1. PREECLAMPSIA

2. PES: Trastorno hipertensivo mas frecuente en el embarazo Primer causa de mortalidad materna Segunda causa de mortalidad materna a nivel mundial despues de la HPP Primera causa de prematurez iatrogénica en paises desarrollados como en via de desarrollo

3. HIPERTENSION GESTACIONAL HTA que aparece después de la semana 20 gestacion 25% de las embarazadas presentan HTA con albuminuria >300mg/24h: PREECLAMPSIA Se considera hipertension en el embarazo cuando la PA en reposo: PAS: >140mmHg PAD:>90mmHg Una de las 2 o ambas q se presenten por mas de 6h con pcte en reposo, hace el Dx

4. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

5. PREECLAMPSIA EMBARAZADA CON HTA DE NOVO EG: >20 SEM. Y PROTEINURIA >300MG/24h CLASIFICACION DE LA PREECLAMPSIA HTA PROTEINURIA COMPROMISO ENDOTELIAL MULTIORGANICO

7. PEL Solo HTA con ningun otro sintoma ni signo No presenta morbilidad materna ni fetal PEL HTA + ALBUMINURIA, +DAÑO ENDOTELIAL manifestado por sintomas a nivel del SNC Cefalea en casco tinitus fosfenos hiperrreflexiaosteotendinosa Sintomas a nivel hepatico ardor epigastrico en barra

8. Sintomas a nivel renal oliguria Sintomas pulmonares edema de pulmón

9. CRITERIOS PARA PREECLAMPSIA SEVERA

10. FISIOPATOLOGIA Enfermedad del endotelio Etiologia del daño endotelial desconocida Placentacion anormal ISQUEMIA UTERINA Falla en la migracion del tejido trofoblastico (en las arterias espirales del miometrio DSITRESS OXIDATIVO DISBALANCE ENTRE SUSTANCIAS VASODILATADORAS Y VASOCONSTRICIORAS

11. PLACENTACION ANORMAL HIPOPERFUSION PLACENTARIA DAÑO EN CELULA ENDOTELIAL

12. MANEJO EN URGENCIAS DE PCTES CON HTA DESPUES DE LA SEMANA 20 GESTACION EVALUACION CLINICA SNC SISTEMA HEPATICO SISTEMA URINARIO EVALUACION OBSTETRICA EDEMA

13. EVALUACION DE LABORATORIO ALBUMINA EN ORINA HGB-HCTO: Evaluar hemoconcentracion y hemolisis Rcto PLT: Valora gravedad y Sx HELLP CREATININA SERICA: PES ACIDO URICO: PES LDH: Hemolisis y Sx HELLP TRANSAMINASAS HEPATICAS: Severidad Y Sx HELLP

14. ULTRASONIDO OBSTETRICO: Evaluar RCIU-Oligohidramnios MONITORIA FETAL SIN ESTRÉS: Descartar hipoxia intrauterina severa

15. MANEJO DE LA HT GESTACIONAL EN URGENCIAS Hospitalizar para monitoria materno-fetal y evolucion espontanea si esta es normal Puede inducirse parto a las 40 semanas y se confirmara Dx a las 12 semanas posparto si las cifras tensionalesse han normalizado

16. MANEJO DE PREECLAMPSIA LEVE EN URGENCIAS SI EG>36 SEMANAS Por la historia natural de la PEL Inducción del parto A su ves iniciar sulfato de Mg infusion IV continua como profilaxis para evitar eclampsia intra o posparto

17. ESQUEMA ZUSPAN Sulfato de Mg Dosis carga: (sln 20%) 4-6g IV pasar en 5min seguida de 1-2g h en infusion continua Repetir dosis carga a los 15 min si los sintomas no han sido controlados Continuar hasta 12h del periodo posparto

18. SI EG <36 SEMANAS Manejo expectante Hospitalizar con monitoria clinica y laboratorios Si hay signos de agravamientos: Interrumpir embarazo con induccion del parto iniciado el trabajo de parto administrar sulfato de Mg y continuar hasta 12h despues del parto

20. PREVENIR EL ACV- CAUSA 1 DE MUERTE EN EMBARAZADAS CON PREECLAMPSIA

23. Proteinuria de 2+ o mas en tira reactiva o en acido sulfosalicilico

24. Creatinina serica >1.2mg/dl

25. Enzimas hepaticas aumentadas

26. PLT< 100000 ml

27. Cefalea en casco persistente, tinitus, vision borrosa

29. DIAZEPAM Utilizado en formas refractarias y de forma conjunta con el Sulfato de Mg DOSIS: 5-10mg IV hasta q cese el episodio convulsivo Se puede Repetir dosis a las 2 o 4h, sin pasar de 100mg en 24h

30. BARBITURICOS: IV y con previa intubacion traqueal, pare evitar edema cerebral e hipoxia En casos refractarios a sulfato de Mg y diazepam Fenobarbital: 6-8mg/Kg tiopentalsodico: 3-5mg/Kg pentobarbital: 12mg/Kg

31. PREVENCION DEL ACV Rapido control de la HTA Utilizar antihipertensivo siempre q la PAS>160 y/o PAD>105 HIDRALAZINA NIFEDIPINO LABETALOL

32. HIDRALAZINA PRIMER ELECCION Vasodilatacionperiferica al actuar sobre la musculatura lisa arteriolar relajandola Aumenta la frecuencia cardiaca y la contractilidad cardiaca DOSIS: bolo 5-10mg IV. Se puede repetir C/30min hasta disminuir PA<160/105 NO DESCENSOS POR DEBAJO DE 90mmHg Compromiso de circulacionuteroplacentaria Hipoxia fetal Si con dosis total de 40mg no se logra el objetivo de PA, cambiar antihipertensivo

33. NIFEDIPINO BLOQ canales de Ca. Buena absorcion oral Efecto max. En 30min DOSIS Inicial: 10-30mg …luego 10-20mg C/6h dependiendo de la PA, hasta dosis maxima de 120mg en 24h

34. Efecto benefico sobre el binomio madre-feto Disminuye la contractilidad uterina Aumenta el flujo sanguineo renal materno No tiene efectos sobre la homeostasis fetal

35. LABETALOL BLOQ alfa 1 y B no selectivo DOSIS Inicial: 20mg IV q se puede doblar cada 10min hasta llevar la PA al objetivo No pasar una dosis max. De 300mg en 24h

36. Sino funciona ninguno de estos farmacos se puede utilizar Urapidil: 25mg IV en 2 min Nitropusiatosodico Emetabolismo genera cianuro: envenamiento fetal si se usa por mas de 4h

37. INTERRUPCION DEL EMBARAZO UNICO TTO DEFINITIVO DE LA PREECLAMPSIA Siempre q se maneja una Pcte con PES y se controlan las cifras tensionales por 6-12h se interrumpe el embarazo por medio de induccion, q depende de: La urgencia Maduracion cervical EG Tamaño fetal

38. EMBARAZOS <34SEM Induccion MISOPROSTOL Via vaginal u oral DOSIS: 25-50mcg c/6h hasta q se inicie el trabajo de parto Una vez iniciado y dependiendo de la contractilidad uterina se continua con Oxitocina : 2.4mUI/min infusion IV Continua

39. SI LA GESTACION ESTA ENTRE 26-34SEM Y ESTADO MATERNOFETAL LO PERMITE Antes de induccion suministrar betametasona o dexametasona para acelerar la maduracion pulmonar fetal y disminuir en 50% el SDRN

40. OTRAS MEDIDAS DE MANEJO DE LA PES LEV Cristaloides: SSN 0.9% no mayor a 125cc/h Observar diuresis <0.5cc/Kg pasar volumen mayor de SSN 500-1000ml+ furosemida 20 hasta 100mg Sino mejora considerar falla renal

41. MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVO MONITOREO INVASIVO Para casos de: IC Encefalopatiahipertensiva Signos de focalizacionNeurologica Edema pulmonar Oliguria severa

42. Eclampsia

43. Presencia de convulsiones, coma o amaurosis súbita en una paciente con pre-eclampsia. 1-3 por cada 1000 embarazos. Convulsiones autolimitadas, duración de 1-2 min. Preparto, 72% Postparto inmediato o tardío, 8% Semana 32, 78.2%. Por debajo de semana 20, 1.5%.

44. 3 categorías. Típica: Convulsiones tónico-clónicas generalizadas complejas autolimitadas por la recuperación de la conciencia en las siguientes 2 horas de la crisis. Atípica: Cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 de gestación o después de las 48 h postparto, sin signos de inminencia de la crisis. Complicada: Cuando los anteriores se acompañan de ACV, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Compromiso neurológico persistente manifestado por focalizaciones, status convulsivo y coma prolongado.

45. FACTORES DE RIESGO Antecedente pre-eclampsia. Sx Ac antifosfolípidos. DM pre-existente. Embarazo gemelar. Nuliparidad. Historia familiar pre-eclampsia. IMC pregestacional o a la 1ra visita aumentado. Edad < 40 años.

46. En nuestra población: Primigesta. Edad <21 años o > 35 años. Herencia. Embarazo gemelar. Obesidad. Diabetes. Hipertensión crónica. Nefropatía. Antecedente pre-eclampsia. Inhibidor lúpico.

47. Fisiopatología. Lesión endotelial. Fallo en 2da etapa migración de trofoblasto en la capa muscular de arterias espiraladas. Semana 16-22 gestación. Disminución VEGF y PIGF. Nivel placentario, luego generalizado.

49. LESION CELULA ENDOTELIAL Deposito fibrina-agregación plaquetaria. Lesión BHE Hipertensión Vasoespasmo Edema Trombosis Hipoxia isquémica Infarto Convulsión Hemorragia CID

50. Manejo. Medidas inmediatas. Decúbito lateral. Bajalenguas envuelto en compresa para evitar que se muerda la lengua. Limpieza de secreciones orales. O2 por mascara a 6 L/min.

51. Cateterización 2 venas periféricas. Tan pronto la convulsión ha finalizado. Sulfato de magnesio 20%, 6 g. Niveles séricos , 12 mEq/L. Dosis de mantenimiento. 2 g/h. Disminuye la recurrencia de convulsiones en 52%. 10% pueden convulsionar luego de dosis de carga. Bolo 2 g IV. Diazepam 5-10 mg IV. Repetir cada 10-15 min hasta completar 20 mg. Se puede repetir a las 2-4 h sin sobrepasar los 100 mg día.

52. Para infusión continua de sulfato de magnesio es necesario mantener un gasto urinario de 0.5 mg/Kg/h, reflejos osteotendinosos profundos conservados, FR > 14 ciclos/min. A niveles plasmáticos de 12 mEq/L o mayores se puede desaparecer el reflejo rotuliano, depresión respiratoria, cardiotoxicidad con prolongación PR y ensanchamiento QRS y QT. Insuficiencia renal, evaluar niveles plasmáticos.

53. En la otra vena, cristaloides. SSN 0.9%. 150 cc/h. Lactato, acidosis. DAD 5%, hipotonicidad y acidez. Hipertónicas, importantes cambios en osmolaridad. Edema agudo de pulmón u oliguria persistente sin respuesta a furosemida 20-100 mg IV. Monitoria hemodinámica invasiva.

54. Control presión arterial. ACV. Causa principal de muerte. Postparto 48%, intraparto 41%, anteparto 11%. 27% isquémicos, 25% hemorrágicos. Hemorragia o isquemia intracerebral, PA ≥ 155/110 mmHg. Hidralazina. Relajación directa de musculatura lisa arteriolar, disminución RVP. 1 ampolla de 20 mg, se agrega 5cc de agua destilada. Concentración 1cc = 5mg. Se aplica 5mg cada 20 min hasta disminuir PA <160/110. Bolos intermitentes, toma de presión previa y no mas de 200mg/día.

55. Labetalol. Bloqueador -1 y β no selectivo. Infusión continua 2 mg/min. Dosis inicial de 20mg, incrementando 40-80 mg cada 10 min, sin sobrepasar 220-300 mg. Efecto máximo, 5 min. Efecto colateral mínimo. VO, 200-400 mg 2-3 veces al día sin pasar de 2400 mg/día. Labetalol, reducción rápida. Hidralazina, reducción segura. Nifedipino. Bloqueador canales Ca++. Vasodilatador periférico y tocolítico. 10-20 mg VO, 4-6 h. Efecto máximo 30 min. Sulfato de magnesio potencia acción calcio-antagonistas. No tiene efectos sobre circulación fetoplacentaria, FCF, ni Eq acido base. Disminuye proteinuria e incrementa eliminación urinaria.

56. No se aconseja el uso con feto vivo de: Nitroprusiato de sodio, iECA, nitroglicerina y urapidil.

57. Protección renal. Periodo estabilización, 6-12 h. SSN 0.9% 150 ml/h. Si después de colocar 1500 ml, la diuresis es < 30 ml/h, furosemida 40-100 mg IV, hasta un máximo de 6mg/Kg. Si no mejora en 4 horas, se controla PVC o la PCPC con catéter de Swan-Ganz.

58. Evaluación fetal. Edad gestacional, ecografía, perfil biofísico, monitoria fetal, flujometría doppler. Bradicardia fetal que normaliza 4-6 h post convulsión. Evaluación materna. Hemograma completo, pruebas de función renal y hepática.

59. Interrupción del embarazo. Siempre se interrumpe independiente de la edad gestacional. Paciente estabilizada. 6-12 h iniciado el manejo. Es importante recuperar el binomio madre-feto antes de iniciar la finalización del embarazo. Inducción. Si Bishop > 8, oxitocina 2 mU/min infusión IV continua. Se incrementa cada 30 min hasta obtener buena respuesta contráctil –similar a trabajo de parto-. Se puede realizar una prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas. Alta especificidad para sufrimiento fetal.

60. Si Bishop < 8, misoprostol 25-50 µg vaginal, se puede repetir cada 4 h hasta desencadenar trabajo de parto. Una vez se inicia, si la contractilidad y la dilatación son adecuadas se deja evolucionar espontáneamente. De lo contrario, estimulación a dosis bajas con oxitocina 1-2 mU/min infusión IV continua. Embarazo < 30 semanas, Bishop < 6, contraindicación para inducción. Cesárea.

61. GRACIAS

62. CRISIS HIPERTENSIVAS EN EL EMBARAZOMANEJO

63. FISIOPATOLOGIA DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS PA RVS EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA AMPLIFICACION DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA ALDOSTERONA Aumenta la lesion endotelial por injuria vascular isquemica e incremento de renina y de angiotensina II

64. Aumento de sustancias vasoactivas Vasoconstrictores humorales v Deposito de fibrina y PLT Injuria endotelial-necrosis fibrinoide v Aumento de sustancias vasoactivas Perdida de autorregulacion

65. PES Aumento marcado de en la RVS y GC: hiperdinamia con disminucion de los niveles de renina plasmatica de 6-10 a menos de 1mg/ml/h A nivel cerebral Perdida de la autorregulacion cerebral con baja perfusion por vasoespasmo con areas de vasodilatacion………isquemia cerebral, edema citotoxico, edema intersticial, e infartos cerebrales………….encefalopatiahipertensiva

66. Perdida de autorregulacion cerebral Vasodilatacion cerebral Vasoespasmo cerebral Hipoperfusion local cerebral Isquemia Edema citotoxico Infarto cerebrales Edema intersticial o vasogenico Encefalopatiahipertensiva-eclampsia

67. Prazocin (VO) y urapidil (IV). Vasodilatación periférica sin taquicardia o incremento de presión cerebral. Bloqueo receptores -1 en venas y arteriolas. Disminuyen consumo de glucosa, niveles de insulina y VLDL, aumentan HDL. De elección en gestantes con emergencia hipertensiva, falla cardiaca congestiva, diabetes, asma. Efectos adversos. Retención de líquidos, hipotensión ortostática, palpitaciones, congestión nasal, cefalea y nauseas. Urapidil. Efecto estimulante receptores de serotonina centrales. Se usa en pctes con CID o abruptio de placenta porque disminuye el fibrinógeno en un 24%.

68. Nitroprusiato. Vasodilatador arterial. Disminuye pre y post-carga. Mejora función VI, disminuye congestión pulmonar y demanda de consumo de oxigeno. Inicio de acción 30 seg-1min y desaparece a 3 min. Hipertensión de rebote cuando se suspende abruptamente. Uso cuando otros medicamentos no tienen buena respuesta y pronta finalización del embarazo. Infusión inicial de 0.2 µg/Kg/min aumentando cada 5 min hasta 4 µg/Kg/min. Efectos adversos. Cefalea, palpitaciones, sudoración y ototoxicidad.

69. Toxicidad por tiocianatos. Disfunción SNC, inestabilidad hemodinámica, acidosis láctica, lesión fetal a nivel de conducción cardiaca fetal. Hipotensión severa en pacientes con depleción de volumen y tratamientos antihipertensivos simultáneos. Se recomienda no utilizarlo en pacientes con tratamiento antihipertensivo que requiera mucho tiempo (>30min).

70. Nitroglicerina. Emergencia hipertensiva que curse con evento coronario agudo. Vida 1/2 , 5 min. Acción 2-5 min. Infusión 5 µg/min hasta un máximo de 100 µg/min. Epoprostenol. Prostaciclina con potente efecto vasodilatador e Inhibicion de la agregación plaquetaria. Experiencia limitada. IECA. Contraindicados en 2 y 3 trimestre de embarazo. Disgenesia renal, oligohidramnios, RCIU, falla renal e hipotensión. Indicado en puerperio y en pacientes embarazadas con hipertensión maligna primaria, secundaria refractaria a otros medicamentos (medida salvadora).

71. -metildopa. Manejo de cuadros crónicos, poco efecto en crisis. Aumenta riesgo de depresión postparto. Diuréticos. Utilidad restringida a falla cardiaca congestiva o edema pulmonar. Contraindicado en casos de insuficiencia útero-placentaria o RCIU. Espironolactona, efectos androgénicos.

72. Antihipertensivos y emergencia hipertensiva en pre-eclampsia.