Cuidado de pacientes con parálisis cerebral: posiciones, alimentación, pañales y ortesis

IO2 module 2
Principios básicos de
tratamiento y atención
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Unidad 1 - Principios básicos de
tratamiento

El objetivo en el tratamiento de la parálisis
cerebral es alcanzar el nivel funcional más
alto posible para el niño.
Su objetivo es prevenir las deformidades
que pueden ocurrir, desarrollar
habilidades existentes, enseñar nuevas
habilidades, prevenir movimientos
anormales y trastornos relacionados.

 Los principios básicos en los tratamientos
para estos fines son los siguientes:
Las habilidades de la vida diaria
deben ser apoyados y ser funcionales.
Se deben observar las diferencias
individuales y el estado clínico.

El niño debe estar activo durante
las aplicaciones.
Se deben considerar los principios
biomecánicos.

◦ La integración sensorial-
percepción-motora es
muy importante en
términos de lograr la
independencia.
◦ Se debe usar un equipo
de apoyo para el individuo
cuando sea necesario.

Principios básicos del cuidado de la
parálisis cerebral: ajustes óptimos

Mejorar la calidad de vida
del individuo con parálisis
cerebral, asegurando la
cohesión social, la salud,
la atención y los
problemas de prevención
que deben ser resueltos.

A este respecto,
• Los arreglos legales para las personas con
parálisis cerebral están diseñados para garantizar
que las personas con discapacidad vivan sus vidas,
tengan la atención médica y servicios de atención
básica.
•Consulte el informe IO1
(http://cpcare.eu/en/downloads/) para ver la
legislación pertinente.

A este respecto,
 La protección de la dignidad de las personas,
 Las personas con un apoyo adecuado en el entorno de
vida tienen más probabilidades de
sentirse más seguro
actitudes y comportamientos
son más positivos
menos probabilidades de
enfrentar problemas de salud y
relacionados con el cuidado

Principios generales
 No debería ser
sobreprotector
◦ En las actividades
diarias no se deben
ayudar a menos que
realmente necesiten
ayuda, y se les debe
permitir ser
independientes

Se debe alentar al niño
a tener independencia.
Debe fomentarse para
cada actividad pequeña
o enorme que se pueda
hacer de forma
independiente.

Se debe alentar al
niño a tener
independencia.
Si es necesario, se
pueden utilizar
ayudas técnicas
para estar sentado
y de pie.

 Sé paciente y observador!
La atención y el
tratamiento de la
parálisis cerebral es un
proceso largo. Puede
que tarde tiempo para
que el niño se
desarrolle y progrese.

 La repetición y la diversidad son aspectos
importantes.
La repetición de las
actividades que el niño
puede hacer durante el día
y hacerlo de varias formas
es importante para el
desarrollo.

 Los padres deben pasar un buen rato con el niño .
Es importante actuar de una
manera que aliente y deleite al niño
en el cuidado y el tratamiento.
Se puede hacer en un juego si es
necesario.
No debe olvidarse que el éxito
aumentará a medida que el nivel de
la participación del niño aumenta.

Factores negativos que afectan la
atención
No entender la idea del
individuo.
Condiciones de ruido, calor,
luz y ventilación en el
entorno de mantenimiento.

Factores negativos que afectan la
atención
No prestar atención a la privacidad de la persona
y no tomar medidas de seguridad.
El uso de términos médicos.
La negatividad de entre los cuidadores

Puntos a considerar en la atención
 Si se requiere una explicación médica o técnica,
Si se requiere una explicación
médica o técnica,
estos deben explicarse sobre la
base de la comprensión del
individuo con parálisis cerebral
no se debe usar terminología
compleja

Las condiciones de calor,
luz y ventilación deben
tenerse en cuenta durante
el mantenimiento.
Se debe tener cuidado para
garantizar que el área de
atención y tratamiento no
esté abarrotada.

La privacidad del individuo discapacitado debe ser
protegida
El individuo discapacitado puede querer estar con alguien
de confianza o amado durante la atención, y se debe
entenderlo.

Se debe alentar al individuo a cooperar en las decisiones
relacionadas con su propio cuidado.
Para enfatizar que existe una asociación entre el individuo
y el cuidador, se debe usar el lenguaje “nosotros” en lugar
del lenguaje “yo”. Como “hablamos y decidimos”.

Puntos a considerar en la atención
Si los hábitos del individuo no son médicamente
inofensivos, se debe brindar apoyo y, si es necesario,
se debe brindar orientación.

Referencias
1. Bülent Elbasan, Pediatrik Fizyoterapi Rehabilitasyon, İstanbul Tıp
Kitabevleri, 2017
2. https://www.childbirthinjuries.com/cerebral-palsy/treatment/therapy/
3. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cerebral-
palsy/diagnosis-treatment/drc-20354005
4. http://www.felc-romatizma.com/serebral-palsi/ailelere-serebral-palsi-
kilavuzu/ Japanese Society for Rehabilitation of Persons with Disabilities
(JSRPD)

Unidad 2 – Facilitación del
desarrollo normal

 La facilitación permite revelar
la postura y el movimiento de
una manera fácil.
 Significa que el movimiento se
facilita y se incluye en el
tratamiento como “posible
hacer”, “hacer lo que hay que
hacer”.
 Definición de facilitación

 El fisioterapeuta facilita
el movimiento del
niño, lo hace divertido
y seguro.

 A este respecto, al
niño le gusta
moverse y siente el
movimiento.

Principios de la facilitación
Los movimientos del niño deben
observarse dentro del patrón
funcional.
Se debe evaluar el
rango de
movimiento activo
y lo específico de
la función.

 Se debe preparar un rango de movimiento,
alineación y sistemas sensoriales .
http://metaco.co.uk/wp-content/uploads/IMG_2562.jpg

 Se debe ayudar a
iniciar, mantener y /
o terminar el
movimiento.

El movimiento
debe ser fluido.
Se debe analizar
el resultado del
movimiento.
El movimiento
debe repetirse de
varias maneras

http://www.christopherharold.com/guide-
makes-huge-difference/
Asegúrese de que el niño aprenda los
errores cometidos durante el movimiento.
Los contactos con las manos deben
reducirse gradualmente para el
movimiento funcional.

Aproximación
 Es la presión aplicada
a la articulación para
acercar los huesos .
Tipos of facilitación

Compresión articular intermitente
Presión aplicada a la
articulación de forma
intermitente.

Toque ligero
 Toque muy ligero aplicado a la piel. Se
puede utilizar para guiar el movimiento o
el posicionamiento.
https://i.ytimg.com/vi/dF1DW38Rz3Q/maxresdefault.jpg

Referencias
1. Bülent Elbasan, Pediatrik Fizyoterapi Rehabilitasyon, İstanbul Tıp Kitabevleri, 2017
2. Bobath Kavramı, Nörolojik Rehabilitasyonda Teori ve Klinik Uygulama, Çeviri editörleri: Prof. Dr. Ayşe
Karaduman, Prof. Dr. Sibel Aksu Yıldırım, Prof. Dr. Öznur Tunca Yılmaz, Pelikan Yayınevi, 2012
3. VELICKOVIĆ, T. D. (2002). Basic Principles of the Neurodevelopmental treatment (NDT) Bobath. life, 4, 9-
11.
4. Bobath, K., & Bobath, B. (1964). The facilitation of normal postural reactions and movements in the
treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 50, 246-262.
5. Zanon, M. A., Porfírio, G. J., & Riera, R. (2015). Neurodevelopmental treatment approaches for children
with cerebral palsy. The Cochrane Library.
6. Neurological Disabilities: Assessment and Treatment, Susan E. Bennett, James L. Karnes, Lippincott
Williams & Wilkins, 1998, (p:57-60)
7. Camacho, R., McCauley, B., & Szczech Moser, C. (2016). Pediatric neurodevelopmental treatment. Journal
of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 9(4), 305-320.

Unidad 3 – El cuidado a clientes
con parálisis cerebral

 La posición para alimentar en la parálisis
cerebral

 La posición del niño y el alimentador es
importante durante la alimentación.
Si el alimentador
está delante del niño,
en la línea media,
esto facilitará la
comunicación con el
niño

Cree un ambiente tranquilo e introduzca lentamente un elemento
de distracción cuando la capacidad del niño progrese; comience
con sonidos de fondo como la radio.
Use diferentes texturas, temperaturas y sabores de los alimentos
para mejorar las respuestas sensoriales, pero antes asegúrese de
evaluar con cuidado qué textura puede ser la causa potencial de la
aspiración.
El niño debe poder limpiar la comida antes de tomar una cucharada
nueva y debe recuperar el aliento; dele tiempo
La cantidad de comida en la cuchara debe ser suficiente pero
segura para que el niño la manipule

 Algunos equipos adaptados pueden ayudar a los
niños a lograr la independencia durante la hora
de la comida, por ejemplo, una cuchara en
ángulo, platos de cuchara, etc.

Cambiar el pañal de un paciente con parálisis
cerebral
Cambie el pañal de cada niño cuando esté mojado o
sucio.
Cambie la ropa también si es necesario. Mantenga
un suministro de pañales limpios cerca del
cambiador, pero fuera del alcance de los niños.
Lave y seque el trasero de cada niño durante cada
cambio de pañal con un paño de lavado sanitario
individual o una toalla de papel o una toallita

Después de ponerse el pañal limpio, lave las manos del niño
con agua y jabón y séquelas con una toalla de tela individual o
una toalla de papel.
Coloque el pañal usado en un recipiente cerrado que esté
forrado con un revestimiento impermeable o a prueba de
fugas. Los pañales deben ser retirados diariamente.
Los pañales desechables deben llevarse a un bote de
basura al aire libre con tapa.
Los pañales de tela y la ropa sucia deben devolverse a los
padres del niño o lavarse en el centro. center.

Desinfecte el área utilizada para cambiar el
pañal del niño con agua y jabón, seguido
de una solución desinfectante.
Lávese las manos con agua y jabón
inmediatamente después de cada
cambio de pañal.
Si usa guantes desechables, deséchelos
primero.

Cómo poner y quitar las ortesis
This section is provided from “MOBILE TRAINING FOR HOME AND HEALTH CAREGIVERS
FOR PEOPLE WITH DISABILITIES AND OLDER PEOPLE” (M-CARE) GA № 539913- LLP- 1-
2013- 1- TR- LEONARDO- LMP Project

Ponerse la órtesis de pie y tobillo de su
paciente (OPT)
Ortesis: un dispositivo aplicado externamente usado para
modificar las características estructurales y funcionales del
sistema neuromuscular y esquelético
Paso 1 - Prepara la pierna
Ponga un calcetín
de algodón liso
hasta la rodilla
Alisa las
arrugas
Doblar la
cadera y la
rodilla
Estire el músculo del
tobillo tirando hacia
abajo del talón y
empujando hacia arriba
en los dedos de los pies
Nunca ponga
el OPT en una
pierna recta

Paso 2 - Coloque el pie en OPT
Con una mano, mantenga la
rodilla y el tobillo doblados
en un ángulo de 90 grados.
Con la otra
mano, sostenga
el OPT con las
correas abiertas.
Comience con el
talón tocando
firmemente la
placa de los
dedos del OPT.
Deslice el talón
completamente
hacia abajo y de
regreso al OPT.

Paso 3 - Sujete las correas
Mantenga el talón firmemente en el
OPT con el pulgar.
Pase la correa
del tobillo a
través del lazo
y fíjela.
Saque el calcetín
de debajo de la
correa del tobillo
para eliminar las
arrugas.
Abroche la
correa
superior

Paso 4 - ¡Detente y comprueba!
El calcetín no tiene arrugas
Las correas están cerradas hasta la
tensión adecuada .
No hay espacio detrás del talón .
http://www.hamiltonhealthsciences.ca/documents/
Patient%20Education/OrthosisPuttingOnChild-
lw.pdf
http://www.hamiltonhealthsciences.ca/docume
nts/Patient%20Education/OrthosisPuttingOnChi
ld-lw.pdf

¡Ten cuidado!
El OPT debe pasar todos estos controles
para estar cómodo y evitar problemas de
presión en la piel.
Si el OPT "falla" en cualquiera
de estas comprobaciones,
quítelo y comience nuevamente
en el Paso 1.

El cuidado de las actividades de la vida
diaria
Cómo ponerse
y quitarse una
camisa,
pantalones
Cómo
alimentar o
comer
Principios de
higiene

 Elige una buena posición. Decida la
posición en la que su hijo es más
estable, con o sin apoyo. Esto hará que
vestirse y desvestirse sea más fácil
para él.
 Involucre a su hijo. Involucre a su
hijo cada vez que lo vista o lo desnude.
Dale instrucciones claras o muéstrale
cómo estirar los brazos y las piernas.
Esto lo ayudará a cooperar con usted a
medida que crezca

Empiece con la
ropa mas
sencilla
• Siempre comience con una prenda de vestir simple
como una camisa suelta con los botones
delanteros abiertos.
• Le resultará más fácil quitárselo y ponérselo. Esto
hará que la enseñanza y el aprendizaje sean más
exitosos
Enseñele a
desvestirse
primero
• Primero enséñele a su hijo a quitarse la ropa, ya
que es mucho más fácil que aprender a ponérsela

Comenzar temprano
• Normalmente los padres ayudan
a sus hijos a vestirse y
desvestirse hasta que tienen
cuatro o cinco años. Pero si su
hijo tiene una discapacidad,
comience a enseñarle lo antes
posible, ya que le tardará más
tiempo en aprender la habilidad

Compre o haga ropa una talla más
grande.
•Cada vez que le compre ropa
nueva a su hijo, asegúrese de que
sea una talla mayor.
•Los zapatos deben ser del tamaño
correcto, de lo contrario el niño
tendrá dificultades para caminar.

 Los niños con parálisis cerebral se
enfrentan a una serie de amenazas de
enfermedades que no son causadas por
una infección.

Los siguientes
elementos deben
considerarse en el
cuidado del niño
Lavarse las manos
Protección
de la piel
Corte de
uñas
Limpieza
de ortesis
Posiciona
miento
diferente
durante el
día (si el
niño no
tiene
movilidad)
Limpieza
del cabello

Los siguientes elementos
deben considerarse en el
cuidado del niño
• Control de reacciones alérgicas.
• Limpieza de heridas abiertas.
• Limpieza de cama y ropa de cama
• Cuidar ropa y zapatos
• Cambiar el pañal regularmente en
casos de incontinencia urinaria

 Para información adicional visite:
www.pcgcare.eu

Referencias
1. https://www.braceworks.ca/2015/05/13/devices/lower-limbs/afo/a-
schedule-for-wearing-your-brace/
2. https://healthbeat.spectrumhealth.org/innovations-compression/
3. www.pcgcare.eu
4. http://www.asksource.info/pdf/A932_dressingforthechild_1995.pdf
5. http://www.cerebralpalsy.org/information/mobility/orthotics
6. https://www.physio-pedia.com/Feeding_the_Child_with_Cerebral_Palsy
7. http://www.cerebralpalsycenter.org/wp-
content/uploads/2014/04/Diapering-Guidelines.pdf

Unidad 4 - Parálisis cerebral y comunicación

 Los niños con parálisis
cerebral pueden tener
dificultades para usar
palabras.
 En su vida diaria, es
posible que no puedan
usar muchas palabras
que dicen sus
compañeros.
https://beautyboysj2sgq3.onion.link/2017/12/all-i-want-for-christmas/
Resolviendo barreras de comunicación

 Pueden tener dificultades para
expresarse.
 Pueden tener dificultades para compartir
experiencias como emoción, miedo,
incomodidad.

Aunque el habla es importante, puede ser
difícil para los niños expresarse si su
vocabulario es inadecuado.
Los niños con parálisis cerebral pueden tener
dificultades para interactuar con el entorno como
resultado de problemas de visión o audición.

Cualquier tecnología de
apoyo / asistencia para
ayudar a la comunicación se
aborda en el Módulo 3,
Unidad 2

 Consejos de comunicación:
◦ Apretón de manos
◦ Identifícate
◦ Hablar en grupo
◦ Escuchar las aclaraciones.
◦ Tratar a los adultos como adultos.
◦ Escuchar cuidadosamente
◦ Se paciente
◦ Haz preguntas cortas
◦ Repetición
◦ Altura de los ojos
◦ Mira directamente
◦ Lectura de labios
◦ Expresiones comunes
Foto de Stuart Miles,
http://www.freedigitalphotos.net/

Cuando se le presenta a una
persona con PC, es apropiado
ofrecerle un apretón de manos.
Darle la mano
con la mano
izquierda es un
saludo
aceptable.

Cuando conozca a un niño con parálisis cerebral que
tiene una discapacidad visual, identifíquese siempre a
usted mismo y a otras personas que puedan estar con
usted (médicos, enfermeras, educadores).

Cuando hable en grupo, recuerde identificar a la
persona con quien está hablando en caso de que
haya personas con discapacidad visual.

Si ofrece
asistencia,
espere hasta
que la oferta
sea
aceptada.
Luego
solicite
aclaraciones
adicionales

 Escuche con atención cuando hable con un niño
que tiene dificultades para hablar.

 Sea paciente y espere a que el niño termine, en lugar de
corregir o hablar por la persona.

 Si es necesario, haga preguntas cortas que
requieran respuestas cortas, un asentimiento o
una negación de la cabeza.

Nunca finges entender si tienes dificultades para
hacerlo.
En cambio, repita lo que ha entendido y
permita que el niño responda.
Siempre mientras habla con un niño en una
silla de ruedas, colóquese a la altura de los
ojos frente a ese niño para facilitar la
conversación.

Referencias
1. http://www.cerebralpalsy.org/information/communication/communicating-effectively
2. http://news.psu.edu/story/313680/2014/04/28/academics/speech-language-and-hearing-
clinic-helps-people-face-communication
3. https://www.brainchildmag.com/tag/cerebral-palsy/
4. http://www.nfcacares.org/who_are_family_caregivers/
5. http://www.nfcacares.org/pdfs/AARPSurveyFinal.pdf
6. http://www.womenshealth.gov/faq/caregiver-stress.cfm#a
7. http://www.womenshealth.gov/faq/caregiver-stress.cfm#a
8. http://aspe.hhs.gov/daltcp/reports/ltcwork.htm
9. http://www.healthcalculators.org/calculators/caregiver.asp
10. http://www.co.rock.wi.us/Dept/Aging/CaregiverBooks.htm
11. http://seniorliving.about.com/od/lifetransitionsaging/a/agingwellbooks.htm
12. http://www.caregivingcafe.com/blog/wp-content/uploads
13. http://seniorcarepartners.wordpress.com/our-caregivers/

Unidad 5 - Medicación para la
parálisis cerebral

Los medicamentos orales juegan un papel
importante en el tratamiento de la parálisis
cerebral (PC).
La función se puede aumentar en niños con
PC con medicación oral
•Con medicación oral:
•Se reduce la actividad muscular en exceso (espasticidad,
hipertonicidad)
•Se reducen los movimientos involuntarios (movimientos
discinéticos).
•Se disminuye el espasmo muscular
•Las convulsiones están controladas .
Ve al: Modulo 0 Unidad
5

Medicamentos orales para las
convulsiones.
Es la medicación más antigua en uso.
Especialmente en la infancia, se prefiere debido
a su bajo perfil de efectos secundarios.
Su uso está restringido en la adolescencia debido a
los efectos secundarios
Phenobarbital
(Luminal o luminaletten)

convulsiones
Es la medicación más utilizada.
Es eficaz en muchos tipos de epilepsia.
Los efectos secundarios iniciales son dormir y relajarse.
Estos efectos secundarios son menos notables después del proceso
de adaptación del cuerpo.
Puede haber efectos sobre las pruebas de función hepática y el
recuento sanguíneo.
Carbamazepine
(Tegretol, Karazepin, Carbaleks )

convulsiones
Es un medicamento para la epilepsia de amplio espectro.
Dependiendo de la dosis, se pueden observar efectos secundarios como
temblores, pérdida de cabello.
El efecto sedante no es significativo.
El efecto secundario más importante es el daño hepático y la supresión de la
médula ósea, especialmente en niños pequeños.
Se encuentra en aproximadamente 1/1000 niños.
Valproate
(Depakine, Convulex)

convulsiones
Es un medicamento para la epilepsia de
nueva generación.
Los efectos secundarios comunes son el
sueño, el desequilibrio y la sedación.
Otros efectos secundarios son cálculos
renales, no sudoración y pérdida de peso
Topiramate
(Topamax)

convulsiones
Es una droga de nueva generación.
Además de los efectos sedantes, no hay
efectos secundarios significativos.
Generalmente se usa en epilepsias
resistentes.
Levetiracetam
(Keppra)

convulsiones
A pesar de la eficacia en pacientes seleccionados en la infancia,
hay poca evidencia para el tratamiento de la espasticidad.
La sedación e hipotónica son efectos secundarios.
La interrupción repentina puede provocar hipertermia,
empeoramiento de la espasticidad, convulsiones y alteración del
estado mental.
Baclofen
(Lioresal)

convulsiones
Su uso en niños es limitado.
Es un relajante muscular único que afecta directamente a la célula
del músculo esquelético.
Dantroleno es generalmente efectivo en espasticidad grave.
El efecto secundario más común del dantroleno es la debilidad
muscular general.
La disfunción hepática, la somnolencia y la fatiga son otros efectos
secundarios.
Dantrolene

convulsiones
Aunque existe evidencia de que la tizanidina en las lesiones de la
médula espinal y la EM son beneficiosas, no hay suficiente
investigación en el niño.
Se recomienda especialmente para reducir los espasmos y
mejorar el confort nocturno.
El efecto secundario más común es la sedación.
Somnolencia, hipotensión, toxicidad hepática son otros efectos
secundarios.
Tizanidine
(Sirdalud, Devalud)

Medicamentos orales para la
espasticidad
Hay evidencia limitada del beneficio del
tratamiento de niños espásticos.
Los efectos secundarios comunes son
somnolencia, ataxia y deterioro del
rendimiento mental.
Diazepam

Medicina Dopaminérgica para la
Parálisis Cerebral
Se usa en niños con PC con distonía.
Dado que la respuesta positiva lleva tiempo, se recomienda
continuar con la levodopa hasta los 6 meses.
Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, trastornos
del sueño, aumento de peso y empeoramiento del patrón de
movimiento.
L-DOPA
(levodopa)

Otras enfermedades y medicamentos adicionales
Problemas gastrointestinales
Reflujo
• Antagonista del receptor H2
• Inhibe la producción de ácido
gástrico
Cimetidina
• Antagonista del receptor H2
Inhibe la producción de ácido gástrico
Antagonista del receptor H2
Inhibe la producción de ácido gástrico
Nizatidine

Problemas gastrointestinales
Estreñimiento
• Es un medicamento que se usa en
el tratamiento del estreñimiento
por un corto tiempo
Magnesium
hydroxide
• Funciona al tirar agua dentro de
la columna
Solucion de
lactulosa
• Actúan al aumentar la cantidad de
agua secretada en el intestino
Laxantes
osmóticos
(Miralax)

Déficit de atención e hiperactividad
Clorhidrato de metilfenidato
(Ritalin)
• Se utiliza para aumentar la atención y la
concentración.
• Es el estimulante del sistema nervioso
central.
• Utilizado en niños y adolescentes entre
6 y 18 años.

Trastorno de déficit de atención e hiperactividad
Atomoxetina
(Atominex, Attex, Strattera)
• Es un simpaticomimético que
afecta el sistema nervioso
central.
• Es prescrito por un psiquiatra o
neurólogo pediátrico en
pacientes de 6 a 25 años

Referencias
1. http://sinancomu.info/ilaclar.html
2. http://www.drdenizdogan.com/2012/06/kas-gevsetici-
ilaclar.html
3. Baker, S. S., Liptak, G. S., Colletti, R. B., Croffie, J. M., Di
Lorenzo, C., Ector, W., & Nurko, S. (1999). Constipation in
infants and children: evaluation and treatment. Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition, 29(5), 612-626.
4. Gremse, D. A. (2004). GERD in the pediatric patient:
management considerations. Medscape General
Medicine, 6(2)
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353606/
6. http://www.ilacabak.com/ilacgoster.php?Id=7495

Unidad 6 - Toxina botulínica A (Botox)
y parálisis cerebral

La parálisis cerebral (PC) es un
trastorno motor complicado que
requiere un enfoque multidisciplinario.
Las neurotoxinas botulínicas son un
aspecto importante del tratamiento de
la PC.
Las neurotoxinas botulínicas se usan
desde hace 20 años en trastornos del
movimiento relacionados con la PC.
Además de muchos métodos de
tratamiento, la aplicación de botox
debe aplicarse cuando sea necesario ..

¿Qué es la toxina botulínica?
La toxina botulínica A es la más utilizada en niños con PC.
Se han identificado siete subgrupos de esta toxina. Entre
estos, Botulinum A y B se utilizan con fines terapéuticos.
BOTOX es la marca de una toxina producida por la
bacteria Clostridium botulinum

 Botox, que detiene la
liberación de acetilcolina en la
unión neuromuscular,
ralentiza la contracción
muscular.
 Botox reduce el tono
muscular y mejora los
movimientos de brazos y
piernas en niños con PC.

Botox es administrado por un ortopedista en el músculo,
la relajación muscular comienza dentro de las 48-72
horas y el efecto dura de 3 a 6 meses.
Los efectos secundarios son muy
raros:
•Dolor durante la inyección,
•Infección
•Hemorragia
•Sensación de frío en el sitio
de inyección.
•Reacciones alérgicas
•Debilidad y fatiga

• La selección de pacientes es muy importante. Los niños
espásticos sin contracturas constantes son el grupo de pacientes
que más se benefician de la inyección.
• Si bien la respuesta al tratamiento de los pacientes
discinéticos varía, el grupo atetoide no se beneficia de
este tratamiento.
• Botox se puede aplicar a partir de un mínimo de 18
meses de edad
• No se especifica un límite superior.

Objetivos de la aplicación de toxina
botulínica A:
Desarrollar la marcha en niños espásticos
dipléjicos y hemipléjicos.
Minimizar el tono aductor en niños con
luxación de cadera
Reducir espasmos y dolor en pacientes
distónicos espásticos
Reducir de tonos en psoas
Facilitar la fisioterapia al reducir la
espasticidad

 Después de la inyección de botox, la fisioterapia es de gran
importancia .
Después de la inyección de botox con
fisioterapia:
Los músculos agonistas y antagonistas deben
fortalecerse
Movimiento selectivo para ganar
La alineación debe estar asegurada
Se debe aumentar el rango de movimiento de la
articulación.
Se debe aumentar el control postural y del
tronco
Se deben garantizar patrones de marcha
adecuados

Referencias
1. Başarır M., & Özek M. M., Spastiste ve Tedavisi. Türk Nöroşirürji
Dergisi, 2013, 23(2): 158-173.
2. Strobl, W., Theologis, T., Brunner, R., Kocer, S., Viehweger, E.,
Pascual-Pascual, I., & Placzek, R., Best clinical practice in
botulinum toxin treatment for children with cerebral
palsy. Toxins, 2015, 7(5): 1629-1648.
3. https://www.hakanbuzoglu.com/botoxun-etkimekanizmasi-nedir

Unidad 7 - Rizotomía Dorsal Selectiva y
Parálisis Cerebral

 Hay una variedad de procedimientos quirúrgicos que se
pueden usar para aumentar el funcionamiento de los niños
con parálisis cerebral (PC).
 Uno de estos procedimientos quirúrgicos es la rizotomía
dorsal selectiva

En la rizotomía dorsal selectiva (RDS), las
fibras nerviosas que forman las raíces
posteriores entre la segunda vértebra
lumbar y los segundos segmentos sacros de
la médula espinal están separadas y
estimuladas por la corriente eléctrica.
Normalmente, cuando se estimulan estas
fibras, no hay activación en los músculos.
Cuando estas fibras se estimulan en niños
con parálisis cerebral, se produce actividad
muscular. Por esta razón, estas fibras
nerviosas se consideran anormales y se
cortan. Este procedimiento quirúrgico se
llama RDS.
Con RDS, las fibras de la raíz posterior se
cortan a cierta distancia.
Las fibras motoras permanecen intactas.

Indicaciones para RDS
• Los niños dipléjicos entre 4 y 8 años son ideales para
este procedimiento.
No hay efectos sobre la atetosis o la distonía.
 Ser un niño dipléjico
 Moverse independientemente
 Contracturas no fijas
 Tener un buen equilibrio y control del
tronco.
 Tener un buen control del motor selectivo

 RDS es eficaz en la espasticidad.
 El efecto principal del RDS está en la espasticidad de las
piernas y puede ganar muy poca en la extremidad superior.
 Dado que cada niño con PC no se beneficia de esta cirugía,
la elección debe hacerse con mucho cuidado.

Fisioterapia antes y después de RDS
• Se debe aumentar la fuerza y
flexibilidad de los músculosAntes del RDS
• Fortalecimiento muscular
• Proporcionar control del tronco
• Aumento del rango de
movimiento de la articulación.
• Asegurar la alineación es
necesario.
Después del
RDS

Complicaciones de RDS
◦ Incontinencia urinaria o fecal
◦ Debilidad significativa en la extremidad inferior
◦ Escape del líquido cefalorraquídeo (desarrollo de fístulas)
◦ Infección
◦ Pérdida sensorial
◦ Inestabilidad de cadera

Referencias
1. Başarır M., & Özek M. M., Spastiste ve Tedavisi. Türk
Nöroşirürji Dergisi, 2013, 23(2): 158-173.
2. Steinbok, P., Selective dorsal rhizotomy for spastic
cerebral palsy: a review. Child's nervous system,
2007, 23(9): 981-990.

Unidad 8 - Cirugías ortopédicas y
parálisis cerebral

Patologías observadas en el sistema musculoesquelético
en la parálisis cerebral (PC):
* Shorts / contracturas de tendones musculares
* Contracturas conjuntas (restricción ROM)
* Inestabilidades conjuntas
* Deformidad ósea torsional
Se han realizado varias cirugías ortopédicas para
prevenir o tratar las patologías musculoesqueléticas
resumidas anteriormente. En este sentido, tiene
como objetivo maximizar el movimiento y la calidad
de vida del niño con PC.
.

 La cirugía ortopédica no es el tratamiento de la
enfermedad subyacente, sino la mejora de la
independencia del individuo al aumentar sus funciones y
habilidades.
Alineamiento de las extremidades.
Vida diaria / Función / Movilidad / Marcha / Mejor comunicación

 Las cirugías ortopédicas en niños con PC se dividen en
tejidos blandos (tendón-músculo) y cirugía ósea. Los
cirujanos de tejidos blandos se dividen en tendones y
músculos.
 .
Cirugías ortopédicas
Tendon Musculo Hueso
Lengthening Lengthening Osteotomy
Transfer Facial surgeries Arthrodesis
Tenatomy Resections
Arthroplasty

Cirugías de tejidos blandos
Con las operaciones de alargamiento muscular, su
objetivo es extender algunos de los tendones, o
parte del mismo, para aumentar el rango de
movimiento en las articulaciones que los músculos
liberan y afectan.
Por ejemplo, en un niño que camina en la punta
del dedo del pie, el talón podrá golpear el suelo
con la extensión del tendón de Aquiles.
El movimiento de la rodilla se proporcionará
estirando los tendones de los isquiotibiales, que se
estiran en un niño que dobla la rodilla

https://www.pexels.com/s
earch/surgery/
A veces, la tarea de los músculos que trabajan con los tendones
se transfiere en niños con PC y se desvía hacia otra dirección.
Por ejemplo, en el caso de supinación limitada del antebrazo, el
músculo pronador se retira de la posición adherida, cambia de
dirección y se une a una ubicación diferente para proporcionar la
supinación.

Si es apropiado, los niños con PC también
pueden ser referidos para cirugía ósea.
Los problemas de cadera son comunes
en niños con PC.
El aumento de la espasticidad tiende a
causar displasia de cadera
(especialmente en diplejía y
tetraplejia).

Un niño con PC es normal cuando nacen
las caderas y se desarrollan problemas a
medida que crece, especialmente cuando
la espasticidad está bajo la influencia de
fuerzas anormales causadas por ella.
Esto no solo afecta la marcha, sino que
también causa el baño del niño y
dificultad perineal, asimetría, escoliosis y
dolor.
Por esta razón, los cirujanos de corrección
ósea tienen un lugar importante en los
niños con PC.

Cirugía ósea
 Osteotomia
◦ La osteotomía de
derivación se llama
osteotomías para
cambiar la torsión
del hueso a la
posición angular
apropiada

Artrodesis
 Se realiza la cirugía de fusión
de huesos o articulaciones
llamada artrodesis para
proporcionar función y aliviar
el dolor en las muñecas,
tobillos, muñecas, dedos,
pulgares o médula espinal.
 En la artrodesis, los dos
huesos de las articulaciones
están fusionados y la
articulación está
completamente separada de
los huesos.

Cirugías de las extremidades
superiores
El objetivo es mejorar la función y mejorar el
aspecto cosmético
.
* Los pacientes hemipléjicos y tetrapléjicos espásticos son más
frecuentes.
* Entre las opciones quirúrgicas, se pueden decir transferencias
dinámicas, extensiones de tendones musculares,
estabilizaciones articulares y corrección del equilibrio muscular.

Cirugías de las extremidades
inferiores
El objetivo principal en la extremidad inferior es
mejorar la marcha
• El pie equino y la subluxación de la cadera son el problema más
común en niños con PC
• También es importante en los cirujanos de las extremidades
inferiores prevenir situaciones en las que el dolor pueda ser la
causa, incluso en niños con dificultades para caminar o con muy
pocas posibilidades de caminar.
• Las operaciones de cadera, aductor, isquiotibiales, alargamiento
del gastrocnemio son las operaciones más comúnmente
realizadas en la extremidad inferior

El momento de la cirugía
La cirugía ortopédica es muy difícil de dar una
respuesta definitiva sobre cuándo debe hacerse o
cuándo podemos obtener los mejores resultados.
Porque a menudo se necesita un esquema de
tratamiento especial para cada paciente.
Especialmente, la cirugía de alargamiento del
tendón muscular se puede hacer muy temprano y
puede conducir a la repetición.

El momento de la cirugía
En general, cuando se realizan osteotomías
correctivas en huesos mayores de 7 años, el éxito es
mayor y las recurrencias son menos frecuentes.
Además, a esta edad, la forma en que camina el niño
se vuelve más pronunciada. Por esta razón,
generalmente es mejor esperar hasta los 7 años para
la cirugía ósea y muscular en términos de tiempo
quirúrgico.

Referencias
1. Yıldız, C., Kılınçoğlu, V., Yurttaş, Y., & Başbozkurt, M. Serebral Paralizide
Ortopedik Tedavi Prensipleri: Genel Bakış. TOTBİD, 2009, 8(1-2):25-29.
2. https://avicenna-klinik.com/tr/hastaliklar-ve terapileri/eklemler/eklem-
sabitleme-artrodez/
3. https://www.hemensaglik.com/makale/artrit-tedavisinde-eklem-fuzyon-
ameliyati-artrodez
4. Bülent Elbasan, Pediatrik Fizyoterapi Rehabilitasyon, İstanbul Tıp
Kitabevleri, 2017

Unidad 9 – El yeso en serie y parálisis
cerebral

•Uno de los efectos negativos de la espasticidad en niños con parálisis
cerebral (PC) es el acortamiento de los músculos.
•El acortamiento muscular causa contracturas en el futuro.
•En presencia de contractura, se observa limitación del rango de movimiento
de la articulación y se produce restricción en la vida diaria.
.
•Uno de los tratamientos importantes que se pueden usar en el tratamiento
de la contractura y la limitación de las articulaciones en niños con PC es el
yeso en serie.

En el yeso en serie, se aplica
y se elimina una serie de
yesos a intervalos regulares.
Con cada aplicación de yeso,
el rango de movimiento de la
articulación aumenta
gradualmente.
¿Qué es el yeso en serie?

 El yeso en serie permite que un músculo permanezca
inmovilizado en una posición extendida, lo que aumenta la
extensibilidad del músculo y las estructuras de tejidos
blandos circundantes.
El mecanismo de acción del yeso en serie se logra al
aumentar la longitud y el número de sarcómeros en el
músculo objetivo.
El propósito del yeso en serie en niños con PC es corregir la
deformidad, prolongar las contracturas y reducir la
espasticidad.

El yeso en serie se puede aplicar sola en niños con
parálisis cerebral, además de botox.
Aunque hay varias opiniones sobre el período de
enyesado, este debe realizarse durante 5-7 días y
debe eliminarse durante 1 día. Esto debe hacerse
durante 3-4 semanas.

Por lo tanto, se obtiene el efecto deseado
Este es el punto más importante con respecto al
yeso en serie.
El músculo a aplicar debe ser la longitud máxima
durante la escayolada.
¿Cuándo se selecciona el yeso en serie en PC?

Se debe realizar el yeso en serie por
un médico ortopedista.
La escayolada se debe realizar
después de completar el espacio libre
máximo.
Al final de cada semana, el
estiramiento físico y la movilización
deben realizarse con fisioterapia.
Se debe usar una ortesis para
mantener el rango de movimiento
después de la escayola

Al seleccionar el yeso en serie en niños con PC, lo
siguiente no debe estar presente:
Pequeña
herida en la
piel
Edema
Pérdida
sensorial
Deterioro
cognitivo
Contraindicaciones

Otras contraindicaciones
Herida abierta
Fracturas no curadas
Presencia de fijador externo
Problemas circulatorios
Inflamación aguda

Referencias
1. Stoeckmann, T. (2001). Casting for the person with
spasticity. Topics in stroke rehabilitation, 8(1), 27-35.
2. Booth, M. Y., Yates, C. C., Edgar, T. S., & Bandy, W. D.
(2003). Serial casting vs combined intervention with
botulinum toxin A and serial casting in the treatment of
spastic equinus in children. Pediatric Physical
Therapy, 15(4), 216-220.
3. http://www.lisebiyoloji.com/destek-hareket.html

Unidad 10 - Otras terapias
alternativas y complementarias

Las terapias complementarias y alternativas son métodos
utilizados en muchos grupos de enfermedades y también
preferidos por padres y profesionales de la salud en
enfermedades pediátricas.
A medida que aumenta la gravedad de la enfermedad o
trastorno, parece que las familias están más dispuestas a
usar estos métodos.

 Es un método de tratamiento
médico aplicado al respirar
oxígeno al 100% en salas de
presión completamente cerradas.
anita-whyibelieve.blogspot.com.tr/p/hyperbarics.html www.oxygenunderpressure.com
www.centralfloridahyperbarics.com
Terapia de oxígeno hiperbárico (TOHB)
)

o Hay dos tipos de habitaciones, una para una persona y
otra para habitaciones de varias personas.
o El tipo de tratamiento a realizar en la sala hiperbárica está
determinado por el estado actual de los pacientes.

 La duración promedio del tratamiento es de 60-
90 minutos.
 El número de aplicaciones puede variar de 3-5
sesiones a 50-60 sesiones.

 El área en la que se encuentran los nervios
afectados está expuesta a una mayor cantidad
de oxígeno:
para ayudar a prevenir la muerte celular
para proteger los nervios activos
para permitir que el oxígeno llegue a los tejidos con
más fácilidad,
para aumentar la resistencia contra micoplasma

o El oxígeno se convierte en ozono usando una
máquina (generador de ozono) y luego se usa
para el tratamiento.
 Ozonoterapia

o Es un método efectivo en el tratamiento de
problemas neurológicos como la parálisis
cerebral.
Aumenta la oxigenación en
el cerebro.
Mejora la circulación
sanguínea.
Genera relajación
Ayuda a reducir el dolor.
Aumenta la resistencia al
micoplasma.

 Existen varios métodos de aplicación :
Inhalation (Respiration)
Intraarticular Ozone Therapy (With Needle Into Joint)
Minor Ozone Therapy
3-5 ml of blood is taken from the
patient
The blood is then ozone enriched
The blood is injected back into the
patient's vein,
Major Ozone Therapy
50-100 ml of blood is taken from
the patient
The blood is then ozone enriched
The blood is injected back into the
patient's vein

 La frecuencia y duración de la ozonoterapia
depende del nivel de la enfermedad y el tipo de
enfermedad.
 Cuando se utilizan aproximadamente 10
sesiones, cada sesión varía de 3 a 30 minutos.

Acupuntura
La frecuencia y duración de la ozonoterapia
depende del nivel de la enfermedad y el tipo
de enfermedad.
Cuando se utilizan aproximadamente 10
sesiones, cada sesión varía de 3 a 30
minutos.
Vaya a: Modulo 6 Unidad 6

La acupuntura se usa tanto en adultos como en niños.
La acupuntura es beneficiosa en niños con parálisis
cerebral, tal como la mejoría funcional, mayor
puntaje de GMFS, mayor calidad del sueño, mayor
función en actividades como caminar, correr, saltar.

Desventajas de la Acupuntura
Aunque la acupuntura se usa ampliamente en los niños, el miedo
de los niños a las agujas y al dolor dificulta la aplicación de la
acupuntura.
Las agujas de acupuntura no estériles pueden causar infección.
El sangrado y el dolor con aguja son efectos secundarios de la
acupuntura.
El neumotórax es también una de las complicaciones más graves
que se pueden ver después de la acupuntura.

Reflexologia
La reflexología es la técnica de aplicar presión a las zonas
reflejas en los pies, manos y oídos para crear efectos específicos
en cualquier parte del cuerpo y los órganos.
Estas zonas reflejas actúan como un sensor y representan
diferentes partes del cuerpo.

Beneficios de la Reflexologia
Reduce el dolor
Mejora el estado
general de salud
Aumenta la circulación
sanguínea
Contribuye a la
relajación general del
cuerpo.
Curación física,
emocional y espiritual
Equilibrio hormonal

How is Reflexology Applied?Se le pide al paciente que se siente o
recueste en una posición cómoda.
Comenzar con movimientos de
estiramiento y palmaditas en el tobillo-pie
para que el calentamiento pueda ayudar al
cliente a relajarse.
Se utilizan técnicas como el movimiento del
pulgar, el movimiento de los dedos, el
fregado, el apretón y los movimientos de
palmaditas para masajear la región
relacionada.

 Las sesiones de tratamiento varían de 10
minutos a 45 minutos.
El número de sesiones está determinado por el
estado de salud, las características físicas y la
edad de la persona tratada.

 Además de la reflexología podal, las aplicaciones
de reflexología del oído y la cara han estado en
la agenda en los últimos años .

Unidad 11 - Manejo del dolor en la
parálisis cerebral

El dolor en niños con problemas de
desarrollo como la parálisis cerebral
(PC) es un problema común.
Mecanismo del dolor en PC
Pérdida de motivación, depresión, formación de
ansiedad: puede conducir a una disminución de
la productividad y la calidad de vida.
El dolor continuo en niños con PC tiene efectos
dañinos y destructivos en todas las áreas de la
vida.

Causas relacionadas con el sistema
musculoesquelético :
Cambios estructurales causados por trastornos
de la postura.
Trastornos que se desarrollan con el tiempo en
el pie y el tobillo.
Problemas ortopédicos como dislocación de
cadera
Músculos cortos
Curvaturas de la columna vertebral

Causas relacionadas con el
sistema muscular nervioso:
Bloqueo de nervios
Uso excesivo de partes no afectadas
Contracciones involuntarias de músculos de
niños con SP: sistemas circulatorio,
respiratorio y digestivo.

Factores relacionados con el
sistema digestivo y la nutrición:
Dificultad para tragar
Problemas estomacales como reflujo, gastritis y úlcera.
Estreñimiento y nutrición con tubos.
La obesidad puede causar dolor al dañar las articulaciones

Causas quirúrgicas:
Relajación muscular, extensión del
tendón.
Colocación de dispositivos de liberación
de fármacos relajantes musculares
Cirujanos óseos
Cirujanos para curvatura espinal
La inyección de drogas relajantes
musculares también puede causar dolor

Dolor de muelas:
 Se ha informado de dolor dental y de la
articulación de la mandíbula en niños con PC.

El dolor que se originó
de la rehabilitación:
Ejercicios de fortalecimiento y
estiramiento
Yeso en serie
Estimulación muscular eléctrica,
!! ¡Cambie las ortesis, férulas y dispositivos
de posicionamiento a tiempo! !!!

 Dado que los niños afectados por PC tienen diferentes
ubicaciones y gravedad, se observan diferentes formas de
prevenir su dolor.
 En el programa que se creará bajo los médicos y
fisioterapeutas para la prevención del dolor:
Medicación
Cirugía
Fisioterapia
están involucrado.
Prevención del dolor en la PC

o Los medicamentos que los médicos a menudo prefieren
usar son:
 Medicación y otras intervenciones médicas en el dolor
Para disminuir la dureza del acero y los
movimientos involuntarios.
Para aumentar la actividad intestinal
Para reducir la depresión
Para reducir la gravedad y la frecuencia de las
convulsiones observadas con PC.

La cirugía es el último método de tratamiento
preferido. Utilizado a menudo :
Cirugía ortopédica: extensión de los músculos y estructuras
que conectan el músculo con el hueso, cirugías como el
deterioro de la estructura ósea.
Cirugía de la columna vertebral: tiene como objetivo
eliminar los problemas de corrección de la columna
vertebral y los problemas relacionados.
Rizotomía dorsal selectiva: implica el corte o el
reposicionamiento de los nervios hiperactivos.

Fisioterapia en el tratamiento del dolor
En mejorar
los
movimientos
En la protección
y mejora de la
fuerza muscular
y la flexibilidad.
En asegurar
el equilibrio y
la
coordinación
En inhibir la
formación de
luxaciones
articulares
En el
desarrollo de
la
autoconfianz
a

Objetivos de las intervenciones de Fisioterapia
Liberar dolor
Aumento de la fuerza muscular.
Aumento de las reacciones de equilibrio.
Rango de movimiento creciente
Mejorar las actividades de la vida diaria
Mejorar la calidad de vida en general.
Mejorar la posición / alineación

Metodos manuales Agentes electro
fisicos
Ejercicios
Masaje TENS PNF
Tecnicas de
movilización
US Entrenamiento de la
fuerza
frio estiramiento
calor Yoga
Biofeedback
Vaya a: Modulo 4 Unidad 1, 2
Modulo 6 Unidad 1

Referencias
1. Characteristic of pain in children and youth with cerebral
palsy. Official Journal of The American Academy of
Paediatrics. July,2013.
2. www.bobathterapistleri.org/serebral-palsi-ve-agri2,60,1.
3. https://www.cerebralpalsyguidance.com/cerebral-
palsy/associated-disorders/pain/
4. https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/fact-sheet-pain-
011516.pdf
5. https://www.medscape.com/viewarticle/491005_3
6. www.cerebralpalsy.org/information/pain-management

Unidad 12 - Estimulación electromagnética
transcraneal

La terapia de estimulación magnética transcraneal (EMT) se utiliza
para reorganizar, activar y mejorar la actividad en esa área al
apuntar a áreas específicas del cerebro.
Parte del cerebro está expuesto al campo magnético para que sea
estimulado o suprimido.
Uso médico de la estimulación magnética
transcraneal

Se coloca una bobina electromagnética en
la piel de la cabeza cerca de la frente.
Crea un campo magnético muy corto e
indoloro en el cerebro.
Estimula los músculos dando una
advertencia momentánea y violenta, por lo
tanto acelerando así el desarrollo motor.
Por lo general, se usa en pacientes con PC
unilateral .

El EMT se aplica al hemisferio opuesto
en estos pacientes, que generalmente
corresponde al lado sano del cuerpo.
Aproximadamente 1200 estímulos se
dan en cada sesión. El tratamiento dura
20 minutos.
El paciente no siente dolor durante el
tratamiento

• Es un tratamiento nuevo y prometedor utilizado en
pacientes con accidente cerebrovascular en los últimos
años. También es prometedor para pacientes con parálisis
cerebral.
.

El tono muscular
en las manos
del paciente se
reduce si hay
tensión
muscular en el
brazo
Con EMT, se suprime
el cerebro intacto y
aumenta la función de
la mano que el
paciente olvida usar.

Hay efectos secundarios menores como :
Efectos adversos de EMT
Dolor de cabeza
Sensibilización en la piel.
Hormigueo o espasmo en los músculos faciales.
Somnolencia leve
Alteración del ruido durante el tratamiento

Referencias
1. www.tmstedavi.net/makale.asp?id=32&durum=0
2. Gupta M, Rajak B.L. Transcranial Magnetic Stimulation
Therapy in Spastic Cerebral Palsy Children Improves
Motor Activity. November,2016.
3. http://manyetikstimulasyon.com/serebral-palsili-
hastalarda-tms-tedavisi.html
4. https://npistanbul.com/manyetik-uyarim-tedavisi-ttmu
5. https://www.mayoclinic.org/tests-
procedures/transcranial-magnetic-stimulation/about/pac-
20384625
6. https://www.hopkinsmedicine.org/psychiatry/specialty_ar
eas/brain_stimulation/tms/index.html

CP-Care project partners
 Gazi University (Turkey)
 PhoenixKM BVBA (Belgium)
 Bilge Special Education And Rehabilitation
Clinic (Turkey)
 Spastic Children Foundation Of Turkey
(Turkey)
 Serçev- Association For Children With
Cerebral Palsy (Turkey)
 Asociacion Espanola De Fisioterapeutas
(Spain)
 National Association Of Professionals Working
With People With Disabilities (Bulgaria)

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Cuidado de pacientes con parálisis cerebral: posiciones, alimentación, pañales y ortesis

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