Malaria por P Falciparum Y P.vivax principalmente

1. LA MALARIA Presentado a: Dr. Ramón Moricete Fabián Sustentado por : Juan Elías Mendoza AmparoUCNE5/10/2011<br />INDICE<br />Introducción…………………………………………………………………………….…………….……...Pág. 3<br /> Antecedentes de la Malaria…………………………….............................................…………...Pag.4-5<br />Agentes Etiológicos……………………………………………………………………………….…..…..Pág. 6-7<br />Ciclo De Vida …………………………………………………………………………….….…………..…...Pag.8-9<br />Patología y Fisiopatología……………………………………………………………..………………...Pag.10-13<br />Manifestaciones Clínicas………………………………………………………………………………..Pag.14-15<br />Malaria por P.Falciparum………..……………………………………………………………..……...Pag.16-18<br />Malaria por P.Vivax y P Malarie ………………………….………………………………………..…Pag.19<br />Respuesta inmune en malaria……………………………………………………………………..…Pag.20-22<br />Vacunas ……………………………………………………………………………………………….………...Pag.23<br />Diagnostico………………….………………………………….…………………………….…………….….Pag.24-25<br />Epidemiologia y prevención…………………………………………….....................................Pag.26-27<br />Tratamiento…………………………….……………………………………………………..……….….….Pag.28-30<br />Esquema de tratamiento…………………………………………………………..…….…….…….….Pág. 31-32<br />Glosario………………………………………………………………………………………………….….… Pag.33-34<br />Conclusión……………………………………………………………………………………..………..….… Pág. 37<br />Bibliografía… …………………………………………………………………..……………………..….……Pag.38<br />INTRODUCCION<br />Desde el inicio de la humanidad esta ha sido constantemente atacada por los parásitos organismos que a pesar de ser considerados seres inferiores, ha logrado evolucionar y adaptarse mejor al huésped que parasita y ha logrado confundir el sistema inmune, lo que le garantiza su supervivencia. <br />Las enfermedades parasitarias han afectado el hombre desde épocas milenarias, sin embargo aun hoy en día, no ha sido posible erradicar o controlar adecuadamente una gran parte de estas infecciones.<br />En este trabajo mostraremos de forma sistemática, precisa, lo concerniente a la malaria y sus implicaciones para la salud del huésped susceptible.<br />La malaria es una enfermedad parasitaria transmitida por un vector, un mosquito del genero Anopheles, que una vez inoculada en el hombre da origen a un sin número de manifestaciones clínicas que pueden llevar a la muerte. En la actualidad se está experimentado con moléculas antigénicas de las diferentes fases del plasmodium con el fin de lograr fabricar una vacuna.<br />Ahora les invitamos a conocer más sobre este tema.<br />ANTECEDENTES <br />Cada minuto mueren en el mundo cuatro personas por malaria. Es la enfermedad parasitaria más importante por cuanto afecta cada año a 300 millones de personas en el mundo y causa 2 millones de muertes, especialmente en áfrica. <br />La malaria es una enfermedad reconocida desde hace más de 4000 años y considerada como una verdadera plaga para la humanidad. En china se describió esplenomegalia con fiebre, desde el año 1700 A.C en el libro ‘’Ni Chang Canon’’. En el antiguo Egipto de acuerdo a los papiros de Webers de 1750 A.C, se hace alusión a la presencia de malaria en las poblaciones. Con las nuevas técnicas de la bilogía molecular se ha estudiado material arqueológico y se comprobó la presencia de Plasmodio en varias momias disecadas de 3500 años.<br />El nombre de paludismo viene de la palabra latina ‘’palustre’’ que significa cenagoso, pantanoso y corresponde a una enfermedad que se adquiere al vivir cerca de los lugares pantanosos y por eso es también conocida como fiebre de los pantanos. A mediados del siglo XVI, los italianos utilizaron el término ‘’mal-aria’’ al relacionar la enfermedad con los malos olores de los pantanos como medio de transmisión.<br />El científico sueco Carlos Linnaeus, profesor de botánica y medicina, creador de las bases de la clasificación de las plantas en el siglo XVI se intereso por el estudio de la malaria e hizo su tesis sobre ella. En su tesis este dice que las personas que tomaban el agua de los pantanos ingerían pequeñas partículas de materia no viva o contaminantes que se acumulaban en los vasos sanguíneos y bloqueaba los órganos produciendo la malaria con estos principios explicaba el cambio de color del hígado, bazo y cerebro de las personas muertes por malaria.<br />El conocimiento sobre la transmisión de la malaria o paludismo se inicio con el medio ingles Patrick Manson que trabajo en China donde había descubierto la transmisión de la filariosis por el mosquito del genero Culex. <br />Este científico observo la ex flagelación de los gametocitos de plasmodium en sangre de pacientes enfermos y sugirió que quizás el mismo mosquito culex era el responsable de la transmisión, pero no supo a fondo como era el mecanismo.<br />Otro investigador Ronald Ross trabajo con Manson y este último lo llevo a experimenta con diferentes géneros de mosquitos para probar que podía ser transmitida por estos insectos. Ross se dedico al estudio de los mosquitos y estableció un método de disección para buscar los parásitos de la malaria. Inicialmente fracaso en sus observaciones, pues los primeros anofelinos de sus estudios no eran especies vectores de la enfermedad. Puso otros anopheles a picar pacientes con malaria y en la sangre ingerida por el mosquito encontró unas células esferoidales que identifico como parásitos en ex flagelación. En sus disecciones encontró los quistes maduros en la pared del estomago de estos mosquitos y luego miles de parásitos filiformes que migraban a las glándulas salivares. Un año después logro demostrar los esporozoitos en el conducto eferente del aparato picador del mosquito Anopheles, informe que publico en British Medical Journal del 20 de diciembre de 1897.<br />AGENTES ETIOLOGICOS <br />Los agentes etiológicos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidia, familia Plasmodiidae, genero Plasmodium. Diferentes especies parasitan al hombre y a diversos animales. Las dos especies pricincipales de Plasmodium que afectan al hombre son: <br />Plasmodium Vivax<br />Plasmodium Falciparum<br />Existen otras dos especies de importancia regional que son: <br />Plasmodium Malariae<br />Plasmodium Ovale<br />En sangre circulante se pueden distinguir tres formas parasitarias: <br />Trofozoitos: Constan de dos partes, citoplasma que se colorea de azul y núcleo o cromatina de color rojo.<br />Esquizontes: presentan dos o más masas de cromatina según el grado de maduración. Cada masa de cromatina está rodeada de citoplasma. Los esquizontes maduros al terminar de dividir su cromatina están constituidos por un acumulo de merozoitos, a veces en forma de roseta y con el pigmento malarico de color café en la parte central del parasito. En infecciones por P.Falciparum solo se observan esquizontes en circulación en casos muy severos.<br />Merozoitos: salen del esquizonte maduro, por ruptura del eritrocito para luego entrar cada uno a un nuevo eritrocito. Tienen forma oval y miden entre 1.5 micras de longitud por 1 micra de diámetro, su membrana está constituida por dos capas.<br />Gametocitos: ocupan casi todo el eritrocito o pueden estar libres. Constan de un citoplasma voluminoso de color azul que contiene pigmento malarico. La cromatina se presenta como una masa única, algunas veces difusa, según el sexo del gametocito. Estos son redondeados con excepción del P. Falciparum que tiene forma alargada.<br />El vector es un mosquito del género Anopheles del cual existen tres subclases que son capaces de transmitirla: <br />Anopheles Albimanus : es considerado el principal vector de malaria a lo largo del litoral atlántico y pacifico. Los criaderos típicos de esta especie son las márgenes de los lagos , estanques y pequeños arroyos, también se encuentran en charcos poco profundos. La especie es zoofilica y solo el 20 % pica al hombre, puede picar durante toda la noche, pero la mayor actividad de picadura ocurre en el crepúsculo vespertino y en la media noche, el 65 % de las picaduras ocurre fuera de la casa y un 25 % dentro de la vivienda.<br />Anopheles Nuneztovari : esta especie se encuentra con amplia distribución y se incrimina como principal vector de malaria en los límites con Venezuela.<br />Anopheles Darlingi : presenta una distribución más amplia en Suramérica sobre todo en Venezuela y en la costa atlántica.<br />Los principales factores que influyen para que los mosquitos sean buenos o malos vectores son : <br />Endofilia y endofagia : que se refiere a la tendencia del mosquito a ser intra-domiciliario y a picar dentro de la vivienda les confiere mayor efectividad sobre aquellos mosquitos que son exofilico y exofagicos.<br />Antropofilia : tendencia a picar generalmente al hombre, otras son las capacidad del vuelo la longevidad, resistencia a los insecticidas, densidad o concentración de los esporozoitos en las glándulas salivares.<br />CICLO DE VIDA<br />Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo esporogonico, en el cual hay reproducción sexual y otro que se efectúa en el hombre, con reproducción asexual, llamado ciclo esquizogonico. De acuerdo a la definición de huésped definitivos e intermediarios, según el tipo de reproducción del parasito, sexual o asexual, el mosquitos, en esta parasitosis huésped definitivo y el hombre huésped intermediario.<br />Ciclo Esporogonico : se efectúa en las hembras de mosquitos del genero anopheles, que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga los parásitos sexualmente diferenciados en machos y hembras, llamados respectivamente micro gametocitos y macro gametocitos. Estas formas sexuadas entran al estomago del mosquito, los micro gametocitos comienzan el proceso de ex flagelación, dando origen a formas flageladas llamadas microgametos que al liberarse buscan las células femeninas para fecundarlas. <br />Los macrogamentocitos maduran y se transforman en macrogametos, asi la fusión entre el microgamento y el macrogameto por unión de sus cromatinas pasan a formar el huevo o zigote. Este se transforma en una célula alargada y móvil, de aproximadamente 20 micras de longitud llamada ooquinete este penetre la capa epitelial y la muscular del estomago allí crece y forma ooquiste en su interior aparece la división del núcleo para constituir los elementos filamentosos llamados esporozoitos. Al estallar el ooquiste se liberan los esporozoitos y se diseminan por el cuerpo del mosquito pero se localizan de preferencia en las glándulas salivares, donde permanecen hasta ser inoculados en el hombre. <br />La duración del ciclo del mosquito varía entre 7 y 14 días, según la especie del Plasmodium y factores relacionados con el vector y el ambiente como temperatura y humedad relativa.<br />Ciclo esquizogonico: el ciclo en el hombre comienza con la penetración intracapilar de los esporozoitos a través de la piel. Estas formas parasitarias son fusiformes, móviles, de aproximadamente 14 micras de longitud que rápidamente pasan a la circulación en donde duran aproximadamente unos 30 minutos antes de invadir los hepatocitos. Existen dos etapas de reproducción esquizogonica, la pre-eritrocitica y la eritrocitica.<br />Etapa pre-eritrocitica : se inicia con la penetración de los esporozoitos a los hepatocitos. Dentro de cada hepatocito se forman esquizontes tisular primario. Este madura y deforma la célula hepática después de 6 a 12 días sufre ruptura y libera miles de merozoitos tisulares, los cuales van a la circulación para invadir los eritrocitos. En P.Vivax y P.Ovale estos se desarrollan muy lentamente y reciben el nombre de hipnozoitos.<br /> Etapa Eritrocitica : los merozoitos procedentes de esquizontes tisulares invaden los eritrocitos, en donde toman inicialmente forma anillada, denominada trofozoito, que al madurar adquiere una configuración irregular. Utilizan la hemoglobina para su nutrición, aprovechando la globina de la célula de lo cual queda como residuo el pigmento malarico o hemozoina. Al dividir su cromatina el esquizonte madura y toma forma de roseta. El esquizonte maduro rompe el eritrocito libera un numero de merozoitos que va de 48 horas para P.vivax y P Falciparum a 72 horas para las dos otras clases de plasmodium. Asi se inicia otro ciclo eritrocitico algunos merozoitos tienen la capacidad genética de transformarse en formas infectantes para el mosquitos llamados Gametocitos y no producen sintomatología en el hombre estos no llevan a la reactivación de la enfermedad sino que son eliminados por el sistema inmune a través del tiempo.<br />PATOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA :<br />La fisiopatología de la malaria está basada principalmente en los cambios de los eritrocitos. En algunas especies de plasmodium ocurren mecanismos que derivan de las alteraciones eritrociticas y que tiene lugar en diferentes órganos. La severidad de la enfermedad es directamente proporcional a la concentración parasitaria, principalmente en P. Falciparum, en el cual existen procesos fisiopatologicos, más complejos y llevan efectos graves.<br />Alteraciones en el eritrocito : todas las especies de plamsodium que parasitan al hombre provocan daño al eritrocito P.Falciparum parasita eritrocitos jóvenes y adultos y da lugar a parasitemias altas aunque algunos presentas gran severidad como en caso de P.Vivax con parasitemias no muy altas. P.Vivax afecta sobre todo a los reticulocitos y eritrocitos jóvenes ,P. Malariae ataca casi exclusivamente los eritrocitos maduros. La penetración de los merozoitos a las células rojas se hace mediante la presencia de receptores de membrana de la célula roja. Los cambios en los eritrocitos son muy intensos en P.Falciparum y consisten en : <br />Alteración de la elasticidad : los eritrocitos se incapacitan para la formación en hileras que asemejan pilas de monedas y tienen dificultan para el tránsito por los capilares.<br />Citoadherencia : hay un aumento de la adhesividad al endotelio vascular debido a la presencia de cargas eléctrica y a la formación de prominencias en la superficie de la membrana eritrocitaria que se pegan fácilmente al endotelio además de la participación del CD 36. Estas dos alteraciones son las responsables básicamente de la obstrucción de los capilares principales.<br />Aumento de la fragilidad : se presenta tanto en glóbulos parasitados como en no parasitados, esto hace que la vida media de los eritrocitos sea menor y que se produzca hemolisis que conduce a una anemia progresiva.<br />Transporte de oxigeno disminuido : el parasito utiliza el oxigeno del eritrocito, disminuye el oxigeno transportado y los tejidos se encuentran en anoxia.<br />Liberación de antígenos y toxinas : estas sustancias contribuyen a la destrucción de los eritrocitos, tanto parasitados como no parasitados y a complicaciones inmunológicas. La destrucción de las células produce fenómenos autoinmunes esto explica la severidad de la anemia. Las sustancias liberadas por los parásitos estimulan los macrófagos a producir TNF alfa que está asociado con la fiebre ya que es un pirógeno endógeno, en la malaria severa este factor esta aumentado.<br />Alteraciones posteriores al daño eritrocitico : existen variados mecanismos, algunos de los cuales son comunes a las distintas especies de plasmodium, pero más acentuados o exclusivos de Plasmodium Falciparum.<br />Hemolisis : es la causa principal de la anemia que a su vez produce anoxia. Además en esta hemolisis se produce liberación de hemoglobina y de sus constituyente hemo y globina. El hemo se transforma en hemozoina o pigmento malarico y la globina es utilizada. La hemoglobina liberada lleva a un aumento de la bilirrubinemia y a veces de la hemoglobinuria. El pigmento malarico es retirado por las células del sistema retículo endotelial o pueden acumularse en los vasos sanguíneos que activan el complemento y lo agotan.<br />Bloqueo capilar : los trombos de eritrocitos taponan los capilares lo cual contribuyen al daño tisular y a la anoxia. ;la rigidez y falta de elasticidad del eritrocito aumenta el bloqueo capilar .<br />Vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular : estos factores conducen a hipotensión y salida de eritrocitos, principalmente en el cerebro .<br />Defectos de la coagulación: se originan deficiencias de la formación de factores de la coagulación por insuficiencia hepática, lo cual ha sido también atribuido a la coagulación intravascular diseminada. Estos mecanismos producen hemorragia, la cual puede también originarse en la disminución de las plaquetas por el atrapamiento en el bazo.<br />Alteraciones a los órganos : las viseras se pigmentan de color oscuro por el almacenamiento de pigmento malarico en las células del SER este hallazgo es más notorio en bazo , hígado, medula ósea, y cerebro.<br />Bazo: es de tamaño variable esta moderadamente aumentado en el paludismo agudo de consistencia blanda y color rojo oscuro. Los parásitos adheridos al bazo provocan zonas de infarto. Las células rojas son fagocitadas que contienen parasito o pigmento malario . en formas crónicas el bazo se torna frágil y existe una marcada esplenomegalia puede llegar a ruptura espontanea o traumática se observan también áreas de infartos , hemorragias , fibrosis e infiltrado de células mono nucleadas.<br />Hígado : el daño hepático es progresivo y puede llegar a la insuficiencia hepática especialmente en infecciones por P. Falciparum , en estos casos tendremos ictericia marcada, hemorragias e hipoalbuminemia factor que desencadena edema cerebral y pulmonar. El hígado en la mayoría de los casos estará aumentado de tamaño, congestivo y pigmentado. Se observa hipertrofia e hiperplasia de las células de Kupffer y espacios porta. En los hepatocitos encontramos necrosis focal acompañado de un infiltrado de mono y polimorfo nucleares.<br />Cerebro : el compromiso del sistema nervioso central es propio de P. Falciparum, aunque existen casos de afección cerebral por P. Vivax . la malaria cerebral es una encefalopatía aguda difusa. Se produce micro trombosis y reacción hiperergica de los antígenos del parasito que llevan a cambios consistentes en : vasculomielopatias, isquemia, hemorragias petequiales perivaculares en forma de anillo, edema , desmielinizacion y daño a la sustancia blanca.<br />Otros Órganos : los riñones puede haber glomerolonefritis por P.falciparun y Malariae , en este caso hay pigmentación oscura del riñón y congestión. La presencia de complejos inmunes y la necrosis tubular llevan a insuficiencia renal aguda. En los pulmones la principal patología es el edema la congestión y acumulo de pigmentos malaricos. En infecciones por falciparun se presenta insuficiencia pulmonar aguda el daño al pulmón se explica por la hipoalbuminemia excesiva hidratación y mecanismo inmunológicos.<br />Los mecanismo fisiopatologicos que sostienen estas patologías son básicamente el aumento de la barrera hematoencefalica por el proceso inflamatorio , coagulación intravascular diseminada se considero esto por la obstrucción capilar aunque en pacientes con malaria no se han encontrado hallazgos verídicos sobre alteración de la prostaclinas de los tromboxanos A2 y degradación de fibrinógeno en pacientes con malaria cerebral. El mecanismo inmunológico es importante ya que en pacientes desnutridos la malaria tiene a ser menos severa debido a que muchos de los daños son producidos por la aparición de fenómenos autoinmunes como anemia hemolítica reacción de hipersensibilidad a nivel cerebral. La citoadherencia es importante ya que es causa de formación de trombos y obstrucción del micro circulación. <br />La producción de endotoxicidad por liberación de productos o mediadores solubles liberados por los macrófagos conocidos como citoquinas, FNT , IL -1, 6, y liberación de prostaglandina E2 relacionado con inmuno supresión.<br />MANIFESTACIONES CLINICAS<br />Las manifestaciones clínicas de la malaria dependen de la especie del parasito, del número de parásitos, y del estado inmune de huésped. El cuadro clínico básico se resume en : un periodo de escalofríos, periodo febril y periodo de sudoración asociados a anemia , leucopenia y posteriormente vicseromegalia. La enfermedad se presenta a veces de formas atípicas, tienen tendencia a la cronicidad estado que se caracteriza por un periodo de latencia, con etapas de recaídas o recrudescencia. Se entiende pro recaída la sintomatología debida a la aparición de merozoitos procedentes de hipnozoitos hepáticos, principalmente en P.Vivax desencadenada por traumas o inmunosupresión. <br />La recrudescencia consiste en la presencia de síntomas causados por el aumento de la parasitemia circulante, después de un periodo de 2 a 3 semanas. La recrudescencia se puede presentar con cualquiera de las especies de plasmodium principalmente con P.Falciparum y se debe frecuentemente a tratamientos incompletos y a resistencia a los anti malaricos.<br />Periodo de escalofríos : antes de iniciarse el acceso febril se presenta un periodo de escalofríos ,sensación subjetiva de frio intenso en todo el cuerpo, hasta llegar a un temblor incontrolable. En este lapso, el pulso es débil y rápido, a piel esta inicialmente fría y cianótica y en algunas ocasiones existe vómitos y nauseas en los niños pueden producirse convulsiones, la duración es de 15 minutos y rara vez de 30 minutos.<br />Periodo febril : a medida que la temperatura asciende, el escalofrió cede hasta desaparecer. La temperatura corporal sube rápidamente y puede llegar a cifras muy altas hasta 41.5 C con aparición frecuente de delirios y convulsiones en los niños. La cara esta enrojecida, la piel caliente y seca, el pulso lleno y con frecuencia dicroto, taquicardia e hipotensión. <br />Pueden presentarse cefalea, dolor de espalda, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y algunas veces alteraciones de la conciencia. El periodo febril dura entre 3 y 6 horas.<br />Periodo de sudoración : después de la fiebre en forma brusca , se comienza a sudar profusamente y la temperatura cae. La cefalea desaparece y el paciente esta soñoliento y con sed; se disminuye la sensación de malestar, aunque puede sentirse exhausto. Luego el paciente mejora y se reincorpora a sus actividades hasta el próximo acceso febril.<br />MALARIA POR P.FALCIPARUM ( FIEBRE TERCIARIA MALIGNA O PERNICIOSA <br />Esta forma de malaria presenta mayor número de complicaciones y por lo tanto es la más grave. Es frecuente cometer errores en el diagnostico clínico por sus variadas manifestaciones y complicaciones. Su periodo de incubación es de 11 a 14 días y los síntomas premonitorios pueden ser más marcados.<br />Infección aguda no complicada : la fiebre es alta, prolongada y su periodicidad es de cada 48 horas, aunque en muchas ocasiones es irregular, remitente, o continua. El acceso febril esta precedido de escalofríos y seguido de sudoración , aunque a veces estos síntomas están ausentes o son insignificantes. Los dolores osteomusculares y la cefalea son más marcados. En algunos casos se observa ictericia leve, hepatomegalia, esplenomegalia y signos de deshidratación. En la orina se puede observar albuminuria, coluria y hematuria.<br />Malaria severa y complicada: el termino malaria severa implica una infección por P.Falciparum con manifestaciones clínicas y complicaciones que son potencialmente mortales. Entre las principales complicaciones en adultos tenemos : <br />Malaria cerebral es la complicación más frecuente de la malaria severa pero pueden ocurrir otras manifestaciones neurológicas puede llegar a ser fatal hasta en el 80 % de los casos, especialmente en los niños. Se suele presentar cefalea intensa, cambios de la conducta, delirio, hipereflexia , incontinencia de los esfínteres y parálisis facial.<br />Insuficiencia renal la infección severa por P.Falciparum puede llevar el paciente a una insuficiencia renal aguda. La sola hidratación mejora el cuadro clínico. La hemolisis intravascular masiva produce hemoglobinuria. <br />La formación de complejos inmunes puede dañar el riñón sobre todo producir nefritis . Se encuentra la uremia aumenta , hipercalcemia e hiponatremia.<br />Fiebre biliosa hemoglobinuria llamada también fiebre de orina negra. Es una complicación grave, pero poco frecuente asociada a la infección severa por P.Falciparum con hemolisis intravascular aguda. Se ha incriminado un mecanismo inmunológico como causa de la hemolisis intravascular aguda a la acción de las drogas antimalaricas como quinina, primaquina y pacientes con deficiencias genéticas de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.<br />Anemia ocurre anemia critica normocitica pueden llegar a tener un hematocrito menor de 15 % o Hb en menos de 5 Mg/Dl. El grado de la anemia se relaciona con la parasitemia, esquizontes circulantes en forma asexuada, bilirrubina total y creatinina aumentadas.<br />Edema pulmonar es una complicación grave y fatal aparece súbitamente después de uno o dos días de que el paciente haya iniciado el tratamiento. Generalmente ocurre por el exceso en la administración de líquidos. Los factores pre disponentes son : parasitemia alta , insuficiencia renal y embarazo.<br />Daño hepático e ictericia la bilirrubina total y la indirecta esta aumentadas por la hemolisis y en algunos casos por disfunción del hepatocito. Por el daño hepático encontramos tiempo de protrombina aumentado, albumina sérica baja, y las enzimas aspartato y alanino aminotransferasa esta elevadas.<br />Hemorragia algunos pacientes con malaria llegan a hacer coagulación intravascular diseminada lo que lleva a sangrado espontaneo de encías, de la mucosa nasal, petequias y hemorragias subconjutival.<br />Cambios de temperatura hipertermia o fiebre elevada es común en malaria severa. Entre 39.5 y 42 grados Celsius hay delirio por encima de 42 y coma.<br />Otras complicaciones son la hipoglucemia , las anormalidades metabólicas , síntomas gastrointestinales e infecciones agregadas como bronconeumonía, infecciones del tracto urinario y septicemia.<br />MALARIA POR P.VIVAX Y P.OVALE ( FIEBRE TERCIARIA BENIGNA )<br />Su periodo de incubación varía entre 5 a 15 días y presenta síntomas premonitorios ya descritos. El ataque agudo, con escalofríos, fiebre alta y sudoración se repite cada 48 horas. La malaria por P.Vivax tiene tendencia al a cronicidad, después del primer ataque agudo de 2 a 4 semanas de duración. Las recaídas tardías son debidas a la salida de nuevos merozoitos tisulares a la sangre, procedentes de los hipnozoitos del hígado los cuales se presenta después de semanas o meses del estado agudo. <br />La sintomatología por P.Ovale es muy similar a la descrita para P.vivax también conocida con las características de la fiebre terciaria benigna. En las infecciones por estas dos especies se consideran graves y potencialmente mortales las siguientes condiciones : ruptura esplénica, en estos casos la mortalidad es del 80 %, trombocitopenia y anemia severa.<br />Malaria por P.Malariae ( fiebre cuaternaria ) : es una especie muy antigua como parasito en el hombre, por esta convivencia el sistema inmune tiene más experiencia con este parasito y por lo tanto el daño al huésped es menor. La malaria cuaternaria es menos frecuente que la terciaria y el tiempo de incubación es mas prologando y alcanza a pasar hasta 4 semanas. Con alguna frecuencia se encuentra síndrome nefrítico como complicación de origen inmunológico sobre todo en niños. En embarazadas puede haber sufrimiento fetal , mal desarrollo y muerte esto debido a que los parásitos obstruyen el micro circulación de la placenta.<br />Inmunidad<br />En la defensa contra la infección por Plasmodium Sp, el sistema inmune pone en juego todo su arsenal pero con resultados pocos satisfactorios. La inmunidad en la malaria ha sido particularmente estudiada desde hace aproximadamente 15 años. Es una enfermedad febril como ya se ha mencionada anteriormente, es una infección muy compleja pues el parasito tiene 10 formas parasitas diferentes en su ciclo de vida y pasa por 4 células distintas 2 en el humano y 2 en el mosquito. El desarrollo de la inmunidad en el hombre es lento, solo ocurre, en forma parcial, después de reinfecciones frecuentes. <br />El parasito en el humano tiene fases extracelulares muy cortas e intracelulares en células diferentes , hepatocitos , eritrocitos, formas asexuadas y sexuadas contra los cuales participan, sin mucho éxitos los macrófagos, las células asesinas naturales (NK), linfocitos T CD4+, CD8+, linfocitos B, el sistema del complemento etc.<br />El humano trata de defenderse del parasito empleando todos los mecanismos de defensa. La respuesta inmune contra el parasito logra progresivamente disminuir la parasitemia y evitar las complicaciones graves, acortar la duración de la enfermedad, pero falla en erradicar la infección. Las infecciones repetidas mejoran la calidad de la respuesta pero no la hacen esterilizante.<br />Mutaciones o polimorfismos en la linfotoxina o en algunos PPRS ( receptores reconocedores de patrones ) y TLR ( tipo Toll), el gen de la IL-12 afectan la calidad de la respuesta inmune y están relacionados con la frecuencia y severidad de las complicaciones.<br />Veamos cómo es la respuesta inmune en el hombre en cada una de las distintas fases del ciclo de vida del parasito.<br />Fase esprozoitica : la infección en el humano se inicia con la inoculación de los esporozoitos por la picadura de un anopheles. Estos circulas brevemente en la sangre durante pocos minutos antes de invadir los hepatocitos. Este corto periodo de tiempo no es suficiente para generar una adecuada respuesta inmune. Solo se encuentra títulos de anticuerpos protectores, en pacientes que viven en zonas hiperendemicas, sometidos a frecuentes inoculaciones con el parasito.<br />Los linfocitos delta y gamma participan en el control de los esporozoitos y de las formas intrahepaticas. Producen IFN alfa y posiblemente también IFN gamma que ayudan a la activación de los linfocitos NK y los macrófagos.<br />En la fase hepática los merozoitos están protegidos de los Anticuerpos no asi de la inmunidad celular que mediante la producción de INF gamma induce la expresión en los hepatocitos de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase I( MHC-I) por lo cual los LT CD4 + pueden atacar el hepatocito infectado empleado citoquinas.<br />En la fase eritrocitica asexuada: los merozoitos liberados del merosoma infectan los eritrocitos a los pocos minutos , evadiendo asi la respuesta del sistema inmune, existen cierto grado de resistencia natural controlada genéticamente contra la invasión de P.vivax, excepcionalmente solo invaden eritrocitos Duffy negativos, lo cual implica que este Antígeno es la molécula receptora. Los eritrocitos con hemoglobina S,C, y E, dificultan el desarrollo del parasito. <br />Algo similar ocurre con la deficiencia de glucosa 6 fosfatos deshidrogenasa que impide el desarrollo del parasito. Una vez los merozoitos entra al eritrocito se transforma en trofozoitos. Los eritrocitos al no poder expresar directamente los antígenos del parasito por no poseer moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad.<br /> <br />Sin embargo en P.Falciparum este codifica pro medio de 60 genes una serie de antígenos que se expresan en los eritrocitos formando los llamados Knobs que establecen contacto con el sistema inmune y juega un papel importante en el desarrollo de la malaria cerebral y de otras complicaciones de la enfermedad. <br />Los antígenos intracelular generan títulos de anticuerpos elevadísimos no obstante estos anticuerpos específicos paradójicamente pueden no ser efectivos en contralar la parasitemia pues se han encontrados títulos elevados de anticuerpos en pacientes con malaria severa. La evasión de la respuesta inmune se debe a la alta variabilidad antigénica que presenta el parasito, no solo de especie a especie sino dentro de una misma especie de una fase a la otra.<br />Fase eritrocitica sexuada : algunos de los merozoitos siguen un curso diferente y se transforman en gametocitos, que son las formas responsables de infectar al vector u hospedero invertebrado. Esta forma también ha evolucionado para evadir la respuesta inmune siendo la producción de anticuerpos en estos poco efectiva.<br />VACUNAS <br />El desarrollo de vacunas sintéticas, empleando las moléculas más antigénicas del esporozoito ha demostrado una capacidad protectora moderada. Por lo menos 5 moléculas proteicas que se pueden identificar en las formas intraeritrociticas del parasito son inmunogenicas y de sus síntesis química el Dr. Manuel Patarroyo de la universidad de Colombia ha logrado producir moléculas con los cuales ha inmunizado en forma satisfactoria no solo animales de laboratorio sino también humanos. Se trata de la primera vacuna sintética para humanos que diversas evaluaciones han demostrado un efecto protector del 35 %. Su grupo trabaja en una vacuna más efectiva. <br />La producción artificial de las moléculas mas inmunogenicas presentes en los gametocitos, constituye la tercera alternativa de vacuna contra la malaria, en la cual trabaja varios grupos de investigadores para lograr un bloqueo en la transmisión.<br />DIAGNOSTICO<br />El diagnostico clínico en malaria es la primera opción que se tiene frente a pacientes que viven en zonas endémicas o que hayan viajado a ellas . Clínicamente la malaria puede confundirse con otras enfermedades febriles, especialmente cuando se presente cuadros severos o atípicos. El laboratorio difícilmente comprueba estas infecciones en bajas parasitemias. Entre las enfermedades febriles que simulan un paludismo están : fiebre amarilla, fiebre tifoidea, y paratifoidea, absceso hepático, hepatitis, fiebre recurrente, pielonefritis, brucelosis, tuberculosis , dengue, leishmaniosis visceral y procesos sépticos.<br />Examen microscópico: se hace por gota gruesa y extendido de sangre, tenidos con colorantes derivados de Romanowsky, como son Giemsa, leishman y Field. En la sangre circulante se pueden encontrar todas las formas del ciclo eritrocitario inclusive los gametocitos, con excepción de los esquizontes de P.Falciparum que solo entran en circulación en malaria severa.<br />Gota gruesa : este procedimiento es más eficaz que el extendido, pues permite visualizar mayor número de parásitos, por la mayor cantidad de sangre que se estudia.<br />Extendido : este método facilita la observación del detalle morfológico de los parásitos y su relación con los eritrocitos, por lo tanto permite confirmar con mayor certeza la especie de plasmodium. En parasitemas bajas pueden ser negativos, mientras que la gota gruesa suele ser positiva.<br />Pruebas de diagnostico rápido : se basan en la detección de antígenos derivados del parasito en sangre, utilizando métodos inmunocromatograficos con anticuerpos monoclonales. <br />Algunas de estas pruebas se encuentran comercialmente. Consiste en una tirilla que detecta aproximadamente 60 parásitos por micro litro en sus formas asexuadas. Otra prueba consiste en la detección de la enzima lactato deshidrogenasa producida por parásitos sexuados y asexuados de todas las especies de plasmodium.<br />Otras pruebas utilizables son : detección del ADN y ARN del parasito y reacciones inmunológicas como ELISA, Hematoaglutinacion indirecta, que utilizan como antígeno extractos de parásitos libres de células.<br />Exámenes complementarios de laboratorio : se usan para conocer el estado del paciente y sus complicaciones. El hematocrito y la hemoglobina muestran el grado de anemia. La eritrosedimentacion aumentada. Desde el inicio de la enfermedad puede haber cambios hematológicos como leucopenia, neutropenia, linfocitos y aumentos de reticulocitos. Debido a la hemolisis , la bilirrubinemia esta aumentada. También es necesario otras pruebas como son la de función hepática , renal y de coagulación.<br />EPIDEMIOLOGIA Y PREVENCION <br />Por muchos años la malaria ha sido uno de los grandes problemas de salud pública en el mundo. Los factores epidemiológicos involucrados en la transmisión para la transmisión de la malaria se deben tener en cuenta los denominados factores epidemiológicos primarios y secundarios.<br />Factores primarios : son aquellos que son indispensables para la transmisión de la enfermedad estos son : hombre enfermo o fuente de infección, vector, hombre susceptible o receptor.<br />Factores secundarios : son aquellos que ayudan a la transmisión de la enfermedad sin considerarse indispensables , como la altura sobre el nivel del mar, la temperatura, las lluvias y la humedad atmosférica <br />Modos de transmisión<br />Transmisión por vector :en condiciones naturales la transmisión se hace por la picadura del mosquito vector del genero anopheles.<br />Transmisión por transfusiones sanguíneas: esto ocurre con los donantes que tienen formas eritrociticas del plasmodium aun con parasitemia muy baja.<br />Transmisión congénita : es poco frecuente y es considerada excepcional en madres con alto grado de inmunidad.<br />Transmisión por jeringas : otro modo de transmisión es la accidental como sucede como los adictos a las drogas inyectables que tienen restos de sangre coagulada en su interior<br />En lo que concierne al control o prevención de la malaria esta se enfoca sobre el hombre enfermo con los programas de control de malaria utilizan los medicamentos antimalaricos con diferentes estrategias para tratamiento radical, tratamiento masivo y tratamiento profiláctico.<br />Tratamiento al enfermo : en esta forma se consigue, además de suprimir la enfermedad evitar que siga siendo fuente de infección con la producción de gametocitos circulantes que son las formas infectantes para el mosquito.<br />Asilamiento del enfermo : además de administrar los medicamentos, es posible aislar el enfermo dentro de un toldillo para impedir que sea picado por los anophelinos que se infectan.<br />Tratamiento masivo : es de menor utilidad y solamente se considera su uso en casos de epidemia, en donde existe la enfermedad en un alto porcentaje de la población.<br />Tratamiento profiláctico : tiene aplicacion en el caso de viajeros de países no malaricos que ingresan a zonas endémicas de paludismo, en mujeres embarazadas en zonas de riesgo y en grupo refugiados. Sin embargo no existe una tratamiento profiláctico con antimalaricos que garantice que la persona no se va a contagiar, especialmente en sitios donde existe resistencia a los antimalaricos.<br />Vector : para prevenir la transmisión de la malaria es importante reducir el contacto entre el hombre y el mosquito, para conseguirlo utilizan varias estrategias.<br />Uso de mosquiteros<br />Construcción, modificación y protección de las vivienda<br />Ordenamiento del medio ambiente <br />Control químico <br />Control biológico<br />TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO<br />La quinina originaria de una planta de América Tropical del genero Cinchona, fue el único producto antimalarico utilizado durante varios siglos. En el 1926 se abrió un nuevo horizonte para la terapéutica del paludismo con los primeros antimalaricos sintéticos.<br />Grupo de antimalaricos : los medicamentos antimalaricos se pueden dividir en los siguientes productos químicos : <br />Acridinas : los primeros antimalaricos que se sintetizaron conformaron el grupo de las 9-aminoacridinas. Las principales fueron: quinacrina, mepacrina, metoquina, y floxacrina, que no se utilizan actualmente para el tratamiento de la malaria por sus efectos tóxicos.<br />Aminoquinolinas: los derivados de las aminoquinolinas actúan como esquizonticidas y son dos tipos de compuesto : las 4-aminoquinolinas y las 8-aminoquinolinas.<br />4-aminoquinolinas : cloroquina y amodiaquina, que son los dos más utilizadas. Actúan efectivamente eliminando los esquizontes eritrociticos de todas las especies de plasmodium. Interfieren con los procesos metabólicos por los cuales el parasito digiere la hemoglobina dentro del eritrocito. No tienen efectos contra los parásitos en el hígado. Son antimalaricos de acción rápida, se absorben en el tubo intestinal y la concentración máxima se logra a las 2 horas. La cloroquina se acumula en los tejidos, principalmente bazo, riñones, pulmones, corazón, e hígado , con la mayor afinidad por los tejidos donde existe melanina, como la piel y los ojos. La amodiaquina tiene el mismo efecto o actividad antimalarica que la cloroquina, pero cuando se administra por tiempo prologando, puede presentarse hepatitis toxica y agranulocitosis fatal, por esto la amodiaquina no se recomienda para el tratamiento quimioprofilactico.<br />8-aminoquinolinas : primaquina es el único producto comercial. Ataca los esquizontes e hipnozoitos hepáticos. Cuando se asocia las drogas esquizonticidas eritrociticas se logra una curación radical de P.Vivax y P.Ovale. Tiene una acción esterilizante sobre los gametocitos de P.Falciparum de la sangre.<br />Hidroximetilquinoleinas : a este grupo pertenecen el compuesto natural conocido como quinina, la quinidina que es un isómero de la quinina y un producto sintético la mefloquina.<br />Quinina : su uso actual radica en el tratamiento de infecciones causadas por P.Falciparum resistentes a las 4-aminoquinolinas. Tiene dos presentaciones, el sulfato para administrarlo vía oral y el diclorhidrato para la vía parenteral. La quinina actúa sobre el ciclo eritrocitico del genero Plasmodio. Es una antimalarico de acción rápida.<br />Quinidina : es un diasteroisomero dextro rotatorio de la quinina que tiene actividad antimalarica y con toxicidad menor a la quinina. <br />Sin embargo tiene efectos similares a la quinina sobre todo los efectos cardiacos como arritmias y reacciones de hipersensibilidad.<br />Mefloquina : es un producto sintético del mismo grupo, poco toxico y que se administra en dosis única, su vida media en el plasma es más larga que el de las otras drogas antimalaricas, en promedio 3 semanas.<br />Diaminopiramidinas : en este grupo se incluyen dos productos : primetamina y trimetroprim.<br />Pirimetamina : actúa sobre las formas eritrociticas y potencia a la acción de otras drogas esquizonticidas en la sangre, asociación que se hace principalmente con sulfadoxina. Se usa en el tratamiento de la infección por P.Falciparum resistente a la cloroquina. <br />Sulfonamidas : las sulfas como sulfadoxina, sulfadiazina y sulfadimetoxina tienen acción antimalarica como drogas anti folatos. Actúan únicamente frente a los esquizontes sanguíneos, principalmente de P.Falciparum. las mas empleada es la sulfadoxina que se a asocia con pirimetamina .<br />Otros medicamentos : nuevos compuestos con actividad antimalarica se experimentan actualmente como son : pironaridina, hidroxipiperaquina y debequina.<br />El mecanismo de acción de estos medicamentos antimalaricos sobre los parásitos del género Plasmodio se pueden dividir en tres :<br />Inhibición de la síntesis del acido desoxirribonucleico ( ADN) : en este grupo se encuentra los alcaloides derivados de la planta cinchona, las aminocridinas y los derivados de las amino quinoleínas. Actúan inhibiendo la incorporación de fosfatos a los ácidos nucleídos.<br />Antagonismo del acido fólico : comprenden las sulfas y las sulfonal. En su fase eritrocitica los parásitos serán incapaces de utilizar el acido fólico pre formado y por lo tanto necesitan sintetizarlo a partir del acido para amino benzoico ( PABA ).<br />Inhibición de la dihidrofolato reductasa del acido fólico : asi se explica el mecanismo de acción de las diaminopirimidinas. La reductasa del acido fólico es necesario tanto para el parasito con para el hombre para la síntesis de acido folinico a partir del acido fólico.<br />Cloroquina(Tab 150 mg base)Adultos : 1,500 mg dosis total repartidos así : 600 mg (4 Tab) dosis inicial 450 mg (3 Tab) a las 24 y 48 horasNiños : 25 mg/kg dosis total repartidas así : 10 mg/kg dosis inicial 7.5 mg/kg a las 24 horas y 48 horasPrimaquina(Tab 15 mg) Adultos : 15 mg ( 1Tab)/día/14 díasNiños : 0.3 mg/kg/día/ 14 días <br /> Esquemas de tratamiento para la infección por Plasmodium ssp.<br />Tratamiento para P.Vivax <br />DROGA DOSISAmodiaquina( Tab 150 mg base ) Adultos : 1500 mg dosis total repartidos asi : 600 mg (4 Tab) dosis inicial 450 mg (3 Tab) a las 24 y 48 horas Niños : 25 mg/kg dosis total repartidas así : 10 mg/kg dosis inicial 7.5 mg/kg a las 24 horas y 48 horasSulfadoxina + PirimetaminaAdultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina, dosis, única (3 Tabletas ) Niños : 25 mg/kg de sulfadoxina + 1 mg/kg de pirimetamina, dosis unica Primaquina Adultos : 45 mg dosis única total ( 3Tab) Niños : 0.6 mg/kg dosis unica <br />Tratamiento para la infección por P. Falciparum.<br />DROGA DOSISSulfato de quinina( Tab 150 mg base ) Adultos y Niños : 10 mg/kg c/8 horas por 3-5 días VOSulfadoxina + PirimetaminaAdultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina, dosis, única (3 Tabletas ) Niños : 25 mg/kg de sulfadoxina + 1 mg/kg de pirimetamina, dosis unica Primaquina Adultos : 45 mg dosis única total ( 3Tab) Niños : 0.6 mg/kg dosis unica <br />Tratamiento para la infección por P.Falciparum resistente pero sin complicaciones .<br />DROGA DOSISDiclorhidrato de quininaAdultos: 7-10 mg/kg c/ 8 horas. Se disuelve en 300-500 ml de dextrosa al 5%y se pasa en 30-60 Min.El tratamiento IV mínimo durante 3 días y luego VO hasta 10 diasSulfadoxina + PirimetaminaAdultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina, dosis, única (3 Tabletas ) Niños : 25 mg/kg de sulfadoxina + 1 mg/kg de pirimetamina, dosis unica . Primaquina Adultos : 45 mg dosis única total ( 3Tab) Niños : 0.6 mg/kg dosis unica <br />Tratamiento para la infccion severa por P.Falciparum<br />GLOSARIO<br />Ciclo eritrocítico:<br />Ciclo de vida del parásito de la malaria en los glóbulos rojos del hospedero (desarrollo intraeritrocítico) desde la invasión del merozoito a la ruptura del esquizonte. Dura aproximadamente 48 horas en P. Falciparum y P. Vivax <br />.<br />Ciclo pre-eritrocítico:<br />El ciclo del parásito de la malaria cuando entra en el higado del hospedero. Seguido a la inoculación por el mosquito, los esporozoitos invaden células parenquimatosas en el hígado y se multiplican en los hepatocitos por 5-12dias, formando los esquizontes hepáticos. Entonces los esquizontes se rompen liberando merosomas que contiene cada uno los merozoitos los cuales invaden la corriente sanguínea y los glóbulos rojos.<br />Combinación terapéutica:<br />Combinación de dos o más antimaláricos con mecanismos de acción no relacionados.<br />Cura:<br />Eliminación de los síntomas y de las formas asexuales del parásito de la malaria<br />Cura radical:<br />En infecciones por P. Vivax y P. Ovale , la cura radical comprende la cura como ya fue definida además de la prevención de las recaídas.<br />Esporozoitos:<br />Formas móviles de los parásitos de la malaria que son infectivos para los humanos al ser inoculados por hembras de mosquitos al alimentarse desangre. Los espórozoitos invaden los hepatocitos.<br />Esquizontes:<br />Formas maduras de parásitos de la malaria en las células hepáticas(esquizontes hepáticos) o en glóbulos rojos (esquizontes eritrocíticos) que están bajo división celular. Este proceso se llama esquizogonia.<br />Gametocitos:<br />Estadios sexuales del parásito de la malaria presente en los glóbulos rojos del huésped, los cuales son infectivos para el mosquito<br />Hipnozoitos:<br />Estadios hepáticos persistentes del P. Vivax y P. ovale que se mantienen en los hepatocitos del huésped por un intervalo (3-45 semanas) antes de madurar a esquizontes hepáticos. Estos a su vez liberan merozoitos que infectarán glóbulos rojos. Los hipnozoitos son la fuente de las recaídas.<br />Malaria cerebral:<br />Malaria con coma persistente por más de 30 minutos después de una convulsión se considera ser malaria cerebral. (Escala de Glasgow<11,escala de Blantyre<3).<br />Merozoitos : <br />Parásitos liberados en la corriente sanguínea cuando un esquizonte hepático o eritrocítico se rompe. Los merozoitos invaden entonces los glóbulos rojos.<br />Monoterapia:<br />Tratamiento antimalárico con un único medicamento. También un único componente activo o una combinación sinergista de dos componentes común mecanismo de acción relacionado (como la sulfadoxina-pirimetamina).<br />Parasitemia asexual:<br />La presencia de parásitos asexuales (trofozoitos yesquizontes) en los glóbulos rojos del hospedero. El nivel de parasitemia se puede expresar de distintas formas: el porcentaje de glóbulos rojos infectados, cuando se hace recuento en un extendido el número de células infectadas por unidad de volumen de sangre, el número de parásitos vistos en un campo microscópico o el número de parásitos visto por 200-1000 glóbulos blancos en el examen de la gota gruesa.<br />Pigmento malárico (hemozoina):<br />Un pigmento granular café oscuro formado por parásitos de la malaria como producto del catabolismo de la hemoglobina. El pigmento es evidente algunas veces en anillos, en trofozoitos maduros, esquizontes y gametocitos.<br />Plasmodio (Plasmodio):<br />Protozoario parásito que infecta diferentes clases de vertebrados; entre más de 175 especies existentes, cuatro son las que con mayor frecuencia infectan al hombre:<br />Plasmodium Falciparum, P. Vivax, P. ovale y P.Malariae <br />.<br />Presión de selección:<br />La resistencia a los antimaláricos aparece y se disemina debido a la ventaja de sobrevivencia selectiva que los parásitos resistentes tienen en presencia de antimaláricos a los que ellos son resistentes.<br />Pruebas de diagnóstico rápido (RDT):<br />Una prueba diagnóstica en formato retira diagnóstica, tarjeta o casete en la cual líneas de colores indican que los antígenos del parásito presentes en la sangre han sido detectados.<br />Recaída:<br />La reaparición de parasitemia asexual en malaria por P. Vivax y P.Ovale derivada de formas hepáticas persistentes. Las recaídas ocurren cuando la infección sanguínea ha sido eliminada pero los hipnozoitos persisten en el hígado maduran a esquizontes hepáticos después intervalos variables de tiempo.<br />Recrudescencia:<br />La reaparición de parasitemia asexual después de tratamiento con persistencia de la misma infección que causó la enfermedad original. Se debe a la limpieza incompleta de la parasitemia con el tratamiento y por lo tanto es diferente a la recaída por P. Vivax y P. ovale.<br />Resistencia a medicamentos:<br />Susceptibilidad reducida del agente causal de la malaria a los diferentes antimaláricos. La resistencia a los antimaláricos se disemina debido a la selección de parásitos con mutaciones genéticas o amplificaciones de genes que confieren reducción de la susceptibilidad.<br />CONCLUSION<br />Al finalizar esta investigación, poseemos un conocimiento cabal sobre lo concerniente a malaria, sobre los esquemas de tratamiento y los efectos adversos que puede provocar la terapia antimalarica.<br />Resulto muy interesante el ver como, en ciertas circunstancia una respuesta inmune muy acentuada podía incluso agravar más el caso de malaria, por lo que la terapia con inmunomoduladores podría ser una buena alternativa al tratamiento de la malaria severa complicada sobre todo por P. Falciparum, es importante destacar que se pueden registrar casos de malaria severa aun cuando la parasitemia es relativamente baja con es el caso de P.Vivax.<br />Sin embargo a pesar de que se ha avanzado bastante en el conocimiento sobre malaria en estos últimos 15 años, ninguna de las terapias nuevas va a reemplazar las medidas de prevención sobre todo en los lugares donde se registrar hiperendemia de esta enfermedad, pues aunque se ha avanzado en el desarrollo de vacunas, esto aun esta lejos de ser algo viable para toda la población y tener un alcance mundial.<br />BIBLIOGRAFIA<br /> David Botero & Marcos Restrepo. Parasitosis Humana. Malaria (paludismo), 162-207. Última edición. <br />Williams Rojas Y colaboradores .Inmunología de Rojas. Respuesta Inmune en Malaria, 264-270. Corporación Para Investigaciones Biológicas. 15 ediciones. Medellín, Colombia.<br />