Presentación sobre asma con un abordaje alergológico.

1. Asma
Alergología e Inmunología clínica
Docente: Dr. Sergio Enrique García Lara
Dr. Adan Stybeen Rivera Herrera

2. Definición
El asma se define como una enfermedad inflamatoria
crónica de las vías aéreas en la que participan diversas
células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor
reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vías
aéreas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias,
disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en
la noche o en la madrugada.
Estos episodios se asocian generalmente a una obstrucción
extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible
de forma espontánea o como respuesta al tratamiento

3. Epidemiologia
300 – 325 millones de
personas en el mundo
De acuerdo a la OMS, en México 7% padece asma (8.2
millones), representa 20% de los egresos hospitalarios por
enfermedades respiratorias.
1. 0 – 14 años
2. 15 – 34 años

4. Fisiopatología
El asma es una enfermedad heterogénea, donde coexisten
tanto factores predisponentes como factores
desencadenantes. Estos se combinan en diferentes momentos
para provocar los síntomas y signos característicos.
Entre los factores predisponentes se han descrito
asociaciones con alelos de más de 50 genes que participan
en la interacción con los estímulos del medio ambiente, el
desarrollo de la respuesta inmunológica, el control de la
inflamación y la reparación tisular en las vías aéreas.
Hay mecanismos epigenómicos que dependen de estímulos
ambientales (dieta, microbiota, contaminantes) que modifican
la expresión de estos genes.

5. Una vez establecida esta predisposición, existen múltiples
factores desencadenantes (alérgenos, infecciones,
contaminantes ambientales, irritantes, cambios de
temperatura, ejercicio, emociones) que frecuentemente
pueden causar exacerbaciones en los pacientes con asma
Las interacciones entre factores predisponentes y factores
desencadenantes con células y moléculas de las vías
aéreas, en especial del sistema inmunológico, explican la
expresión clínica heterogénea que se puede presentar en
cada paciente, a lo que se conoce como fenotipo.

6. Fenotipo: expresión
clínica heterogénea que
se puede presentar en
cada paciente
Endotipo: mecanismo
fisiopatológico
implicado en el
desarrollo de un
fenotipo específico

10. Diagnostico
El asma es una enfermedad con muchas variaciones (heterogénea), que por lo general se caracteriza
por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene dos características principales que la
definen:
Antecedentes de síntomas
respiratorios tales como:
 Respiración sibilante
 Falta de aire
 Opresión en el pecho
 Tos
Limitación variable del
flujo de aire espiratorio.
Sospecha clínica
Demostración objetiva
de obstrucción variable
al flujo de aire en la vía
aérea
Clasificación del nivel
de control, riesgo
futuro, gravedad y
fenotipo del asma

11. Sospecha en ≥6 años y adultos

13. Sospecha en lactantes y preescolares ≤5
años
• El diagnóstico es complejo
porque las infecciones virales
también se pueden acompañar
de tos y sibilancias episódicas.
• En los niños “sibilantes tempranos
transitorios”, la tendencia a la
recurrencia de las sibilancias con
infecciones puede provocar
confusión diagnóstica,
particularmente antes de los 2
años

18. Relación FEV1/CVF se utiliza en la fase de
DIAGNÓSTICO para determinar la obstrucción
Espirometría
Normalmente una persona logra exhalar > 80 %
de la capacidad vital forzada (FVC) dentro del
segundo 1 (FEV1 , volumen espiratorio máximo
en el primer segundo). Así, la relación FEV1
/FVC por debajo de 70 % en adultos menores
de 50 años es diagnóstica de obstrucción al flujo
de aire.

20. Prueba de reto para demostrar
hiperreactividad bronquial
Documentar hiperreactividad bronquial.
-Histamina.
-Ejercicio.
-Hiperventilación.
-Manitol nebulizado.
-Meticolina.
A excepción de la prueba de ejercicio (3er nivel),
todas se usan con fines de investigación en México
Prueba negativa: descarta asma
Prueba positiva: no es especifica de asma
Útil en pacientes con síntomas pero pruebas en reposo
normales y reversibilidad negativa en espirometría, o
pacientes con síntomas solo durante el ejercicio.

22. Eosinofilia sérica y medición de la fracción
exhalada de óxido nítrico
 Una cantidad de periférica >0.4 ×109/L o >3% es un marcador de inflamación eosinofílica y por
ello se relaciona con la gravedad del asma eosinofílica. Se sugiere usar no para diagnóstico, sino
como un macador de riesgo de exacerbaciones.
 FeNO es un marcador indirecto de inflamación eosinofílica: El rango normal para adultos es < 25
ppb (también se reporta que para niños ≥ 6 años es < 30 ppb). GINA recomienda no usarlo para
diagnóstico de asma, pero podría tener utilidad como monitoreo de asma establecida.

23. Pruebas confirmatorias en ≤5 años
Para niños de 2 a 5 años es más
recomendable la prueba terapéutica con
esteroide inhalado a dosis media (200-
400 μg de BUD o equivalente/día)
durante 6 semanas.

24. Pruebas de alergia
Se recomiendan cuando exista la sospecha
de una patología alérgica mediada por IgE:
síntomas ante exposición a alergenos, que
desaparecen al salir de un entorno
determinado o al retirarse el
desencadenante, que aparecen en ciertos
meses, o antecedentes personales/familiares
de alergia.

25. Diagnósticos diferenciales

30. Clasificación

36. Manejo del
Asma
Objetivos 1.-Mantener buen control de los
sintomas y mantener actividades normales
Objetivos 2.- Reduccion de riesgos de muerte
relacionada al asma, exacerbaciones, persistente
limitacion de vías aereas y efectos adversos
Medicamentos: Adulto y Adolescente con asma
reciba medicación controladora que contenga
Corticoesteroides Inhalado para reducir su riesgo
de exacerbaciones graves

37. Manejo del
Asma
A partir 2019, la GINA ya no recomienda
iniciar con tratamiento con SABA como
monoterapia.
Todos los adolescentes y adultos deben
recibir tratamiento controlador que
contenga Corticoesteroides Inhalados

38. ¿Por que hay
preocupaciones sobre
el tratamiento con
SABA en
monoterapia?
La Saba en monoterapia se asocia a un
mayor riesgo de exacerbaciones y función
pulmonar disminuida
Aumento las respuestas alergicas e
inflamacion de vias respiratorias.
Mas de 3 inhaladores al año mayor riesgo
de exacerbaciones severas.
Mas de 12 Inhaladores al año mayor riesgo
muerte inducida por asma

39. Corticoesteroides
Los pacientes con asma leve puede
tener exacerbaciones severas
ICS a dosis bajas Reducen
notablemente las hospitalizaciones y
muerte asma.
Mejoran la funcion pulmonar
Previenen broncoconstriccion por
ejercicio.
El tratamiento temprano mejora
función pulmonar mas que si los
síntomas han estado presente por mas
de 2 a 4 años

45. Con que frecuencia debe revisarse a los pacientes
con asma?
1 a 3 meses
despues de iniciar
el tratamiento
3 a 12 meses a
partir de
entonces
Embarazo cada 4
a 6 semanas
Despues de una
exacerbacion una
semana posterior
a la misma

46. Estrategias e intervenciones no farmacologicas
DEJAR DE
FUMAR
ACTIVIDAD
FISICA
ASMA
OCUPACIONAL
AINE, INCLIUIDA
ASPIRINA

47. Crisis o
Exacerbaciones
Asmáticas
 Empeoramiento agudo o sub agudo de los
sintomas y la funcion puomonar con respecto al
estado habitual del paciente, ocasionalmente ser
la presentacion incial del asma

48. Identificacion de los pacientes en riesgo de muerte
relacionada con el asma
Antecedentes
(intubación,
hospitalización,
tx de urgencia)
Medicamentos
(poca o nula
adherencia al tx,
uso excesivo de
SABA)
Comorbilidades
(alergia
alimentaria,
problemas
psiquiátricos o
psicosociales)
Ausencia de un
plan de acción
por escrito

49. El plan de acción por escrito debe
incluir:
 Los medicamentos para el asma
habituales del paciente
 Cuándo y cómo aumentar la dosis
de medicamentos y empezar a
tomar OCS
 Cómo acceder a la asistencia
médica si los síntomas no
responden

52. Control del asma

55. Pacientes con asma en
situaciones especiales

56. Asma y embarazo
Aproximadamente la tercera parte de las pacientes puede
empeorar, otra tercera parte puede mejorar y el resto no
mostrar ningún cambio respecto a la evolución del asma.
Si los síntomas empeoran, ocurrirá en el segundo y tercer
trimestres del embarazo con un pico durante el sexto mes.
Los síntomas disminuyen significativamente durante las
últimas 4 semanas y 90% de las pacientes no tiene
síntomas durante el trabajo de parto o el nacimiento. Y
aquéllas que lleguen a presentar síntomas, solamente
requerirán el uso de broncodilatadores inhalados.

57. El asma no controlada puede estar asociada con complicaciones fetales y maternas, donde se incluyen
hiperemesis, hipertensión, preeclampsia, hemorragia, trabajo de parto complicado, restricción en el
crecimiento fetal, parto pre-término, incremento de la mortalidad perinatal e hipoxia neonatal. El riesgo de
nacimiento pre-término, bajo peso y mortalidad perinatal es mayor en mujeres con asma grave. Si el asma
está bien controlada durante el embarazo el riesgo de complicaciones maternas y fetales es poco.
El tratamiento en el asma aguda debe ser indicado como a una mujer con asma y que no está embarazada,
incluye el uso de β2 agonista nebulizados y el inicio temprano de corticoesteroides orales. En casos graves se
puede indicar β2 agonista intravenoso, aminofilina y bolos de sulfato de magnesio.
La inmunización contra la influenza debe ser indicada en todas las mujeres embarazadas a partir del tercer
trimestre del embarazo para prevenir la infección, pero sobre todo sus complicaciones.

59. Asma en el adulto mayor
En los adultos mayores se tienen diversos retos para el
diagnóstico del asma. El primero es sospechar una
enfermedad que, si bien inicia primordialmente en la
niñez, también lo hace en este grupo etario
Los pacientes adultos mayores interpretan a la disnea
como un «problema inherente a la edad», lo que retrasa su
visita al médico.
En cuanto a las pruebas de reto con metacolina en los
adultos mayores, se ha demostrado una mayor caída del
FEV1 en comparación con los jóvenes, lo que demuestra
la efectividad de la prueba en este grupo poblacional.
Para el adulto mayor el uso adecuado de
los inhaladores puede ser un reto, derivado
de la falta de coordinación o un pobre
esfuerzo inspiratorio. Si esto no es tomado
en cuenta al momento de elegir el
dispositivo, sólo se obtendrá un beneficio
parcial en la terapéutica

60. Enfermedad respiratoria exacerbada por
aspirina o AINES
La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina y
AINEs (EREA), previamente llamada síndrome de
Samter o enfermedad de Widal, se caracteriza por una
tétrada clínica conformada por la presencia de
rinosinusitis crónica eosinofílica, poliposis nasosinusal,
asma bronquial e intolerancia a la aspirina y analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Un metaanálisis reciente refiere que la prevalencia de
EREA es del 7% en pacientes con asma, 15% en asma
severa, 10% en poliposis nasosinusal y 9% en
rinosinusitis crónica no especificada

61. Es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres.

62. Asma
Ocupacional
Frecuentemente
desapercibido
Agravado o inducido por
alergenos o agentes
sensibilizantes del trabajo o
por una singular exposicion
masiva
5 a 20 % de los casos de
asma de inicio en adulto es
por exposicion ocupacional
Preguntar al paciente si los
sintomas persisten en fines
de semana o vacaciones.
PEF monitoreo en el trabajo
y fuera de el el es
usaulmente usado para
confimar diagnostico.
Rinitis precede al asma

63. La Identificacion temprana y
eliminacion de sensibilizantes
ocupacionales.
Se debe utilizar Guantes
hipoalergenicos sin polvo
sustituyendo los guantes de latex
Tiene implicacion economicas y
legales

66. Asma dificil control
Asma persistente o con exacerbaciones frecuentes o mala función pulmonar pese a buena técnica de
uso de inhaladores y apego al tratamiento con CEI- LABA a dosis moderada o alta; necesidad de
múltiples visitas a la sala de urgencias.

67. Asma grave
Cuando se confirma un diagnostico de asma y se han abordado las comorbilidades, el asma grave
se define como ¨Asma que requiere un tratamiento con corticoesteroides inhalados a dosis altas
+ un segundo controlador (y/o corticoesteroides sistémicos) para evitar que se convierta en no
controlada a pesar de esta terapia¨

68. Asma Casi fatal
A + 1 del inciso B