2. ¿Qué es una Herida?
• Estado patológico en el
cual los tejidos están
separados entre si y o
destruidos, Perdida de
sustancia y deterioro
de la función.
3. CLASIFICACION HERIDAS
SEGÚN RIESGO INFECCION SEGÚN AGENTE AGRESOR
• INCISAS
• PUNSANTES
• NO INFECTADA
• CONTUSAS
• INFECTADA
• MIXTAS
ml bo P
e r
5. TIPOS CICATRIZACION
• POR PRIMERA INTENCION:
permite unir sus bordes por puntos
sutura.
• POR SEGUNDA INTENCION: hay
perdida de tejidos que impide el
cierre herida y no se puede suturar.
La cicatrización se produce del
tejido de granulación del
procedente del fondo y bordes
herida.
• TERCERA INTENCION: las heridas
no se suturan inmediatamente sino
tras un lapso de tiempo en el crece
tejido de granulación.
7. GÉRMENES MÁS FRECUENTES QUE CAUSAN
INFECCIÓN
Grampositivos
• Sthaphylococcus aureus y albus . Se encuentran nariz, piel y heces.
• Estreptococos hemolíticos alfa y beta: se encuentran nasofaringe.
• Clostridios toxígenos: se encuentran intestino animales, polvo,
suelo.
Gramnegativos
• Echerichia coli . Se encuentran zona ano genital.
8. Diagnóstico
de la herida
Tratar la causa
Preocupaciones
Del paciente
Cuidado local
de la herida
PREPARACION DEL LECHO DE LA HERIDA
9. PRINCIPIOS IMPORTANTES CUIDADO HERIDAS
(será sustentada por los estudiantes atraves de ejemplos)
FACTORES MODIFICAN CICATRIZACION HERIDAS
.Nutrición
.Edad
.Alteraciones endocrinas
.Infección
VALORACION PACIENTE:
1.ESTADO GENERAL
2.Antecedentes
3.Localización herida
4.Profilaxis antitetánica
10. CUIDADOS ENFERMERIA
CURACION HERIDA:
Facilita proceso cicatrización y previene la infección
11. Manejo en área especifica
•Clínica de heridas
•Personal capacitado
12. METODO CUIDADO
ENFERMERIA
• PIE DIABETICO
• INSUFICIENCIA
• VALORACION VENOSA
• DIAGNOSTICO •HERIDAS
DEHISCENTES
• PLANEACION •SINDROME DE
FOURNIER
• EJECUCION
•QUEMADURAS
• EVALUACION •ULCERAS POR
PRESION
13. Diagnósticos
NANDA 00046. Deterioro de la Integridad cutánea.
“Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.”
Relacionado con:
• Humedad
• Factores mecánicos
• Edades extremas
• Inmovilización física
• Alteración del estado nutricional
Manifestado por:
Alteración de la superficie de la piel
Destrucción de las capas de la piel.
14. Diagnósticos
NANDA00044 deterioro de la integridad tisular “Lesión de
las membranas mucosa o corneal y/o de los tejidos
subcutáneos”
Relacionado con:
• Factores mecánicos
• Déficit o exceso nutricional
• Deterioro de la movilidad física
• Productos irritantes
• Déficit de conocimientos
Manifestado por:
lesión por destrucción tisular
15. Diagnósticos
NANDA 00004 Riesgo de Infección” “Aumento del riesgo de ser
invadido por microorganismos patógenos”
Relacionado con:
• Procedimientos invasivos
• Destruccion tisular/exposicion ambiental
• Alteracion de las defensas primarias
• Desnutricion
• Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicion a los
agentes patogenos
Manifestado por:
• Herida con datos clinicos de infeccion
• Fiebre
• Malestar general
• Deterioro general
16. Diagnósticos
NANDA 00132 Dolor Agudo “Experiencia sensitiva
y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial descrita en tales
términos: Inicio súbito o lento de cualquier
intensidad de leve a severa con un final
anticipado p previsible y una duración menor de
6 meses”
Relacionado con:
• Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos,
psicológicos
17. Manifestado por:
• Informe verbal o codificado
• Observaciones de evidencias
• Alteración del tono muscular (Laxitud.,Rigidez)
• Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de
la presión arterial, respiración y pulso, dilatación
pupilar)
18. Diagnósticos
NANDA 00002. desequilibrio nutricional por defecto.
“Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las
necesidades metabólicas”
Relacionado con:
• Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes
debido a factores biológicos, psicológicos o económicos.
Manifestado por:
• Peso corporal inferior en un 20% o mas del peso ideal
• Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas
19. Intervenciones
• NIC 3250 Cuidados de las ulceras por presión.
• NIC 3500 Manejo de presiones
• NIC 3540 Prevención de Ulceras por presión
• NIC 3584 Cuidados de la piel
• NIC 3590 Vigilancia de la piel
• NIC 6550 Protección contra las infecciones
• NIC 1400 Manejo del dolor
• NIC 2210 Administración de analgésicos
• NIC 1100 Manejo de la nutrición
• NIC 7040 Apoyo al cuidador principal
20. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA / DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
RESULTADO INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTACIÓN
ESPERADO (NOC) ENFERMERÍA (NIC)
• Cuidados de las •Los factores que
•Curación de la herida ulceras por presión contribuye a la formación
por primera intención • Manejo de presiones de ulceras por presión,
•Vigilancia de la piel incluida La presión
•Curación de la herida •Prevención de nuevas prolongada y la
por segunda intención ulceras por presión incontinencia, dificultan la
•Mantenimiento de la cicatrización de la herida.
• Integridad tisular: piel salud bucal
y membranas mucosas •Educación al cuidador
•El alivio de la presión
externa ayuda a
reestablecer el flujo
sanguíneo.
21. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA EN LA CAMA
RESULTADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)
ESPERADO (NOC)
•Cambios de Posición
•Control y/o de •Cuidados del paciente encamado:
consecuencias de la entrenamiento de extención
inmovilidad: •Terapia de ejercicios: movilidad articular
Fisiologicas •Fomento de los mecanismos corporales
•Función Muscular •Fortalecimiento del autocuidado
•Movimiento articular •Cuidados de: tracción /inmovilización
activo •Manejo de la energía
•Nivel de movilidad •Prevención de caídas
•Posición corporal •Manejo del dolor
inicial •Relajación muscular progresiva
•Realización del •Asesoramiento/cuidador
traslado/trasferencia •Acuerdos con paciente/cuidador
22. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
RIESGO DE INFECCION
RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
(NOC) (NIC)
• Cuidados de las ulceras por presión
•Curación de la herida por • Manejo de presiones
primera intención •Vigilancia de la piel
•Prevención de nuevas ulceras por
•Curación de la herida por presión
segunda intención •Cuidados circulatorios
•Control de infecciones
• Control del riesgo •Análisis de la situación sanitaria
•Educación al cuidador
• Estado infeccioso
•Estado inmune
23. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO
RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
(NOC) (NIC)
•Ayuda para ganar peso
•Control de peso •Manejo de los trastornos de la
•Estado Nutricional: ingestión alimentación
alimentaria y líquidos •Manejo de la nutrición
•Monitorización de líquidos
•Estado nutricional: ingestión de •Monitorización nutricional
nutrientes •Asesoramiento nutricional
•Acuerdos con el paciente
•Enseñanza: individual
•Establecimiento de objetivos comunes
•Modificación de la conducta
•Administración de NPT
•Alimentación enteral por sonda
•Terapia de deglución y dentición
24. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOLOR AGUDO
RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
(NOC) (NIC)
•Asistencia en la analgesia controlada
•Control del dolor por el paciente
•Resolución ó disminución de los •Manejo del dolor
efectos nocivos del dolor •Administración de analgésicos
•Nivel de comodidad •Sedación consciente
•Nivel del dolor •Acuerdos con el paciente
•Respuesta Psicológica •Modificación de la conducta
aceptable al evento •Facilitar la auto responsabilidad
•Manejo ambiental: confort
•Terapia ocupacional
•Apoyo a la familia /cuidador
•Enseñanza/afrontamiento emocional o
físico
25. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
NANDA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C HUMEDAD, PRESIÓN Y FRICCIÓN, EDAD, INMOVILIDAD,
ALTERACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL M/P ALTERACIÓN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL Y DESTRUCCIÓN
DE LAS CAPAS DE LA PIEL
Definición: Alteración de la epidermis, dermis o ambas
NOC RESULTADO ESPERADO: Curación de la Herida: Por segunda intención
Indicadores Granulación, Epitelización, Resolución de la secreción, Reducción del eritema cutáneo circundante, Resolución de
piel macerada, resolución de la necrosis, Resolución del olor, Resolución del tamaño
NiC INTERVENCIONES INTERVENCIONES INTERVENCIONES
PRINCIPALES SUGERIDAS OPCIONALES
•Administración de •Baño
medicación tópica •Cuidados de zona deteriorada
•Preparación del lecho de la •Colocación de los vendajes y
Cuidados de las heridas herida cambios de los mismos por razón
•Anotar las características de necesaria
la herida •Cuidados del paciente encamado
•Anotar las características •Cuidados perineales
del drenaje •Control del estrés
•Comparar y registrar •Enseñanza/habilidad psicomotora
regularmente cualquier
cambio producido en la
herida (seguimiento)
•Manejo de la nutrición
•Control de infecciones
•Vigilancia de la piel
