neuro

1. Instituto Mexicano del
Seguro Social
UMAE No. 25
DRA. ALEJANDRA SEGURA LÓPEZ
R3A
TITULAR: DR. MIGUEL ANGEL LÓPEZ OROPEZA
• Neuroanestesiología
“Neuromonitoreo”

2. Introducción
 El monitoreo intraoperatorio habitualmente se centra en valorar la
oxigenación, la ventilación y la presión arterial sistémica (parámetros
sumamente importantes). Pero el tejido cerebral, que es el más sensible al
daño y el que mayores discapacidades funcionales ocasiona, es el que
menos se monitoriza durante el acto anestésico-quirúrgico.
Carrillo ER, Morales VN, Ruiz MJ. Monitoreo neurológico: catéter del bulbo de la yugular. Rev Invest Med Sur Mex. 2012;19:257-259.

3.  En el proceso anestésico encontramos cuatro fases. De modo que un
mismo paciente puede pasar por todas estas etapas, e incluso cambiar de
una a otra durante el transcurso de la anestesia. Por eso, la vigilancia
estrecha, la monitorización y la labor del anestesiólogo son fundamentales
para realizar las modificaciones necesarias en relación con los fármacos y
mantener un estado de hipnosis correcto y mantenido en el tiempo.
Introducción
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

4. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

5. Objetivo
 Durante la cirugía, uno de los objetivos principales es
conseguir un nivel adecuado de sedación y analgesia, así
como mantener la estabilidad hemodinámica y respiratoria
para disminuir los efectos no deseados como pueden ser las
complicaciones neurológicas.
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

6. En la práctica
 Los anestesiólogos utilizan su experiencia, los signos y síntomas de los
pacientes y los monitores.
 Con respecto a la monitorización es muy importante controlar parámetros
fisiológicos como la frecuencia cardiaca y otras variables hemodinámicas,
el tono muscular, el patrón respiratorio, la saturación de oxígeno y la
presión arterial.
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

7. Monitorización neurológica
 Actualmente es muy común la combinación de varias técnicas a
lo que se denomina anestesia multimodal. Durante este proceso
se deben garantizar los estados de inconsciencia, amnesia,
analgesia y relajación muscular para evitar movimientos no
deseados.
Carrillo ER, Morales VN, Ruiz MJ. Monitoreo neurológico: catéter del bulbo de la yugular. Rev Invest Med Sur Mex. 2012;19:257-259.

8. Monitorización neurológica
Técnicas
 Valorar integridad metabólica del sistema nervioso  suponen
determinaciones globales o regionales del FSC ó de la oxigenación.
 Valorar integridad en componentes anatómicos específicos del sistema
nervioso.
Carrillo ER, Morales VN, Ruiz MJ. Monitoreo neurológico: catéter del bulbo de la yugular. Rev Invest Med Sur Mex. 2012;19:257-259.

9. Monitorización neurológica
Cambios en parámetros monitorizados  corregirse o minimizar:
 Modificando abordaje quirúrgico.
 Manipulando los parámetros bajo el control del anestesiólogo.
 Procedimientos monitorizados
Naturaleza
colocan partes
del SN en
situación de
riesgo
aumentado.
Exploración
neurológica
durante
craneotomía en
px despierto.
Localización del
área motora
durante la
cirugía tumoral.
Procedimientos
en los que la
monitorización
dicta el abordaje
quirúrgico.
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10. Monitorización neurológica
 Marcador de calidad de asistencia  uso de rutina.
 Pronóstico respaldado.
 Utilidad dependiente:
 Conocimiento por anestesiólogos, cirujanos, personal responsable de la
monitorización, capacidades y limitaciones de la técnica empleada.
 Buena comunicación.
 Colaboración mutua para permitir una acción correctora en señales
cambiantes/ prevención de falsas alarmas que alteren la intervención.
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11. Modalidades de monitorización. Monitores de
suficiencia del flujo sanguíneo
 Valores FSC hemisférico de 50 ml/100 g/min  adecuado suministro de
oxígeno  integridad estructural y funcional.
 Valores < 20-25 ml/100 g/min  fallo de la función.
 En pacientes Neuroqx.  alteración de función y estructural  proceso
patológico y anestésicos.
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12. Modalidades de monitorización. Técnicas (no
invasivas) de monitorización del FS
global
Compuestos trazadores intravasculares.
 Isópo radiactivo de xenón 133.
 Lavado de la radiactividad sobre áreas específicas.
 Resolución espacial de 4cm.
Ecografía Doppler transcraneal (DTC).
 A partir de las medida de la velocidad del FS en grandes arterias cerebrales
conductoras.
 La sonda DTC transmite pulsos de las ondassónicas a través del hueso temporal
fino.
 ”Desplazamiento Doppler”
 Exploración: ventana ósea temporal (a.c. anterior, comunicante anterior, a.c.
posterior..)
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13.  Doppler transcraneal
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14. Modalidades de monitorización. Técnicas (no
invasivas) de monitorización del FS
global.
Oximetría cerebral
 Oximetría por reflectancia  O2 tisular por debajo del sensor.
 2 sensores a ambos lados de la frente.
 Saturación local.
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15. Modalidades de monitorización. Técnicas
(invasivas) de FS a nivel tisular.
 Monitorizacion por difusión térmica del flujo sanguíneo cerebral
 La sonda se coloca en la sustancia blanca subcortical.
 Termisor pasivo (T1), mide temp. Cerebal fuera del área de influencia del
termisor activo (T2).
 T2 es calentado 2ºC por encima de la Tº cerebral.
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16. Monitores de la función del Sistema
Nervioso
 Electroencefalograma EEG
 Potenciales evocados sensitivos PES
 Respuestas evocadas motoras y electromiograma EMG
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17.  En los unilaterales:
– 1 canal frontal del EEG convencional.
– Índices de profundidad anestésica: valor numérico adimensional.
– Tasa de supresión: porcentaje del EEG sin actividad eléctrica.
– EMG: actividad muscular de la region fronto-temporal.
– Índice de calidad de la señal.
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18. En los que constan de electrodos bilaterales, se obtiene, además:
– 4 canales frontales del EEG convencional. Con posibilidad de ajustar su amplitud, con
un rango de ajuste entre 5-30 µV/mm.
– Matriz de densidad espectral.
– Límite de frecuencia espectral.
– Gráfico de la evolución del índice de profundidad anestésico en función del tiempo.
Puede ajustarse a la misma velocidad en que se crea la MDE, para valorarlos en paralelo
(20 min).
– Asimetría interhemisférica
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19. Electroencefalograma EEG
 Potenciales post-sinápticos excitadores+
inhibidores, generados en la sustancia gris
cortical.
 Verificar colocación adecuada sobre piel.
 Electrodos de agua subdérmicos
 Colocación de electrodos= montaje
 Mapa EEG= sistema 10-20
 Zona frontal, temporal, parietal y occipital.
 Registro de frecuencia, tiempo y amplitud
(tamaño o voltaje 5-500 uV).
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20. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

21. • Ondas gamma (ϒ): frecuencias de 26-80 Hz.
• Ondas beta (β): frecuencias de 13-25 Hz, aparecen en individuos
conscientes con ojos abiertos.
• Ondas alfa (α): frecuencias de 9-12 Hz, aparecen en individuos conscientes
con ojos cerrados.
• Ondas theta (θ): frecuencias de 5-8 Hz, aparece en individuos
somnolientos, con leve depresión bioeléctrica cortical.
• Ondas delta (δ): frecuencias de 1-4 Hz, aparecen en el sueño profundo,
neuroisquemia, hipotermia profunda y plano profundo de anestesia.
• Ondas lentas (slow): < 1 Hz
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

24. Las ventajas de la anestesia general guiada por espectrograma-EEG son:
 a) minimizar el despertar intraoperatorio (memoria explicita).
 b) disminuir el consumo de anestésicos.
 c) evitar tanto la sobredosificación que acarrea un plano profundo anestésico
como la neurotoxicidad (disfunción cognitiva y otros).
 d) facilitar la educción anestésica rápida y precoz, por disminución del
acúmulo de fármacos anestésicos .
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

25. Potenciales evocados
 Conceptos básicos comunes a todas las modalidades.
 EEG aporta información sobre función cortical.
 La función de las vías motoras se sitúan adyacentes a las vías sensitivas, e
irrigadas por los mismos vasos.
 Los PES  pueden desribirse como de origen cortical o subcortical.
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

26. Potenciales evocados
 Los cambios intraoperatorios:
 Disminución de la amplitud.
 Aumento de la latencia.
 Pérdida total de la onda.
 Aumento en frecuencia y en la duración del descenso del segmento ST
durante cirugía se asocia a riesgo de infarto perioperatorio.
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

27. Potenciales evocados somatosensitivos
 PESS. Se registran tras la estimulación eléctrica de un nervio periférico
mixto
 Electrodos de superficie o electrodos de aguja fina.
 Estímulo al nervio en forma de pulso 50-250uS de duración  se ajusta la
intensidad para producir contracción muscular mínima.
 Frecuencia de estimulación varía de 1-6 Hz.
 Estimulación: nervio mediano en la muñeca, nervio peroneo común de la
rodilla.
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

28.  Los electrodos pueden aplicarse sobe columna lumbar baja.
 Inducción anestésica.
Potenciales evocados somatosensitivos
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29. Potenciales evocados auditivos del
tronco encefálico.
 PEAT.
 Administación de clics o tonos repetitivos a través de tapones óticos.
 Se utiliza la estimulación unilateral porque las respuestas del otro oído 
puede permanecer normal durante cirugía
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30. Potenciales evocados visuales.
 Se registran tras la estimulación monocular con electrodos de registro
sobre el cuero cabelludo occipital, parietal y central.
 Estimulación de retina  mediante flash a través de los párpados cerrados
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31. Electromiografía
 Capacidad del nervio para producir respuesta en el músculo inervado se
usa para valorar la integridad de un par craneal o periférico durante la
cirugía.
 Trigémino  electrodos sobre músculos temporales o maseteros.
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

32. Aplicaciones clínicas de la
monitorización neurológica
 Cx. Neurovascular extracraneal:
 EEG como monitor de la suficiencia del FSC durante la endoarterectomía
carotídea.
 Detección precoz de cambios electroencefalográficos puede permitir
alguna intervención (DVP) para restaurar el FSC antes de un daño
neuronal.
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

33. Indice Biespectral
 En el paciente neurológico crítico, es fundamental conocer el grado
óptimo de sedación y analgesia.
 En el coma anestésico empleado en los estados epilépticos, por ejemplo,
debe conocerse el grado de compromiso del estado de conciencia y la
titulación de los medicamentos sedantes.
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

34. Indice Biespectral
método cuantitativo
que se basa en la
actividad
electroencefalográfica y
determina la
profundidad anestésica
del paciente por medio
de un valor numérico.
Cuando la anestesia es
guiada por el índice
biespectral, se puede
reducir el riesgo de
despertares o estados
de alerta durante la
cirugía, en comparación
con el monitoreo de los
signos clínicos.
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

35. Indice
Biespectral
La matríz de densidad espectral
representa las frecuencias de las ondas
cerebrales de forma continua en un
gráfico de colores extraído del análisis
electroencefalográfico, el cual se conoce
como análisis espectral comprimido.
Muestra el rango de frecuencias
predominantes desde el color azul
(mínima frecuencia) hasta el rojo oscuro
(máxima frecuencia).
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

36. Indice Biespectral
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

37. Indice Biespectral
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

38.  La mayoría de los monitores que muestran la matriz de densidad
espectral permiten observar el registro electroencefalográfico para
que el neurólogo aprecie la actividad dominante, la lentificación y la
asimetría de frecuencia interhemisférica.
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

39. Pupilometría
 Se denomina pupilometría o Pupillary Pain Index (PPI) a la
evaluación del diámetro pupilar y sus variaciones para la
predicción de episodios de nocicepción intraoperatoria y
postquirúrgica
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

40. Pupilometría
 En el reflejo de dilatación pupilar se producen cambios en el tamaño
pupilar tras un estímulo. Estas variaciones no dependen de la activación
del sistema nervioso simpático ni del tono vascular como ocurre con los
sonidos fuertes o los estímulos dolorosos en vigilia, y por eso esta vía
nerviosa no está abolida durante la anestesia general.
 En este caso, la incisión quirúrgica y otros estímulos nociceptivos inhiben
el núcleo de EdingerWestphal en el tronco del encéfalo produciendo
midriasis3
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

41.  A diferencia de otros monitores, la pupilometría si se ha estudiado en la
población pediátrica, y al no depender de sensores con un tamaño
específico puede resultar útil para determinar el dolor postoperatorio
Pupilometría
Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol. 2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663

42. Surgical Pleth Index
 Además del módulo de entropía, otro de los monitores creado por el GE
Healthcare es el Surgical Pleth Index o SPI. Realiza un análisis de la
vasoconstricción periférica (actividad simpática) y del tono autonómico
cardíaco a partir de la sonda en dedal
Salgado Castillo A, Montoya Pedrón A. Técnicas para el monitoreo de los niveles de profundidad anestésica. Medisan.2016;20(6):820-33.

43. Índice adimensional
 Este índice adimensional va de 0 a 100, donde sus valores más bajos
indican menor respuesta a la nocicepción. La mayoría de estudios
recomiendas mantener SPI por debajo de 50, ya que, un nivel adecuado de
analgesia sería en un rango entre 20 y 50. No obstante, cuando los valores
empiezan a ascender por encima de 30 nos indica un aumento del dolor
moderado.
Salgado Castillo A, Montoya Pedrón A. Técnicas para el monitoreo de los niveles de profundidad anestésica. Medisan.2016;20(6):820-33.

44. Salgado Castillo A, Montoya Pedrón A. Técnicas para el monitoreo de los niveles de profundidad anestésica. Medisan.2016;20(6):820-33.

45. Salgado Castillo A, Montoya Pedrón A. Técnicas para el monitoreo de los niveles de profundidad anestésica. Medisan.2016;20(6):820-33.

46. Conclusiones
 A pesar de los avances en la neuromonitorización, la vigilancia mediante
los índices de profundidad anestésica y de nocicepción es orientativo, y
constituyen una herramienta más de las empleadas por los anestesiólogos,
que deben conocer sus limitaciones.
 La tecnología complementa (no sustituye) a la clínica. Es necesaria la
interpretación de todos los datos (clínicos, sistemas de monitorización
convencionales, ECG, presión arterial, capnografía,…)
Salgado Castillo A, Montoya Pedrón A. Técnicas para el monitoreo de los niveles de profundidad anestésica. Medisan.2016;20(6):820-33.

47. Conclusiones
 para una anestesia individualizada. 3. El uso de monitores para la
profundidad anestésica previenen de una anestesia demasiado profunda,
reducen los efectos secundarios de la medicación, la presencia de efectos
adversos intra y postoperatorios; y en menor medida el tiempo de
despertar postoperatorio.
Salgado Castillo A, Montoya Pedrón A. Técnicas para el monitoreo de los niveles de profundidad anestésica. Medisan.2016;20(6):820-33.

48.  Igualmente los monitores de nocicepción , índice NOL y el Surgical Pleth
Index, han mostrado beneficios para la dosificación de la analgesia,
disminuir las alteraciones hemodinámicas no deseadas y el dolor
postoperatorio.
Conclusiones
Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;

49. Conclusión
 En cuanto a los monitores de la nocicepción, en la población pediátrica se
recomienda el uso del índice Analgesia Nociception Index, mientras que
hacen falta más estudios en la monitorización de la profundidad
anestésica. El Nociception Level Index ha demostrado su superioridad
frente a signos clínicos como la presión arterial, y frecuencia cardiaca.
Salgado Castillo A, Montoya Pedrón A. Técnicas para el monitoreo de los niveles de profundidad anestésica. Medisan.2016;20(6):820-33.

50. Bibliografias
 Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier.
• Salgado Castillo A, Montoya Pedrón A. Técnicas para el monitoreo de los niveles de profundidad anestésica.
Medisan.2016;20(6):820-33.
• Glass H, Wusthoff C, Shellhaas R. Amplitude-integrated electroencephalography. J Child Neurol.
2013;28:1342-50. https://doi.org/10.1177/0883073813488663