ULCERAS POR PRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR

1. ULCERAS POR
PRESIÓN
Médico Geriatra Karen Bustamante Gonzales

4. ULCERAS POR PRESIÓN
• Lesión de origen
isquémico.
• En la piel y tejidos
subyacentes.
• Pérdida de sustancia
cutánea.
• Presión prolongada
o fricción entre dos
planos duros.

5. FISIOPATOLOGÍA
 Aplastamiento
tisular entre una
prominencia ósea
y la superficie
externa durante
un período
prolongado.

6. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DE LAS UPP
• PRESIÓN
Fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la
gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con posterior
hipoxia y necrosis de los tejidos y necrosis. Representa el factor de riesgo más
importante.

7. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO
DE LAS UPP

8. FISIOPATOLOGÍA Y PRESIONES
• La presión capilar
máxima se cifra en torno
a los 20 mm Hg.
• La presión tisular media
entre los 16-33 mmHg.

9. PRESIÓN/TIEMPO
En la formación de la UPP tiene más importancia la
continuidad en la presión que la intensidad de la
misma, ya que la piel puede soportar presiones
elevadas.
A mas tiempo, mayor lesión.

10. EPIDEMIOLOGÍA
• 3-11% de los pacientes hospitalizados desarrollan
UPP.
• 70% se producen en las primeras dos semanas de
hospitalización.
• La incidencia de UPP en la comunidad:
• 1,7% anual entre los 55-69 años
• 3,3% anual entre 70-75 años.

11. EPIDEMIOLOGÍA
• En las residencias asistidas: 9,5% en el primer mes de
estancia, y hasta el 20,4% a los dos años.
• Mortalidad hospitalaria del 23-27%.
• El riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias
asistidas.
• El mejor cuidado de las UPP es su prevención, estimándose
que al menos el 95% de las mismas son evitables.

12. Perú: Distribución relativa de las personas según tipo de
discapacidad, 2003
Personas
con
Ceguera Sordera Mudez
Retardo Alteraciones
Invalidez Otros
discapacidad
mental mentales
Población total 1,30% 20,90% 14,40% 6,70% 12,40% 9,80% 28,00% 7,90%
Población 60 - 64 años 5,30%
Población de 65 y más años 23,10% 17,10% 32,10% 2,00% 3,10% 5,60% 30,60% 9,60%
Fuente Censo de población 1993, INEI.

13. FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLÓGICOS
Lesiones cutáneas. Envejecimiento y patológicas.
Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular.
Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, déficit proteinas.
Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, demencia.
Déficit motor: desorden cerebrovascular, fracturas.
Déficit sensoriales: Neuropatía.
Incontinencia urinaria y fecal.
DERIVADOS DEL TRATAMIENTO
Inmovilidad impuesta por tratamiento.
Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.

14. FACTORES DE RIESGO
SITUACIONALES
Falta de higiene.
Arrugas en la ropa.
Objetos de roce.
Inmovilidad por dolor, fatiga.
DEL ENTORNO
Falta o mala utilización del material de prevención.
Desmotivación profesional, falta de formación.
Sobrecarga de trabajo.
Falta de criterios unificados y protocolos.
Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
Deterioro de la propia imagen de la enfermedad

15. FACTORES DE RIESGO
• 463 adultos mayores, la frecuencia de casos de úlcera de presión fue 11,4%.
• Las variables asociadas con el desarrollo de úlcera de presión:
• Edad mayor de 70 años
• Dependencia parcial o total
• Deterioro cognitivo moderado o severo
• Incontinencia urinaria
• Malnutrición
• Escala de Norton: Riesgo moderado ó alto
• Neumonía y accidente cerebrovascular como diagnósticos de ingreso.
• Uso de catéter vesical, sujeción mecánica, dispositivos externos.
• Infección pulmonar intrahospitalaria.

17. ESTADÍO Y
CLASIFICACIÓN

19. PERFIL DEL ADULTO MAYOR
PERÚ – INTRA II 2004
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1
Sindromes geriátricos
Valoración Geriátrica Integral en Adultos Mayores
Hospitalizados a Nivel Nacional
SINDROMES GERIÁTRICOS
Deprivación Sensorial
Incontinencias
Insomnio
Caídas
Confusión Aguda
Deterioro cognitivo
moderado-severo*
Inmovilización
Depresión
establecida**
Ulceras de Presión
Síncope
n = 400 n*=312
n**=288
Fuente: Valoración Geriátrica Integral en Adultos mayores hospitalizados a nivel nacional, 2003;
Diagnóstico, Vol. 43, Núm. 2, marzo-abril 2004.

20. VALORACIÓN DEL PACIENTE
• Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las
causas de fondo sean tratadas eficazmente.
• Valoración Geriátrica Integral.
• Estado nutricional, comorbiidades, dolor, aspectos
psicosociales.
• Laboratorio:
• Hemograma, perfil coagulación, VSG y bioquímica
completa.

21. ESACALAS DE VALORACIÓN
• Todos los pacientes deber ser evaluados mediante
escalas de valoración de riesgo.
• Objetivo: Iniciar cuanto antes las medidas de prevención.
• Reevaluación periódica.

22. ESCALA DE NORTON
• Score: 5 – 20.
• Menor de 12 = Riesgo alto de desarrollar UPP
sensibilidad del 73-
92%
especificidad del
61-94%.

23. ESCALA BRADEN

24. VALORACIÓN DE
LAS UPP

27. ESTADIO I
Eritema cutáneo que no palidece.
En paciente de piel oscura observar edema,
induración, decoloración, calor local.
PIEL INTACTA

28. ESTADIO II
Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión,
ampolla o cráter superficial.
Pérdida de piel de espesor parcial que involucra la
epidermis, dermis o ambas.

29. ESTADIO III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis
del tejido subcutáneo, no se extiende por la fascia subyacente.
La grasa subcutánea puede ser visible, pero NO el tendón, hueso
ó musculo.
Puede incluir tunelización.

30. ESTADIO IV
Pérdida total del grosor de la piel, destrucción extensa, necrosis
del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén.
Caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

31. COMPLICACIONES PRIMARIAS
LOCALES:
Compromiso de articulaciones.
Fístulas.
Hemorragias.
Infección: enrojecimiento perilesional, secreción purulenta.
Gramnegativos, anaerobios y SAMR
La osteomielitis en úlceras de evolución tórpida, sepsis,
leucocitosis sin otra causa o VSG + 120 mm/h.
IMAJ • VOL 15 • september 2013

32. COMPLICACIONES PRIMARIAS
SISTÉMICAS:
Anémia
Sepsis
Amiloidosis secundaria
Endocarditis
Tétanos
Carcinoma de células escamosas
Complicaciones del tratamiento
IMAJ • VOL 15 • september 2013

33. COMPLICACIONES SECUNDARIAS
• Mayor estancia hospitalaria
• Aumento del costo asistencial
• Retardo en la recuperación y rehabilitación
• Infecciones nosocomiales
• Yatrogenia
• Desacondicionamieto y Discapacidad
IMAJ • VOL 15 • september 2013

34. EL OBJETIVO PRINCIPAL ES EVITAR
SU APARICIÓN

35. PREVENCIÓN
• Evaluación de factores de Riesgo (máximo 8 horas después del
ingreso).
• Evaluar y describir en la Historia Clínica.
• Protocolo y plan de prevención hospitalario.
• Reducir inmovilidad.
• Considerar a los pacientes con UPP estadio I en riesgo de
progresión a otros estadios y de desarrollar UPPs adicionales.

36. PREVENCION
CUIDADO DE LA PIEL
• Inspección sistemática de la piel
• Mantener la piel limpia y seca. Con agua tibia y jabones
neutros. Minimizar la irritación y sequedad.
• No masajear o exfoliar de forma vigorosa la piel y las
prominencias óseas.
• Insepccionar la piel bajo y sobre los dispositivos médicos
(sondas, cateteres, SNG, canula binasal, etc.)

37. PREVENCION – CUIDADO DE LA PIEL
• Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal,
transpiración y drenaje de la herida.
• Pañales desechables, hidratantes y barreras para la
humedad.
• Posición, transferencia y cambios de posición.
• Tratar la desnutrición y favorecer la movilidad.
• Fisioterapia

38. PREVENCIÓN
• Abrigo de cama no muy pesado.
• Rodillas en flexión de 5-10°.
• Evitar presión en el área del talón de aquiles.
• Suspensión de pies, arco protector.
• Colchón anatómico, antiescaras.

40. PREVENCIÓN
• La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más
bajo de elevación posible.
• El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye
las fuerzas de fricción y rozamiento. SOLERA.
• Realizar cambios posturales cada dos horas.
• El uso de flotadores o similares para sentarse está
contraindicado. No usar guantes rellenos con agua.

41. NUTRICIÓN
• Determinar historia de peso y si hay perdida (+5% en 30
dias o +10% en 180 dias).
• Mejorar alimentación en pacientes con riesgo de UPP.
• 30-35 kcal/kg de peso.
• 1.25 a 1.5 gramos de proteina/kg de peso para adultos en
riesgo.

43. NUTRICIÓN
• Alto gasto energético y proteico.
• Hidratación
• Nutrientes: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y
complejo B.
• Complementos nutricionales.
• Controles analíticos mensuales
Cereda E, Klersy C, Serioli M, et al. A nutritional formula enriched with
arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2015 Feb 3;162(3):167-74

44. HIDRATACIÓN
• Proporcionar e incentivar aporte de fluidos.
• Signos y sintomas: Cambio en el peso, turgencia de la piel, flujo
urinario, sodio serico elevado, osmolaridad.
• Agregar mas fluido en casos de fiebre, vómitos, sudoracion profusa,
diarrea, ulceras muy exudativas.

45. TÉCNICAS DE
REPOSICIÓN
Cabecera a 30° (alternando lados)
Decubito prono según tolerancia.
Evitar: estar sentado 90° o posición
Fowler

46. DECUBITO PRONO

47. ESCALA DE DISMOVILIDAD
GRADO CARACTERISTICA
SE MOVILIZA SOLO
1A CAMINA SIN AYUDA
1B CAMINA CON AYUDA
PERMANECE SENTADO
2A SE SIENTA SOLO
2B SE SIENTA CON AYUDA
PERMANECE ENCAMADO
3A PUEDE SALIR DE LA CAMA
3B NECESITA AYUDA PARA SALIR DE LA
CAMA
MOVILIDAD EN CAMA
4A SE MOVILIZA EN CAMA
4B NECESITA AYUDA PARA MOVILIZARSE EN
CAMA

49. SUPERFICIES DE APOYO
Disminuye la presión.
• Estáticas: hule
espuma, aire
estático, gel o agua
o su combinación.
• Dinámicas: aire
alternante, pérdida
limitada de aire, aire
fluidificado.

50. DOLOR
No todos los pacientes experimentan dolor.
Deterioro cognitivo: Difícil valoración.
Valorar y tratar la ansiedad, miedo, tristeza, agitación.
Dolor: repercute en la cicatrización y calidad de vida.
Lenguaje no verbal.
Usar solera
Cambios posicionales
Tratamiento multidisciplinario

51. TRATAMIENTO SEGÚN ESCALA DEL
DOLOR

53. TRATAMIENTO
La evolución de las heridas cutáneas está a menudo más influenciada
por el estado general del enfermo que el de la úlcera per se.
Prevención
Evitar que aparezcan, contribuye a la cura y previene la aparición de
nuevas lesiones.
Estado nutricional
Acelera la recuperación y disminuye el riesgo de infección.
Tratamiento de comorbilidades.

54. CURACIONES – ESTADIO I
• Limpieza.
• Ácidos grasos
hiperoxigenados.
• Evitar la presión.
• Barreras líquidas o los apósitos
semipermeables.
• Si existe alto riesgo de
ulceración colocar
hidrocoloides.

55. ESTADIO II, III Y IV
 Desbridamiento del tejido necrótico
 Limpieza de la herida
 Prevención y abordaje de la infección bacteriana
 Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho
de la úlcera húmedo y a temperatura corporal.
 El mantenimiento la piel perilesional intacta.

56. CURACIONES – ESTADIO II
Si flictena perforar.
Hidrocoloides.

57. CURACIONES – ESTADIO III-IV
Desbridamiento
Tejido necrótico: favorece la infección e impide la curación,
retirarlo..
• Cortante o quirúrgico: técnica estéril. Por planos, diferentes
sesiones.
• Desbridamiento radical en quirófano.
• Antiséptico tópico antes y después del desbridamiento, evitar
bacteriemia.
• Lidocaina Tópica.
• Sangrado local: hemostasia (compresión o epinefrina)
• Químico o enzimático: Agentes proteolíticos y/o fibrinolíticos
(colagenasa)
• Autolítico: Hidrogeles. Lento y menos dolor.
• Mecánico: en desuso por ser traumático y poco selectivo.

58. LIMPIEZA DE LA HERIDA
Con suero salino isotónico.
No usar nunca antisépticos tópicos; son productos
citotóxicos para el nuevo tejido y su uso continuado
puede provocar problemas sistémicos por su
absorción.
Evitar la fricción en la limpieza y el secado.
Presión de lavado entre 1 y 4 kg/cm2
Limpieza de piel circundante.

59. UPP INFECTADA
ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA DE INFECCIÓN:
• No mejoría.
• Tejido de granulación friable.
• Mal olor e incremento de dolor.
• Flogosis circundantes.
• Incremento de secreción y tejido necrótico.
• Tunelización o nuevas cavidades.
• Descompensación sistémica.
• Sospechar en: Diabéticos, Malnutrición, Enfermedad Autoinmune,
Inmunocomprometidos.
Considerar infección de UPP si los resultados del cultivo son +
10 5 UFC/g de tejido.

60. ABORDAJE DE LA INFECCIÓN
Todas las úlceras están en principio contaminadas.
Buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección.
Si persiste más de dos-cuatro semanas: iniciar cura con antibiótico tópico
(sulfadiacina argéntica, Acido fusídico, metronidazol o apósito de plata con
malla de carbón activado)
De persistir sobreinfección más de dos semanas: Cultivos con aspirado con
aguja fina o biopsia cutánea.
Tratamiento específico según el paciente, su estado y el de la lesión.

61. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
SISTÉMICO
• Hemocultivo positivo.
• Celulitis o Fasceitis
• Osteomielitis
• SIRS o sepsis
• Absceso local.

63. CURA HÚMEDA
• Cura húmeda
Mayor efectividad clínica y relación coste-beneficio de la cura
en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional.
 El ambiente húmedo previene la deshidratación tisular y la
muerte celular.
 Promueve la angiogénesis.
 Estimula la eliminación de fibrina y tejido desvitalizado.
 Favorece la interacción celular y de factores de crecimiento
para la cicatrización.

64. CURA HÚMEDA
Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres
cuartas partes (pues el exudado aumentará el
tamaño del apósito)
No existe el producto ideal.

65. TIPOS DE APÓSITOS
• Alginatos: Absorben hasta 20 veces su peso en exudado.
Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro días.
• Poliuretanos: Repelen contaminantes, heridas con ligero o
moderado exudado. Semipermeables. Cambio cada 1-5 días.
• Hidrocoloides: Debridantes, favorecen la granulación.
Impermeables a gases. Cambiar a la semana.
Al principio la úlcera parecerá mayor.
• Hidrogeles: Rellenan cavidades e hidratan. Debridan y
favorecen la cicatrización. No recogen mucho exudado. Cambio
una o dos veces por semana.

66. TIPOS DE APÓSITOS
• Silicona: Heridas en granulación, mantienen la
humedad.
• Carbón activado: absorbe olores, puede
combinarse con plata o alginatos.
• Plata: Antiséptico en heridas infectadas.
• Apósitos de colágeno: heridas limpias, estimula la
granulación y hemostasia.

68. APÓSITOS

70. REPARACIÓN QUIRÚRGICA
Reparación quirúrgica de las úlceras en heridas III y
IV que no responden a tratamiento habitual.
Valorar perspectivas futuras del paciente.
Riesgo quirúrgico, posibilidades de apoyo, cuidado
postoperatorio.

71. PACIENTE TERMINAL
• Paciente terminal.
Desbridamiento enzimático, apósitos de larga
duración, carbón activado.
Comfort.
Tratamiento Dolor.

72. CONCLUSIONES
• La responsabilidad del profesional en la prevención,
cuidado y tratamiento.
• Impacto en la mortalidad, costos y calidad de vida.
• Etiología multifactorial.
• La UPP es la vía final de una serie de factores y
condiciones médicas.
• Tratar la UPP, evaluar el estado general,
comorbilidades, estado nutricional y discapacidades.

73. CONCLUSIONES
• Con el incremento de la longevidad y la
discapacidad, la prevalencia de UPP´s se ha
incrementado.
• Abordaje multidisciplinario.
• Fisioterapia
• Mantener al paciente funcionalmente activo el
mayor tiempo posible.

74. ,,,,GRACIAS