia
antihipertensiva con
tres β-Bloqueadores y
un diurético vs
Placebo sobre la
frecuencia de Ictus,
IAM y muerte
cardiovascular en
ancianos hipertensos.
En el grupo con
tratamiento activo
hubo una reducción
de eventos de un 38%
y de ictus de un 45%,
la mortalidad también
disminuyo en un 42%
STOP-2 Evaluar la terapia
usada en STOP 1 vs
Enalapril y Lisinopril
o Isradapino y
Felodipino sobre la
incidencia de
mortalidad
cardiovascular en
pacientes ancianos
hipertensos.
No hubo diferencias
significativas en el
riesgo de eventos
entre uno y otro
grupo de
medicamentos.

ENSAYO OBJETIVO RESULTADO
AASK Efectos entre dos niveles de presión
arterial usados como metas y tres
agentes antihipertensivos (Metoprolol,
Ramipiril y Amlodipino) en pacientes
con insuficiencia renal en cuando a la
reducción de la TFG.
Reducción en la PA a
niveles mucho menores
de aquellos que
reducen el riesgo
cardiovascular no
mostro beneficios en la
nefroesclerosis
hipertensiva, sin
embargo comparando
los tres agentes el
Ramipiril fue quien
mostro diferencias
significativas.
ALLHAT Determinar si la incidencia de CHD es
menor en pacientes hipertensos
tratados con Amlodipino, Lisinopril o
un β-Bloqueador vs Clortalidona
Se mostro que los
diuréticos tiazidicos son
superiores en prevenir
uno o mas formas de
enfermedad
cardiovascular y se
aconseja que sean la
primera opción en

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