algo a tomar en cuenta

1. HIPERTENSIÓN EN EL
EMBARAZO.
Ginecologia y obstetricia
Internado
Dra. Ara
Daniela Garcia

2. Trastornos Hipertensivos en el
Embarazo.
• LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO SON LA PRINCIPAL CAUSA DE
MUERTE MATERNA EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE.
• LAS CAUSAS DE MORTALIDAD EN ORDEN DE FRECUENCIA SON:
• HEMORRAGIA OBSTETRICA (50%)
• TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (30%)
• INFECCIONES (7%)
• ABORTOS EN CONDICIONES DE RIESGO (3%).

3. ETIOLOGIA
IDIOPATICA
•DEFECTO EN LA PLACENTACIÓN
•FALLO EN LA PENETRACIÓN DE LAS ARTERIAS ESPIRALES QUE FACILITAN EL INTERCAMBIO UTEROPLACENTARIO, TENIENDO COMO
CONSECUENCIA RESPONDER A ESTIMULOS PRESORES.
FACTORES
PLACENTARIOS
•ALTEERACIÓN FUNCIONAL DE LA PLACENTA Y DEL RIÑON DEBIDO A DEPÓSITOS DE FACTORES DEL COMPLEMENTO E
INMUNOGLOBULINAS EN SUS VASOS.
FACTORES
INMUNOLÓGICOS:
•EDAD MAYO DE 40 AÑOS
•RAZA NEGRA
•ANTECEDENTE DE HTA
•ENFERMEDAD RENAL CRONICA
•DIABETES
•OBESIDAD
•EMBARAZO GEMELAR
•SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
FACTORES
MATERNOS

4. EPIDEMIOLOGIA
◦ 3-5% de todos los embarazos a nivel mundial.
◦ Principal causa de mortalidad materna
◦ – 16% en los países desarrollados
◦ – 25% en los países en desarrollo
◦ La preeclampsia es 9 veces más frecuente en las mujere que tuvieron un embarazo anterior complicado
con preeclampsia
◦ En Latinoamerica, la morbilidad perinatal es de 8 % al 45 % y la mortalidad del 1 al 33%.

5. FACTORES DE RIESGO
> DE 40 AÑOS
RAZA NEGRA
ANTECEDENTES DE HTA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL
OBESIDAD
EMBARAZO GEMELAR
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
◦

6. TEORIAS ASOCIADAS CON SU
ETIOLOGIA
INVASION ANORMAL DEL TROFOBLASTO
ANORMALIDAD EN LA COAGULACION
DAÑO ENDOTELIO VASCULAR
MALA ADAPTACION CARDIOVASCULAR
FENOMENO INMUNOLOGICO
PREDISPOCION GENETICA
DEFICIENCIA O EXCESOS DIETETICOS

9. FISIOPATOLOGIA
CAMBIOS VASCULARES UTERINOS
MIGRACION INTERSTICIAL
Y ENDOVASCULAR DEL
TROFOBLASTO EN PARED
DE ARTERIOLAS ESPIRALES
LO QUE PROVOCA AL
LECHO ARTERIAL EN UN
SISTEMA DE BAJA
RESISTENCIA BAJA
PRESION Y ALTO FLUJO
EFECTUADO EN DOS
ETAPAS
1.PRIMERA OLEADA MIGRACION
ENDOVASCULAR DEL
TROFOBLASTO 1R. T
2.SEGUNDA OLEADA MIGRACION
DE SEGMENTOS MIOMETRIALES 2D
T
INHIBICION DE LA SEGUNDA
OLEADA 16 S DISMINUCION DEL
APORTE SANGUINEAO UNIDAD
FETOPLACENTARIA

10. CAMBIOS HEMOSTATICOS
◦ VASOESPASMOS
◦ ACTIVACION DEL SISTEMA DE COAGULACION
◦ HEMOSTASIA ANORMAL
◦ DAÑO ENDOTELIAL
◦ ACTIVACION PLAQUETARIA CON CONSUMO

11. CAMBIOS EN LOS PROSTANOIDES
◦ PROSTACICLINA VASODILATADOR POTENTE
◦ TROMBOXANO A2 VASOCONSTRICTOR POTENTE
◦ EFECTO OPUESTO EN LA REGULACION DE TONO Y FLUJO.

13. FUNCIÓN RENAL
REDUCCION MEDIA DEL FG
DEL 25% CREATININA 0.8
MG/DL
A. URICO 6.1 MG DL
ACLARAMIENTO DE
CREATININA 112 MG DL
FUNCIÓN HEPTICA
DEPOSITOS DE
FIBRINOGENO A LO
LARGO DE LOS
SINUSOIDES HEPATICOS
ELEVACION MODERADA DE
TTSS Y BBSS
ES PARTE DEL SX DE
HEMOLISIS

15. CLASIFICACION

16. HIPERTENSION GESTACIONAL
PA >=140/90mmHg
>20 semanas de gestación
Sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia
15-20% evolucionan a preeclampsia, cuando aparece de forma temprana antes de las 27 sem el
riesgo aumenta hasta 46%.

17. PREECLAMPSIA
LEVE
◦ PA > 140/90mmHg (dos tomas con 6h de
diferencia) después de las 20 sem
◦ Proteinuria >300mg en orina o >30mg/dl
en dos muestras de orina al azar
◦ Sin evidencia de compromiso
multisistemico o de vasoespasmo
persistente.
severa
◦ PAS >160 – PAD >110mmHg en 2 ocasiones
◦ Proteinuria >2g en orina de 24h
◦ Oliguria >500ml en 24 hrs
◦ Síntomas (epigastralgia, cefalea, etc)
◦ Edema agudo de pulmón
◦ Elevación de enzimas hepáticas,
trombocitopenia
◦ Cianosis
◦ RCIU debido a la insuficiencia placentaria

18. FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA

19. PREECLAMPSIA AGREGADA A
HIPERTENSION CRONICA
Datos de preeclampsia en pacientes previamente hipertensas después de las 20 sem de
gestación
20-25% de los embarazos complicados con hipertensión crónica.
Leve: >140/90 mmHg pero <160/110mmHg
Grave: >160/110mmHg
Tiene 25% de riesgo de presentar preeclampsia y mas aun si esta asociada con insuficiencia
renal.

20. ECLAMPSIA
Preeclampsia
Durante el parto o en las 6 sem después de este.
 Convulsiones tonico – clonicas generalizadas que no se atribuyen a alguna otra causa
Por lo general se presentan en las primeras 24 horas pos parto, no obstante se pueden
presentar durante el embarazo y el intraparto
LA CURA ES: RESOLUCION DE EL EMBARAZO
Independientemente de la edad gestacional y en especial si se esta ante la presencia de un
trastorno hipertensivo severo

21. SINDROME DE HELPP
◦ Complicación grave de presión arterial elevada durante el
embarazo.
◦ El síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas,
trombocitopenia (HELLP) generalmente se desarrolla antes de la
semana 37 del embarazo, pero también puede aparecer poco
tiempo después del parto. A muchas mujeres se les diagnostica
preeclampsia de antemano.

22. SINDROME DE HELLP
Los síntomas incluyen náuseas, dolor de cabeza, hinchazón y dolor de vientre.
Generalmente, el tratamiento requiere la inducción del parto, aunque el bebé sea prematuro
UNO O MAS DE LOS SIGUENTES:
Esquistocitos en frotis de sangre de sangre periférica
Deshidrogenasa láctica >600U/L
Bilirrubinas total > 1.2 mg/dL
Elevacion de enzimas hepáticas
Trompocitopenia <100,000 plaquetas/mm3

23. DIAGNOSTICO
PA Sistólica >140mmHg y/o una PA diastólica >90mmHg
Proteinuria: >300mg en orina 24h
Edema

27. Vigilancia estrecha de
presión arterial
Hematologia completa
Interrogatorio y
exploración física de
epigastralgia o
hepatalgia, náuseas.
Medición de
funcionamiento renal
(creatinina sérica
electrolitos séricos, ácido
úrico)
Vigilancia
cardiorespiratoria.(datos
de edema agudo
pulmonar)
Confirmar o descartar
proteinuria
Transaminasas hepáticas,
bilirrubinas,
deshidrogenasa láctica
Tiempos de coagulación,
INR y fibrinógeno
Ultrasonido obstétrico
para evaluar crecimiento
fetal y líquido amniótico
si las condiciones lo
permiten.

28. PREVENCION
DIETA HIPERPROTEICA
DIETA HIPOSODICA
SUPLEMENTOS CALCIO, MAGNESIO Y ZICK
VITAMINA C Y E
ACEITE DE PESCADO
ANTIAGREGANTE (ACIDO ACETILSALICILICO)

29. COMPLICACIONES:
SINDROME DE HELLP
ROTURA UTERINA
EDEMA PULMONAR
CID
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

30. Tratamiento
Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal
Tratamiento materno adecuado
Canalizar de manera profilactica con catéter ancho y
corto no 16 o 18
Brindar medidas de apoyo básicas
Trabajar siempre en equipo
Reposición de volumen con cristaloides
Toma de muestras de laboratorio
Control estricto de ingesta y excreta
Monitorización fetal intermitente

31. MEDIDAD BASICAS Y DE APOYO
Colocación decúbito lateral a la paciente y protección de vía aérea
Suplementar con O2 de ser necesario <90%
Monitoreo de signos vitales y excreta urinaria
Colocación de sonda Foley
Canalizar: 2 accesos periféricos de gran calibre (catéter #16 o #18)
Toma de muestras de laboratorio
Evaluación de edad gestacional y bienestar fetal
Iniciar sulfato de magnesio
Evaluar uso de antihipertensivos con PA >160/100mmHg
Búsqueda de griteríos de gravedad
Interrupción del embarazo.

32. SULFATO DE MAGNESIO
Necesario y primordial para evitar el inicio de convulsiones o su recurrencia
Es mas eficaz en prevenir nuevas convulsiones que otros medicamentos
Se debe de iniciar desde que se diagnostique preclampsia-eclampsia
si se diagnostica durante el embarazo debe de administrarse hasta 24 horas luego de la
resolución de el embarazo
Si se diagnostica en el puerperio preeclampsia severa se deberá de iniciar desde su diagnostico
hasta 24 horas de iniciado el tratamiento.
En caso de eclampsia deberá de mantenerse por 24 horas a partir d ultimo evento
Dosis de carga de 4g IV en 10-20min seguidos de la infusión con 2g por hora, hasta 24hrs luego
de la resolución del embarazo
VIGILAR LA ADMINISTRACION: para detectar niveles toxicos. La diuresis no debe ser menor de
30ml/h por riesgo de acumular magnesio

33. ESQUEMA DE SULFATO DE MAGNESIO

34. INTOXICACION POR SULFATO DE
MAGNESIO
VIGILANCIA: El manejo para prevenir intoxicación por sulfato de magnesio es puramente clínico.
◦ Es necesario evaluar cada 30 minutos y garantizar los siguientes 3 parámetros:
 Reflejos osteotendinosos
 Frecuencia respiratoria
 Excreta urinaria

36. PRESENTACION Y CONCENTRACION DE
AMPOLLAS DE SULFATO DE MAGNESIO

37. SI CONVULSIONA…
◦ BOLUS ADICIONAL: 2g de
Sulfato de Magnesio de 5-
10min
◦ En caso de un nuevo episodio:
2g mas
◦ Estabilizar al paciente y resolver
el embarazo
independientemente de la
edad gestacional.

39. USO DE LIQUIDOS IV
◦ Se usan fluidos con los que se administra
el sulfato de magnesio (50 cc/ h)
◦ Se debe de utilizar bolus de 300 – 500 ml
en presencia de hipovolemia manifestada
por oliguria

40. ANTIHIPERTENSIVOS
PARA LA HIPERTENSIÓN SEVERA (BP >160 MMHG DE SISTÓLICA O > 110 MMHG DE
DIASTÓLICA) RECOMENDACIONES
PA se debe bajar a < 160 mmHg de sistólico y a <110 mmHg de diastólico.
La terapia inicial del antihipertensiva debe ser con Labetalol, las cápsulas de Nifedipina , las
tabletas de Nifedipina Lp, o Hidralazina.
MgSO4 no se recomienda Como agente antihipertensivo.
Monitoreo continuo de la FCF se aconseja hasta que la PA es estable.
Nifedipina y MgSO4 se pueden utilizar contemporáneo.

41. ANTIHIPERTENSIVOS

42. ANTIHIPERTENSIVOS

43. HIPERTENSIVOS

44. CORTICOSTERIOIDES: Madurez
pulmonar fetal.
◦ RECOMENDACIONES:
Se considera para todas las mujeres que presentan Preeclampsia antes de las 34 sem de
gestación
Puede ser considerado para embarazos <34sem con hipertensión gestacional (a pesar de la
ausencia de proteinuria
◦ BETAMETASONA 12mg cada 24hrs durante 48hrs (2 dosis)
◦ DEXAMETASONA 6mg cada 12hrs durante 48hrs (4 dosis)

45. SINDROME DE HELLP

46. RESOLUCION DEL EMBARAZO
◦ La vía del parto estará determinada por las características individuales de cada caso.
◦ En caso de trastorno hipertensivo severo la conducta puede estar determinada por la edad
gestacional
30 – 34 semanas: maduración pulmonar y programar interrupción del embarazo 24 hrs después
de ultima dosis.
24 – 30 semanas: dependerá de sobrevida neonatal en cada hospital.
<24 semanas: alta morbilidad y mortalidad neonatal. se recomienda interrupción en caso de
trastorno hipertensivo severo.

47. CONDUCTA POS PARTO
CONTINUAR CON SULFATO DE MAGNESIO POR 24
HRS.
SI EXISTEN EPISODIOS CONVULSIVOS, SE
MANTIENE 24HRS LUEGO DE ULTIMO EPISODIO.
CONTINUAR CON TX ANTIHIPERTENSIVO.
VIGILAR POR SIGNOS DE INTOXICACIÓN POR
SULFATO DE MAGNESIO

48. BIBLIOGRAFIA
Obstetricia de Williams 23ª. Edición, Editorial Mc. Graw Hill
Articulo: Proseco “Protocolos de Asistencia en Obstetricia” actualización julio 2013
file:///C:/Users/eba31/Downloads/S0304501312002440.pdf
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-
UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org
◦ The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2016. Hypertension in Pregnancy.
Obstet Gynecol; 122 (5): 1122–31

49. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN