Este documento resume la definición, mecanismos, importancia y tratamiento del asma bronquial. Define el asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que causa episodios recurrentes de sibilancias y tos. Explica los factores de riesgo, la patogénesis y los mecanismos celulares involucrados. También describe la variación mundial de la prevalencia del asma, su importancia como una de las enfermedades crónicas más comunes y los factores asociados con el fracaso

1. ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA DR. J. JAVIER DIAZ CASTAÑON HOSPITAL DR. ANGEL LEAÑO

2. objetivos Definición Importancia Patogenia Clasificación por severidad Tratamiento por severidad Manejo del asma aguda severa

3. Definición of Asma Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares intervienen. La inflamación crónica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la mañana. Estos episodios estan usualmente asociados con obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.

4. Mecanismos fundamentales en la definición de Asma Factores de riesgo (para desarrollar asma) INFLAMACION Hiperreactividad de la vía aérea Obstrucción flujo aéreo Factores de riesgo (para exacerbaciones) Sintomas

5. Patogénesis de la obstrucción de la vía aérea en asma ESTIMULO Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Etc. Activación Celular Mastocitos Eosinofilos Linfocitos T4 Mediadores De inflamación Histamina FAP Interleucinas Leucotrienos C4,D4,E4 Prostaglandinas etc. Cambios en la vía aérea Inflamación de la vía aérea Edema de la mucosa Secreciones excesivas broncoconstricción OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA

6. Mecanismos celulares en asma

7. El proceso inflamatorio comprometido en el asma Epidemiología / Patología Adaptado de Barnes PJ Edema Descamación del epitelio Tapón de moco Engrosamiento de la Membrana Basal Infiltración de neutrófilos y eosinófilos Hipertrofia y contracción del músculo liso Hiperplasia de glándulas mucosas

8. Remodelación del epitelio bronquial Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42 ASMATICO SIN TRATAMIENTO ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS Asmático Asmático tratado con esteroides

9. Importancia del Asma Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes del mundo. La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en niños. Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela. Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.

10. Variación Mundial en la prevalencia de los sintomas de asma International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

11. Aumento de la prevalencia del Asma en niños y adolecentes 0 5 10 15 20 25 30 35 1992 1982 1989 1975 1992 1982 1994 1989 1992 1982 1992 1982 1991 1979 1989 1966 Finlandia (Haahtela et al ) Suecia (Aberg et al ) Japón (Nakagomi et al ) Escocia (Rona et al ) Reino Unido (Omran et al ) EUA (NHIS) N Zelanda (Shaw et al ) Australia (Peat et al ) { Prevalencia (%) { { { { { { {

12. 4 3 1 1980 Rango/100,000 Personas año 2 0 1985 1990 1995 2000 Hombres negros Mujeres blancas Hombres blancos Mujeres negras Rangos de muerte por Asma por Raza, Sexo, E. U.A., 1980-1998 5

13. Asma en Mexico En mexico se calculan entre 5 y 10 millones de asmaticos Probable subestimación de asma en nuestro país Menor mortalidad que en otros países INER www.iner.gob.mx/docs/asma/clinepid.htm AÑO CONSULTA EXTERNA URGENCIAS 1985 1115 549 1987 1212 1331 1989 1527 1800 1993 1641 2987 1998 1851 3123

14. Factores de riesgo para Asma Factores del huesped: predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar asma. Factores ambientales: influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.

15. Factores que Exacerban Asma Alergénos Contaminantes del aire Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Cambios de clima Dioxido de azufre Alimentos, aditivos, medicamentos

16. Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma. Factores del huesped Predisposición genetica Atopia Hiperreacitividad dela vía aérea Genero Raza/grupo Etnico Factores ambientales A lergenos caseros Alergenos ambientales Sensibilizadores Ocupacionales HUMO de TABACO Contaminación ambiental Infecciones respiratorias Infecciones parasitarias Factores socioeconomicos Tamaño de la Familia Dieta y medicamentos Obesidad

17. Es Asma ? Episodios recurrentes de sibilancia Tos nocturna Tos o sibilancias despues del ejercicio Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la exposición de alergenos inhalados, o contaminantes. Problemas respiratorios estacionales Las “gripas se van al pecho” o toman mas de 10 dias para quitarse. Alivio al usar broncodilatadores

18. Hallazgos físicos Sonidos silbantes en campos pulmonares Hiperexpansión del tórax Uso de musculos accesorios para respirar Secresiones nasales aumentadas o polipos Dermatitis atópica, eczema, otras manifestaciones alergicas de la piel

19. Diagnostico de Asma Historia y patrón de los sintomas Examen físico Mediciones de la función pulmonar Medición del estado alérgico para identificar factores de riesgo.

20. Clasificación de Severidad Sintomas Sintomas nocturnos Vef 1 o FEM PASO 4 Severa Persistente PASO 3 Moderada Persistente PASO 2 Leve Persistente PASO 1 Intermitente Continuos Actividad física Limitada Diarios Los Ataques afectan la actividad > 1 vez x semana pero < 1 vez al dia < 1 vez x semana Asintomatico y FEM normal entre ataques Frecuente > 1 vez x semana > 2 veces x mes  2 veces x mes  60% predicho Variabilidad > 30% 60 - 80% predicho Variabilidad > 30%  80% predicho Variabilidad 20 - 30%  80% predicho Variabilidad < 20% La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría. Clasificar severidad pretratamiento

21. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma 1. Educar al paciente a desarrollar una asociación en el manejo del asma 2. Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la función pulmonar tanto como sea posible 3. Evitar la exposición a factores de riesgo 4. Establecer planes terapeuticos para manejo crónico en niños y adultos 5. Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones 6. Proveer seguimiento regular

22. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Metas del manejo a largo plazo Lograr y mantener control de los sintomas Prevenir episodios o ataques de asma Mantener la función pulmonar lo mas normal posible Mantener niveles de actividad normal , incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de los medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible al flujo aéreo Prevenir mortalidad

23. . Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma El manejo mas efectivo es prevenir la inflamación de la vía aérea eliminando los factores causales El Asma puede ser efectivamente controlada en la mayoría de los pacientes, sin embargo no puede ser curada Los factores que contribuyen mas en la morbimortalidad del asma son el subdiagnostico y el tratamiento inapropiado

24. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Cualquier asma mas severa que intermitente es mas efectivamente controlada por el tratamiento para suprimir y revertir la inflamación de la vía aérea que por el tratamiento de la broncoconstricción y los sintomas

25. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Factores Asociados con falla en el cuidado del Asma Uso el medicamento Dificultades asociadas con inhaladores Regimenes complicados Efectos colaterales y temores acerca de estos Costos Paciente/Medico Malentendidos / falta de información Subestimar la severidad Factores Culturales Pobre comunicación

26. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 2: Evaluar y monitorear la severidad del asmacon reportes de sintomas y medidas de la función pulmonar Reporte de sintomas Uso de medicación de rescate Sintomas nocturnos Limitación de la actividad Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo para seguimiento: Evaluar severidad Evaluar respuesta al tratamiento Monitoreo de FEM en casa Importante para aquellos con poca percepción de sus sintomas Medidas diarias escritas en un diario Evalua severidad y predice empeoramiento Guia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asma Gasometría arterial para exacerbaciones severas

27. ESPIROMETRIA

28. Trazos espirométricos típicos (Vef 1 ) 1 Tiempo (seg) 2 3 4 5 Vef 1 Volumen Normal Asmatico (postbroncodilatador) Asmatico (prebroncodilatador) Nota: cada curva de Vef 1 representa la mas alta de tres mediciones

29. Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)

30. Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)

32. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgo Metodos para prevenir el comienzo del asma todavía no estan disponibles pero esto es una meta importante Medidas para reducirla exposición a causas de exacerbación de asma (v .g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible

33. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgo Reducir exposición a alergenos caseros Evitar humo de tabaco Evitar emisiones de vehiculos Identificar irritantes en el trabajo Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños

34. Parte 4: Manejo de asma de largo plazo Tratamiento del Asma La elección del tratamiento debería ser guiado por: La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma Consideraciones economicas Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados

35. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado

36. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

37. Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Tratamiento farmacologico Medicamentos controladores: Glucocorticoesteroides inhalados Glucocorticoesteroides sistemicos Cromonas Metilxantinas β 2 -agonistas de acción larga inhalados β 2 -agonistas de acción larga orales Modificadores de Leucotrienos

38. Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Tratamiento farmacológico Medicamentos que alivian (de rescate): β 2 -agonistas inhalados de acción rapida Glucocorticoesteroides sistemicos Anticolinergicos Metilxantinas β 2 -agonists orales de acción corta

39. Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Tratamiento del Asma paso a paso Rescate: β 2 - agonista de acción corta inhalado prn Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario β 2 - agonista de Acción larga Inhalado diario Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario β2-agonista de Acción larga Inhalado diario mas (si es necesario) Cuando el asma está controlada, reducir terapia Monitoreo PASO 1: Intermitente PASO 2: Leve Persistente PASO 3: Moderada Persistente PASO 4: Severa Persistente PASO ATRAS Resultado: Control del Asma resultado: el mejor Posible Controlador: Ninguno -Teofilina- SR -Leucotrienos -Corticoesteroide VO

40. Medicamentos que alivian - De rescate β2-agonistas de acción corta y efecto rapido Salbutamol o Albuterol Fenoterol Terbutalina Formoterol (acción prolongada) Anticolinergicos Ipratropio Corticoesteroides sistemicos Aminofilina IV

41. Medicamentos que controlan Glucocorticoesteroides inhalados Beclometazona Fluticasona Budesonida Mometazona Triamcinolona Cromonas Cromoglicato Nedocromilo β2-agonistas de acción larga Salmeterol Formoterol Bambuterol

42. Medicamentos que controlan Antileucotrienos Zileuton Montelukast Zafirlukast Pranlukast Metilxantinas Teofilina SR Aminofilina SR

43. Niveles de Control de Asma GINA 2006 Caracteristicas Controlado Control Parcial (cualquiera en una semana) Descontrolado Sintomas Diarios No (2 o menos /semana) Mas de dos / semana 3 o mas parametros de asma control parcial en cualquier semana Limitacion de actividades No Alguna Sintomas nocturnos / despertares No Alguna Necesidad de rescate / tratamiento “aliviador” No (2 o menos/sem) Mas de dos / semana Función Pulmonar (PEF or FEV 1 ) Normal < 80% predicho o mejor personal (si se sabe) en cualquier dia Exacerbación No Uno o mas / año 1 en cualquier semana

45. Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Inmunoterapia especifica a alergeno Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia especifica usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alergica El papel de la inmunoterapia especifica en asma es cuestionable La inmunoterapia especifica deberia ser considerada solo despues de que el control ambiental estricto y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, han fallado en el control del asma Debe ser llevada a cabo solo por el medico entrenado

46. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en niños El tratamiento de largo plazo con glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningún aumento en osteoporosis o fracturas. Estudios en mas de 3500 niños tratados por períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimiento

47. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Tratamiento primario para exacerbaciones: Administración repetitiva de β 2 -agonistde de acción rapida inhalado Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos Oxigeno suplementario Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar

48. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en peligro la vida Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias

49. Manejo en el servicio de emergencias Asma Aguda Falla Respiratoria Admitir to UCI Buena Respuesta Observe por lo menos 1 hr. Si estable, Dar de Alta Evaluación inicial Historia, Examen Físico, FEM oVEF 1 Terapia Inicial Broncodilatadores; O 2 si es necesario Respuesta incompleta o pobre Añadir Glucocorticoesteroides sist. Buena Respuesta Alta Pobre Respuesta Admitir a Hospital

50. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Monitoreo cardiorrespiratorio Oxigenoterapia SpO2 90% adultos SpO2 92% niños Hidratación Antibióticos NO Tratamiento medicamentoso

51. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas Beta adrenergicos Estimulan receptor beta2 del músculo liso bronquial Mas efectivos y seguros Vía inhalada – IV, SC, Oral Inicio de acción 5 minutos Duración 3-6 horas

52. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas beta2 Salbutamol – Albuterol Terbutalina, isoproterenol, epinefrina Levalbuterol Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora

53. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Vía inhalada mediante MDI + Espaciador Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla

54. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Anticolinérgicos Bloquea la actividad parasimpática antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos Compuestos amonio cuaternarios Bromuro de ipratropio Glicopirrolato Añadido a Beta 2 agonistas

55. Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo BROMURO DE IPRATROPIO Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severo La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49% Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niños

56. Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo Corticoesteroides Sistémicos: Efecto antiinflamatorio actúa sobre el edema de la vía aérea y la producción de secreciones Uso temprano dentro de la primera hora Reduce significativamente hospitalización Vía Oral o Intravenosa The Cochrane Library, Issue 1, 2003

57. Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo Prednisona 30 mgs. cada 6 horas Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas Niños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas

58. Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE Agosto 2002 40:2 Disminuye el rango de admisión vs placebo Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonar No son mas efectivos que los esteroides sistémicos

59. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Sulfato de Magnesio Inhibe la contracción del músculo liso mediante efecto sobre los canales del calcio Especifico para asma severa 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.) 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)

60. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Otros Tratamientos: Antileucotrienos Heliox: helio 70% + Oxigeno 30% Beta 2 Agonistas Intravenosos 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol Ventilación Mecánica No invasiva Intubación Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)

61. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Cuando intubar a un paciente? Primariamente por juicio clínico Paro respiratorio, choque, acidosis respiratoria intratable Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar. Hipercapnia es indicación relativa

62. Aminofilina El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto. Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado. No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.

63. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Consideraciones Especiales Deben hacerse consideraciones especiales en relación al manejo del asma y : Embarazo Cirugía Actividad física Rinitis, sinusitis, and polipos nasales Asma Ocupacional Infecciones Respiratorias Reflujo Gastroesofagico Asma inducida por Aspirina

64. http://www.ginasthma.com

65. PREGUNTAS ?