Este documento es un formulario para el transporte de mercancías peligrosas que incluye información sobre el remitente, destinatario, peso bruto y neto, número de contenedor o vehículo, carga, documentos de transporte, embalaje, etiquetado, sellos, firma del conductor y declaraciones del expedidor y cargador sobre el embalaje y carga correctos. El formulario también solicita información sobre la empresa transportista, fecha de carga y descarga, y un recibo de la organización receptora.

1. Net Weight
/ Peso Neto
Gross
Weight/
Peso Bruto
Container id. no. or Vehicle reg. / Nº id.
Contenedor o matrícula del vehículo
Vessel / Navío
Load / Mercancía
Multimodal Dangerous Goods Form
Impreso Multimodal de Mercancías Peligrosas
Transport doc. number / Nº Carta de porte
Shipper / Expedidor
Consignee / Destinario
SHIPPER´S DECLARATION / DECLARACIÓN DEL EXPEDIDOR
I hereby declare that the contents of this consignment are fully and accurately described below by the Proper Shipping Name, and are classified, packaged, marked and
labelled/placarded and are in all respects in proper condition for transport according to the applicable international and national government regulations
Por la presente declaro que el contenido de esta remesa está descrito de forma completa y exacta con el nombre de expedición, y está correctamente clasificado, embalado/envasado,
marcado y etiquetado/rotulado, y en todos los aspectos en condiciones adecuadas para su transporte de conformidad con los reglamentos internacionales y nacionales aplicables
Additional handling information / Informaciones relativas a la manipulación
Number and type of packages / Nº y
tipo de embalajes
Place and date / Lugar y fecha Signature and date / Firma y fecha
Declaro que las mercancías descritas anteriormente han sido arrumadas/cargadas en el
contenedor/vehículo de conformidad con las disposiciones aplicables. (A los efectos del Código
IMDG, véase 5.4.2). POR CADA CARGA DEL CONTENEDOR/VEHÍCULO, LA PERSONA
RESPONSABLE DE LA ARRUMAZÓN/CARGA HA DE CUMPLETAR Y FIRMAR ESTA SECCIÓN
Seal number (s) / Número
(s) de precinto (s)
Carrier / Transportista
Vehicle registration / Matrícula vehículo
Name of company responsible for packing/loading / Nombre de
la compañía responsable de la arrumazón/carga
Name and status of declarant / Nombre y cargo del declarante
Invoice number / Número de recibo
Port of departure / Puerto de salida
Container/Vehicle size & type / Tipo y
dimensiones del contenedor/vehículo
Total gross mass (kg) / Masa
bruta total (kg)
Driver's signature / Firma del conductor
Name of company (OR SHIPPER PREPARING THIS NOTE) / Nombre de la
compañía (O DEL EXPEDIDOR QUE HACE LA NOTA)
CONTAINER/VEHICLE PACKING CERTIFICATE / CERTIFICADO DE ARRUMAZÓN
DEL CONTENEDOR/VEHÍCULO
I hereby declare that the goods described above have been packed/loaded into the
container/vehicle identified above in accordance with the applicable provisions. (For the purpose of
the IMDG Code, see 5.4.2). MUST BE COMPLETED AND SIGNED FOR ALL
CONTAINER/VEHICLE LOADS BY PERSON RESPONSIBLE FOR PACKING/LOADING
Signature of declarant / Firma del declarante Signature of declarant / Firma del declarante
Tare mass (kg) / Tara (kg)
Page 1 of 1
Página 1 de 1
Date of loading / Fecha de carga
Loader / Cargador
Port of discharge / Puerto de destino
Name and status of declarant / Nombre y cargo del declarante
Place and date / Lugar y fecha
Carrier / Transportista
RECEIVING ORGANIZATION RECEIPT. Received the above number of
packages/containers/trailers in appearing to be in good order and condition, unless
stated hereon. RECEIVING ORGANIZATION REMARKS:
RECIBO DE LA EMPRESA RECEPTORA. Se ha recibido el número arriba indicado
de bultos/recipientes/remolques, que parecen estar en buen estado. En caso
contrario, indíquese en este espacio. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA
RECEPTORA: