Eclampsia

Eclampsia Por: Dr. Emmanuel LC

Breve Historia
• La existencia de convulsiones
en la mujer embarazada, fue
referida en antiguas escrituras
de Egipto y China miles de
años AC.
• Hipócrates, siglo IV AC, se
refirió a la gravedad de las
convulsiones durante la
gestación.

Kindheimer M, Roberts J, Cunningham F. Chesley, Hipertension en el embarazo. Mc Graw-Hill Interamericana, 2da edicion.
Mexico. 2001

Breve Historia
• Celso en el siglo I de
nuestra era, destacó la
asociación entre las
convulsiones y la muerte
fetal.
• También fue referida por
Galeno, siglo II DC.

Mexico. 2001

Breve Historia
Siglos XVI y XVII
• Los médicos franceses elaboran las primeras
publicaciones sobre eclampsia.

• Francois Mauriceau (1673-1709) fue el primero
en diferenciar la eclampsia de las convulsiones
epilépticas, al asignarlas como una patología
propia de la gestación.

Mexico. 2001

Breve Historia
El siglo XVIII
• Se destacó la importancia
de interrumpir la gestación
en mujeres con eclampsia.

El siglo XIX
• La epigastralgia como
síntoma vinculado a la
eclampsia fue descrita por
Chaussier en 1824.
Mexico. 2001

Breve Historia
• En 1840, el patólogo francés Francois Rayer
(1793-1867) demostró la presencia de
proteinuria en dos gestantes edematizadas.

• En 1897, Vaquez y Nobecourt descubrieron la
presencia de hipertensión arterial en eclámpticas,
sin embargo, la medición sistemática de la
presión arterial como parte del examen clínico
no se realizaría hasta 1906-1910

Mexico. 2001

Breve Historia
El siglo XX
• La albuminuria e hipertensión se
convertirían en el siglo XX en
procedimientos de rutina para el
diagnóstico de la hipertensión
inducida por el embarazo.
• El profesor Jack A. Pritchard (1921-
2002) contribuyó al conocimiento
del tratamiento de la eclampsia y las
hemorragias obstétricas.

Mexico. 2001

Breve Historia
• En 1980, Louis Weinstein asistió a 29
mujeres con embarazos pretérminos
con cuadro clínico de hipertensión
arterial, proteinuria, plaquetopenia y
alteraciones en el hepatograma.

• Interpretó el cuadro como una
variante de la preeclampsia.

Mexico. 2001

Definición

• La palabra Eclampsia proviene del término griego
eklampsis (Eklampsis) que significa: brillantez,
destello, fulgor o resplandor.

Mexico. 2001

Definición

• La Eclampsia se define como el desarrollo de
convulsiones y/o coma inexplicable durante el
embarazo o después del parto en mujeres con
signos y síntomas de la preeclampsia.

Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410.

Epidemiología
• En el mundo occidental, la incidencia varía entre 1
en 2.000 y 1 de cada 3.448 embarazos.

• La incidencia suele ser mayor en centros de atención
de tercer nivel, en embarazos de alto orden fetal y
en poblaciones sin control prenatal.


Epidemiología
• Entre el 10% y 15% de las pacientes con eclampsia
presentan síndrome HELLP asociado.

• Entre el 20% y 38% de los casos, la eclampsia fue la
primera manifestación de la enfermedad
hipertensiva del embarazo.

• La mortalidad general mundial oscila entre 9 a 23%.


Epidemiología
• La mortalidad materna por eclampsia en EEUU
e Inglaterra es 0,28% y 0,72% respectivamente.

• En países subdesarrollados supera el 3%.

• La mortalidad en México llega al 14%.

Lipstein H, Lee C, Crupi R. A current concept of eclampsia. Am J Emerg Med 2003;21:223-226
Kuschel B, Zimmermann A, Schneider K, Fischer T. Prolongation of pregnancy following eclampsia. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2004;113:245-247

Epidemiología
• En general, la mortalidad perinatal oscila entre
5,6% y 11,8%.

• Hasta el 40% de las eclampsias se presentan
antes de la internación.

Lipstein H, Lee C, Crupi R. A current concept of eclampsia. Am J Emerg Med 2003;21:223-226

Fisiopatología
• La patogénesis de las convulsiones eclámpticas
sigue siendo el objeto de una extensa
investigación y especulación.

• Sin embargo, no está claro si estos hallazgos son
causa o un efecto de las convulsiones.


Fisiopatología

Preeclampsia 2012 Journal of Pregnancy Volume 2012, Article ID 586578, 7 pages doi:10.1155/2012/586578

Fisiopatología

Karumanchi S. and et al. Advances in the Understanding of Eclampsia Current Hypertension Reports 2008, 10: 305 – 312
Maynard S, and et al Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008, 59: 61– 78.

Mecanismos implicados en la patogénesis

Edema Hemorragia Infarto
cerebral cerebral cerebral

Vasoespasmo Encefalopatía Encefalopatía
cerebral metabólica hipertensiva


Patogénesis
• La encefalopatía eclámptica tiene
como principal substrato
anatómico el edema cerebral y las
microhemorragias.

• Las lesiones resultarían de
alteraciones endoteliales propias de
la enfermedad y de la afectación de
la autoregulación del flujo
sanguíneo cerebral en presencia de
hipertensión arterial.

Sheehan H, Lynch J: Pathology of Toxemia of Pregnancy. Baltimore: Williams and Wilkins; 1973.

Autorregulación del FSC

El flujo sanguíneo cerebral es de 45-65 ml/100g/min.
La autorregulación de la circulación cerebral permite mantener un FSC
constante entre 50-150 mmHg TAM
Vázquez Rodriguez JG, y cols. Daño neurológico por preeclampsia-eclampsia: fisiopatología, prevención y tratamiento. Medicina Crítica y
Terapia Intensiva. 1996:10: 5; pp223-35.

Patogénesis
Lesiones anatomo-patológicas
encefálicas en enfermas con
eclampsia:
A. Hemorragias piaaracnoideas
B. Petequias corticales
C. Petequias subcorticales
D. Reblandecimientos y
petequias en sustancia
blanca y tronco encefálico.

Vázquez Rodriguez JG, y cols. Daño neurológico por preeclampsia-eclampsia: fisiopatología, prevención y tratamiento.
Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 1996: 10: 5; pp223-35.

Patogénesis

Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 1996 :10: 5; pp223-35.

Patogénesis

Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 1996: 10: 5; pp223-35.

Clasificación
Se clasifica en:

• Eclampsia anteparto temprana (< 28 SDG).
• Eclampsia anteparto (>28 SDG)
• Eclampsia intraparto.
• Eclampsia postparto precoz (<48 hrs).
• Eclampsia postparto tardía (>48 hrs).

Kaplan P. Neurologic aspects of eclampsia. Neurol Clin 2004;22:841-861

Cuadro clínico
• El diagnóstico se basa en la aparición de una
convulsión tónico-clónica de 1 a 3 minutos de
duración, precedido de cefalea, alteraciones visuales,
dolor epigástrico e hiperreflexia.

• La proteinuria y la hipertensión podrán estar
ausentes.


Cuadro clínico
• El 60% aproximadamente de las
enfermas presentan cefaleas,
trastornos visuales y/o epigastralgias
previo a las convulsiones.
• El 50-75 % presentan cefaleas de
localización frontal, con menor
frecuencia holocraneana u occipital
• Los trastornos visuales se observaron
en 19% a 32% de los casos.


Episodio convulsivo
• La mayor parte de las convulsiones ocurren en dos
etapas y se prolongan por espacio de 60 a 75 segundos.

• La primera fase se prolonga por 15 a 20 segundos,
comienza con espasmos faciales, seguidos de rigidez
corporal con contracción muscular generalizada.


Episodio convulsivo
• La segunda fase se prolonga
durante un minuto, los
músculos de todo el cuerpo se
contraen y relajan en rápida
sucesión.

• El estado de coma sigue a las
convulsiones, es profundo,
asociado a taquipnea.


Episodio convulsivo
• Las convulsiones se asocian
con otras manifestaciones
clínicas en el 6,5% de las
mujeres con eclampsia: plejias
o paresias transitorias, afasia,
alteraciones visuales, psicosis y
coma.
• El déficit motor post-ictal
podrá extenderse hasta 48 hrs.


Estudios paraclínicos
• Puede encontrarse hemoconcentración,
trombocitopenia, hipoalbuminemia, con o sin
proteinuria, aumento de uricemia y creatinina, y
alteraciones de las enzimas hepáticas.
• Es frecuente la acidosis metabólica con
hiperlactacidemia.
• Niveles elevados de la enzima creatininfosfoquinasa
(CPK)


Estudios paraclínicos
• El trazado
electroencefalográfico
resultó anormal en el
75% de los estudios
efectuados post-crisis.
• Los cambios son
inespecíficos e incluyen
ondas lentas
denominadas delta.

Koos B, Purcell K. Judicious use of magnesium sulfate for eclampsia. OBG Management 2003;June:38-56

Diagnóstico diferencial
Accidentes cerebrovasculares Síndrome de leucoencefalopatía
• Hemorragia posterior reversible
• Ruptura de aneurisma o
malformación A-V
• Trombosis o embolismo arterial
• Trombosis venosa cerebral
• Encefalopatía hipoxica-isquémica
• Angiomas

Encefalopatía hipertensiva Trombofilia
Epilepsia PTT
Tumor cerebral no Síndrome de punción postdural
diagnosticado
Enfermedad trofoblástica Vasculitis cerebral
gestacional metastásica
Enfermedad metabólica

Prevención de la eclampsia
• Se estima que entre 1% y 4% de las mujeres con
preeclampsia sin tratamiento profiláctico, sufrirán
una convulsión.

• Prevención primaria y secundaria.

• Los signos referidos bajo la denominación de
“eclampismo” o “inminencia de eclampsia” tienen
relativo valor predictivo.


• Se denomina eclampismo o signos de
inminencia de eclampsia a la existencia de
hiperreflexia osteotendinosa, clonus de pié o de
rodilla y a la presencia de un estado de
irritabilidad emocional.


• La prevención de las convulsiones se efectuará
en todas las pacientes que cursan con
preeclampsia severa, con o sin signos de
inminencia de eclampsia.

ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67

Para la prevención, se utilizará el sulfato de
magnesio (ampolleta de 1 gramo):

• Dosis iniciales de 2-4 gramos, por vía
intravenosa lentamente.
• Seguidos de una infusión a razón de 1-2
gramos/hora, continuando hasta 24-48 horas
después de parto o cesárea, o luego de la última
convulsión.

ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67

• Hasta 1991 el sulfato de magnesio era indicado en
solo el 2% de las preeclámpticas, elevándose ese
porcentaje a 40% en 1998 y a 68% en 2001.

• El estudio con mayor número de enfermas Magpie
trial enroló a 10.141 enfermas preeclámpticas y
demostró la superioridad del sulfato de magnesio
para la prevención de la eclampsia.

Wee L, Sinha P, Lewis M. The management of eclampsia by obstetric anaesthetits in UK: a postal survey. Int J Obstet
Anesthesia 2001;10:108-112

Concentración plasmática y efectos
clínicos del Sulfato de Mg

Nimodipina en la prevención de la eclampsia

• Se realizó un estudio multicéntrico y doble ciego en
1.650 mujeres con preeclampsia severa para recibir
nimodipina o sulfato de magnesio.
• Las mujeres que recibieron nimodipina eran más
propensas a tener una convulsión que las que recibieron
sulfato de magnesio (21 de 819 frente al 7 de 831).
• El grupo de nimodipina tuvo una mayor tasa de
convulsiones después del parto. (9 de 819 frente al 0 de
831).

Belfort M. A Comparison of Magnesium Sulfate and Nimodipine for the Prevention of Eclampsia
Engl J Med 2003;348:304-11.

Nimodipina en la prevención de la eclampsia

• Vázquez Rodríguez (2006) realizó un estudio
comparativo en pacientes con preeclampsia severa
tratadas con 2 antihipertensivos vía oral y nimodipina
intravenosa.
• No encontró diferencia en el control de la presión
arterial ni en la evolución clínica en las pacientes con
preeclampsia severa tratadas con nimodipina IV como
tercer antihipertensivo.

Vázquez Rodriguez J G. Efecto de nimodipina intravenosa como tercer antihipertensivo en el tratamiento de las
pacientes con preeclampsia severa Nefrol Mex 2006; 27(1) : 4-10

Tratamiento de la Eclampsia
• Cambios vinculados
con la irritabilidad
neuronal, estrechan el
• margen respecto al
umbral convulsivo
• La persistencia de
acidosis e hipoxemia
postictal facilitan la
recidiva.


• La primera actitud ante
un episodio convulsivo
generalizado será evitar
las lesiones traumáticas.

• Y mantener permeable
la vía aérea evitando la
broncoaspiración y
proveer oxígeno.


• Luego de efectuar el apoyo vital inicial, el
enfoque terapéutico de la eclampsia está
centrado en dos aspectos:

 El control de la hipertensión arterial y
 El tratamiento de las convulsiones.

• El tratamiento debe continuarse en UCIA.


Control de la hipertensión
• Se tratarán aquellas
enfermas que presenten
tensiones arteriales
medias superiores a 125
mmHg, con la intención
de reducirlas hasta
valores no inferiores a
100 mmHg.

Anthony J, Burton R. In “Hypertension in Pregnancy”. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap 12 Intensive Care of the
patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc. New York 2002.

Control de la hipertensión
Clase Fármaco Comienzo de Efecto Dosis
acción (min) máximo

Vasodilatador Hidralazina 10-20 60 5-10mg IV cada
Arterial 15-30min.

Bloqueantes del Nifedipina 10 60 10-20mg VO cada
canal de calcio 30min.

α/β bloqueantes Labetalol 5 60 20-40-80mg IV
cada 10-20min
hasta una dosis
total de 300mg.

Vasodilatadores Nitroprusiat 0.5-5 5 0.5-5 μg/kg/min
arteriales/venosos o de sodio

ACOG Practice Bulletin No.33. Diagnosis and management of Preeclampsia and Eclampsia. Vol. 99 No. 1 Enero 2002.

Tratamiento de las convulsiones
• El tratamiento de las convulsiones se con
efectúa sulfato de magnesio, en las dosis
referidas durante 24 a 48 horas.
• Las convulsiones son controladas en el 97% de
los casos.
• De no disponer de sulfato de magnesio, otras
drogas podrán indicarse.


• Las enfermas tratadas con magnesio presentaron
recurrencia de las convulsiones en 13% de los
casos, en comparación con las tratadas con
diazepam que exhibieron 28% de recurrencia.

• Cuando igual parámetro se comparó en
eclámpticas tratadas con magnesio y fenitoína
los valores fueron 6% y 17% respectivamente.


Esquemas de tratamiento con Sulfato de Mg

Régimen IM de Pritchard
Dosis de carga: 4g IV + 10g IM
Dosis de mantenimiento: 5g IM c/4h
Régimen de Zuspan
Dosis de carga: 4g IV
Dosis de mantenimiento: 1-2g IV/hora
Régimen IV de Sibai
Dosis de carga: 6 g IV
Dosis de mantenimiento: 2-3g IV/hora



• Una crisis convulsiva durante el periodo de infusión
con sulfato de magnesio justifica repetir la dosis de
carga o administrar 5 a 10 mg de diazepam IV por
su efecto inmediato, simultáneamente.



• Si la convulsión surgió con niveles séricos
terapéuticos de magnesio, se efectuará una dosis
de carga con fenitoína, continuando con la dosis
de mantenimiento y se realizarán estudios por
imágenes.



• En caso de oliguria, menos de 0,5 ml/kg
peso/hora, no existe contraindicación para la
administración de la dosis de carga con sulfato
de magnesio, pero no se indicará a continuación
la infusión.


• Si después de la dosis inicial de sulfato de Mg la
paciente presenta con oligoanuria presenta crisis
convulsiva, se indica diazepam 5 a 10 mg en
bolo IV.
• Seguido de una dosis de carga de
difenilhidantoina: 18 mg/kg peso, para ajustar
luego la dosis diaria de 3-5 mg/kg/día dividido
en tres tomas.


Controles durante la infusión de Sulfato de Mg


La interrupción del embarazo es la única medida
efectiva para terminar con la eclampsia posterior a:
• Control de las convulsiones.
• Con la tensión arterial dentro de los valores
deseados: TAS <160 mmHg y TAD entre 90 y 110
mmHg.


Vía de interrupción del embarazo
• De acuerdo a las condiciones obstétricas.

• Se recomienda la operación cesárea cuando la edad
gestacional es menor de 30 semanas, en ausencia de
trabajo de parto y con índice de Bishop menor de 5.

• Si el parto está indicado, se iniciará mediante la
infusión de oxitocina o prostaglandinas.


Complicaciones maternas


Complicaciones neurológicas
• El factor predisponente de mayor relevancia es la
enfermedad endotelial y la tensión arterial elevada.

• Se vincula las complicaciones neurológicas en la
preeclampsia severa a la existencia de valores de
tensión arterial sistólicos superiores a 160 mmHg.

• La tensión arterial diastólica y media no se
relacionaron con complicaciones neurológicas.

Das M, Sharma S. Hemiplegic stroke following preeclamptic intracerebral haemorrhage: challenges of multidisciplinary. J
Obstet Gynaecol 2007;27(2):192-193

Complicaciones neurológicas
• La eclampsia aumenta 13 veces
el riesgo de infarto cerebral.
• El infarto cerebral puede
presentarse en el 5% de las
madres fallecidas.
• El riesgo relativo de sufrir
infarto cerebral en el puerperio,
luego de padecer eclampsia, es
28.3 y el de sufrir hemorragia
es 8.7 veces.

Das M, Sharma S. Hemiplegic stroke following preeclamptic intracerebral haemorrhage: challenges of multidisciplinary. J
Obstet Gynaecol 2007;27(2):192-193

Complicaciones fetales
• Se vinculan en su mayor parte con la prematurez, la
severa restricción del crecimiento intrauterino y el
desprendimiento prematuro de placenta.

• El nacimiento pretérmino afecta al 50% de los
casos, y el 25% ocurre antes de las 32 semanas de
gestación.


Pronóstico de la eclampsia
• El diagnóstico oportuno de preeclampsia y el
tratamiento actual, redujeron significativamente la
morbi-mortalidad de esta enfermedad.

• La gravedad no resulta de la extensión y topografía
de las lesiones, sino de la persistencia de las
convulsiones, del compromiso multiorgánico y de la
activación de la coagulación.


• La escala de Glasgow resultó un adecuado
predictor de la evolución de la eclampsia.

• La eclampsia recidivará en 1% - 2% y la
preeclampsia en 22% - 25% de estas enfermas.


Se identificó con un incremento de la mortalidad
aquellas enfermas que presentaron:

• Edad materna mayor de 30 años
• Ausencia de controles prenatales
• Inicio de la preeclampsia o eclampsia antes de la
semana 28ª


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